Salud Empleados Caixa Catalunya SA 116/GEN

Generali Salud Elección 150
Condiciones Especiales para empleados
de Grupo Caixa Catalunya y sus familiares asegurados
Generali Salud Elección 150
Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso
SA 116 / GEN
Condiciones Especiales para empleados
de Grupo Caixa Catalunya y sus familiares asegurados
Preliminar
Modificando lo establecido en las Condiciones Generales del Seguro de Asistencia
Sanitaria con Reembolso Generali Salud Elección (Ref. SA 161/GEN), y de acuerdo
con lo estipulado en las Condiciones Particulares de la póliza, se acuerda otorgar a
los empleados de Grupo Caixa Catalunya y sus familiares asegurados, las siguientes
Condiciones Especiales:
Artículo 1º. Reembolso de gastos médicos
El Asegurador garantiza al Asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados
por la póliza, el reembolso de los gastos por la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda, en toda clase de enfermedades o lesiones, comprendidas en las
especialidades y modalidades que figuran en el Art. 10 de las Condiciones Generales
del Seguro de Asistencia Sanitaria con Reembolso Generali Salud Elección (Ref. SA 161/
GEN), y de acuerdo con lo establecido en las Condiciones Particulares y las presentes
Condiciones Especiales de la póliza, siempre que dicha asistencia se reciba en España.
G50141
07/2010
No se realizará reembolso de gastos en el caso de que cualquiera de los asegurados
de la póliza utilice los servicios de facultativos y/o Centros médicos y hospitalarios
que se encuentren en el cuadro médico de Generali Salud.
Artículo 2º. Alcance de la cobertura
de reembolso de gastos médicos
El alcance de la cobertura de reembolso de gastos se regula en los siguientes apartados, partiendo siempre del importe satisfecho por el Asegurado, el cual deberá ser
acreditado mediante la aportación de la documentación que se indica en el Art. 3 de
estas Condiciones Especiales.
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2.1.Capital Asegurado.
El capital asegurado asciende a 150.000 Euros por Asegurado y año. Este
importe, es el máximo capital asegurado a reembolsar por el conjunto de gastos
devengados por los conceptos incluidos en las garantías de la póliza de conformidad con lo establecido en las presentes Condiciones Especiales.
2.2.Franquicia.
El importe a reembolsar toma como base el importe pagado por el Asegurado
a cambio del servicio recibido. A este importe se le aplicará una franquicia del
20%, por lo que se procederá a reembolsar el 80% del importe abonado por el
Asegurado sin perjuicio de los límites establecidos a continuación. Esta franquicia no será de aplicación a las especialidades médicas de Pediatría y de Ginecología y Obstetricia.
En el caso de que el Asegurado resida en una provincia en la que Generali Salud
no disponga de cuadro médico concertado, no será de aplicación la franquicia
del 20%, siempre y cuando el servicio se reciba en la provincia de residencia.
2.3.Asistencia extrahospitalaria.
En el concepto de consulta, a efectos de los capitales asegurados en los apartados siguientes, se incluyen todas aquellas pruebas diagnósticas y actos terapéuticos realizados por el médico en su consulta con el fin de establecer el
diagnóstico y tratamiento, siendo de aplicación la franquicia establecida en el
apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales.
2.3.1. Honorarios de Asistencia Primaria.
Por cada consulta de Medicina General, Pediatría, Urgencias médicas a
domicilio, Ayudante Técnico Sanitario (A.T.S.)
– Diplomado Enfermería (D.E.) y Podólogo, con el alcance previsto en el
Art. 10.1 y 10.4 de las Condiciones Generales, una vez deducida la franquicia que sea de aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado
2.2. de las presentes Condiciones Especiales, se reembolsará al Asegurado hasta un máximo de 75 Euros por consulta.
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2.3.2.Honorarios Médicos del resto de Especialidades Médicas.
Por cada consulta del resto de especialidades médicas, con el alcance
previsto en el Art. 10.2 y 10.4 de las Condiciones Generales, una vez deducida la franquicia que sea de aplicación de acuerdo a lo establecido en el
apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales, se reembolsará al
Asegurado hasta un máximo de 120 Euros por consulta.
Para la especialidad de Psiquiatría se cubrirán por reembolso de gastos
un máximo de seis consultas por asegurado y año, con el mismo límite
de 120 Euros por consulta, una vez deducida la franquicia que sea de
aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado 2.2. de las presentes
Condiciones Especiales.
Se incluye el reembolso de las consultas psicológicas individuales prescritas exclusivamente por un psiquiatra y cuya finalidad sea el tratamiento
de patologías psicológicas, el diagnóstico psicológico simple o los tests
psicométricos siendo los formularios a cargo del asegurado. Se incluyen
tantas sesiones como sean necesarias para la correcta recuperación del
asegurado con un máximo de 4 consultas al mes y 20 al año hasta un
límite de 75 Euros por consulta una vez deducida la franquicia que sea de
aplicación, de acuerdo a lo establecido en el apartado 2.2 de las presentes
Condiciones Especiales.
2.3.3.Medios de diagnóstico.
Las cantidades máximas a reembolsar, una vez deducida la franquicia que
sea de aplicación, serán las siguientes:
Por acto fuera
de consulta
Análisis clínicos, Radiología convencional,
Ecografía, Mamografía bilateral,
Ergometría, Ecocardiograma
70 Euros
T.A.C. - Scanner, Endoscopias, Hotler
110 Euros
Resonancia Magnética Nuclear
200 Euros
Densitometría ósea
85 Euros
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Con independencia de estas cantidades máximas a reembolsar, se establece un límite máximo de 6.000 Euros por Asegurado y Año para el
conjunto de gastos correspondientes a medios de diagnóstico, cualesquiera que sean, siendo de aplicación la franquicia establecida en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales.
No se abonará cantidad alguna como reembolso de gastos en pruebas
de diagnóstico realizadas a enfermos hospitalizados, por tratarse de un
concepto ya incluido en el apartado 2.4.2. Resto de Gastos Hospitalarios.
2.4.Asistencia hospitalaria.
2.4.1. Honorarios Médicos en caso de Intervención Quirúrgica.
La intervención se catalogará en el grupo que corresponda de conformidad
con la última Clasificación Terminológica de Actos y Técnicas Médicas
editada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, no
abonándose para el conjunto de los honorarios satisfechos a cirujanos,
ayudantes, anestesistas y cualesquiera otros profesionales, cantidad
superior a la que corresponda a la intervención realizada, a tenor del
siguiente cuadro, una vez deducida la franquicia que sea de aplicación de
acuerdo a lo establecido en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones
Especiales:
Grupo 0
200 Euros
Grupo 1
275 Euros
Grupo 2
550 Euros
Grupo 3
1.100 Euros
Grupo 4
1.750 Euros
Grupo 5
2.250 Euros
Grupo 6
3.000 Euros
Grupo 7
4.000 Euros
Grupo 8
8.000 Euros
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2.4.2.Resto de Gastos Hospitalarios.
El capital asegurado máximo para los gastos hospitalarios diferentes a
los honorarios médicos por intervención quirúrgica, una vez deducida la
franquicia que sea de aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado
2.2. de las presentes Condiciones Especiales, queda establecido de la
forma siguiente:
a) Por día de hospitalización fuera de la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI):
250 Euros.
b) Por día de hospitalización en la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI): 350
Euros.
c) Por día en régimen de hospital de día: 250 Euros.
Las cantidades citadas en los puntos a), b) y c) anteriores, incluyen el
reembolso abonable por cualquier concepto sanitario, excepto los honorarios médicos en caso de intervención quirúrgica, los cuales ya están
recogidos en el apartado 2.4.1. anterior.
Al objeto de conocer el importe diario de los gastos contemplados por
este concepto, se considerará el promedio diario de gasto global de la
hospitalización, de acuerdo a los documentos que debe facilitar el Asegurado al Asegurador, donde se refleje el detalle de los conceptos de gasto
y los días de duración del ingreso hospitalario. El límite de duración de la
hospitalización será de 365 días por un mismo diagnóstico en los casos de
hospitalización quirúrgica o médica y de 60 días para los casos de hospitalizaciones psiquiátricas.
2.5.Prótesis.
Se incluye el reembolso de las prótesis establecidas en el Art. 10.2. de las Condiciones Generales de la póliza, siendo el capital asegurado máximo a reembolsar
por este concepto de 6.010 Euros por Asegurado y año, una vez deducida la
franquicia que sea de aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado 2.2.
de las presentes Condiciones Especiales.
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El gasto correspondiente a estas prótesis no se incluye en lo establecido en el
apartado 2.4. de las presentes Condiciones Especiales.
2.6.Maternidad.
En este apartado se incluyen todos los gastos que se ocasionen con motivo del
parto o cesárea, siendo el importe máximo a reembolsar, en caso de acudir a
un centro y a un profesional ajenos a la guía médica, de 2.500 Euros por todos
los conceptos, una vez deducida la franquicia que sea de aplicación de acuerdo
a lo establecido en el apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales.
En este importe se incluyen todos los gastos derivados del ingreso hospitalario,
como visitas hospitalarias, pruebas diagnósticas, honorarios del tocólogo, comadrona y ayudantes, anestesistas y cualquier gasto hospitalario, no procediendo
por tanto, reembolso alguno por los conceptos que se establecen en el apartado
2.4. de las presentes Condiciones Especiales.
En caso de que la Asegurada sea hospitalizada en un centro incluido en el cuadro
médico, se asumirá la totalidad del gasto hospitalario, y se reembolsará hasta
un máximo de 1.250 Euros en caso de parto o cesárea en concepto de honorarios profesionales de cualquier tipo, una vez deducida la franquicia que sea
de aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado 2.2. de las presentes
Condiciones Especiales.
2.7. Rehabilitación y fisioterapia.
El capital asegurado máximo a reembolsar por este concepto, una vez deducida
la franquicia que sea de aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado
2.2. de las presentes Condiciones Especiales, es de 1.000 Euros por Asegurado y año.
2.8.Ambulancia.
El capital asegurado máximo a reembolsar por este concepto, una vez deducida
la franquicia que sea de aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado
2.2. de las presentes Condiciones Especiales, es de 601 Euros por Asegurado
y año.
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2.9.Tratamientos especiales.
El límite máximo a reembolsar a cada asegurado por el conjunto de los tratamientos, incluidos los honorarios de los profesionales que lo realicen, una vez
deducida la franquicia que sea de aplicación de acuerdo a lo establecido en el
apartado 2.2. de las presentes Condiciones Especiales, será de 42.500 Euros
2.10. Neonatología.
El capital asegurado máximo a reembolsar por la asistencia hospitalaria y/o
extrahospitalaria al recién nacido, una vez deducida la franquicia que sea de
aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado 2.2. de las presentes
Condiciones Especiales, queda establecida en 6.010 Euros por Asegurado y
año.
2.11. Trasplantes.
Queda incluido el reembolso de los siguientes trasplantes de órganos: corazón,
hígado, riñón, pulmón, médula ósea y córnea.
En el reembolso no se incluye el coste del órgano, ni los gastos originados por
la extracción, conservación y transporte del órgano a trasplantar. El Asegurador
no asume responsabilidad alguna en cuanto a la obtención del órgano.
El capital asegurado máximo a reembolsar por este concepto es el establecido
a continuación en función del tipo de trasplante, una vez deducida la franquicia
que sea de aplicación de acuerdo a lo establecido en el apartado 2.2. de las
presentes Condiciones Especiales:
Corazón
48.080 Euros
Hígado
60.100 Euros
Riñón
24.040 Euros
Pulmón
60.100 Euros
Médula Ósea
30.050 Euros
Córnea
6.010 Euros
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En caso de trasplante no procederá reembolso alguno por los conceptos establecidos en el apartado 2.4. de las presentes Condiciones Especiales.
Artículo 3º. Normas para la comunicación
y tratamiento de los siniestros de reembolso
de gastos
3.1.Documentación.
Para solicitar el reembolso de gastos médicos es imprescindible que el asegurado aporte la siguiente documentación:
• Impreso de Solicitud de Reembolso de Gastos debidamente cumplimentado.
• Facturas y recibos originales que acrediten que el Asegurado ha efectuado el
pago del servicio cuyo reembolso solicita, debiendo ser emitidos por el facultativo o centro que ha prestado el servicio al Asegurado. Esta documentación
debe contener la siguiente información:
– Datos generales del facultativo o centro, como nombre, razón social,
apellidos, dirección, NIF/CIF, nº de colegiado del facultativo y especialidad
del mismo.
– Detalle de los servicios prestados, fecha e importe de los mismos.
• Documento original en que conste la prescripción médica de cualquier tipo
de prueba diagnóstica o tratamiento solicitado por el facultativo que atienda al
Asegurado.
• En caso de hospitalización, además de la documentación anterior, deberá
presentarse el correspondiente Informe Clínico donde se recoja los antecedentes, fecha y hora de ingreso, causa, origen y evolución de la enfermedad o
lesión, así como los servicios prestados.
En toda esta documentación debe constar de forma inequívoca la identificación
del Asegurado que recibe el servicio.
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3.2.Comunicación de siniestro.
El Tomador del seguro o Asegurado deberá comunicar al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los plazos que a continuación se indican, contados
a partir de la fecha en que fue conocido. En caso de incumplimiento, el Asegurador
podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de esta declaración
salvo que se demuestre que tuvo conocimiento del siniestro por otro medio.
Los plazos de comunicación de siniestro son:
– 48 horas en caso de hospitalización urgente.
– 3 días anteriores a la fecha de hospitalización en caso de ser ésta programada.
– 7 días posteriores a la ocurrencia del siniestro en cualquier otro caso.
3.3.Pago del siniestro de reembolso.
Una vez recibida toda la documentación requerida, y efectuadas las comprobaciones oportunas, el Asegurador procederá al reembolso de gastos que corresponda de acuerdo a lo establecido en la póliza.
El reembolso de gastos se realizará en los 20 días laborales posteriores a la
recepción de la documentación completa mediante transferencia bancaria a la
cuenta de Caixa de Catalunya en la que se encuentre domiciliada la póliza o, en
su defecto, en la que indique el asegurado en la documentación aportada para
el reembolso.
Artículo 4º. Indemnización Diaria en caso
de Hospitalización Quirúrgica
Se garantiza un importe de 15 Euros por cada 24 horas de ingreso hospitalario por
motivos quirúrgicos de cualquiera de los asegurados en la póliza.
Se entiende por hospitalización quirúrgica o ingreso hospitalario quirúrgico el período
de tiempo de estancia en una clínica u hospital, superior a 24 horas en el que una
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persona recibe asistencia médica quirúrgica para el diagnóstico o tratamiento de su
patología o enfermedad. No se indemnizará ninguna estancia en régimen de hospital
de día donde el paciente pueda recibir los cuidados médicos necesarios sin necesidad de ingreso hospitalario, por un período de tiempo nunca superior a 24 horas,
tanto de tipo médico como de tipo quirúrgico.
Para proceder al pago de este importe, el asegurado deberá aportar a la Compañía
la documentación donde se refleje el motivo de la hospitalización y los días de duración del ingreso hospitalario, así como el impreso de la solicitud de reembolso de
gastos debidamente cumplimentado y el informe de alta del hospital donde ha sido
intervenido.
Generali Seguros procederá al abono del importe correspondiente mediante transferencia bancaria a la cuenta de Caixa de Catalunya en la que se encuentre domiciliada la póliza o, en su defecto, en la que indique el asegurado en la documentación
aportada.
En
, a
de
de
Comprobado, acepto:
El Tomador
Las presentes Condiciones Generales han sido redactadas de forma simplificada para facilitar al máximo
su comprensión. Por favor, léalas atentamente y solicite todas las aclaraciones que considere oportuno
a su Mediador o en cualquiera de las Sucursales de Generali.
www.generali.es
GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS. Domicilio Social: c/ Orense, nº 2. 28020 MADRID. C.I.F.: A-28007268.
Registro Mercantil de Madrid. Tomo 3.175. Libro 0. Folio 125. Hoja M-54.202.
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G50141
07 / 2010
www.generali.es