Amenaza de parto prematuro. Valor de la cervicometría y la

AMENAZA DE PARTO PREMATURO. VALOR
DE LA CERVICOMETRIA Y LA FIBRONECTINA
Sebastián Manzanares, Mª Setefilla López, Pilar Redondo,
Aranzazu Garrote, Francisca Molina, Mª Paz Carrillo, Isabel Pérez.
La prematuridad es un importante problema de Salud de nuestro tiempo por su
morbimortalidad y su frecuencia, afecta en nuestro medio a un 10 % de los recién
nacidos. El proceso sintomático de trabajo de parto pretérmino espontaneo está
presente en al menos 40-50 % de los casos 1 . Los esfuerzos para prevenir el parto
pretérmino han sido desalentadores, y los éxitos se han centrado en un correcto
diagnóstico para preparar al feto para un nacimiento prematuro.
DIAGNOSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO
(APP)
Para realizar el diagnóstico de la APP es preciso constatar la aparición entre
las semanas 20ª y 37ª de gestación, e independientemente de la integridad o no de las
membranas de los siguientes criterios 2,3 :
•
Contracciones uterinas
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de parto pretérmino en todas las
mujeres que señalen síntomas indicativos de hiperactividad uterina (Al menos 4 en
20 minutos, o 8 en 60 minutos) antes de la semana 37ª, a veces manifestados
como sensación de presión en hipogastrio, aumento del flujo vaginal, dolor lumbar
o sensación de disconfort similar a la dismenorrea.
Estos síntomas son inespecíficos, ya que es normal que las gestantes
presenten contracciones a lo largo de la gestación, y las contracciones de la
amenaza de parto pueden ser indoloras, confundiéndose a veces con las de
Braxton-Hicks, de las que sólo se diferencian por su persistencia.
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
•
Modificación cervical
Debido a lo inespecífico del criterio anterior se requiere un segundo criterio,
la modificación cervical: Varios estudios 4,5 han demostrado la relación con el parto
prematuro de la existencia de una dilatación cervical > 2 cm y/o un borramiento >
80%. Sin embargo estos signos son también imprecisos y poco reproducibles 6 .
Como consecuencia de lo inespecífico de los síntomas y de la imprecisión del
tacto vaginal en la evaluación del cérvix, estos criterios tienen una baja capacidad
diagnóstica 7 , con una alta tasa de falsos positivos: El 90 % de estas pacientes no
darán a luz en los siguientes 7 días y un 75 % dará a luz a término 8 , lo cual conduce a
la aplicación de tratamientos innecesarios a miles de mujeres.
Un diagnóstico más exacto de la verdadera APP podría disminuir los
tratamientos tocolíticos, a menudo con coste muy elevado y no siempre exentos de
efectos secundarios, y aumentar la cobertura de tratamiento con corticoides. Para ello
se han propuesto algunos elementos diagnósticos adicionales.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL CÉRVIX: CERVICOMETRIA
La exploración ecográfica transvaginal del cérvix permite una valoración más
completa del cérvix ya que valora también la porción interna del canal cuando el
orificio externo está cerrado. La técnica consiste en realizar una ecografía transvaginal
(aunque también puede realizarse transperineal o translabial) 9 con una magnificación
suficiente para ver en toda su longitud el canal cervical y el orificio cervical interno 10,11 .
Esta técnica disminuye las variaciones interobservador de la valoración
mediante tacto vaginal 12 , aumenta la sensibilidad del diagnóstico de verdadera
amenaza de parto prematuro 13 y se disminuye la necesidad de tratamiento tocolítico
innecesario (Evidencia B) 14 . También puede ayudar a aclarar la causa en el caso de
existir sangrado vaginal de origen incierto.
El cérvix uterino normal tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3.5
15
cm , y su longitud va disminuyendo ligeramente durante la gestación normal, algo
más en gestaciones múltiples que en aquellas con feto único 16 .
2
Medicina Materno-Fetal
Figura 1. Curva de normalidad de la longitud cervical según las semanas de
gestación, en gestaciones únicas (izquierda) y múltiples (derecha).
La modificación cervical en una paciente sintomática comienza con un
borramiento desde el orificio cervical interno hacia el externo. Una longitud cervical <
25 mm se asocia con un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8 17,35. El mayor valor
predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mejor
valor predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm 18,35. Es discutido si el
hallazgo de funneling o emudización 19 es un predictor independiente de la longitud
cervical total, 20, 21 , 22 .
Figura 2. Modificación cervical en el parto prematuro
Por tanto un canal cervical menor de 25 mm en presencia de contracciones
uterinas con las características anteriormente expuestas, establece el diagnóstico de
3
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
amenaza de parto prematuro. Cuando la longitud cervical es mayor la probabilidad de
amenaza de parto prematuro es muy baja independientemente de la frecuencia de las
contracciones (evidencia C) 23 . La implementación de esta estrategia en los Servicios
ha demostrado además una disminución sustancial de la estancia hospitalaria8,24 .
DETERMINACIÓN DE FIBRONECTINA.
La Fibronectina es una proteína extracelular que se encuentra en las
membranas, decidua y líquido amniótico, con una función adhesiva entre el feto en
desarrollo y la superficie interna del útero (interfase coriodecidual). Tras la
implantación del saco gestacional aparece Fibronectina en las secreciones
cervicovaginales puede encontrarse normalmente en ellas antes de la semana 20ª-22ª
y al final del embarazo cuando se acerca el momento del parto. Sin embargo su
presencia entre las semanas 24ª y 34ª es poco frecuente, y puede indicar separación
de las membranas fetales de la decidua 25 .
Figura 3. Intervalo de presencia clínicamente relevante de Fibronectina
en secreciones cérvicovaginales
La determinación más empleada es de tipo cualitativo, mediante un kit
comercial que detecta concentraciones de 50 ng/ml. La muestra se toma tras la
colocación de un espéculo, mediante un bastoncillo de Dacrón que se frota contra el
fondo vaginal posterior durante 10 segundos. Este bastoncillo se introduce entonces
en una solución tamponada, se agita durante 10 segundos y se exprime contra las
paredes del tubo para extraer el máxirno de su contenido, y se coloca en el interior. La
determinación no tiene valor en mujeres con rotura de membranas o que han tenido
relaciones sexuales o han sido exploradas vaginalmente clínica (tacto o espéculo) o
ecográficamente en las últimas 24 horas.
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Medicina Materno-Fetal
La presencia de Fibronectina fetal en las secreciones cérvicovaginales entre la
semana 24ª y 34ª es un predictor de parto prematuro 26 y triplica su incidencia 27 . Tiene
mejor capacidad diagnóstica que la exploración clínica en mujeres que presentan
contracciones uterinas 28, 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , aunque su valor predictivo positivo es bajo (14, 4
%) 34 .
Su principal utilidad clínica es su alto valor predictivo negativo para un parto
prematuro en los siguientes 7 a 14 días (menor del 1 %3,35 ), y su capacidad de
disminuir el número de ingresos por APP, la estancia media por esta patología y la
aplicación de tratamientos tocolíticos innecesarios (Evidencia B)14,36 .
En definitiva, existe en la actualidad evidencia suficiente para afirmar que se
trata de una prueba clínicamente útil en la predicción del parto pretérmino, con
especial énfasis en su alto valor predictivo negativo, especialmente en mujeres
sintomáticas para excluir el parto en los 7 a 10 días siguientes, y sus resultados
pueden ser utilizados para la indicación de tratamiento tocolítico y la administración de
corticoides o por el contrario optar por un manejo más conservador 37 .
La incorporación de estos últimos criterios en la evaluación diagnóstica de la
gestante con síntomas de amenaza de parto prematuro se resume en el algoritmo de
la figura 4.
Figura 4. Algoritmo de decisión con Ecografía cervical y Fibronectina en
pacientes con APP
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
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