O n E FIlE E n DO P REP a R a CIón M B 2

Preparación de un conducto MB2 con el
instrumento R25 de RECIPROC® sin limado
manual inicial o vía de permeabilidad
Ghassan Yared DDS MSc, Endodoncista
NOTA PARA EL LECTOR: Para una mejor comprensión del presente
artículo, el autor recomienda una lectura previa del artículo titulado
"Preparación de conducto con un sólo instrumento recíproco sin limado
manual inicial: Un nuevo concepto".
Introducción
Por lo general, se utilizan pequeñas limas manuales para garantizar la
permeabilidad y crear una vía de permeabilidad. Sin embargo, estas limas
no tienen la rigidez necesaria para actuar en espacios muy estrechos y son
propensos a la fractura. Por lo tanto, se han desarrollado limas manuales
con mayor rigidez para crear una vía de permeabilidad (p.ej. C-PILOT®,
VDW Dentsply, Alemania, y limas C+, Maillefer Dentsply, Suiza) (Allen et al.
2007). Sin embargo, la eficacia de estas limas sigue siendo cuestionable
(Allen et al. 2007). Además, otra preocupación asociada con la utilización
de limas manuales para la creación de una vía de permeabilidad es la posible aparición de complicaciones atrogénicas y el transporte del conducto,
independientemente de la habilidad del dentista (Berutti et al. 2009).
Limas accionadas por motor como los instrumentos PathFileTM (Maillefer/
Dentsply, Suiza) y el instrumento Mtwo® 10/.04 (VDW, Alemania) se han introducido para una gestión de la vía de permeabilidad. Los estudios han demostrado que la incidencia de transporte del conducto asociada con limas
accionadas por motor utilizadas para la gestión de la vía de permeabilidad
es menor en comparación con pequeños instrumentos manuales (Berutti
et al. 2009). Sin embargo, la gestión de la vía de permeabilidad con estos
instrumentos accionados por motor requiere el uso de instrumentos adicionales, 1 a 3 instrumentos en función del sistema. Además, estudios recientes han demostrado un aumento en la incidencia de deformaciones en
estos instrumentos (Lopes et al. 2012a). Por otra parte, antes de utilizar los
instrumentos PathFileTM, para la gestión de la vía de permeabilidad se debe
procurar la permeabilidad del conducto con una lima manual pequeña; por
lo tanto, las posibles complicaciones resultantes de la utilización de limas
manuales pequeñas en espacios estrechos siguen siendo una preocupación. Además, los instrumentos accionados por motor empleados para la
gestión de una vía de permeabilidad se utilizan en rotación continua; por
lo tanto, hay un mayor riesgo de fractura por un trabado de instrumentos
(Alves Vide et al. 2012), especialmente en un conducto estrecho con una
anatomía complicada como el conducto MB2 en el molar maxilar.
ONE FILE ENDO
Preparación MB2
La preparación de un conducto MB2 en un molar maxilar es todo un reto
(Ibarrola et al. 1997) teniendo en cuenta la complejidad de la anatomía del
conducto (Verma & Love 2011) y la presencia de calcificaciones (McCabe
& Dummer 2012) que se encuentran principalmente en el tercio coronal del
conducto.
Yared 2013 - página 07
En muchos casos, la utilización de instrumentos accionados por motor no
es posible al inicio del procedimiento de preparación del conducto debido
a la obliteración del conducto con calcificaciones en su orificio y/o en su
tercio coronal. Entonces, la utilización de limas manuales muy pequeñas
tampoco es posible. En situaciones similares, el dentista suele utilizar puntas de ultrasonido para eliminar las calcificaciones y para llegar a un nivel
en el conducto, donde se permite la utilización de pequeños instrumentos
manuales o accionados por motor para la creación de una vía de permeabilidad. La utilización de puntas de ultrasonido para la eliminación de calcificaciones puede causar obstrucciones y escalones en el conducto, que
requieren un procedimiento más complicado.
El objetivo del presente artículo es presentar un nuevo concepto para la preparación de un conducto MB2 sin vía de permeabilidad, lo que elimina los
problemas asociados con el uso de limas pequeñas manuales o instrumentos de vía de permeabilidad accionados por motor.
Procedimientos clínicos
Ya se han establecido las directrices para la utilización de instrumentos
RECIPROC® para la preparación inicial del conducto radicular. Éstas
incluyen los ángulos de avance y retroceso, los ajustes de velocidad en el motor, la presión aplicada sobre el instrumento, el movimiento de picoteo y de
cepillado con el instrumento, la preparación del conducto sin la creación de
una vía de permeabilidad y la necesidad de crear una vía de permeabilidad
en algunos casos (www://endodonticcourses.com/literature). Una ventaja
importante del sistema RECIPROC® es su fácil utilización, independientemente de la naturaleza del procedimiento y del grado de calcificación y
curvatura del conducto. Las directrices para el uso de los instrumentos
RECIPROC® para tratamientos endodónticos iniciales en conductos con
diferentes grados de calcificación y curvatura, así como en conductos
MB2, son los mismos.
Las directrices para la preparación de la cavidad de acceso y para un
acceso en línea recta, así como el protocolo de irrigación se aplican sin
cambios, similar a un procedimiento estándar durante el tratamiento
inicial. Antes de poder utilizar el instrumento RECIPROC® se debe localizar
el orificio del conducto MB2. Es posible que se requiera el uso de puntas
de ultrasonidos finas para este propósito. El instrumento RECIPROC® no
se utiliza para localizar el orificio.
Se utiliza un instrumento R25 RECIPROC® para la gestión de un conducto
MB2 en un molar maxilar. Antes de comenzar la preparación, se estima la
longitud del conducto radicular con ayuda de una radiografía adecuadamente expuesta y alineada en un ángulo óptimo. Se fija el tope de silicona
en el instrumento R25 a 2/3 de esta longitud.
Con este nuevo concepto, no se intentará nunca obtener la permeabilidad
del conducto MB2 y crear una vía de permeabilidad, antes de utilizar el
instrumento R25. La punta del instrumento R25 se coloca en el orificio del
conducto; el dentista notará que la punta agarra en la entrada del orificio.
A continuación, el R25 se activa en un movimiento recíproco para avanzar
en el tercio coronal del conducto MB2. Dependiendo de la severidad de la
calcificación y del ancho del orificio del conducto, el avance del R25 puede
ser más lento; sin embargo, será progresivo.
Yared 2013 - página 08
El R25 siempre podrá avanzar en el tercio coronal del conducto, independientemente del ancho del conducto y de la severidad de la calcificación en el orificio del conducto o en su tercio coronal. El R25 actuará
como un ensanchador de orificios debido a su mayor capacidad de corte
y a la fuerza relativa en la punta.
Una vez que se supera la calcificación en el orificio y en el tercio coronal
del conducto MB2, el R25 avanzará fácilmente en el conducto en dirección apical. El instrumento RECIPROC® se utiliza en el conducto con un
movimiento de picoteo hacia dentro y hacia fuera sin retirar el instrumento completamente del conducto. La amplitud de los movimientos hacia
dentro y hacia fuera no debe superar los 3-4 mm. Sólo se debe aplicar
una presión muy ligera. El instrumento avanzará fácilmente en el conducto en dirección apical. Después de realizar tres movimientos hacia
dentro y hacia fuera, cuando se requiere más presión para hacer avanzar
el instrumento en el conducto o se encuentra resistencia, se retira el instrumento del conducto para limpiar los espacios intermedios. Se utiliza
una lima tamaño 10 para comprobar la permeabilidad a 2/3 de la longitud
de trabajo estimada. Se irriga el conducto copiosamente.
Se utiliza el instrumento RECIPROC® hasta haber alcanzado 2/3 de
la longitud de trabajo estimada, como se indica por el tope en el instrumento. Entonces se retira el instrumento del conducto, se irriga el conducto
y se utiliza una lima tamaño 10 para determinar la longitud. A continuación se vuelve a utilizar el instrumento RECIPROC® de la misma forma
hasta alcanzar la longitud de trabajo. Al llegar a la longitud de trabajo,
se retira el instrumento RECIPROC® del conducto. También se puede
emplear el instrumento RECIPROC® con un movimiento de cepillado
contra las paredes laterales.
Creación de una vía de permeabilidad durante la utilización de los
instrumentos RECIPROC®: Indicación y gestión
En algunos conductos MB2 puede resultar necesaria la creación de una
vía de permeabilidad, cuando el R25 no puede seguir avanzando en el conducto o si el avance resulta difícil. En tales casos, no se debe aplicar ninguna presión sobre el R25. En su lugar se debe retirar el instrumento del
conducto e irrigar el mismo. Si el R25 aún sigue avanzando con dificultad
o si no avanza, se debe volver a retirar el instrumento del conducto e irrigar de nuevo. Llegado a este punto, se deben utilizar limas manuales del
tamaño 10 y 15 para crear una vía de permeabilidad hasta la longitud de
trabajo. Entonces se utilizará el R25 hasta que se haya alcanzado la longitud de trabajo. Sin embargo, si el progreso del instrumento R25 sigue
siendo difícil o imposible, se debe completar la preparación del conducto
con limas manuales.
Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 2
Uso de limas manuales para terminar la preparación apical del
conducto radicular
En algunos conductos se debe precurvar la lima tamaño 10 utilizada
para la determinación de la longitud de trabajo (una vez que R25 ha alcanzado 2/3 de la longitud de trabajo estimada), de lo contrario no puede
alcanzar la longitud de trabajo. Esto indica la presencia de una curvatura
apical abrupta (Fig. 1). En este caso, el uso del R25 sería contraindicado.
La preparación del conducto se debe terminar con limas manuales. Sin
embargo, en la mayoría de casos, la lima tamaño 10 utilizada para la determinación de la longitud de trabajo llegará a esta longitud sin necesidad de
ser precurvado (lo cual indica la presencia de una curvatura gradual) (Fig.
2). Se utiliza el R25 hasta alcanzar la longitud de trabajo y se completa así
la preparación.
Yared 2013 - página 09
Discusión
La gestión de una vía de permeabilidad puede ser un procedimiento exigente
y complicado que requiere la utilización combinada de diferentes instrumentos manuales de acero inoxidable y de níquel-titanio accionados por motor,
con el fin de llevarla a cabo de una forma segura (Lopes et al. 2012b).
Una ventaja importante del sistema RECIPROC® es su simplicidad, independientemente de la naturaleza del procedimiento y del grado de calcificación y curvatura del conducto. Las directrices para el uso de los
instrumentos RECIPROC® para tratamientos endodónticos iniciales en
conductos con diferentes grados de calcificación y curvatura, así como en
conductos MB2, son los mismos. El autor lleva utilizando la técnica descrita para la gestión de conductos MB2 durante casi 4 años desde la fecha de
publicación de este artículo.
El primer desafío en la gestión de un conducto MB2 es el avance del instrumento en el tercio coronal del conducto. Nos encontramos con dificultades
causadas por calcificaciones en el orificio y en el tercio coronal del conducto.
Como regla general, el proceso de calcificación de la pulpa se produce en
una dirección corono-apical (Mccabe & Dummer 2012). Una vez que estas
calcificaciones se hayan retirado, los instrumentos pueden avanzar fácilmente hacia el tercio apical del conducto (Amir et al. 2001).
Tal como se ve en una evaluación de conductos MB2 tratados por el autor,
una vez que el orificio del conducto haya sido localizado (la punta de un explorador endodóntico fino agarra en el orificio), no es necesario obtener la
permeabilidad y crear una vía de permeabilidad para permitir el avance del
R25 en el tercio coronal de conductos MB2, independientemente del grado
de calcificación en el orificio del conducto y/o en su tercio coronal. Curiosamente, a pesar de las dimensiones del R25 (un diámetro de 0.25 mm en
la punta y una conicidad de 0.08 mm/mm en los 3 milímetros apicales) y a
pesar de la estrechez severa del conducto MB2 en algunas situaciones, el
R25 retirará constantemente las calcificaciones en el orificio del conducto y
en su tercio coronal. Avanzará al tercio medio del conducto sin necesidad de
utilizar puntas de ultrasonidos u otros instrumentos de apertura de orificio. En
situaciones similares, no se pueden utilizar ni las limas manuales pequeñas ni
instrumentos con accionamiento por motor para la preparación del conducto
radicular, antes de haber retirado las calcificaciones coronales con una punta
de ultrasonidos. La utilización de puntas de ultrasonidos, sin embargo, puede
dar lugar a más complicaciones como obstrucciones, escalones en el conducto o perforaciones radiculares.
La eficiencia del R25 en la gestión del tercio coronal de conductos MB2
de una forma segura y consistente se explica de la siguiente manera:
1.La capacidad de corte de dentina del instrumento R25 es muy eficiente. El diseño del instrumento R25 es similar a los instrumentos
Mtwo®, que en comparación a otros instrumentos rotatorios, remueven
la dentina de forma extremadamente eficiente.
2. La punta del R25, debido a su diámetro y conicidad, es mucho más rígida que las puntas de limas rotatorias existentes para vías de permeabilidad. A diferencia de los instrumentos rotatorios para vías de
permeabilidad, la punta del R25 no se doblará cuando se encuentra
con conductos radiculares muy estrechos y con calcificaciones.
Yared 2013 - página 10
3.
Los estudios histológicos han demostrado que la permeabilidad
del conducto (camino natural de menor resistencia) existe independientemente del grado de calcificación del conducto, incluso si los conductos
radiculares parecen completamente calcificados o así se muestran en
la radiografía (Patersson & Mitchell 1965, Schindler & Gullickson 1988,
Torneck 1990, Kuyk & Walton 1990). Con su alta eficiencia de corte, especialmente por la ausencia de deformación, la punta del instrumento,
a diferencia de instrumentos existentes para vías de permeabilidad, se
acopla al orificio del conducto y comenzará a cortar y avanzar, incluso cuando el conducto parece estar completamente calcificado. El R25
seguirá el camino natural de menor resistencia, el espacio existente en el
conducto, independientemente de la severidad de la calcificación en el
orificio o en el tercio coronal del conducto.
4.El R25 combina 2 características especiales que contribuyen en
gran medida cuando se utilizan juntas para el mantenimiento de la
curvatura del conducto. Por un lado, el R25 se compone de una aleación M-Wire® NiTi, que confiere al instrumento una flexibilidad relativa. Por el otro lado, se utiliza el movimiento recíproco, que favorece el
mantenimiento de la curvatura del conducto, algo que ya es conocido.
5.Teniendo en cuenta los puntos 1-4 arriba detallados, el lector puede
ver que el R25 siempre tomará el camino natural de menor resistencia.
A pesar de la estrechez del conducto MB2 y de la presencia de calcificaciones severas, el R25 avanzará con seguridad en el tercio coronal
del conducto. El riesgo de fractura del instrumento se reduce en gran
medida, ya que los ángulos de avance y retroceso programados en el
motor para el movimiento recíproco son menores al ángulo de fractura del instrumento. Incluso si el instrumento se traba en el espacio
estrecho del conducto, no se fracturará, ya que el motor invertirá la
rotación cuando se alcanza el ángulo programado en el motor. Este
ángulo está por debajo del ángulo de fractura. Además, se reduce
la incidencia del trabado de instrumentos (Varela-Patiño et al. 2010).
Esto se explica por la combinación del movimiento de picoteo, una rotación hacia delante incompleta y el movimiento de rotación inversa,
que libera la punta y evita el trabado.
6.La seguridad que ofrece el R25 en la gestión de conductos MB2
también se atribuye a la reducida fatiga torsional. Cuando se utiliza
un instrumento accionado por motor en un conducto radicular, éste
estará en contacto con las paredes del conducto y corta dentina. Esto
somete al instrumento a un esfuerzo debido a la tensión. Este esfuer zo repetido sobre el instrumento, causado por el repetido procedimiento de corte, provocará cambios en el metal. Los cambios en
el metal pueden ser reversibles o irreversibles (conduciendo a fatiga
y fractura) en función del grado de rotación del instrumento cuando
está en contacto con las paredes del conducto. Dichos cambios serán
irreversible (se produce la fatiga de material y, en última instancia,
provocará la fractura) cuando el ángulo de rotación es mayor que el
ángulo en el cual se alcanza el límite elástico (ángulo elástico) del
instrumento. En la técnica recíproca con una sola lima, los ángulos
de avance y retroceso utilizados no sólo están por debajo del ángulo
de fractura del instrumento, sino incluso son menores que el ángulo
elástico. Por lo tanto, se reduce en gran medida la fatiga torsional a
pesar de un contacto repetido con las paredes del conducto cuando
se utiliza el R25 para la preparación de un conducto MB2 calcificado.
Yared 2013 - página 11
Después de preparar el tercio coronal del conducto MB2 con R25, podemos encontrarnos con otro reto, debido a la compleja anatomía del MB2
(Verma & love 2011). En esta situación, el R25 dejará de avanzar en el
conducto o su avance resultará difícil. Se retira el R25 inmediatamente del
conducto. Se debe comprobar la permeabilidad y crear una vía de permeabilidad (véase la sección en "Creación de una vía de permeabilidad durante
la utilización de los instrumentos RECIPROC®: Indicación y gestión").
La gestión del conducto MB2 con R25 en esta situación es similar a la
gestión de cualquier otro conducto calcificado. La única diferencia es que
la probabilidad de encontrar anatomías complejas en un conducto MB2 es
mayor. Basado en una evaluación de conductos MB2 tratados por el autor, se requiere una vía de permeabilidad casi en un 7 % de los conductos
MB2 después de haber preparado el tercio coronal, para permitir que R25
siga avanzando apicalmente en el conducto. Un 13 % adicional (es decir,
un total del 20 %) de los conductos requiere la creación de una vía de
permeabilidad antes de que R25 alcance la marca de 0.5 en el localizador
apical Root ZX, y un 5 % (es decir, un total del 25 %) precisará una vía de
permeabilidad antes de que R25 alcance la marca del ápice en el localizador apical Root ZX.
Reconocimiento
Prof. Ghassan Yared es el inventor de la técnica recíproca de una sola lima
y participó en el desarrollo, las pruebas de campo y la investigación de
RECIPROC®. Trabaja como asesor para la gama de productos RECIPROC®.
Yared 2013 - página 12
Referencias
• Ibarrola JL, Knowles KI, Ludlow MO, McKinley IB Jr. Factors affecting the negotiability of second mesiobuccal canals in maxillary molars.
J Endod 1997;23: 236-8.
• Verma P, Love RM. A Micro CT study of the mesiobuccal root canal
morphology of the maxillary first molar tooth. Int Endod J. 2011; 44:210-7.
• McCabe PS, Dummer PM. Pulp canal obliteration: an endodontic
diagnosis and treatment challenge. Int Endod J. 2012; 45: 177-97.
• Allen MJ, Glickman GN, Griggs JA (2007) Comparative analysis of
endodontic pathfinders. J Endod 2007; 33: 723-6.
• Berutti E, Cantatore G, Castellucci A, Chiandussi G, Pera F, Migliaretti
G, Pasqualini D. Use of nickel-titanium rotary PathFile to create the
glide path: comparison with manual preflaring in simulated root canals.
J Endod 2009; 35: 408-12.
• Lopes HP, Elias CN, Siqueira JF Jr, Soares RG, Souza LC, Oliveira JC,
Lopes WS, Mangelli M. Mechanical behavior of pathfinding endodontic
instruments. J Endod. 2012 a; 38: 1417-21.
• Alves Vde O, Bueno CE, Cunha RS, Pinheiro SL, Fontana CE, de
Martin AS. Comparison among manual instruments and PathFile
and Mtwo® rotary instruments to create a glide path in the root canal
preparation of curved canals. J Endod. 2012; 38: 117-20.
• Lopes HP, Elias CN, Mangelli M, Lopes WS, Amaral G, Souza LC,
Siqueira JF Jr. Buckling resistance of pathfinding endodontic
instruments. J Endod. 2012b; 38: 402-4.
• Amir FA, Gutmann JL, Witherspoon DE. Calcific metamorphosis:
a challenge in endodontic diagnosis and treatment. Quintessence
international 2001; 32, 447-55.
• Patersson SS, Mitchell DF. Calcific metamorphosis of the dental pulp.
OOOOE 1965; 20, 94-101.
• Schindler WG, Gullickson DC. Rationale for the management of calcific
metamorphosis secondary to traumatic injuries. J Endod 1988; 14, 408-12.
• Torneck C. The clinical significance and management of calcific pulp
obliteration. Alpha Omegan 1990; 83: 50-3.
• Kuyk JK, Walton RE. Comparison of the radiographic appearance of
root canal size to its actual diameter. Journal of Endodontics 1990;
16: 28-33.
• Varela-Patiño P, Ibañez-Párraga A, Rivas-Mundiña B, Cantatore G,
Otero XL, Martin-Biedma B. Alternating versus continuous rotation:
a comparative study of the effect on instrument life. J Endod. 2010;
36: 157-9.
Yared 2013 - página 13
Curriculum Vitae
El Prof. Ghassan Yared es un endodoncista que ejerce su actividad en
Ontario, Canadá. Completó su curso de especialización en Endodoncia en
la Universidad París VII (París, Francia) en 1987 y obtuvo la Maestría en
Ciencias de la Universidad Libanesa (Beirut, Líbano) en 1994.
Se ha dedicado ampliamente a la enseñanza. Se incorporó a la Facultad
de Odontología de la Universidad Libanesa en Beirut (Líbano) en 1988 y se
convirtió en profesor y jefe del Departamento de Endodoncia; además, creó
y dirigió el Departamento de Investigación. Se incorporó al Departamento
de Endodoncia de la Universidad de Toronto (Canadá) en 1999 para ocupar un cargo de tiempo completo como jefe asistente del Departamento
de Endodoncia y director del Programa de Endodoncia para estudiantes de
grado. Permaneció en ese cargo como profesor adjunto hasta el verano de
2004. Se desempeñó como jefe interino del Departamento de Endodoncia
durante los años 2003 y 2004. Fue elegido durante cuatro años consecutivos como el "Mejor profesor del año" y recibió el premio "Master Bruce
Howard Award" por la excelencia en la enseñanza, el más alto galardón
que otorga la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto.
Ghassan Yared DDS MSc
Ha supervisado proyectos de investigación de estudiantes graduados en
la Universidad de Toronto y ha publicado numerosos artículos revisados
por pares en revistas internacionales de Endodoncia. Asimismo, ha dado
numerosas conferencias y cursos de educación continua en todo el mundo.
Es revisor de las siguientes publicaciones: International Endodontic
Journal, Journal of Endodontics, Endodontic Topics y Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics. Además,
es miembro de la Academia Canadiense de Endodoncia y la Asociación
Americana de Endodoncistas.
Yared 2013 - página 15