2008R095 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 095/08
Vistos:
Que, doña ..., identificada con DNI N° ... ha presentado un reclamo contra ...
correspondiente a la Póliza Medicvida Internacional N° ..., la que le ha rechazado la
cobertura del tratamiento con MABTHERA (RITUXIMAB).
Que analizado dicho reclamo la Defensoría del Asegurado determina que el mismo se
encuentra dentro de su ámbito de competencia material, y que ha sido presentado dentro del
plazo establecido en el Reglamento, ya que la decisión de la compañía de seguros le fue
comunicada al reclamante por carta de fecha 02 de abril 2008 y éste presento su reclamo el
21 de abril del mismo año.
Que notificada la compañía de seguros, ésta cumplió con entregar la documentación
solicitada en el plazo previsto en el Reglamento.
Que las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones el 23 de julio de 2008, no
concurriendo éstas a dicha audiencia.
Que, en resumen, la reclamante manifiesta: (i) que padece de un “Linfoma No Hodgkin
Folicular Primario Ganglionar diseminado” desde julio del 2006, por lo que viajó en
setiembre de dicho año a USA al MD Anderson Cancer Center en Texas, donde fue
atendida por el Dr. Luís E Fayad, quien le inicia un tratamiento, que es seguido y
coordinado con los Dres ... en el Perú; (ii) que en octubre del 2007 regresa al MD Anderson
Cancer Center y vuelve a mantener los tratamientos; (iii) que parte de ese tratamiento
incluye la aplicación de 4 dosis de MABTHERA (RITUXIMAB); (iv) que de acuerdo con
el Informe Médico del Dr. Henry Gómez Moreno de Oncocenter Perú de fecha 31/01/08 y
04/01/08, se detalla el tratamiento de la paciente que incluye el RITUXIMAB dado en el
MD Anderson y precisando que corresponde recibir primeras 4 dósis de RITUXIMAB de
mantenimiento, de acuerdo a las guías NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.3.2007
(1-2) y por Europena Medicines Agency (EMEA); (v) que la aseguradora basa su rechazo
en el artículo 9 “Gastos no Cubiertos y Exclusiones” inciso “v”: “Este seguro no cubre los
gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: v) Medicamentos experimentales
y/o medicamentos utilizados con fines placebo y/o de eficacia terapéutica no comprobada o
de beneficio no demostrado”; (vi) que la aseguradora no ha demostrado que el
medicamento MABTHERA (RITUXIMAB) sea un medicamento de eficacia terapéutica no
comprobada; (vii) que la carta denegatoria de la cobertura del siniestro carece de pruebas
que acrediten de manera fehaciente e indubitable el motivo del rechazo del siniestro, según
lo dispone la Circular N° S-607.2004 del 23/03/04;
Que también en síntesis, la aseguradora alega: (i) que a la asegurada se le cubrió
tratamiento médico bajo el esquema de CHOP + RITUXIMAB (Setiembre 2006 a Enero
2007); (ii) que en julio de 2007 se solicita cubrir el tratamiento con MABTHERA
(RITUXIMAB), como mantenimiento, lo que no está aprobado por la Nacional
Comprehensive Cancer Network (NCCN) ni el Nacional Cancer Institute (NCI) hasta la
fecha; (iii) que los Linfomas Foliculares se dividen en grados 1,2 (considerados de bajo
grado) y 3 (de alto grado); (iv) que este último de acuerdo a la NCCN y el NCI, debe
tratarse como un linfoma de células B Grandes Difuso; (v) que de acuerdo a la NCCN y
NCI, el tratamiento de primera elección para tales linfomas (incluidos los linfomas
foliculares de grado 3) en estadios clínicos III y IV, es el esquema CHOP+RITUXIMAB
(MABTHERA) por 6 a 8 ciclos; (vi) que luego de haber alcanzado una respuesta completa,
para estos pacientes, lo que corresponde es un seguimiento cada tres meses por 24 meses y
luego cada seis meses por cada 36 meses; (vii) que como opción de tratamiento para los
Linfomas de Células B Grandes Difusos (incluido los linfomas foliculares de grado 3), no
está considerado el uso de RITUXIMAB de mantenimiento;.
Que, asimismo, con el objeto de auxiliar a esta Defensoría en las cuestiones técnicas que la
presente controversia suscita, se dispuso la realización de un peritaje médico a cargo del Dr.
..., Oncólogo Clinico.
Que, posteriormente, conforme lo dispone el numeral 8 del Reglamento de la Defensoría
del Asegurado, se corrió traslado de dicho Peritaje a las partes, con el objeto que éstas
plateen las observaciones que crean convenientes.
Que, sólo la aseguradora formuló observaciones, indicando en síntesis lo siguiente: (i) que
concuerda con las respuestas 1, 3, 4 y 5 vertidas por el Perito; (ii) que respecto a la
respuesta 2, manifiesta que a la fecha no está aprobado por la NCCN y NCI el tratamiento
con Mabthera como mantenimiento, específicamente el rol del mantenimiento con
Rituximab como agente único, después de alcanzar una primera remisión con Rituximab +
quimioterapia, aún a la fecha (versión 3, del 2008) es desconocido. El Tratamieno de
mantenimiento se debe dar dentro de un estudio clínico prospectivo, para los casos de
enfermedad recurrente o refractaria al tratamiento inicial; (iii) que en cuanto a la respuesta
6 concuerda en que a la fecha el uso de Rituximab, no está aprobado como mantenimiento
para Linfoma de Células B Grandes Difuso (incluido los Linfomas Foliculares grado 3),
pero discrepa en el caso de los Linfomas Foliculares grado 1 y 2 (de Bajo Grado), ya que la
NCCN (tanto en su versión 2 del 2007 como la actual, versión 3 del 2008) y el NCI,
indican que el tratamiento de mantenimiento con Rituximab se debe dar dentro de un
estudio clínico prospectivo, para los casos de enfermedad recurrente o refractaria al
tratamiento inicial; por el contrario se señala específicamente que el rol del mantenimiento
con Rituximab como agente único, después de alcanzar una primera remisión con
Rituximab + quimioterapia, aún a la fecha (versión 3, del 2008) es desconocido, por lo que
tampoco está considerado como una opción de tratamiento el uso de Rituximab como
mantenimiento para estos casos; (iv) que de acuerdo al Estudio anatomopatológico
realizado por el Dr. Carlos Vigil Rojas de fecha 07-09-2006, la paciente... tiene como
diagnóstico histológico un Linfoma Folicular Grado 3ª.
Considerando:
Primero: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
Segundo: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
Tercero: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
Cuarto: Que, en el presente caso uno de los gastos no cubiertos de acuerdo a la Póliza
Medicvida Internacional, son los “Medicamentos de eficacia terapéutica no comprobada o
de beneficio no demostrado”, definiéndose por tal “al grupo de medicamentos que luego
de un uso razonable y continuado en la práctica médico clínica y/o en el terreno de la
investigación no han logrado demostrar evidencia suficiente que justifique su utilización
con fines terapéuticos a la luz de la tecnología actual”.
Quinto: Que, conforme a la Pericia Oncológica dispuesta por esta Defensoría, este
Colegiado ha comprobado que “el RITUXIMAB (MABTHERA) se considera actualmente
como un medicamento de eficacia terapéutica y beneficio ya demostrado para los
linfomas foliculares, siendo el caso que la FDA lo aprobó con esta indicación el 26 de
noviembre de 1997, por lo que para el 2006 el RITUXIMAB ya era considerado un
medicamento de eficacia terapéutica demostrada”.
Sexto: Que, igualmente según la misma Pericia se concluye que si bien “para el caso de los
linfomas No Hodgkin foliculares grado 1 y 2 en estadíos clínicos III o IV las guías
NCCN como NCI aprueban la opción de tratamiento en mantenimiento con Mabthera
(Rituximab), no ocurre lo mismo para el folicular grado 3 o de células B grandes
difuso”.
Sétimo: Que, asimismo la Pericia ratifica que “el Rituximab aún no está aprobado como
opción de tratamiento durante el mantenimiento de los linfomas foliculares de grado
III”.
Octavo: Que, no obstante lo anterior, la Pericia permite advertir a esta Defensoría que “de
acuerdo a la revisión de la patología realizada en el MD Anderson, uno de los centros de
referencia más importantes del mundo, la paciente sujeto de la evaluación, no tiene un
linfoma folicular grado III, ella tiene un linfoma folicular grado II. Por lo tanto, la
indicación de mantenimiento con Rituximab es una opción de tratamiento para esta
condición”.
Noveno: Que, de las evidencias aportadas por la aseguradora y que obran en el expediente
se ha acreditado que, según una evaluación del 2006, la señora padezca Linfoma Folicular
de Grado III, sin embargo, de acuerdo, al informe del Dr. ... del MD Anderson, del 25-102007, dicha paciente su patología es más consistente con un linfoma folicular grado II que
con uno grado III.
Décimo: Que, conforme a las pruebas actuadas, esta Defensoría llega a la convicción que
el presente siniestro debe ser tratado en función a determinar si el tratamiento con Mabthera
(rutuximab) como mantenimiento en los casos de una patología de linfoma folicular grado
II está o no aprobado por la NCCN y NCI, como tratamiento experimental o no.
Décimo Primero: Que, de las Guías de la NCCN (versión 2.2007 y 3.2008) se aprecia que
el tratamiento con Rituximab como mantenimiento en los casos de categoría 2B, está
recomendado como tratamiento dentro de un estudio clínico prospectivo, indicando
específicamente que el rol del mantenimiento con Rituximab como agente único, después
de alcanzar una primera remisión con Rituximab + quimioterapia, aún a la fecha es
desconocido.
Décimo Segundo: Que, siendo los resultados aún desconocidos para este Colegiado el
procedimiento médico se encuentra aún bajo estudio, investigación o en fase de
experimentación clínica, por lo que resulta excluido de la póliza.
Décimo Tercero: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo
de lo establecido por el artículo 196º, 197º y 200° del Código Procesal Civil y el artículo 6º
de su Reglamento:
Resuelve:
Declarar infundado el reclamo interpuesto por ..., contra ... correspondiente a la Póliza
Medicvida Internacional N° ..., quedando a salvo su derecho de recurrir ante las instancias
que considere pertinentes.
Lima, 15 de setiembre de 2008.