Encefalitis por el virus de Epstein-Barr

NOTA CLÍNICA
Encefalitis por el virus de Epstein-Barr:
descripción de un caso clínico y revisión de la bibliografía
Johanna Barón, Sonia Herrero-Velázquez, Marina Ruiz-Piñero, M. Isabel Pedraza, Silvia Rojo-Rello,
Ángel Luis Guerrero-Peral
Introducción. La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) puede dar lugar –tanto como primoinfección, reactivación o
infección crónica activa– a varias formas clínicas de afectación del sistema nervioso central. Presentamos un caso de encefalitis por VEB producido por reactivación vírica en un paciente inmunocompetente, que inicialmente simulaba, desde el
punto de vista clínico y electroencefalográfico, una encefalitis por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1).
Caso clínico. Varón de 51 años con antecedente de herpes zóster dorsal en los días previos. Acudió a urgencias por un
cuadro de siete días de duración de cefalea opresiva holocraneal y febrícula; 24 horas antes de su ingreso, padecía somnolencia y alteración del lenguaje. En la exploración neurológica presentaba rigidez nucal y disfasia. En el líquido cefalorraquídeo se evidenció pleocitosis (422 células/mm3) con un 98% de mononucleares, y proteinorraquia y glucorraquia
normales. Resonancia magnética cerebral normal y electroencefalograma con descargas epileptiformes lateralizadas
periódicas en la región temporal izquierda. Se trató con aciclovir intravenoso; una insuficiencia renal motivó su cambio a
valaciclovir oral con resolución clínica y mejoría de los parámetros licuorales. La reacción en cadena de la polimerasa en
el líquido cefalorraquídeo fue positiva para VEB y negativa para el resto de virus neurotropos. En sangre, la serología para
VEB con IgG resultó positiva, y negativa con IgM y anticuerpos heterófilos.
Conclusiones. La infección por VEB puede dar lugar a una encefalitis aguda diseminada o afectar a varias localizaciones
del sistema nervioso central, principalmente el cerebelo. Menos frecuentes son los cuadros imitadores de VHS-1. Cuando
la encefalitis se relaciona con reactivación viral pueden detectarse, como en nuestro caso, factores precipitantes.
Palabras clave. Aciclovir. Electroencefalograma. Encefalitis. Reacción en cadena de la polimerasa. Valaciclovir. Virus de
Epstein-Barr.
Introducción
El virus de Epstein-Barr (VEB) es un virus ADN de
doble cadena perteneciente a la familia Herpesviridae [1]. Su transmisión más habitual es personapersona, vía salival. Su prevalencia resulta muy elevada, y se calcula que cerca del 90% de la población
mundial es seropositiva [2].
La forma de presentación clásica en adultos de
la infección por VEB es la mononucleosis infecciosa, enfermedad que cursa con fiebre, linfadenopatías cervicales, faringitis exudativa, astenia, anore­
xia, esplenomegalia y alteración enzimática hepática [1].
Las complicaciones neurológicas de la infección
por VEB son infrecuentes, sólo se observan en el
0,4-7,5% de los casos [1,3]. Esta cifra se eleva al 25%
si consideramos las alteraciones asociadas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) [1,2]. Puede manifestarse como meningitis, encefalitis, cerebelitis, mielitis, neuritis óptica, neuropatía craneal o polineu-
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ropatía [4]. Es poco común que la neurológica sea
la manifestación clínica inicial o predominante en
una infección por VEB [1,5]; el VEB está escasamente representado entre las infecciones virales del
sistema nervioso central [6].
La encefalitis por VEB tiene generalmente un
curso autolimitado, con buen pronóstico en la mayoría de los casos [1]; es infrecuente que evolucione tórpidamente y dé lugar a secuelas graves o la
muerte [7-9]. Puede producirse en individuos inmunosuprimidos o inmunocompetentes, bien tras
una infección primaria [7], bien por reactivación
del virus latente [10]. Son población fundamental
de riesgo los niños, los adolescentes y los adultos
jóvenes. Clínicamente, suele cursar con encefalopatía difusa y la ataxia es el síntoma focal más habitual [1].
La presentación clínica y electroencefalográfica
focal en la que imita una encefalitis por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) se ha sido descrito muy
rara vez [11,12].
Servicio de Neurofisiología
(J. Barón). Servicio de Neurología
(S. Herrero-Velázquez, M. RuizPiñero, M.I. Pedraza, A.L. GuerreroPeral). Servicio de Microbiología
(S. Rojo-Rello). Hospital Clínico
Universitario. Valladolid, España.
Correspondencia:
Dr. Ángel Luis Guerrero Peral.
Servicio de Neurología. Hospital
Clínico Universitario. Avda. Ramón
y Cajal, 3. E-47005 Valladolid.
E-mail:
[email protected]
Presentado parcialmente como
póster en la LXIV Reunión Anual de
la Sociedad Española de Neurología;
Barcelona, noviembre de 2012.
Aceptado tras revisión externa:
24.05.13.
Cómo citar este artículo:
Barón J, Herrero-Velázquez S, RuizPiñero M, Pedraza MI, Rojo-Rello S,
Guerrero-Peral AL. Encefalitis por
el virus de Epstein-Barr: descripción
de un caso clínico y revisión de la
bibliografía. Rev Neurol 2013; 57:
451-4.
© 2013 Revista de Neurología
451
J. Barón, et al
Tabla. Evolución de los parámetros de líquido cefalorraquídeo.
Al ingreso
A los 3 días
Al alta
Leucocitos (células/mm3)
422
504
40
Polimorfonucleares
2%
6%
10%
Mononucleares
98%
94%
90%
Proteínas (mg/dL)
47,30
49
32
Glucosa (% glucemia)
48%
47%
54%
Caso clínico
Varón de 51 años, con antecedentes de síndrome de
apnea obstructiva del sueño (en tratamiento con un
dispositivo de presión positiva continua en la vía
aérea) e hipoacusia bilateral. Años antes, y tras la
detección de una microhematuria, se llevó a cabo
un estudio de la función renal y autoinmunidad dentro de la normalidad. En los días previos al inicio de
este proceso, el paciente fue despedido de su trabajo. Además, y como posible desencadenante, presentó un herpes zóster dorsal.
Acudió a urgencias como consecuencia de un
cuadro de siete días de evolución consistente en cefalea opresiva holocraneal de intensidad moderada,
que respondió parcialmente a analgésicos, asociada
a episodios aislados de febrícula y vómitos. Fue tratado con amoxicilina-ácido clavulánico por su médico de atención primaria. El día previo al ingreso
presentó un aumento de la intensidad de la cefalea,
desorientación temporoespacial, somnolencia y alteración del lenguaje. La exploración neurológica
en el momento del ingreso mostró una ligera disminución del nivel de conciencia y afectación del lenguaje consistente en parafasias silábicas y alteración
en la comprensión de instrucciones sucesivas. La
rigidez nucal, junto con el resto de signos meníngeos, fue negativa. La exploración general reveló
lesiones cutáneas vesiculares rotas en la región infraescapular derecha con recorrido metamérico anterior hasta la mamila ipsilateral sugerentes de una
erupción zóster en evolución.
Se realizaron hemograma, bioquímica, coagulación y radiografía de tórax sin alteraciones. Tras una
tomografía computarizada cerebral normal, se le
practicó una punción lumbar mediante la cual se
obtuvo con una presión de apertura normal un LCR
con pleocitosis con predominio de mononucleares,
así como proteinorraquia y glucorraquia normales.
452
Con la sospecha clínica de una encefalitis herpética, se inició tratamiento con aciclovir intravenoso
en dosis de 10 mg/kg/8 h. A las 24 horas el paciente
había recuperado el nivel de conciencia y la cefalea había disminuido de intensidad, pero persistían
las parafasias.
La resonancia magnética cerebral no mostró ninguna alteración y en el electroencefalograma se objetivaron descargas epileptiformes lateralizadas periódicas en la región temporal izquierda. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el LCR
resultó positiva para VEB y negativa para el resto de
virus del grupo herpes (VHS-1, VHS-2, virus varicela zóster y citomegalovirus). En sangre, la PCR
fue negativa para VEB, la IgG resultó positiva, y la
IgM y los anticuerpos heterófilos, negativos. Todo
ello era compatible con una reactivación del VEB.
Al tercer día del ingreso el paciente mostró disestesias distales en los miembros superiores. En el
estudio analítico se encontró una insuficiencia renal (creatinina: 4,4 mg/dL; urea: 78 mg/dL). En ese
momento se suspendió el aciclovir y se sustituyó
por valaciclovir por vía oral en dosis de 1 g/8 h. Se
repitió la punción lumbar con parámetros de LCR
similares a los iniciales, incluyendo PCR positiva
para VEB y negativa para el resto de virus del grupo
herpes.
A lo largo de los días posteriores desapareció toda
la sintomatología y se comprobó una importante
mejoría en el LCR en una punción lumbar previa al
alta. La evolución del LCR se muestra en la tabla.
Discusión
Al diagnóstico de encefalitis por VEB se llega principalmente gracias a la amplificación del ADN del
virus en el LCR mediante PCR [11,13]. El ADN
del VEB se detecta también en el LCR de sujetos inmunodeprimidos, muchas veces sin síntomas asociados [2]. También puede hallarse en el contexto
de otras infecciones del sistema nervioso central
[14]. Las serologías aclaran si hubo o no una primoinfección aguda.
La mayoría de los casos de afectación neurológica por el VEB en niños se han descrito asociados a
la primoinfección, con o sin síntomas asociados de
mononucleosis [15-17]. Menos frecuentemente se
produce en el contexto de una reactivación del VEB
latente [8]. La existencia de una desmielinización
postinfecciosa inmunomediada también es posible
[8,16]. Un gran porcentaje de adultos presenta anticuerpos contra el VEB, de forma que es difícil en
ellos la infección exógena, aunque para que se pro-
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duzca una reactivación endógena suele ser necesario un estado de inmunosupresión. Nuestro paciente es un adulto inmunocompetente en el que una
erupción zóster puede proponerse como desencadenante. El despido laboral previo es un hecho reseñable, aunque no existe evidencia suficiente para
situarlo al mismo nivel.
La encefalitis por VEB en pacientes pediátricos
suele cursar como una encefalopatía difusa [1,2,7,8],
si bien es posible que cause clínica focal, y se encuentra en el 8% de casos de encefalitis focales en
niños con VHS-1 negativo [4]. En adultos la forma
difusa es también la más habitual; pueden darse
cuadros focales con afectación cerebelosa [15], en
ocasiones en el contexto de una romboencefalitis
[18], u otros síntomas menos específicos como crisis epilépticas o alteración cognitiva aguda [19]. También se ha descrito afectación prioritaria parietooccipital [20]. Más infrecuente aún es la clínica focal
que imita, como en nuestro caso, una encefalitis
por VHS-1 [11,12,21].
El electroencefalograma es una herramienta útil
en el diagnóstico y manejo de las encefalitis. Lo habitual en la encefalitis por VEB es una actividad lenta difusa [1,12,22], o bien enlentecimientos difusos,
pero sin descargas paroxísticas [11]. Los complejos
periódicos de ondas lentas y las descargas epileptiformes lateralizadas periódicas son típicos de la encefalitis por VHS-1, si bien pueden aparecer en cuadros debidos a otros virus como dengue, influenza B
o varicela zóster [11]. La presencia de dichas descargas en la encefalitis por VEB, como ocurrió en nuestro paciente, se considera excepcional [11,12].
No existe una terapia antiviral específica para la
encefalitis por VEB; el aciclovir, el valaciclovir o
el ganciclovir se han recomendado para su manejo
[10]. El valaciclovir se administra por vía oral, se
convierte en aciclovir y alcanza unos niveles de este
fármaco en sangre superiores a los que se obtienen
con aciclovir oral. El perfil de seguridad del valaciclovir respecto a una posible nefropatía es mejor
que el del aciclovir intravenoso [23], motivo por el
que resultó elegido en nuestro caso, dando lugar a
una resolución clínica y licuoral de la encefalitis.
En conclusión, presentamos un caso con varias peculiaridades que se han de tener en cuenta. Por un
lado, se trata de una encefalitis por VEB debida a
reactivación viral en un adulto inmunocompetente,
posiblemente favorecida por una erupción zóster.
Por otro lado, su presentación clínica y electroencefalográfica que imita una encefalitis por VHS-1
nos lleva a proponer la consideración de esta etiología en el diagnóstico de encefalitis focales en adul-
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tos con VHS-1 negativo. Finalmente, el fallo renal
relacionado con el aciclovir intravenoso ha permitido comprobar que el valaciclovir oral puede ser una
alternativa en el manejo de las infecciones del sistema nervioso central por VEB.
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Encephalitis due to the Epstein-Barr virus: a description of a clinical case and review of the literature
Introduction. Infection by the Epstein-Barr virus (EBV) –either as a primary infection, a reactivation or an active chronic
infection– can give rise to several clinical forms of involvement of the central nervous system. We report a case of
encephalitis due to EBV produced by viral reactivation in an immunocompetent patient which initially mimicked, from the
clinical and electroencephalographic point of view, encephalitis due to type 1 herpes simplex virus (HSV-1).
Case report. A 51-year-old male who had reported the presence of dorsal herpes zoster some days earlier. The patient visited
the emergency department after suffering a holocranial oppressive headache and febricula for seven days; 24 hours before
admission to hospital, he was suffering from drowsiness and language disorder. The neurological examination revealed
stiffness in the back of the neck and dysphasia. An analysis of the cerebrospinal fluid revealed pleocytosis (422 cells/mm3)
with 98% of mononuclear cells and normal protein and glucose concentration levels in cerebrospinal fluid. Magnetic
resonance imaging of the brain and electroencephalogram readings were normal with periodic lateralised epileptiform
discharges in the left temporal region. Intravenous acyclovir treatment was initiated, but renal failure meant it had to
be changed to oral valaciclovir with clinical resolution and improvement of the liquoral parameters. Polymerase chain
reaction in the cerebrospinal fluid was positive for EBV and negative for the other neurotropic viruses. In blood, the
serology test for EBV with IgG was positive, while IgM and heterophile antibody tests were negative.
Conclusions. EBV infection can give rise to acute disseminated encephalomyelitis or affect several locations in the central
nervous system, especially the cerebellum. Clinical pictures mimicking HSV-1 are less frequent. When encephalitis is related
to viral reactivation, precipitating factors can be detected, as in our case.
Key words. Acyclovir. Electroencephalogram. Encephalitis. Epstein-Barr virus. Polymerase chain reaction. Valaciclovir.
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