Guía de prevención y tratamiento de las mordeduras

Guía de prevención y tratamiento
de las mordeduras
por serpientes venenosas
Diferencia entre víboras
(ponzoñosas) y "culebras"
(Inofensivas para el hombre).
No incluye la "víbora del coral"
MINISTERIO DE BIENESTAR SOCIAL - SECRETARÍA DE ESTADO
DE SALUD PÚBLICA - Subsecretaria de Medicina Sanitaria
DIRECCIÓN NACIONAL DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD - 1999
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Introducción
Ubicación sistemática de los ofidios venenosos que se encuentran en la
República Argentina (1)
Mapa I
Mapa II
Características biológicas
Clasificación por su aparato inoculador
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Sintomatología
Medidas preventivas
Tratamiento del accidente ofídico
Tratamiento de las complicaciones
Recomendaciones
Sueros antiofídicos producidos por laboratorios de organismos estatales
Material para educación para la salud
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Introducción
En nuestro país se han llegado a distinguir cerca de un centenar de especies
de ofidios, de las que catorce son venenosas, capaces de inocular su ponzoña
al hombre, causar alteraciones marcadas en sus tejidos, o su muerte en horas.
Las restantes, culebras y boas, no son ponzoñosas.
Su distribución geográfica abarca prácticamente todo el país, exceptuando una
angosta faja a lo largo de la precordillera y el Territorio de Tierra del Fuego. Es
decir, se adaptan a todos los tipos de clima, regiones y ambientes,
encontrándoselas tanto en las zonas desérticas y en las húmedas, como en las
montañosas y de llanura.
El principal enemigo de las serpientes es el hombre, que las caza o mata
indiscriminadamente, sin preocuparse de si son peligrosas o no; pero también
una gran variedad de animales se constituyen en sus predadores naturales,
entre ellos, los lagartos, gatos salvajes, algunas gallináceas, zorrinos, jabalíes,
destacándose la mussurana, que es una culebra que se alimenta
especialmente de ofidios (venenosos o no), de preferencia del género Bothrops
y que por lo tanto debiera ser protegida de la matanza sin razón.
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Los ofidios participan de la comunidad biótica: como eslabón de una cadena
alimentaria son predadores principales de los roedores, contribuyendo así al
equilibrio de las especies dentro de los ecosistemas en que se encuentran.
Por otra parte, Sueros antiofídicos producidos por laboratorios de organismos
estataleses interesante destacar que algunas serpientes, cómo las del grupo
Bothrops ("yarará") son de utilidad en medicina, pues su veneno se aprovecha
para producir medicamentos hemostáticos.
Ubicación sistemática de los ofidios venenosos que se encuentran en la
República Argentina (1)
Clase: reptiles:
Suborden: oficios o serpientes
Familia: El criterio sistemático, utilizado para definir estas familias se basa en el
tipo y distribución de los dientes:
a) Dentición AGLIFA: poseen dientes sin surcos y del mismo tamaño; no son
venenosas.
F. BOIDAE: "Boa constrictor".
F. COLUBRIDAE: "falsa coral", "falsa yarará".
b) Dentición OPISTOGLIFA: poseen dientes mezclados del mismo tamaño,
excepto el último a cada lado del maxilar que es un colmillo acanalado; se las
consideran no venenosas para el hombre.
F. COLUDRIDAE: culebra mussurana.
c) Dentición PROTEROGLIFA: poseen en la parte superior del maxilar dos
colmillos parcialmente tubulares y fijos; son venenosas.
F. ELAPIDAE: "coral"
d) Dentición SOLENOGLIFA: poseen en la parte anterior del maxilar dos
colmillos tubulares y móviles venenosas.
F. CROTALIDAE.
Género Bothrops: "yarará".
Género Crotalus: "cascabel".
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En general, las ovíparas después de poner alrededor de 30 huevos en un sitio
húmedo y cálido fuera del alcance de los rayos solares, abandonan su nidada,
con excepción de unas pocas especies que se enroscan sobre ellas.
Los huevos, tras un período de incubación de aproximadamente 3 meses o
poco más, dejan en libertad a los viboreznos; pertenecen a esta forma de
reproducción las serpientes del género Micrurus, "víbora de coral".
Las ovovivíparas mantienen los huevos dentro de su cuerpo por un período de
3 meses o poco más, al final del cual irrumpen los viboreznos al exterior.
Pertenecen a esta forma de reproducción las serpientes del género Bothrops y
Crotalus ("yarará" y "cascabel").
Los viboreznos de estos ofidios ponzoñosos, ya nacen con todas sus
facultades e instintos, al punto que a partir de su nacimiento pueden llevar vida
independiente y procurarse su propio alimento sin ayuda de los padres; incluso
inoculan pequeñas dosis de veneno a sus primeras víctimas, siendo por ello
tan peligrosos para el hombre como los ejemplares adultos.
Las serpientes se alimentan en forma espaciada y habitualmente de noche.
Sus posibles alimentos pueden variar según las condiciones locales; algunas
especies ingieren lagartijas, insectos, ranas, huevos de aves, pichones,
pequeñas aves, etc.
El sapo, en contra de la creencia popular, no suele ser alimento habitual de las
serpientes venenosas, pues excreta una sustancia muy tóxica, capaz de causar
la muerte del ofidio.
Las presas, inmovilizadas por la acción, del veneno por constricción, son, en
general, deglutidas enteras, ya que los ofidios no utilizan sus dientes para
masticar sus alimentos. Conviene mencionar también que las serpientes beben
agua y que todas son capaces de nadar y sobrevivir, dato a recordar en casos
de inundaciones naturales por lluvias intensas, o artificiales por llenado de una
gran represa.
En algunas regiones se constata un fenómeno de inversión: en las áreas
selváticas, vírgenes de la acción del hombre, se encuentran aproximadamente
un 20 % de ofidios, venenosos y un 80 % de culebras inofensivas.
Pero en las áreas cultivadas; dedicadas a la producción agropecuaria, se
constata la presencia de un 80 % de serpientes venenosas y un 20 % de no
venenosas, interpretándose que esta distribución tan peculiar responde a la
mayor disponibilidad, en las áreas cultivadas, del alimento natural y preferido
por los ofidios venenosos: los roedores; de ahí que en las zonas cultivadas sea
mayor el riesgo potencial de ser mordidos por una serpiente venenosa.
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Bothrops alternatus ("Víbora de la cruz" - "Yarará grande")
Es una serpiente vistosa. Sobre el dorso del tronco y hasta la cola tiene a cada
lado una serie de amplios dibujo de diseños característicos: en forma de "C"
acostada o de "tubo de teléfono", de color castaño más o menos claro.
El color ventral es generalmente blanquecino (a veces con tinte anaranjado),
manchado irregularmente de oscuro.
Sobre la cabeza muestra líneas blancas que hacen recordar al diseño de una
cruz. Suele alcanzar un metro de longitud, aunque puede exceder el metro y
medio, con un grosor de nueve centímetros. Prefiere zona húmeda y los bordes
de los ríos y esteros. Al irritarse se enrosca en espiral, ocupando la cabeza el
centro y estando el cuerpo replegado en S. Si el enemigo se presenta de
imprevisto puede atacar de cualquier posición, pero la efectividad de este
ataque es siempre menor que desde la posición descripta. Víbora agresiva y
peligrosa. Su mordedura inyecta gran cantidad de veneno, siendo la autora de
casi el 90% de los accidentes humanos en nuestro país.
Bothrops neuwiedi diporus ("Yarará chica")
Llega a medir un metro de longitud; aunque los ejemplares adultos comunes
tienen 70 y 80 centímetros. Es una especie de tonalidades grisáceas y los
diseños que encontramos en su cuerpo tienen generalmente forma de
trapecios, con sus bases menores hacia el dorso. Cerca de los vértices de las
bases mayores de los mismos se encuentran dos manchas (una en cada
vértice) del mismo color que el trapecio, pardo oscuro. En los flancos del
cuerpo suele haber una banda color salmón clara. El vientre es blanquecino
salpicado de pequeñas manchas oscuras que se agrupan en la base de cada
flanco. En los ejemplares jóvenes, de hasta dos años de edad; el extremo de la
cola es de color blanco amarillento o amarillo limón, razón por la que en Brasil
se la llama "Yarará de rabo blanco". Es una víbora agresiva y veloz en el
ataque, provoca accidentes en toda el área de su dispersión por el norte y
centro del país.
Bothrops ammodytoides ("Yarará ñata")
Es la más pequeña del género Bothrops, ya que los ejemplares adultos rara
vez alcanzan a medir medio metro. Tienen su hocico dirigido hacia arriba, de
ahí el nombre de "Yarará ñata". Su distribución abarca las zonas patagónicas,
pampeanas y las regiones montañosas del país. Es una víbora poco frecuente
de encontrar. Crotalus durissus terrificus ("Víbora de cascabel") Es la más
inconfundible de las especies ponzoñosas, por la presencia de su crótalo o
apéndice caudal, formado por una hilera de canutos achatados, huecos y
articulados entre sí, los que emiten un sonido crepitante característico al
golpear unos con otros a causa del movimiento vibratorio que el ofidio imprime
a su cola cuando se siente agredido. Su diseño dorsal consiste en una serie de
manchas romboidales de color marrón grisáceo claro bordeadas de blanco, a
veces amarillento; sobre fondo pardo claro, vientre amarillo uniforme.
Al igual que los otros miembros de la familia viperidae, enroscada, con la
cabeza en el centro, es capaz de atacar rápidamente. Puede alcanzar un metro
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y medio con un grosor de siete centímetros, aunque los ejemplares más
comunes tienen 90 centímetros de longitud. Aun en los lugares donde se
encuentra con relativa abundancia, produce pocos accidentes, por la
advertencia que significa el sonido de su "cascabel".
Micrurus Frontalis ("Víbora de coral")
Los ejemplares adultos más comunes miden 70 centímetros. Está decorada
con tonalidades muy llamativas que consisten en serie de tres anillos negros
(triadas) separadas entre sí por anillos rojos; los anillos de las triadas están a
su vez separados por un angosto anillo blanco o amarillento. Todos estos
anillos son completos alrededor del cuerpo, es decir que se continúan en el
vientre. La disposición y color de estos anillos puede tener alguna variación
según la especie considerada, pero su existencia es lo que caracteriza a
primera vista a esta especie. No suele ser un ofidio agresivo; su
comportamiento ante un agresor es característico: siempre trata de huir, pero si
se la acosa, esconde la cabeza bajo su cuerpo al tiempo que enrosca y levanta
la cola exhibiendo sus colores rojos. Esta actitud atrae la atención del enemigo
sobre la cola, protegiendo la cabeza del posible ataque. No obstante, si
inadvertidamente es pisada, muerde; su ponzoña es sumamente tóxica y a
pesar de tener boca y colmillos pequeños, la inyección de veneno (en caso de
producirse) es importante, porque al morder suele retener a la víctima.
Sintetizado de "Elenco, Sistemático de los Ofidios Argentinos". Abalós y C. C.
Misehis. Bol. Ac. Nac., de Ciencias. Tomo 51. Rep. Argentina. 1915.
Clase: reptiles. Suborden: ofidios o serpientes.
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Mapa I
MAPA Nº5 Micrurus frontalis pyrhocryptus (Cpe)(Coral)
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Mapa II
MAPA Nº 6 Crotalus durissus terrificus (Laurentius) (Cascabel)
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Características biológicas
Los ofidios son reptiles caracterizados particularmente por la ausencia de
miembros locomotores; carecen de orificios auditivos y de párpados; su
cavidad bucal puede alcanzar una gran abertura debido a la extrema amplitud
con que logra separar sus maxilares. Las serpientes venenosas periódicamente
renuevan ("mudan") su piel, proceso que comienza a nivel de la cabeza
enrollándose la piel progresivamente hasta llegar a la cola de donde se
desprende en bloque.
Se desplazan sobre su plano ventral mediante movimientos de reptación con
los que consigue, en algunas de las especies, una cierta velocidad de
desplazamiento. Cuando un extraño se aproxima, las serpientes venenosas
adoptan la llamada posición de ataque: enroscan sus 2/3 posteriores a manera
de base firme y mantienen erecto su 1/3 anterior, con lo que consiguen una
posición "dinámica" que les permite proyectar su cabeza rápidamente hacia su
presa y volver a su posición inicial; se exceptúa de esta forma de ataque a la
víbora de coral que solamente muerde cuando es pisada o empujada con el
pie.
Su longitud varía entre 15 a 30 cm, en los viboreznos recién nacidos, hasta
cerca de los dos metros en algunos ejemplares. La unión sexual de las
serpientes, generalmente se verifica entre fines del invierno y comienzo de la
primavera, en lugares aislados, lejos de sus enemigos naturales. A partir del
momento de la fecundación, la preñez evoluciona en dos formas diferentes:
algunas se reproducen mediante la postura de huevos (son ovíparas), en tanto
que otras mantienen los huevos dentro de su propio vientre (son ovovivíparas).
Clasificación por su aparato inoculador
Se denominan especies no ponzoñosas aquellos ofidios cuya mordedura no
intoxica al hombre, y ponzoñosas a las serpientes cuya inoculación de veneno
es capaz de provocar serias alteraciones al organismo humano, incluso la
muerte.
De acuerdo con la ausencia o presencia y con la ubicación de los colmillos
venenosos, podemos clasificar los ofidios en cuatro series principales, a saber:
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Figura 1
1) Aglifa (no ponzoñosas)
Tienen dientes macizos, sin conducto, todos casi del mismo tamaño, agudos,
inclinados en forma de gancho hacia atrás (figura 1).
Esta descripción corresponde a las dentaduras de algunas culebras y de las
boas, como Eunectes notaeus, denominada vulgarmente "curiyú".
Figura 2
2) Opistoglifa
Las series dentarias tienen las mismas características que la anterior,
agregándose en cada rama del maxilar superior un diente posterior algo
agrandado que presenta un canal abierto no conectado con las glándulas
venenosas.
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En nuestro país no hay ninguna especie que represente peligro para el hombre.
Citaremos en este grupo a: Clelia clelia clelia, conocida como "Mussurana",
"terciopelo", "víbora negra".
La figura 2 muestra los maxilares de una serpiente de la serie opistoglifa con
sus dientes posteriores más grandes en el maxilar superior.
Figura 3
3) Proterogilfa (ponzoñosa)
Posee un par de colmillos inoculadores de veneno llamados Presas,
acanalados y situados en la parte anterior del maxilar superior, poco móvil.
A este grupo pertenece la serpiente de coral (coral verdadera), encontrándose
en el país cinco especies:
Micrurus corallinus.
Micrurus frontalis pyrhocryptus.
Micrurus frontalis altirostris.
Micrurus frontalis frontalis.
Micrurus frontalis mesopotamicus.
La disposición de sus dientes puede apreciarse en la figura 3.
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Figura 4
4) Solenoglifa (ponzoñosas)
En la serie solenoglifa, el aparato venenoso está constituido por un par de
colmillos tubulares fijos a un segmento móvil maxilar superior.
Estos dientes están replegados cuando la boca está cerrada, pero cuando la
abre, por un juego de palanca que realiza el segmento móvil del maxilar, son
proyectados hacia adelante, en posición óptima para el ataque, mordedura e
inoculación del veneno (figura 4).
Las serpientes americanas que tienen este tipo de dentadura pertenecen a la
familia Crotalidae.
Este grupo comprende los géneros Bothrops (yarará) y Crotalus ("cascabel").
(º) Figuras 1 a 4 extraídas del noticioso Rhodia Mérieux. Diagrama del Instituto
Butantan. Pág. 10. Octubre 1976.
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Sintomatología
El cuadro clínico que presentan las personas mordidas por un ofidio venenoso
depende de los constituyentes químicos de la ponzoña que les es inoculada.
El veneno tiene una composición química compleja y las distintas sustancias
que lo integran poseen acciones fisiopatogénicas, actuando en tejidos distintos
y en tiempos distintos.
La variable cantidad de los componentes del veneno determinará el síndrome
clínico que caracteriza el accidente botrópico, crotálico y elapídico:
a) Cito e histológico con tendencia a la coagulación intravascular, en el
accidente botrópico (género Bothrops).
b) Neurotóxico y hemolítico, en el accidente crotálico (género Crotalus).
c) Neurotóxico exclusivo, en el accidente elapídico (género Micrurus).
La gravedad del cuadro clínico depende además de otras condiciones, tales
como:
a) Cantidad de veneno inoculado, en relación con el estado de repleción de las
glándulas productoras.
b) Época del año, siendo más grave en la calurosa.
c) Inoculación directa dentro de un vaso sanguíneo o a su alrededor.
d) El tamaño del ofidio, criterio éste que debe aceptarse con prudencia, ya que
un ejemplar pequeño puede contener una cantidad de veneno equivalente a
uno de mayor tamaño.
e) Grado de irritación del ofidio.
f) Ubicación anatómica de la mordedura: se consideran más graves las
situadas en la cabeza y el cuello.
g) La edad; en los niños la toxicidad del veneno es mayor que en los adultos.
h) Los debilitados y ancianos sufren cuadros clínicos de mayor gravedad.
Síndromes clínicos del ofidismo:
A) Accidente por ofidios del género Micrurus ("Víbora dé coral")
Los síntomas se presentan a los pocos minutos, 5' a 20', de producida la
mordedura.
El síndrome local es mínimo y está representado solamente por escaso dolor,
edema e hipoestesia o anestesia.
El veneno es exclusivamente neurotóxico, habiendo mostrado, en estudios
experimentales, un efecto inhibitorio del mecanismo enzimático mitocondrial de
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las células cerebrales, y en el axón nervioso, desorganización de la vaina de
Schwann. A partir de la región mordida, el compromiso motor y sensitivo se
hace ascendente, paralizando en forma progresiva los músculos intercostales,
diafragma, faciales, faringolaríngeos (crisis de sofocación y sialorrea espesa),
oculares (ptosis palpebrales), disnea, parálisis respiratoria, colapso periférico y
muerte por parálisis cardiorrespiratoria. Se han señalado también síndromes
paralíticos de tipo landriforme.
B) Accidente por ofidios del género Crotalus ("Víbora de cascabel")
Combina el síndrome neurotóxico con trastornos hemolíticos. El síndrome local
es discreto, al igual que el accidente elapídico, observándose dolor y edema
leves acompañado de parestesias; la temperatura es, en general normal. Las
manifestaciones neurotóxicas, de carácter curarizante, se traducen por parálisis
palpebral, disminución de la agudeza visual, trastornos en la acomodación,
obnubilación y cierta dificultad en la articulación de la palabra.
No es habitual la tendencia a la hipotensión arterial o al colapso, salvo en los
casos fatales. Los trastornos neurológicos son seguidos por hemoglobinurias
que conducen al síndrome del nefrón inferior, desequilibrio iónico y muerte.
Esta complicación renal es de presentación tardía, luego de las 8 a 10 horas de
evolución. El vómito y la diarrea están, con frecuencia, asociados con la
insuficiencia renal.
C) Accidente por ofidios del género Bothrops ("Yarará"). Se trata de un
síndrome cito-histotóxico con tendencia a la coagulación intra o extravascular.
En el área de la mordedura se experimenta dolor intenso en la mayoría de los
casos, desarrollándose en pocos minutos un edema importante que puede
abarcar todo el miembro. La equimosis, el edema y la aparición de grandes
ampollas de contenido hemático, representan signos de indudable valor
diagnóstico.
En general, al cabo de pocos días (entre 2 y 7 días) se constituye la necrosis
que afecta el tegumento y masas musculares, pudiendo dejar al desnudo el
esqueleto subyacente, o bien ocasionar amputación o desarticulación del
segmento distal, en el caso de los miembros. La necrosis resulta de la
concurrencia de los factores siguientes: acción citotóxica, edema y coagulación
intravascular local. Esta situación se ve agravada con la aplicación del
"torniquete".
En los casos moderados, y sobre todo graves; se comprueba alteración de los
siguientes órganos o sistemas:
a) Órganos de los sentidos: disminución de la agudeza visual.
b) Aparato digestivo: epigastralgia, náuseas, vómito acuoso.
c) Aparato cardiovascular: taquicardia, hipotensión, shock. Este último puede
ocasionar necrosis tubular renal.
d) Aparato urogenial: albuminuria, hematurias; eventualmente, cilindrurias,
oliguria o anuria.
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e) Alteraciones humorales: leucocitosis leve. La hiperazoemia, la
hipercreatinemia y las alteraciones electrolíticas son frecuentes en presencia
de shock o insuficiencia renal.
f) Síndrome de coagulación intravascular diseminada (C.I.D.).
Desde el punto de vista clínico: petequias, equimosis, gingivorragias, epistaxis,
hematemesis, melenas, hematurias. En relación al coágulograma:
plaquetopenia, tiempo y concentración protrombínicas alteradas, prueba del
etanol positivo, presencia de monómeros de fibrina circulante, etc. La C.I.D.
puede conducir a la insuficiencia renal irreversible o dar diversas hemorragias
con tendencia a generalizarse. Estos cuadros son raros (alrededor del 5 % de
los casos).
La muerte en las primeras 72 horas sobreviene por shock, hemorragia cerebral
o hemorragia generalizada y, tardíamente, por insuficiencia suprarrenal.
También por asociación de una o más de estas alteraciones.
Secuelas: El carácter destructivo de las lesiones observadas en casos graves o
mal tratados, conduce a incapacidades funcionales locales que requieren
tratamiento complementario (en caso de insuficiencia renal crónica), o
rehabilitación (en caso de desnudamiento, desarticulación o amputación).
Medidas preventivas
Toda actitud preventiva estará sustentada por una eficiente educación popular
que abarcará todos los niveles de la comunidad. El desarrollo de la misma
enfatizará los siguientes aspectos:
a) Familiarizar en forma didáctica, a toda la comunidad expuesta al riesgo
sobre las características más importantes relacionadas con la morfología,
biología y ecología de los ofidios que habitan las áreas problema, desde la
escuela primaria.
b) Adiestrar al personal con mayor riesgo de exposición en la identificación y
captura de ofidios ponzoñosos.
c) En las áreas comprobadamente ofidiógenas se procederá a la inspección
diaria (en las primeras horas de la mañana y durante el crepúsculo) de
viviendas, locales, botas, gallineros, chiqueros, depósitos, cajones, canastos,
retretes. etc. Asimismo, se tomarán las debidas precauciones luego de fuertes
lluvias. La inspección deberá ser apoyada por una buena iluminación,
particularmente si se trata de lugares oscuros y húmedos.
a) La iniciación de tareas sobre áreas inexploradas deberá estar procedida por
una minuciosa requisa, dirigida especialmente a los posibles "nidos" de los
ofidios.
b) Uso de vestimenta adecuada. Se preferirá el pantalón de loneta con
botamanga ancha y botas o calzado de cuero tipo borceguí. Conviene destacar
que los accidentes ocurridos en los miembros inferiores oscilan entre él 80 y el
85 %, siendo el tercio inferior de la pierna el más vulnerado.
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c) Se prestará debida atención al atravesar bosques, pajonales, zonas
inundadas, sendas, albardones, etc., sobre todo si se trata de áreas poco
conocidas o exploradas.
d) No introducir, en forma desaprensiva, las manos en los huecos de los
árboles, en cuevas y en nidos.
e) Se evitará cazar o tomar serpientes con las manos aun que aparenten estar
muertas. Una medida prudente consiste en transitar munido de un simple palo
horquillado y machete. Esta conducta facilitará también la captura de reptiles
vivos para su remisión a los centros productores de suero antiofídico.
f) Mantener un espacio prudencial libre de malezas alrededor de los complejos
habitacionales, industriales, usinas, ingenios, caminos en construcción,
represas, vías férreas, zonas de desembarco, etc.
g) Una buena medida práctica consiste en transitar en compañía de perros,
quienes habitualmente rastrean la pista de serpientes y tienden a atacarlas.
h) Precaución, al defecar y orinar en campo abierto, de observar los
alrededores previamente.
i) Precaución, al levantar o remover troncos caídos o piedras con las manos.
j) Se tendrá especial cuidado al encontrarse en las márgenes de ríos, arroyos,
lagunas, etc., con el propósito de desarrollar tareas recreativas (natación,
pesca, caza, etc.).
Tratamiento del accidente ofídico
Producido el accidente, se obrará de la siguiente manera:
A) Medidas generales
Reposo absoluto. Brindar ventilación e hidratación convenientes. Se exprimirá
suavemente con los dedos el lugar de la mordedura para facilitar la salida del
veneno; lavar la herida con abundante agua y jabón. Sin pérdida de tiempo, se
iniciará la primera medicación de emergencia conforme al tipo de accidente
(bothrópico - el más frecuente -; crotálico o elapídico -infrecuente-) ocurrido.
Cumplido con esta tarea se trasladará el accidentado al centro asistencial que
corresponda, debiéndose escoger aquel que garantice un estricto cuidado y
control del paciente, o sea que cuente con personal capacitado, servicio de
terapia intensiva, laboratorio de estudios hematológicos de funcionamiento
renal y hepático, servicio de hemodiálisis, cirugía, etc.
B) Tratamiento específico
Para realizar un tratamiento antiofídico correcto debe respetarse el siguiente
principio: todos los accidentes, independientemente del género y especie
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agresora, deberán someterse a una sueroterapia específica capaz de
neutralizar entre 75 y 100 mg de veneno, sobre todo tratándose de mordeduras
por cascabel y coral, porque habitualmente y desde el punto de vista, práctico
deben neutralizarse 75 mg de veneno Bothróplco o 50 mg de cascabel o 30 mg
de coral. Por lo tanto, la cantidad total de suero en centímetros cúbicos, será
aquella que garantice la protección de 75 mg de veneno como mínimo, es
decir, 30 ml de suero, ajustándose a la titulación inscripta en el rótulo de cada
frasco o ampolla de suero. Se considerará también como grave una mordedura
por "bothrops" en las siguientes circunstancias:
a) Mordeduras en extremidad cefálica.
b) Niños de baja estatura, débil complexión o corta edad
c) Síndrome local que muestre, a los pocos minutos, edema y equimosis
extensas.
d) Rápida tendencia al colapso "a poco" de producido el accidente.
e) Demora en la iniciación del tratamiento, más allá de los 30 minutos de
producida la mordedura.
En cualquiera de estas contingencias se aconseja aplicar no menos de 30 a 50
ml de suero antibothrópico intramuscular. En todos los casos el suero
específico deberá ser administrado, intramuscular, en lo posible en una sola
sesión; reservando la vía intravenosa cuando existan evidencias claras de
shock, o hayan pasado más de 8 horas de evolución, sin tratamiento.
Los niños recibirán igual dosis que los adultos, pudiendo repartirse la dosis total
en distintos grupos musculares, con el fin de evitar grandes acúmulos de
líquido en masas musculares pequeñas. Es aconsejable practicar "test" de
sensibilidad al suero antiofídico por vía intradérmica y/o conjuntival,
particularmente cuando se decide el tratamiento por la vía intravenosa; de lo
contrario, aplicar preventivamente corticoides en dosis grandes.
C) Tratamiento coadyuvante
a) Hidratación conveniente, preferiblemente oral (o parenteral) según lo que
demuestre el balance de ingreso y egreso de líquidos (cada 24 horas).
b) Córticoesteroides: En ausencia de shock circulatorio, la dosis oscilará entre
0,15 y 0,45 mg por kg/peso de dexametasona o betametasona. Esta dosis se
repetirá cada 6 (seis) horas, utilizando, de ser posible, la vía intravenosa. En su
defecto, 'se aplicará en forma intramuscular.
c) Antihistamínicos (en caso de no disponer de córticoesteroides):
Difenhidramina (Benadryl) 1 a 2 ml cada cuatro a seis horas por vía intravenosa
o intramuscular. Se considera esta medicación de dudosa eficiencia y conviene
señalar que los agentes antihistamínicos pueden inducir a la hipotensión
arterial.
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d) El tratamiento con córticoesteroides se mantendrá, a la dosis consignada,
hasta la resolución conveniente del síndrome local edematoso o remisión tóxica
del cuadro.
e) En el accidente crotálico se aconseja, como coadyuvante, la administración
de córticoesteroides a las dosis convencionales, a pesar de no existir criterio de
aceptación unánime. En cambio, se duda sobre su eficacia en los accidentes
por víbora de coral.
f) Si hay dolor, administrar ácido acetil salicílico a dosis usuales, por vía oral o
parenteral.
D) Otras medidas
a) Tratamiento profiláctico del tétanos, con vacuna y gamma globulina
hiperinmune.
E) Acciones que deben evitarse
a) Suministro de bebidas alcohólicas como estimulantes o para mitigar el dolor.
b) El uso del torniquete: Se ha comprobado que esta medida agrava el bloqueo
vascular, favoreciendo el síndrome isquémico - edematoso y necrosis.
c) Las incisiones, amplias fasciotomías y cauterizaciones en el sitio de la
mordedura, pues estas medidas destruyen tejidos y pueden limitar las
funciones. Conviene reiterar que sólo debe exprimirse con los dedos el sitio de
la mordedura para facilitar el arrastre del veneno por la salida de sangre.
d) La inyección de suero "in situ", puede aumentar el edema y con ello la
isquemia.
e) La administración de agentes inhibidores de la fibrinolisis ante la presencia
de síndrome hemorragíparo sugestivo de C.I.D. Esta medida agrava la
coagulopatía, y provoca hemorragias intensas.
Tratamiento de las complicaciones
(De preferencia en un Servicio de Terapia Intensiva)
A) Shock. De presentarse, se iniciará el tratamiento que sea posible de
inmediato y en el mismo lugar del accidente. La demora conducirá al óbito por
irreversibilidad del síndrome. En esta situación, se aplicará la medicación
indicada en el punto d), siguiente, usando de elección, la vía intravenosa. En
caso de imposibilidad se utilizará la vía, intramuscular, destacando que esta
forma de administración, en presencia de shock, es inadecuada. Se completará
luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente manera:
a) Canalizar una vena. Sonda vesical permanente. Mantener la vía aérea libre y
bien ventilada. Oxigeno.
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b) Restitución del volumen circulante.
c) Corrección del equilibrio ácido base.
d) Córticoesteroides.
e) Drogas vasoactivas.
B) Coagulación intravascular diseminada (C. I.
anticoagulantes de acuerdo a normas ya establecidas.
D.)
se
tratará
con
C) Insuficiencia renal. Se procederá de acuerdo con su nivel de gravedad.
D) Insuficiencia respiratoria: apoyo respiratorio.
E) Necrosis y esfascelo. Se hará tratamiento quirúrgico con resección del tejido
esfascelado. Cirugía reparadora.
F) Infecciones por agentes microbianos: son raras en presencia de veneno
ofídico; sólo es necesario mantener la zona afectada limpia.
Recomendaciones
En toda incursión o realización de tareas en áreas rurales, sean éstas
montañosas, selváticas, campos de cultivo, zona de forestación, etc. Se
aconseja tener botiquines "ad hoc" y CONSERVADOS EN FRÍO, los siguientes
elementos, suficientes en las cantidades que se detallan para el tratamiento de
urgencia de 2 a 3 pacientes, según la(s) especie(s) de que se trate:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Suero Antiofídico
Bivalente
Suero Antiofídico
Tetravalente
Suero Antiofídico
Anticrotálico
Suero Antiofídico
Antielapídico
(antiyarará grande y chica) 6 frascos x 10 ml c/u
(antibothrops: Alternatus + Neuwiedi diporus + Jararaca
+Jararacussu) 6 frascos x 10 ml c/u
(cascabel) 6 frascos x 10 ml c/u
(coral) 6 frascos x 10 ml c/u
1) Fosfato sódico de dexametasona: (Se presenta en
Córticoestoroides (4 frascos - ampollas de 2 ml y 5 ml, o
a 6 unidades de) 2) Fosfato disódico de betametasona: (Se presenta en
ampollas de 1 ml) 4 mgr/ml4 mgr/ml
Gamma globulina
250 U.I. juntamente con Toxoide tetánico absorbido por
hiperinmune
hidróxido de aluminio 75 U.I.
antitetánica
4 jeringas descartables de 10 ml.3 vendas de gasa por 8
a 10 cm de ancho.3 vendas de gasa por 5 cm de ancho.1
rollo de tela adhesiva por 3 cm de ancho. 20 comprimidos
Además:
de aspirina. (ácido acetil-salicílico 0,50 gr).Algodón y
alcohol en cantidad adecuada.h) Reemplazar a la mayor
brevedad los elementos utilizados.
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Sueros antiofídicos producidos por laboratorios de organismos estatales
1) Instituto Nacional de Microbiología "Carlos G. Malbrán". Av. Velez Sarsfiel
563. Capital Federal
Produce y distribuye en todo el país:
SUERO
PROTEGE CONTRA
Bothrops alternatus (Yarará
grande, víbora de la cruz)
Bivalente
Bothrops neuwiedi diporus
(Yarará chica)
Bothrops alternatus
Bothrops neuwiedi diporus
Tetravalente
Bothrops Jararaca
Bothrops jararacussu
Crotalus durissus terrificus
Anticrotálico
(Víbora de cascabel)
Pool del género Micrurus
Antielapídico
(Coral verdadera)
PRESENTACIÓN
Frasco – ampolla de
10 ml
NEUTRALIZA
25 mgr de veneno
15 mgr de veneno
Frasco – ampolla de
10 ml
Frasco – ampolla de
10 ml
Frasco – ampolla de
10 ml
25 mgr de veneno
15 mgr de veneno
18 mgr de veneno
15 mgr de veneno
4 mgr de veneno
10 mgr de veneno
2) Comando de Sanidad.
Laboratorio de Ejército 601.
Combate de los Pozos 2045. Capital Federal.
SUERO
Antiofídico
Polivalente
Anticrotálico
Antielapídico
PROTEGE CONTRA
Bothrops alternatus
Bothrops neuwiedi diporus
Crotalus durissus terrificus
Cortalus durissus collilineatus
Crotalus durissus terrificus
Cortalus durissus collilineatus
Pool del género Micrurus
PRESENTACIÓN
En frasco – ampolla, contenido
equivalente a 10 ml
En frasco – ampolla, contenido
equivalente a 10 ml
En frasco – ampolla, contenido
equivalente a 10 ml
Material para educación para la salud
A continuación señalan algunos puntos útiles basados en la presente guía para
confeccionar carteles, afiches, láminas, etc. Prepara clases alusivas, etc., a fin
de realizar educación para la salud.
A) Para evitar las mordeduras de víboras:
- Conocer los tipos de serpientes de los alrededores.
- Aprender a distinguir las víboras de las culebras.
- Tener precaución al atravesar pajonales, montes, sendas poco
transitadas, campos de cultivos, etc.
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- Tener precaución al orinar y defecar en campos abiertos.
- Usar botas de caña alta y revisarlas antes de colocárselas.
- Llevar perros de compañía y/o palo terminado en horqueta cuando se sale
al campo.
- Revisar los alrededores de la vivienda periódicamente, la leñera, los
gallineros, etc. y desmalezar los alrededores para evitar población de
ratones y lauchas, alimentos preferidos por las víboras.
- No introducir las manos en huecos de árboles, nidos, leñeras, etc.: cuando
sea necesario introducir primero un palo o una rama.
- Evitar tocar con las manos las serpientes aunque parezcan muertas, no
tocar la boca.
B) ACTITUD FRENTE AL MORDIDO
QUÉ HAY QUE HACER
a. Mantenerlo en reposo, tranquilizarlo y administrarle abundante líquido (agua
o té)
b. Apretar en contorno de la herida suavemente con los dedos para provocar la
salida de sangre, sin causar más daño en la zona de la herida.
c. Lavar la herida con abundante agua.
d. Transportar inmediatamente al paciente al hospital o centro antiofídico más
próximo.
QUÉ NO SE DEBE HACER
a. No dar al herido bebidas alcohólicas, ni remedios caseros.
b. No aplicar ligaduras ni torniquetes en el brazo o pierna mordido.
c. No quemar la herida.
d. No cortar la herida.
e. No aplicar desinfectantes.
f. No "chupar" la herida.
g. No aplicar suero antiofídico en la herida ni a su alrededor.
PARA HACER LA IDENTIFICACIÓN DEL OFIDIO MORDEDOR EN EL
HOSPITAL O INSTITUCIÓN ESPECIALIZADA.
a. Capturar la serpiente como se indica en al Capítulo XII.
b. Si está viva, colocarla en un recipiente de metal con tapa a rosca o sujeta
con alambre; nunca en bolsas, ni frascos.
c. Si está muerta, basta con llevar la cabeza y el cuello.
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