Síndrome de Congestión Pélvica y Reflujo de Vena Ovárica
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C A P Í T U LO 17 Síndrome de Congestión Pélvica y Reflujo de Vena Ovárica Constantino S. Peña y James F. Benenati ANTECEDENTES El síndrome de congestión pélvica (PCS) es una condición subdiagnosticada que causa dolor pélvico. El PCS lo describió por primera vez Taylor, en 1948,1 quien detalló una cantidad de pacientes específicos que sufrían de dolor pélvico; estos pacientes tenían várices pélvica y de ovario secundarias a incompetencia de la vena ovárica. Las mujeres con PCS, quienes generalmente están en edad de menstruar, reportan pesadez y dolor que se agrava en la posición de pie. Típicamente son multíparas y reportan que sus síntomas empeoran durante el período premenstrual. Estas pacientes pueden quejarse también de dispareunia. CLASIFICACIÓN Como sucede con muchas situaciones, existe un espectro de síndromes venosos pélvicos que pueden afectar a las pacientes. Scultetus y col.2 clasificaron estas pacientes en cuatro tipos. El tipo 1 incluye pacientes con várices vulvares limitadas. Las pacientes con reflujo de vena hipogástrica (incluyendo la pudenda interna y las ramas obturadoras), generalmente con várices vulvares y hemorroides, representan el tipo 2. Las pacientes del tipo 3 se diagnostican con obstrucción de la vena gonadal debido a la compresión aórtica mesentérica de la vena renal izquierda (síndrome del cascanueces). Las pacientes tipo 4 tienen insuficiencia de vena gonadal, que es característica de PCS. Estas pacientes pueden tener várices de la extremidad inferior que se originan en la pelvis y pueden tener también reflujo de vena hipogástrica asociada. 397 398 n ATLAS DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR VENOSA ETIOLOGÍA La causa del PCS se desconoce y se entiende muy poco. Sin embargo, en estudios de autopsias han encontrado que un porcentaje de pacientes pueden tener ausencia congénita de válvulas en la vena ovárica izquierda.3 Curiosamente, un número significativo de pacientes (40%) con incompetencia de vena ovárica puede permanecer asintomático. Además, el desarrollo de la incompetencia y los síntomas pueden estar asociados con tensiones mecánicas, tales como el embarazo, así como con ciertos efectos hormonales. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de esta condición requiere de una significativa sospecha clínica debido a que existen muchas alteraciones que presentan dolor pélvico. El diagnóstico durante muchos años se basó en la sospecha clínica que se podía confirmar en el momento de una venografía directa. Además, gran parte de los casos se han diagnosticado por el descubrimiento de várices pélvicas durante el estudio laparoscópico. El uso de ultrasonido transabdominal y transvaginal se ha descrito como una forma para diagnosticar el PCS en un paciente con dolor pélvico;4 sin embargo, su precisión en la práctica generalizada es limitada. Actualmente, cuando hay una sospecha, el diagnóstico se confirma mediante una venografía por tomografía computada (CTV) o venografía por resonancia magnética (MRV).5, 6 La MRV es el estudio de elección debido a su carencia de radiación ionizante y su capacidad para formar imágenes de resolución en tiempo real7 (Fig. 17-1). Curiosamente, existen pacientes con venas varicosas raras en la extremidad inferior que se originan en las regiones pélvicas y vulvoperineal sin insuficiencia safenofemoral. Estos pacientes generalmente tienen várices en el muslo anteromedial, pero se pueden ver con muchos patrones. Aunque algunos de estos pacientes tienen dolor pélvico y PCS asociados, hasta un 70% de los pacientes, en algunas series, no tienen síntomas asociados de dolor pélvico y podría no ser consistente con PCS. Por lo tanto, el diagnóstico depende de la existencia de incompetencia de la vena ovárica junto con los propios síntomas clínicos de PCS. Debido a que tanto los exámenes de MRV como CTV se realizan con la paciente en posición supina, estos estudios de imagen pueden ser engañosos. Un estudio de imagen normal no excluye el diagnóstico, especialmente con los síntomas clínicos apropiados. C A P Í T U LO 17 n Síndrome de Congestión Pélvica y Reflujo de Vena Ovárica n Fig. 17–1 399 400 n ATLAS DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR VENOSA n Fig. 17–1, continuación B, Venograma por resonancia magnética muestra agrandamiento y reflujo de la vena ovárica izquierda (flecha superior) con agrandamiento venoso pélvico y llenado cruzado de los vasos derechos (flecha inferior). TRATAMIENTO En los primeros años de la condición, el tratamiento quirúrgico consistía en la ligadura quirúrgica de la vena ovárica. Recientemente ha habido reportes de ligaduras laparoscópicas. Más comúnmente, se usa el tratamiento transcatéter percutáneo. El tratamiento transcatéter lo reportó por primera vez Edwards, en 1993,8 y estos tratamientos han continuado para adaptar la técnica a través de los años. El tratamiento transcatéter percutáneo se puede realizar desde el abordaje femoral o yugular. Nosotros preferimos la técnica yugular ya que permite un ángulo más natural en la vena renal izquierda. La selección de la vena ovárica izquierda así como de la derecha puede ser muy difícil desde el abordaje femoral debido al ángulo agudo en el origen de la vena ovárica derecha con la vena cava inferior (Fig. 17-2). La inyección de la vena renal izquierda generalmente demuestra la presencia de una vena ovárica izquierda dilatada (6 a 10 mm), la cual es incompetente (Fig. 17-3). Generalmente hay colaterales pélvicas cruzadas que llenan el sistema venoso ovárico derecho (Fig. 17-4). En un porcentaje de casos, el reflujo causa llenado de ramas de la vena ilíaca interna. La venografía se puede hacer durante la maniobra de Valsalva si el venograma de reposo no demuestra un agrandamiento de la vena ovárica.9 Además, el venograma se puede repetir en posición semierecta si está disponible una mesa de inclinación vertical. Es importante excluir una obstrucción distal de la vena renal entre la arteria mesentérica superior y la aorta (síndrome del cascanueces) como causa de agrandamiento de la vena ovárica izquierda. Esta condición se diagnostica por una elevada presión de regreso o por gradiente renocava medido simultáneamente. El gradiente en esta región debe ser normalmente de 1 mm Hg o menos y es típicamente mayor de 5 mm Hg en pacientes con síndrome de cascanueces.10 El tratamiento para estos pacientes involucra alivio de la compresión mediante cirugía o colocación de endoprótesis vascular.
