Espacio retrocarotídeo lateral. Espacio retrocarotídeo medial:

6
Neuroeje, 2009, Vol. 23. Nº 1
© Imprenta Faroga, San José, 2010
Espacio retrocarotídeo lateral. Espacio retrocarotídeo medial:
hacia la bifurcación basilar. *
•Dr. Manuel Gadea N., Dr. José A. Quesada G.
•Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital México
Abstract:
Basilar bifurcation aneurysms are managed by two therapeutic modalities,
or endovascular or microsurgically. Those large or giant lesions wide-necked
and those that involve the posterior cerebral artery or thalamic perforators,
especially the mamilotalamic are not tributaries of been managed by
endovascular therapy. For the aneurysm surgeon it is of capital importance
the knowledge of the retrocarotid spaces, the lateral and the medial.
Resumen:
Los aneurismas de la bifurcación basilar son tributarios hoy en día de ser
manejados ó mediante terapia endovascular ó en forma directa, con técnicas
microquirúrgicas; aquellas lesiones grandes ó gigantes y con cuellos anchos
ó las que integran en su cuello a la arteria cerebral posterior ó perforantes
talámicas, sobre todo, las mamilotalámicas, no son tributarias de ser
manejadas con terapia endovascular. Para el cirujano de aneurismas es de
capital importancia el conocimiento adecuado de los espacios retrocarotídeo
lateral y medial.
Key Words: lateral retrocarotid, medial retrocarotid, basilar aneurysm,
microsurgical anatomy, microsurgery, skull base surgery.
Palabras claves: melanoma maligno, metástasis cerebral.
Introducción
El abordaje quirúrgico hacia la bifurcación basilar es
un enorme reto, incluso, para los cirujanos experimentados y con entrenamiento en cirugía neurovascular y
cirugía de base de cráneo, principalmente por la profundidad a la que se encuentra el objetivo anatómico y
la estrechez del campo quirúrgico, con relaciones anatómicas vitales ( 1 artículo ).
Muchos de los procedimientos cerebrovasculares
hoy en día se realizan utilizando técnicas endovasculares, sin embargo, existen casos con aneurismas gigantes
ó grandes, de cuellos anchos y que además incluyen las
arterias cerebrales posteriores ( ACP ) ó perforantes en
su cuello y los cuales son tributarios de ser manejados
con técnicas micro-neuroquirúrgicas, lo que ha obligado
a que los cirujanos dedicados a este tipo de patologías
necesariamente deban de ser expertos en el manejo de
lesiones vasculares complejas ( 2, 3, 4, 5 ).
Clásicamente los aneurismas de la bifurcación basilar han sido abordados por las vías subtemporal ó la pterional y durante la última década, la tendencia ha sido
a abordarlos utilizando técnicas de cirugía de base de
cráneo (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19); cualquiera que sea la técnica escogida, se deberá de tener
un extenso conocimiento de las estructuras anatómicas
involucradas en el área. En muchas ocasiones, algunas
de las estructuras anatómicas se encuentran escondidas
por la apófisis clinoides posterior.
Utilizando los abordajes clásicos, el subtemporal ó
el pterional e incluso transformándolos en craneotomías
basales y extensas, no proveen el espacio necesario para
apreciar y manejar las estructuras anatómicas involucradas en el área a exponer ( 2, 11, 20, 21, 22, 23, 24 ).
La descripción de los espacios retrocarotídeos lateral y medial contribuyen en parte a la comprensión de
los dilemas anatómicos ( 1, 3, 4, 25, 26, 27 )
Espacio retrocarotídeo lateral
Este espacio es un área comprendida entre la arteria
comunicante posterior ( ACoP ) y el nervio motor ocular
común ( moc ); en forma práctica, se puede considerar
que este espacio forma un triángulo, cuya base corresponde al borde anterior de la ACoP, el límite lateral está
formado por el borde medial del moc y ántero-medialmente tendríamos que trazar una línea imaginaria desde el borde súpero-rostral de la ACoP hasta el borde medial del trígono del moc ( fig. 1, 3 ) ), punto de referencia
cuando se realiza una ruta a través del seno cavernoso,
ya que es en este punto en donde se incide y en forma
paralela al moc. El techo del triángulo está formado por
las trabéculas aracnoideas ( Fig. 2 ) que forman la membrana constituyente del techo de la cisterna carotídea y
la cual se continúa lateralmente por encima de la mem-
Vol. 23. Nº 1, 2010
Espacio retrocarotídeo lateral y medial
7
brana óptico-óculo-motora, algunas veces y en su tercio
lateral, muy adosada una a la otra; el piso lo conforma
la membrana de Lilieqvist.
Habiéndose realizado la disección de este triángulo, tenemos en el campo quirúrgico expuestos, el tercio
distal del tronco basilar, con la emergencia de la arteria
cerebelosa superior y en algunas ocasiones, podemos
identificar a través de este espacio, la bifurcación basilar
Figura 3: Disección cadavérica que demuestra el trígono del
III par y su relación con la ACI y el seno cavernoso.
Espacio retrocarotídeo medial ( fig. 4, 5 )
Figura 1: Aspecto microquirúrgico del espacio retrocarotídeo
lateral.
Figura 2: Trabeculaciones aracnoideas durante la disección
del espacio retrocarotídeo lateral.
Al igual que el anterior, este espacio está constituído por la ACoP y la arteria carótida interna ( ACI ),
debiéndose de trazar un triángulo imaginario para su
identificación y disección; este triángulo se delimita medialmente por el borde lateral de la ACI, lateralmente
por el borde medial de la ACoP y la base la constituye
una línea imaginaria que une el borde lateral de la ACI
con el medial de la ACoP en sentido posterior y distal al
origen de la ACoP, prácticamente sobre el borde rostral
y superior de M1; el techo de este espacio lo constituye
la membrana aracnoidea transicional entre la que forma el techo de la cisterna carotídea distalmente y la que
forma el techo de la cisterna silviana en su tercio proximal ( fig. 5 ); el piso lo forma la membrana de Lilieqvist;
Figura 4: Aspecto anatómico de los espacios lateral y medial.
8
M. Galdea
rantes, sobre todo, las camilo-talámicas, al ser manejadas utilizando la terapia endovascular, la tasa de recurrencia y complicaciones es muy alta ( 20, 21, 23 ); a pesar
de los adelantos en la terapia endovascular, el creciente
número de casos manejados con esta modalidad y que
requieren manejo microquirúrgico, obliga al cirujano a
tener que realizar disecciones extensas, laboriosas, demandantes, sobre todo, de las cisternas interpeduncular
y prepontina; estos casos presentan complejidades, sobre todo, en la disección del cuello, identificación de las
perforantes y el clipaje ( 13, 19, 22, 23 ).
Figura 5: Aspecto de disección cadavérica de los espacios
lateral y medial.
habiendo hecho la disección de este triángulo, aparece
en el campo quirúrgico prácticamente toda la extensión
del segmento P2, así como la unión de la ACoP con P1 y
la bifurcación basilar.
Discusión
A nivel de la bifurcación basilar, en el complejo de
la arteria basilar-bifurcación basilar-cerebelosa superior,
se originan más de la mitad de los aneurismas de la
circulación posterior, representando un verdadero reto
quirúrgico ( 28 ) ( Fig. 6 ).
Hoy en día la tendencia en la mayoría de los centros
es a manejar estos aneurismas a través de técnicas endovasculares, sin embargo, cuando la lesión es grande,
gigante ó incluye en su cuello ramas terminales ó perfo-
Figura 6: Aaspecto quirúrgo de aneurisma de bifurcación
basilar.
Los abordajes de la base de cráneo, con una adecuada disección de los espacios retrocarotídeos lateral
y medial, facilitarán la movilización del tercer par, así
como de la ACI, con lo que se expande la ventana carotídeo-óculo-motora.
Conclusión
El abordaje de la bifurcación basilar sigue siendo
un reto grande para el cirujano, incluso para aquel con
vasta experiencia y entrenamiento en cirugía de base de
cráneo y cerebrovascular.
Debido al incremento en los casos manejados con
terapia endovascular y que tienen recurrencia de su lesión, el dominio adecuado de la anatomía y sus variantes es relevante para el manejo quirúrgico de estos casos
complejos.
Vol. 23. Nº 1, 2010
Referencias bibliográficas
1. Aziz KMA, van Loveren HR, Tew Jr JM, Chicoine MR. The Kawase
approach to retrosellar and upper clival basilar aneurysms. Neurosurgery
1999;44:1225-36.
2. Chanda A, Nanda A. Anatomical study of the orbitozygomatic
transsellar-transcavernous-transclinoidal approach to the basilar artery.
J Neurosurg 2002;97:151-60.
3. Day JD, Giannotta SL, Fukushima T. Extradural temporopolar
approach to lesions of the upper basilar artery and infrachiasmatic
region. J Neurosurg 1994;81:230-5.
4. De Oliveira E, Tedeschi E, Siqueira M, Peace D. The pretemporal
approach to the interpeduncular and petroclival regions.ActaNeurochirur
(Wien) 1995;136:204-11.
5. Drake CG. Bleeding aneurysms of the basilar artery. J Neurosurg
1961;18:230-8.
6. Drake CG. The surgical treatment of aneurysms of the basilar artery.
J Neurosurg 1968;29:790-1.
7. Dolenc VV, Skrap M, Sustersic J, Skrbec M, Morina A. A
transcavernous-transellar approach to the basilar tip aneurysms. Br J
Neurosurg 1987;1:251-9.
8. Dorsch N. Aid to exposure of the upper basilar artery: technical note.
Neurosurgery 1988;23:790-1.
9. Figueiredo EG, Castillo M, Theodore N, Deshmukh P, Preul MC.
Modified cervical laminoforaminotomy based on anatomic landmarks
reduces need for bony removal. Minim Invasive Neurosurg
2006;49:37-42.
10. Figueiredo EG, Deshmukh P, Zabramski JM, Preul MC, Crawford NR,
Siwanuwatn R, Spetzler RF. Quantitative anatomic study of three
surgical approaches to the anterior communicating artery complex.
Neurosurgery 2005;56:397-405.
11. Figueiredo EG, Deshmukh P, Zabramski JM, Preul MC, Crawford NR,
Spetzler RF. The pterional-transsylvian approach: an analytical study.
Neurosurgery 2006;59:263-9.
12. Figueiredo EG, Deshmukh V, Nakagi P, Deshmukh P, Crusius UM,
Crawford N, Spetzler RF, Preul MC. An anatomical evaluation of the
mini-supraorbital approach and comparison with standard craniotomies.
Neurosurgery 2006;59(4 Suppl 2):ONS212-20.
13. Figueiredo EG, Gomes M, Vellutini E, Rosemberg S, Marino Jr R.
Angioleiomyoma of the cavernous sinus: case report. Neurosurgery
2005;56:E411.
14. Figueiredo EG, Zabramski JM, Deshmukh P, Crawford NR, Spetzler
RF, Preul MC. Anatomical and quantitative description of transcavernous
approach to interpeduncular and prepontine cisterns: technical
note. J Neurosurg 2006;104(6):957-64.
15. Figueiredo EG, Zabramski JM, Deshmukh P, Crawford NR, Spetzler
RF, Preul MC. Comparative analysis of anterior petrosectomy and
transcavernous approaches to retrosellar and upper clival basilar artery
aneurysms. Neurosurgery 2006;58:ONS13-21.
16. Hakuba A, Liu S, Nishimura S. The orbitozygomatic infratemporal
approach: anew surgical technique. Surg Neurol 1986;26:271-6.
17. Heros R, Lee S. The combined pterional/anterior temporal approach
for aneurysms of the upper basilar complex: technical report.
Neurosurgery 1993;33:244-51.
Espacio retrocarotídeo lateral y medial
18. Le Roux PD, Winn HR. Surgical approaches to basilar bifurcation
aneurysms. Neurosurg Clin N Am 1998;9:835-49.
19. Lozier AP, Kim GH, Sciacca RR, Connolly Jr ES, Solomon RA.
Microsurgical treatment of basilar apex aneurysms: perioperative and
long-term clinical outcome. Neurosurgery 2004;54:286-99.
Matsuyama T, Shimomura T, Okumura Y, Sakaki T. Mobilization of
the internal carotid artery for basilar artery aneurysms surgery.
Technical note. J Neurosurg 1997;86:294-6.
21. Nutik SL. Pterional craniotomy via a transcavernous approach for the
treatment of low-lying distal basilar aneurysms. J Neurosurg 1998;89:
921-6.
22. Samson DS, Hodosh RM, Clark WK. Microsurgical evaluation of
pterional approach to aneurysms of the distal basilar circulation.
Neurosurgery 1978;3:135-41.
23. Sano K. Temporo-polar approach to aneurysms of the basilar artery at
and around the distal bifurcation: technical note. Neurol Res 1980;2:
361-7.
24. Sato S, Sato M, Oizumi T, Nishizawa M, Ishizawa M, Inamasu G,
Kawase T. Removal of anterior clinoid process for basilar tip aneurysm:
clinical and cadaveric analysis. Neurol Res 2001;23:298-303.
25. Seoane E, Tedeschi E, De Oliveira E, Wen HT, Rhoton Jr AL. The
pretemporal transcavernous approach to the interpeduncular and
prepontine cisterns: microsurgical anatomy and technique application.
Neurosurgery 2000;46:891-9.
26. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD.
Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar
bifurcation. Surg Neurol 1976;6:83-91.
27. Yasargil MG. General Operative Techniques. In: Yasragil MG, editor.
Microneurosurgery, vol. 1. Sttutgart: Georg Thieme Verlag; 1984.
p. 208-71.
28. Yonekawa Y, Ogata N, Imhof HG, Olivecrona M, Strommer K,
Kwak TE, Roth P, Groscurth P. Selective extradural anterior
clinoidectomy for supra-and parasellar process. J Neurosurg 1997;
87:636-42.
9