Expresar los resultados de la HbA en las unidades que mejor

Práctica clínica
Expresar los resultados de
la HbA1c en las unidades
que mejor conocemos:
el futuro cercano
Judith Kuenen y Rikke Borg en nombre del Grupo de Estudio ADAG
El uso de la hemoglobina A1c (HbA1c) para determinar los
niveles de glucemia a largo plazo, juzgar si el control diabético
es el adecuado y ajustar los tratamientos, está ampliamente
extendido. Los resultados de HbA1c se expresan en forma
de porcentaje de hemoglobina expuesta a la glucosa. El
control personal diario se basa en la automonitorización de
La prueba de la HbA1c está ampliamente
aceptada como medio para evaluar la
glucemia a largo plazo, ya que mide la
concentración de glucosa acumulada a
lo largo de un período de hasta 3 meses. Algunos estudios epidemiológicos y
ensayos clínicos, como el UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS)1 y el Diabetes
las concentraciones de glucosa capilar, que se expresan en
Control and Complications Trial (DCCT)2
mmol/l o en mg/dl. El estudio A1c Derived Average Glucose
han definido la relación entre niveles de
HbA1c y riesgo de complicaciones diabé-
(ADAG) define la relación matemática entre HbA1c y promedio
ticas a largo plazo. En todo el mundo, se
de glucosa y concluye que, al comunicar los resultados a
utilizan los objetivos de HbA1c en el control
personas con diabetes tipo 1 ó 2, la HbA1c podría expresarse
en forma de promedio estimado de glucosa en las mismas
unidades que las utilizadas en la automonitorización. De
diabético como medio para retrasar o prevenir el desarrollo de complicaciones.
La gran mayoría de pruebas de HbA1c se ha
este modo, mejoraría la interpretación y la comunicación de
estandarizado en todo el mundo, gracias
los resultados de la prueba de la HbA1c, eliminando fuentes
de la Hemoglobina Glucosilada de los
potenciales de confusión.
al Programa Nacional de Estandarización
EE UU (NGSP)3 que se utilizó en el DCCT.
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34
Práctica clínica
Recientemente, la Federación Internacional
los niveles de glucosa capilar, lo que hace
Fue criterio de exclusión la presencia de
de Químicos Clínicos (IFCC) desarrolló
cuestionarse su validez para evaluar la
cualquier afección que pudiese generar
un método nuevo, más estable y especí-
glucemia a largo plazo.
cambios importantes de la glucemia, como
fico para medir la HbA1c, con el fin de
infecciones, embarazo o tratamientos con
que se utilice como referencia para la
El estudio ADAG se llevó a cabo en forma
esteroides. Del mismo modo, se incluyó
estandarización en todo el mundo de la
de investigación en varios centros para
como criterio de exclusión la presencia
prueba de la HbA1c. Este método no es
analizar la relación entre media de glu-
de cualquier afección o tratamiento que
para ser utilizado en pruebas rutinarias;
cemia, evaluada a lo largo de 3 meses
pudiese interferir con la medición de la
genera valores que son hasta un 2% más
mediante una combinación de monitori-
bajos que los valores normales del NGSP.
zación continua de la glucosa y análisis
y valores medios de glucosa, como defec-
Además, se expresa en unidades quími-
frecuentes con tiras reactivas de glucemia
tos genéticos que generen una estructura
camente correctas, a las que las personas
capilar, y niveles de HbA1c al final del
anormal de las moléculas de hemoglobina,
con diabetes y los profesionales sanitarios
período de 3 meses.
4
están poco acostumbrados.
HbA1c o la relación asumida entre HbA1c
anemia, superproducción de glóbulos rojos, pérdida de sangre y/o transfusiones,
Los participantes del estudio fueron recluta-
enfermedad renal o hepática crónica o
En varios estudios anteriores ya se había
dos en 11 centros de los EE UU, y en países
un tratamiento que incluya altas dosis de
analizado la relación entre HbA1c y niveles
de Europa, África y Asia. Quinientos siete
vitamina C o eritropoyetina.
de glucemia a lo largo de un período pre-
voluntarios, entre ellos 268 personas con
vio de entre 5 y 12 semanas. Sin embargo,
diabetes tipo 1, 159 con diabetes tipo 2
dichos estudios se limitaron a examinar
y 80 personas sin diabetes, participaron
a un grupo de personas relativamente
en los análisis. Los participantes tenían
tral con análisis según el criterio del DCCT.
pequeño y homogéneo, normalmente
un control glucémico estable, tal y como
Cualquier muestra que exhibiese signos de
con diabetes tipo 1 y de origen europeo.
demostraron dos mediciones de HbA1c con
envejecimiento (debido a malas condicio-
un 1% de diferencia entre los mismos en
nes de conservación o almacenamiento) se
los 6 meses anteriores al reclutamiento.
consideró inaceptable para su análisis. Un
Además, casi todos los estudios anteriores
se basaron en mediciones infrecuentes de
Se obtuvieron los niveles de HbA1c tras 3
meses y se midieron en un laboratorio cen-
centro de Asia fue eliminado del estudio
debido a dificultades técnicas.
“
El estudio ADAG investigó
la relación entre niveles
de HbA1c y nivel medio
de glucemia evaluado
mediante monitorización
continua de y análisis
con tiras reactivas.
”
Marzo 2009 | Volumen 54 | Número 1
Se recogieron aproximadamente 2.700 valores de glucosa procedentes de cada uno
de los participantes del estudio durante un
período de 3 meses. Éstos se obtuvieron a
partir de al menos 2 días de monitorización
continua de la glucosa, realizada cuatro
veces, y de automonitorizaciones diarias
en 7 puntos mediante mediciones de glucosa capilar (en dedo) realizadas como
mínimo 3 días por semana, en momentos
en los que no se estuviese realizando la
monitorización continua de la glucosa.
La monitorización continua de la glucosa
midió los niveles de glucosa intersticial cada
5 minutos y se corrigió en base a un factor
de 1,05, que equivaldría a las mediciones
Práctica clínica
realizadas con tiras reactivas de glucemia
capilar. El promedio de glucosa de cada
persona se calculó mediante la combinación
de monitorización continua de la glucosa
Figura 1: Tendencia linear – media de glucemia comparada con la HbA1C
Esta figura muestra una regresión lineal de la HbA1c al final del tercer mes y el promedio
de glucosa calculada durante los 3 meses previos.
y medición con tiras reactivas de glucemia
midieron con mucha más frecuencia en
los días de monitorización continua de la
glucosa (alrededor de 288 veces al día)
que durante los días de tiras reactivas de
glucemia capilar (alrededor de 7 veces al
día), los resultados se calibraron de modo
que cada valor fuese en proporción inversa
al número total de mediciones tomadas en
el mismo día.
400
Media de glucosa en sangre (mg/dl)
capilar. Ya que los niveles de glucosa se
35
350
300
250
200
150
100
50
0
“
3
5
7
En muchos casos,
no existen factores
la relación entre niveles
medios de glucemia
y HbA1c en personas
”
con diabetes.
Durante el estudio, se dejó el control diabético en manos de las personas con diabetes
y sus proveedores sanitarios habituales, y se
ajustó en base a los resultados de la automonitorización mediante tiras reactivas de
glucemia capilar. Después, se compartieron
todos los resultados con los participantes.
Para estudiar la correlación entre promedio
de glucosa y HbA1c durante períodos en
11
13
La traducción de la HbA1c a promedio de glucosa estimada basada
en una sencilla regresión linear
La estrecha correlación entre la HbA1c al final del período de 3 meses del estudio y el promedio de glucosa calculada durante los 3 meses previos se puede expresar como la sencilla
regresión linear: promedio de glucosa en mmol/l = 1,59 × HbA1c−2,59 (promedio de
glucosa en mg/dl = 28,7 × HbA1c – 46,7), R2 = 0,84, P <0,0001, lo que permite calcular
una promedio de glucosa en sangre estimada para los valores de la HbA1c.
La correlación tiene una desviación estándar de 0,87 mmol/l (15,7 mg/dl). Los datos completaron el criterio de calidad a priori: el 90% o más de las estimaciones cayeron dentro de
un intervalo aproximado del 15% de la línea de regresión. Este criterio se consideró realista,
teniendo en cuenta la imprecisión de la prueba de la HbA1c, la monitorización continua de
la glucosa y las pruebas de automonitorización de la glucemia. La traducción de la HbA1c
a el promedio de glucosa estimada basados en la regresión linear se muestran en la tabla
que sigue a continuación.
HbA1c
% alineado con
el DCCT
Promedio de glucosa
estimada
mg/dl
Promedio de glucosa
estimada
mmol/l
los que la glucemia permanece estable, el
5
97 (76, 120)
5.4 (4.2, 6.7)
estudio se diseñó de forma que incluyese a
6
126 (100, 152)
7.0 (5.5, 8.5)
personas con una glucemia relativamente
7
154 (123, 185)
8.6 (6.8, 10.3)
estable. Los valores de HbA1c permanecie-
8
183 (147, 217)
10.2 (8.1, 12.1)
ron por lo general estables; a lo largo del
9
212 (170, 249)
11.8 (9.4, 13.9)
transcurso del estudio, y en el 96% de los
10
240 (193, 282)
13.4 (10.7, 15.7)
casos, la HbA1c no difirió más allá de un
11
269 (217, 314)
14.9 (12.0, 17.5)
12
298 (240, 347)
16.5 (13.3, 19.3)
1% de su valor al momento del inicio.
15
HbA1c (%)
si no en la mayoría,
importantes que alteren
9
Los datos entre paréntesis son 95% CIs
El gran tamaño de la población que participó en el estudio demuestra que la relación
© 2008 American Diabetes Association (Diabetes Care 2008; 31: 1473-8)
Reimpreso con el permiso de la American Diabetes Association
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Práctica clínica
entre HbA1c y promedio de glucosa es
y la Federación Internacional de Diabetes
consistente a lo largo de todos los subgru-
respalda la expresión de los valores de
pos (edad, sexo, tipo de diabetes, origen
HbA1c a la vez que el promedio estimado
étnico y consumo de tabaco). La estrecha
de glucosa, admitiendo así que los resulta-
relación y la consistencia de esta relación a
dos del estudio ADAG son aceptables.5 Dar
lo largo de los distintos subgrupos sugiere
a conocer el promedio estimado de glucosa
que en muchos casos, si no en la mayoría,
es útil para los educadores diabéticos y
no existen factores importantes que alteren
las personas con la afección. Permitirá
la relación entre niveles medios de glucosa
a los educadores y a otros proveedores
y HbA1c en personas con diabetes. Sin
sanitarios hablar sobre glucemia a largo
embargo, algunos factores clínicos bien
plazo en unidades a las que las personas
reconocidos, como la anemia, sí alteran
están acostumbradas.
los resultados de la HbA1c. Las personas
con este tipo de afecciones se excluyeron
del estudio ADAG.
Una limitación del estudio ADAG fue que
algunos grupos étnicos no estuvieron sufi-
cientemente representados, principalmente debido a la eliminación de un centro
con una enorme población asiática, y al
limitado número de personas de origen
africano. Ya que el estudio tan sólo analizó a personas con un control glucémico
estable, los resultados actuales tan sólo
son aplicables a esta población.
“
Los educadores
podrán hablar sobre
glucemia a largo plazo
en unidades a las que
las personas están
acostumbradas.
”
Los resultados del estudio ADAG respaldan la afirmación de que los niveles de
HbA1c pueden traducirse en promedio de
glucosa en la mayoría de los casos de
diabetes. Este tipo de interpretación de la
HbA1c supone un útil índice de glucemia a
largo plazo para los proveedores sanitarios. Una guía de consenso recientemente
publicada en nombre de la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes,
la Asociación Estadounidense de Diabetes
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Judith Kuenen y Rikke Borg
Judith Kuenen es endocrinóloga en el
Centro de Diabetes del Centro Médico
VU, en Ámsterdam (Países Bajos). Es
una de las principales investigadoras
del estudio ADAG.
Rikke Borg es parte del equipo de
investigación del Centro Steno de
Diabetes, en Gentofte, Copenhague
(Dinamarca). Es investigadora del
estudio ADAG.
Agradecimientos
El estudio ADAG ha contado con el apoyo
de subvenciones para la investigación
de la Asociación Americana de Diabetes
y la Asociación Europea para el Estudio
de la Diabetes. Han concedido apoyo
económico Abbott Diabetes Care, Bayer
Healthcare, GlaxoSmithKline, SanofiAventis Netherlands, Merck & Company,
Lifescan, Inc., y Medtronic Minimed;
los suministros y el equipamiento
fueron proporcionados por Medtronic
Minimed, Lifescan, Inc. y Hemocue.
Bibliografía
1 P
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blood-glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with
type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;
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treatment of diabetes on the development
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4 N
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average glucose values. Diabetes Care 2008;
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Association for the Study of Diabetes,
International Federation of Clinical Chemistry
and Laboratory Medicine, and the International
Diabetes Federation. Consensus C: Consensus
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