Fractura de astrágalo.
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Fracturas de astrágalo P. Marcello, J.C. Serfaty, E. Lucas Unidad Pie y Tobillo - Clínica Copérnico Jefe de Servicio: X.Gomez Bonsfills MC MUTUAL - Barcelona 2ª en frecuencia de todas las fracturas del tarso 0.5 – 1 % del total de fracturas > > hombres entre 21 y 45 años de edad 13 % fracturas abiertas Cuello 50%, Cuerpo 40%, Cabeza 10% Caídas de altura y accidentes de tráfico son las causas más frecuentes Asociada a fracturas maleolares en 44%, calcáneo 15% y metatarso 11% Wildenauer. Die Blutversorgang des Talus. Zeitschr. Anat. 1950; 115:32-36. Red anastomótica 3 arterias principales Arteria tibial posterior Arteria tibial anterior Arteria peronea (perforantes) Dawn 2005 P.T. Fortin, MD, and J.E. Balazsy, MD: Talus fractures: evaluation and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS) 2001;9:114-127. 1952 Coltart revisó 228 lesiones del astrágalo recogidas durante la segunda Guerra Mundial Fracturas Fracturas por avulsión Fracturas por compresión de la cabeza Fracturas del cuerpo Fracturas del cuello Fracturas-Luxaciones Luxaciones puras Coltart WD. Aviator’s astragalus. J Bone Joint Surg Br. 1952;34:545-66. Clasificación Orthopaedic Trauma Association (OTA) Fracturas del cuello del astrágalo (Hawkins, 1970) Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: sin desplazamiento desplazada con subluxación o luxación subastragalina desplazada con luxación subastragalina y luxación tibio-astragalina tipo III con luxación astragalo-escafoidea asociada (Canale y Kelly, 1978) Fracturas del cuerpo del astrágalo Fractura coronal, sagital, horizontal Osteocondrales Apófisis lateral Apófisis posterior (Tubérculo lateral y Tubérculo medial) Aplastamiento Fracturas de la cabeza del astrágalo Luxaciones subastragalinas Medial y Lateral Luxación astragalina total Classification OTA Committee for Coding. Fracture and dislocation compendium. Journal Orthopedic Trauma 1996;10(suppl 1):104-108. Clasificación de Marti-Weber Tipo I NAV INFRECUENTE Tipo II NAV RARO Tipo III FRECUENTE NAV Tipo IV NAV PRESENTE Apófisis lateral Apófisis posterior (Tubérculo lateral y Tubérculo medial) Cuello S/D, cabeza distal Osteocondrales Vertical en cuello o cuerpo, no desplazada Fracturas desplazadas, con luxación subastragalina y luxación tibio-astragalina Luxación tibio astragaina y astrágalo-escafoidea Fractura conminuta del cuerpo Szyszkowitz, R.; et al: Clin Orthop 197:97–107, 1985. Clínica • • • • • DOLOR EDEMA (incluso en fr. S/D) DEFORMIDAD DE TOBILLO Y PIE (en fr. desplazadas y Fr/Lux.) INFILTRACIÓN HEMORRÁGICA NECROSIS CUTÁNEA Valorar la función vasculo-nerviosa distal !!! Pruebas complementarias RX AP - P - Mortaja Canale y Kelly Broden TAC Fracturas tuberosidades y lesiones osteocondrales RMN Lesiones osteocondrales y ligamentosas asociadas. Lesiones progresivas por hiperdorsiflexión rotura los ligamentos capsulares posteriores de la articulación SA el cuello impacta contra el extremo anterior de la tibia distal línea de fractura penetra en la porción no articular de la subastragalina entre la carilla media y la carilla posterior. Penny JN, Davis LA. Fractures and fracture-dislocation of the neck of the talus. J Trauma 1980;20:1029-37 Si continúa la dorsiflexión, el calcáneo con el resto del pie se luxan posteriormente. Si inversión concomitante, el pie puede luxarse medialmente Si eversión concomitante, e! pie se luxa lateralmente Si en este momento disminuye la fuerza, el pie retrocede, el cuerpo del astrágalo cae en equino y la superficie de fractura del cuello se sitúa sobre la superficie superior del calcáneo. Si la fuerza de dorsiflexión continúa, puede producirse una mayor ruptura de los ligamentos capsulares posteriores del tobillo El cuerpo del astrágalo se angula posterior y medialmente fuera de la mortaja y rota de manera que la superficie de fractura se sitúa hacia arriba y lateralmente. Pueden fracturarse a la vez tanto el maléolo medial, como el sustentaculum tali. mayor luxación del cuerpo del astrágalo mayor lesión de la vascularización mayor tasa de necrosis avascular. Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV sin desplazamiento se dañan los vasos de la porción antero-lateral del cuello Bajo riesgo de necrosis <10% desplazada con subluxación o luxación subastragalina Vasos del cuello ant-lat + los que entran por el seno y canal tarsiano Riesgo de necrosis del 42% desplazada con luxación subastragalina y luxación tibio-astragalina las 3 fuentes de aporte sanguíneo se ven dañados Riesgo de necrosis > del 90% tipo III con luxación astragalo-escafoidea asociada (Canale y Kelly) Afectará cuerpo y cabeza del astrágalo Riesgo de necrosis (>90%) Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52:991-1002. Tratamiento Fabricius 1608, Cooper 1818 ….………............ Astragalectomía Miller y Baker 1939, Boyd y Knight 1942 ..…. Reducción Artrodesis. Tipo I botina de yeso durante 8-12 semanas (6 en descarga) Vs síntesis percutánea para evitar desplazamiento secundario y permitir movilización precoz Tipo II, III y IV Reducción abierta y fijación interna Tratamiento La configuración más resistente del tomillo es en dirección posteroanterior. Osteosíntesis por vía posterior RAFI Los tornillos cruzados en dirección anteroposterior se utilizan en las reducciones abiertas. RAFI RAFI Signo de Hawkins Representa la osteopenia observada debajo de la superficie subcondral de la cúpula astragalina que aparece a las 6-8 semanas de la fractura y que es indicativa de revascularización del astrágalo. Las técnicas de osteosintesis pueden complicarse por grados variables de osteonecrosis – artrosis o pseudoartrosis y pueden precisar artrodesis parciales (A-C; A-E) o ampliada tibio-astrágalo-calcánea. P.T. Fortin, MD, and J.E. Balazsy, MD: Talus fractures: evaluation and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS) 2001;9:114-127. 30-40% de las fracturas del astrágalo. Asociada a fractura maleolares Fx-lux. 50% NAV Tipo A Fr. por compresión - Fr Osteocondrales Tipo B Fr. por cizallamiento en plano Coronal Tipo C Fr. por cizallamiento en plano Sagital Tipo D Apófisis posteriores Tipo E Apófisis lateral Tipo F Aplastamiento o estallido Sneppen O, Christensen SB, Krogsoe O, Lorentzen J. Fractures of the body of the talus. Acta Orthop Scand 1977;48:317-24. GRUPO I Fractura con trazo limpio: Coronal, Sagital, Horizontal GRUPO II Fractura de la apófisis lateral y tubérculos posteriores GRUPO III Fracturas por compresión de la superficie articular Boyd HB, Knight RA: Fractures of the astragalus. South Med J 1942;35:160-167. Apófisis lateral Snowboarder fracture , flexión dorsal forzada y rotación externa del pie Apófisis posteriores Flexión plantar forzada, compresión entre tibia y calcáneo. Avulsión del lig. peroneoastragalino post. (Fr. de Shepherd) Avulsión del lig. tibioastragalino post. (Fr. de Cedell) Tratamiento Reducción abierta (Artrotomia ant.- med/ant.-lat. Osteotomía maleolar interna) Síntesis estable (Tornillos – Miniplacas) Movilización postoperatoria precoz Descarga hasta consolidación. Alta incidencia de necrosis, pseudoartrosis y artrosis postraumática (tobillo y SA) RAFI Tratamiento conservador RAFI + F.E. Técnica “mixta” La fractura de la cabeza del astrágalo es poco frecuente La línea de fractura suele incluir la superficie articular astrágalo-escafoidea. Mecanismo: por compresión con pie en flexión plantar • La consolidación se produce en la mayoría de los casos • Las principales complicaciones son la subluxación y la artrosis astrágalo-escafoidea Complicaciones • Retardo en consolidación y pseudoartrosis • Consolidación en mala posición • Necrosis avascular (NAV) • Artrosis postraumática • Necrosis cutánea e infección Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones Colgajo de perforantes de arteria peronea tipo propeler Recordar Las fracturas de astrágalo son lesiones pocos frecuentes. Pueden pasar desapercibidas. El estudio TC es muy útil para el diagnostico y la planificación del tratamiento. La reducción anatómica ofrece mayor posibilidad de resultados favorables. NAV, artrosis postraumática (SA/AE) y necrosis cutánea.
