REVISIÓN 269 R e v. Soc. Esp. Dolor 8: 269-276, 2001 Dolor después de una lesión de médula espinal: características clínicas, prevalencia y taxonomía P. J. Siddall*, R. P. Yezierski** y J. D. Loeser*** Siddall PJ, Yezierski RP and Loeser JD. Pain follo wing spinal cord injury: clinical features, prevalence and taxonomy. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 269-276. El dolor es un factor debilitante que acompaña a las lesiones de médula espinal (LME) e impone una pesada carga a los pacientes que ya han sufrido un grave trauma emocional y físico. Pese a considerarse que la pérdida funcional es la consecuencia más grave de una LME, el dolor tiene una influencia directa en la capacidad de aquéllos que sufren este tipo de lesiones para recuperar su nivel óptimo de actividad. Los resultados de una encuesta por correo realizada en Inglaterra indican que, para el 11% de los encuestados, era el dolor más que la pérdida funcional lo que les impedía trabajar (1). El impacto del dolor después de una lesión de médula espinal se demuestra también por el hecho de que el 37% de los pacientes con LME en la parte superior del tórax y las cervicales y el 23% de los pacientes con LME en la parte inferior del tórax y la zona lumbosacra estarían dispuestos a cambiar el alivio del dolor por la pérdida de la función urinaria, intestinal o sexual (2). Aunque el dolor asociado a una LME es un problema ampliamente reconocido, existe una gran disparidad en cuanto a la prevalencia declarada. A d e- * Pain Management and Research Centre, Universidad de Sidney, Royal North Shore Hospital. Sidney. Australia. ** The Miami Project. Universidad de Miami. Florida. EE.UU. *** Departamento de Cirugía Neurológica. Universidad de Washington. Seattle. Washington. EE.UU. ©IASP Newsletter 2000; 3: 3-7. Traducción revisada por L. M. Torres. 47 más, se utilizan muy diversos términos y sistemas para clasificar los tipos de dolor asociado a una LME (3). En el presente artículo se revisará la epidemiología y las características clínicas del dolor asociado a una LME y se comentarán los diferentes sistemas de clasificación que se han utilizado para definirlo. A s imismo, presentamos una taxonomía desarrollada por el Grupo de Trabajo sobre el Dolor asociado a una Lesión de Médula Espinal de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). EPIDEMIOLOGÍA P revalencia/incidencia del dolor asociado a una L M E. Muchos estudios han determinado la prevalencia del dolor en pacientes con LME. Según un resumen de los resultados de 10 de esos estudios, el 69% de esos pacientes por término medio experimentan dolor y casi la tercera parte de los que padecen dolor lo califican de intenso (4). Otros estudios más recientes han confirmado esa estimación: un estudio de 901 pacientes demostró una prevalencia de dolor crónico del 66% (5), una encuesta por correo documentó una prevalencia del 66% (6), y dos estudios longitudinales revelaron una prevalencia del 64% a 6 meses (7) y del 63% a 12 meses tras recibir el alta de una hospitalización aguda (8). La cifra media publicada para la prevalencia del dolor crónico gira en torno al 65% y cerca de la mitad de los afectados califican de intenso su dolor. No obstante, los estudios individuales varían mucho. En una revisión de Bonica (4), las cifras sobre prevalencia variaban entre un 34 y un 90% (9) y el porcentaje de pacientes con dolor intenso oscilaba entre el 12 (2) y el 30% (9). En estudios recientes se ha obtenido una variación similar y en un caso la incidencia del dolor durante la rehabilitación hospitalaria después de una LME llegó al 90% (10). 270 P. J. SIDDALL E T A L . Relación del dolor con otras variables. Aunque el dolor es un problema relativamente común en los pacientes con LME (4,11,12) los factores que contribuyen al mismo no están claros. Varios factores pueden ser importantes, entre ellos el nivel de la lesión de la médula espinal, la causa de la lesión, el hecho de que sea una lesión completa o incompleta y los aspectos psicosociales. Las sugerencias de que las lesiones en algunos niveles de la médula espinal, como los niveles cervical (13) y toracolumbar (14), la cauda medullaris y la cauda equina (9,12,15) tienen una mayor probabilidad de asociarse a dolor, carecen de evidencias sólidas que las respalden. Se dice también que las lesiones de médula espinal por herida de bala tienen más probabilidades de causar dolor (12,16). Las observaciones clínicas de que el dolor neuropático es más frecuente en personas con lesiones incompletas (17,18) se han visto respaldadas por las observaciones p o s t - m o rt e m ( 1 9 ) . Algunos subtipos de dolor pueden ser más comunes con determinados tipos de lesiones. Varios informes de casos han documentado dolor neuropático segmentario espontáneo y provocado después de lesiones cervicales de la médula espinal (20-22), declarando posteriormente los pacientes dolor ardiente e hiperestesia en los brazos y las manos. La asociación entre lesiones medulares incompletas e hiperestesia se ve respaldada por un estudio longitudinal prospectivo en el que la única asociación significativa entre factor físico y dolor fue la alodinia, más frecuente en pacientes con lesiones cervicales de la médula espinal (7). Pese a las indicaciones de una relación entre factores físicos y dolor después de una LME, otros estudios no han encontrado una relación significativa entre la presencia o la intensidad del dolor y el nivel o extensión de la LME (5,23,24) y han hablado de factores psicosociales más que de factores físicos. El dolor crónico se asocia a síntomas depresivos y mayor estrés percibido (25). Un detenido análisis de los datos obtenidos por medio de cuestionarios reveló una relación entre dolor, espasticidad, “sensaciones anormales no dolorosas” y tristeza (26). CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE DOLOR La gran disparidad en la prevalencia declarada del dolor asociado a LME y la relación de ese dolor con otra serie de factores podría deberse a la variabilidad inherente en el diseño de los estudios (encuestas por R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 4, Mayo 2001 correo, entrevistas, tiempo transcurrido desde la lesión, intensidad del dolor, etc.). No obstante, esas contradicciones pueden deberse también a la falta de un consenso sobre qué tipos de dolor deben incluirse y cómo clasificarlos. La necesidad de una taxonomía exhaustiva del dolor asociado a LME se ha citado con frecuencia. La ausencia de una clasificación universal es un problema importante que ha dificultado una comunicación eficaz tanto en la investigación como en el tratamiento de ese problema. Uno de los objetivos del Grupo de Trabajo de la IASP sobre Dolor asociado a LME es preparar una taxonomía que pueda ser utilizada por todos los médicos e investigadores en este campo. ¿Por qué una nueva taxonomía? En el pasado se han utilizado distintos sistemas de clasificación, pero la ausencia de un sistema universalmente reconocido ha producido incoherencias en el uso de la terminología. Pese a la existencia de algunas similitudes entre los estudios, muchos de ellos se refieren a tipos de dolor no considerados en otros. Además, aunque puedan identificarse una serie de categorías generales con características en común, la terminología utilizada para describirlas varía. Esa falta de coherencia en los criterios de inclusión y la terminología utilizada ha tenido un efecto negativo tanto en la investigación de las LME como en la evaluación de los tratamientos. Estudios epidemiológicos. Los estudios epidemiológicos se han visto dificultados por la ausencia de una taxonomía universalmente aceptada. Este problema ha sido puesto de relieve por Bonica (4), quien encontró una gran diversidad en las prevalencias declaradas de dolor asociado a LME. Esta disparidad puede deberse en parte a cuestiones metodológicas relacionadas con la recogida de datos, pero lo más probable es que se deba principalmente a la variabilidad en la definición y clasificación de los tipos de d o l o r. Investigación básica. La necesidad de una taxonomía universal se hace evidente en la investigación básica. Numerosos modelos animales de dolor neuropático después de una LME presentan características ligeramente diferentes (27,32). Esos modelos se utilizan para investigar los mecanismos fisiopatológicos responsables de la aparición de dolor después de una LME y para identificar objetivos terapéuticos de nuevas estrategias terapéuticas. No obstante, si existen distintos tipos de dolor después de una LME, se necesita una taxonomía clara y universalmente aceptada para identificar de forma consistente los diferentes tipos de dolor que se están investigando. Un sistema así permitirá una aplicación más eficaz de 48 DOLOR DESPUÉS DE UNA LESIÓN DE MÉDULA E S P I N A L : CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, PREVA L E N C I A Y TA X O N O M Í A los resultados de las investigaciones al entorno clínico. Investigación clínica. Los estudios de tratamientos clínicos y manejo de los pacientes se han visto también dificultados por la ausencia de una taxonomía universal. Los estudios de tratamientos de LME suelen utilizar adjetivos descriptivos para indicar el tipo de dolor, pero utilizan términos ambiguos que impiden la interpretación de los resultados. Incluso cuando se utiliza la misma taxonomía, las discrepancias entre estudios dificultan muchas veces la comparación y aplicación de los hallazgos. Una taxonomía universal mejoraría la comunicación entre los médicos y permitiría una evaluación más exacta de los tratamientos específicos para diferentes tipos de dolor asociado a LME. Características deseables para una taxonomía. El Grupo de Trabajo de la IASP sobre Dolor después de una LME ha identificado una serie de características deseables en cualquier nuevo sistema de clasificación. Una taxonomía debe ser exhaustiva y capaz de incorporar cualquier tipo de dolor observado dentro del marco definido; debe ser también sistemática y proporcionar una estructura o marco lógico que sea coherente con el uso clínico y con los conceptos actuales de los tipos de dolor y la terminología. Debe hacer una clasificación más “amistosa con el usuario”. En la medida de lo posible, debe basarse en mecanismos que proporcionen una base racional a la investigación, la evaluación y el tratamiento. Por último y para que la taxonomía sea útil, tiene que ser aplicada siempre de la misma forma por aquéllos que la utilizan. TIPOS DE DOLOR Para crear una taxonomía de LME que cumpla los criterios antes descritos, hay que considerar una serie de cuestiones. Para que el sistema sea exhaustivo, tiene que incluir la mayoría, si no todos, los tipos de dolor que suelen considerarse asociados a las LME. Los términos que se han utilizado en el pasado son demasiado numerosos como para incluirlos aquí. Muchos de ellos utilizan diferentes palabras para describir los mismos tipos de dolor. A c o n t i n u a c i ó n se presenta un resumen de los diferentes tipos de dolor asociados a una LME. Inestabilidad mecánica de la médula espinal. Este dolor musculoesquelético se debe a la rotura de ligamentos o la fractura de huesos, con la consiguiente inestabilidad, aunque no se debe necesariamente a una LME. Puede remontarse a la fecha de la lesión o, 49 271 rara vez, puede aparecer más tarde. El dolor se localiza en la región de la médula espinal y puede irradiarse hacia las extremidades, pero no es radicular. Este cuadro se caracteriza por el movimiento de estructuras óseas en planos anormales o por un rango anormal de movilidad y, por tanto, depende de la posición, aumenta con la actividad y se alivia con la inmovilización. Las radiografías, la tomografía computerizada (TC) o la resonancia magnética (RM) ayudarán a demostrar esa inestabilidad. El dolor suele aliviarse con opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La inmovilización a la espera de cicatrización espontánea o fusión quirúrgica es un tratamiento eficaz en casi todos estos pacientes. Dolor por espasmo muscular. El espasmo muscular se observa en algunos casos de LME completa e incompleta. Normalmente aparece semanas después de la lesión y como mejor se alivia es aliviando los espasmos musculares. Los analgésicos rara vez son útiles. S í n d romes asociados por exceso de uso o pre s i ó n . Estos síndromes suelen afectar a regiones con inervación normal y pueden asociarse a un exceso de uso. El dolor se siente en los músculos proximales o en regiones como los hombros en el caso de tendinitis del rotador. El dolor puede aparecer meses o años después de la lesión y se describe como un dolor fijo, continuo y regional, que empeora con el uso de la articulación o la parte del cuerpo afectada y puede variar dependiendo de factores ambientales, como la postura o el uso correcto de sillas de ruedas. El dolor puede aliviarse también con reposo, AINEs y opiáceos. Los síndromes de compresión de nervios pueden asociarse a problemas como el síndrome del túnel carpiano y documentarse con estudios de diagnóstico eléctricos o de RM. El dolor puede aliviarse con modificación de factores ambientales, descompresión quirúrgica o el uso de aparatos ortopédicos. Pinzamiento de raíces nerv i o s a s . Puede causar dolor lancinante, ardiente o punzante en la distribución de una única raíz nerviosa, aunque el dolor puede ser también bilateral. El dolor aparece al nivel de la lesión medular y suele presentarse desde el mismo momento de producirse la lesión. Si la raíz nerviosa afectada contribuye al plexo braquial o lumbosacro, pueden existir anomalías en el potencial provocado o electromiográfico. Con frecuencia, las exploraciones radiográficas, TC o RM revelan compresión de una raíz nerviosa en el foramen intervertebral por un hueso o disco, aunque esos mismos hallazgos pueden a veces encontrarse en ausencia de dolor. Si el dolor se asocia a inestabilidad vertebral, muchas veces puede aliviarse con estabilización. El dolor puede 272 P. J. SIDDALL E TA L . tratarse con opiáceos y/o fármacos que alivian el dolor neuropático. Si existe material de hueso o disco en el foramen, la descompresión quirúrgica suele ser una alternativa eficaz. Dolor asociado a daño en la cauda equina. Es un tipo de dolor ardiente de una raíz nerviosa que afecta a la pierna, el pié, el perineo, los genitales y el recto. Aunque este cuadro se considera a veces como un dolor originado en la médula espinal, puede que sea importante describir el dolor de la cauda equina como un dolor neuropático originado en los nervios periféricos, considerando el desarrollo de nuevos agentes terapéuticos que están dirigidos específicamente a cuadros de dolor neuropático periférico. Dolor por desaferenciación segmentaria. El dolor neuropático se encuentra con frecuencia en la frontera entre la sensación normal y la piel anestésica y se describe como un dolor en cinturón, fronterizo o de zona transicional. El dolor se localiza en una banda que ocupa entre dos y cuatro segmentos y puede ser unilateral, bilateral o en circunferencia. El dolor por desaferenciación segmentaria suele asociarse a alodinia e hiperalgesia en la región dolorosa y aparece en los meses siguientes a la lesión. El dolor no suele responder a los opiáceos, pero sí a medicamentos que alivian el dolor neuropático. Puede aliviarse también con diversos tipos de intervenciones, como bloqueos de las raíces epidurales o somáticas, lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (ZERD), rizotomía dorsal, estimulación de la médula espinal o cordectomía distal para elevar el nivel sensorial en la región dolorida. Dolor asociado a lesión de la médula espinal. E ste tipo de dolor se percibe de una forma más difusa en regiones anestésicas por debajo del nivel de la lesión y suele ser bilateral. A menudo se hace referencia al mismo como dolor por desaferenciación, dolor diestético o síndrome de diestesia central. Lo habitual es que se describa como ardiente, con sensación de hormigueo y entumecimiento, fijo y continuo y pulsátil. El dolor suele ser constante y no está relacionado con la posición ni con la actividad, pero puede empeorar con infecciones concurrentes. Este tipo de dolor es el más difícil de tratar y generalmente responde mal a los opiáceos. No obstante, puede responder a medicamentos para aliviar el dolor neuropático. Puede responder también a opiáceos y clonidina por vía intratecal cuando la ruta sistémica no es eficaz. Este tipo de dolor no suele responder a la cordectomía ni a ningún otro procedimiento ablativo y rara vez responde a la estimulación cerebral o med u l a r. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 4, Mayo 2001 S i r i n g o m i e l i a . El s y r i n x (cavidad anormal en la médula espinal) puede presentar un debut tardío, a veces varios años después de la lesión causante del mismo. La siringomielia se presenta con déficits neurológicos ascendentes y dolor, a menudo con una región de dolor reducido y sensación de temperatura por encima de una lesión parcial o completa. Se diagnostica con una exploración RM y requiere tratamiento quirúrg i c o . Dolor visceral. El dolor visceral suele presentar un debut tardío después de una LME y se caracteriza por ser ardiente, espasmótico y constante, pero fluctuante, en el abdomen. Puede deberse a una señal aferente normal a través de los nervios simpático o vago en parapléjicos y a través del nervio vago en tretapléjicos (33,34). A menudo, el dolor visceral está mal definido y puede aparecer en ausencia de una patología visceral demostrable. F a c t o res cognitivos, afectivos y ambientales. E stos factores pueden superponerse a cualquiera de los anteriores cuadros y pueden ser factores importantes en la discapacidad y graves impedimentos para el éxito de la rehabilitación. Las constantes referencias que se hace a ellos en la literatura atestiguan su importancia en la génesis de conductas de dolor y discapacidad asociada a dolor después de una LME. Estos factores pueden tratarse con psicoterapia, con independencia del tipo de dolor. UN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN La anterior sección contiene una lista exhaustiva de los tipos de dolor que se observan con frecuencia después de una LME. No obstante y como ya se mencionó antes, una de las características deseables para una taxonomía es que sea sistemática. Se han propuesto diferentes sistemas basados en la localización, las características, la patología, o una mezcla de todos esos factores (35-38). En común con la taxonomía de la IASP (39), algunos de estos sistemas presentan varios niveles que permiten una mayor definición. La división de una taxonomía en distintos niveles proporciona una estructura que puede ayudar a la evaluación clínica, la identificación de mecanismos y el tratamiento. La taxonomía que nosotros proponemos organiza los tipos de dolor descritos antes en una estructura de tres niveles. Cada nivel define la estructura afectada y la patología responsable del dolor. El primer nivel, muy general, se limita a dividir el dolor en dos tipos: nociceptivo y neuropático. Estas categorías suelen distinguirse con bastante facilidad 50 DOLOR DESPUÉS DE UNA LESIÓN DE MÉDULA E S P I N A L : CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, PREVA L E N C I A Y TA X O N O M Í A en función de la localización y las características del paciente y determinan en gran medida la estrategia terapéutica utilizada. El dolor nociceptivo suele describirse como sordo, fijo, continuo y espasmódico, y aparece en una región con la sensibilidad alterada; es d e c i r, con mayor o menor sensibilidad. El segundo nivel permite una mayor definición de esos dos tipos generales de dolor y proporciona nuevas directrices terapéuticas. El dolor nociceptivo se divide en musculoesquelético o visceral, y el dolor neuropático se divide en “por encima”, “a la misma altura” o “por debajo”, respecto al lugar de la médula espinal donde se produjo la lesión. El segundo nivel de clasificación del tipo de dolor asociado a una LME se indica en la Tabla I. El tercer nivel de clasificación es todavía más detallado en términos de estructura específica y patología y, por tanto, identifica mejor el posible mecanismo, así como sus implicaciones terapéuticas. Por ejemplo, el dolor musculoesquelético puede estar causado por un espasmo muscular, un traumatismo óseo o inflamación en torno a una articulación. El dolor neuropático a la misma altura de la lesión puede deberse a daño de una raíz nerviosa (como daño de la cauda equina), siringomielia o traumatismo de la médula espinal. Los factores psicológicos no se incluyen en la taxonomía como un tipo de dolor. Los factores cognitivos, afectivos y ambientales suelen superponerse a cualquiera de los tipos de dolor asociados a una LME y deben considerarse siempre como factores que contribuyen al dolor. No obstante, el grupo de trabajo cree que los factores psicológicos deben considerarse como parte de cualquier síndrome de dolor y no como un tipo de dolor específico. 273 ¿Qué términos deben utilizarse para identificar estos diferentes tipos de dolor? Una vez que se identifican los elementos que deben incluirse, el siguiente paso consiste en decidir la terminología, una decisión que se ve influida por diferentes factores, como antecedentes de uso, familiaridad, “idoneidad” y sistema que se utilizará. En el primer nivel de clasificación, se recomiendan los términos nociceptivo y n e u ro p á t i c o. Esta clasificación familiar de “primer nivel” se utiliza habitualmente en la práctica clínica y simplifica la evaluación y el tratamiento. El dolor nociceptivo es el dolor asociado a la estimulación de los nociceptores somáticos o viscerales. El término n e u ro p á t i c o se recomienda en lugar de n e u ro g é n i c o, para adaptarlo a la taxonomía de la IASP (39), que restringe el uso de n e u ro g é n i c o al dolor causado por una alteración transitoria del sistema nervioso. En el segundo nivel, el dolor nociceptivo se divide en musculoesquelético y visceral, términos que son también de uso común. La división del dolor neuropático en distintos tipos según su localización exige una definición más detallada. La localización del dolor con respecto a la altura de la lesión puede ser la última opción disponible para una mayor división, basándonos en nuestro actual conocimiento de los mecanismos. La patología (lesión de la médula espinal) asociada al dolor por LME parece ser la misma en pacientes con dolor “a la misma altura” o dolor “por debajo”, pero sus manifestaciones clínicas son diferentes. La característica más fácil de identificar de estos dos tipos de dolor es su localización. El dolor por SCI o dolor diestético se localiza de forma difusa por debajo de la lesión. Por su parte, el dolor causado por una raíz nerviosa, desaferenciación segmentaria o siringomielia se localiza en dermatomas situado a la TA B L A I. SEGUNDO NIVEL DE CLASIFICACIÓN DEL DOLOR ASOCIADO A LESIÓN DE LA M É D U L A ESPINAL Término Características Musculoesquelético Sordo, fijo y continuo, relacionado con el movimiento, mejora con el reposo, responde a opiáceos y A I N E s Localizado en estructuras musculoesqueléticas Vi s c e r a l Sordo, espasmódico Localizado en la región abdominal con innervación intacta Incluye también la cefalea disrefleja (vascular) Neuropático Por encima A la misma altura Por debajo Agudo, fulgurante, ardiente, respuesta eléctrica anormal (hiperestesia, h i p e r a l g e s i a ) Localizado en la región de preservación sensorial Localizado en un segmento a la altura de la lesión Localizado difusamente por debajo de la lesión 51 274 P. J. SIDDALL E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 4, Mayo 2001 misma altura que la lesión. Por consiguiente, resulta difícil distinguir estos tipos de dolor en función de su patología específica, por lo que sugerimos referirse a ellos simplemente como dolor neuropático a la misma altura o por debajo de la lesión. El principal objetivo del tercer nivel de clasificación es identificar la estructura y patología específicas que pueden estar generando el dolor. Para ayudar a conseguir este objetivo, hemos evitado el uso de síndromes como terminología. multáneamente la terminología de los tres niveles de clasificación, sino el nivel con el mayor grado de definición. Por ejemplo, el dolor causado por un espasmo muscular debe referirse como dolor por espasmo muscular en lugar de dolor nociceptivo musculoesquelético/por espasmo muscular. En los casos en los que no pueda identificarse la estructura con exactitud, se utilizará un término del segundo nivel, como dolor visceral o dolor neuropático a la misma altura que la lesión. CONCLUSIONES USO DE LA TAXONOMÍA PROPUESTA Los tres niveles (Tabla II) de clasificación proporcionan una estructura para agrupar los diferentes tipos de dolor y orientar la evaluación y el tratamiento del dolor asociado a una LME. Mientras que el primer nivel proporciona una orientación general para la evaluación y el tratamiento, nosotros creemos que la mayoría de los dolores asociados a LME se clasificarán por lo menos al segundo nivel (dolor musculoesquelético, dolor visceral y dolor neuropático por encima, a la misma altura y por debajo de la lesión). Esperamos que en muchos pacientes con LME podrá identificarse la estructura y la patología (tercer nivel) responsables de la aparición de dolor. Creemos que una identificación más específica de las estructuras y la patología permitirá definir mejor los mecanismos y administrar un tratamiento más eficaz. Nosotros no pretendemos que en la práctica clínica se utilice si- El dolor es un problema común que afecta profundamente a los pacientes con LME. Pueden existir diferentes tipos de dolor, que se clasifican en términos generales como dolor nociceptivo o neuropático. Estas categorías se subdividen a su vez en dolor musculoesquelético, dolor visceral, y dolor neuropático por encima, a la misma altura o por debajo de la lesión. Por último, el dolor puede seguir clasificándose en función de las estructuras específicamente afectadas o la patología responsable. El Grupo de Trabajo de la I A S P sobre Dolor después de una LME propone esta taxonomía con la esperanza de que sirva para mejorar la comunicación y, en consecuencia, la investigación y el tratamiento. Nosotros la presentamos aquí con la esperanza de que los nuevos conocimientos sobre las características clínicas y los mecanismos del dolor asociado a LME sigan mejorando la clasificación de este dolor. TA B L A I I. CLASIFICACIÓN PROPUESTA D E L DOLOR ASOCIADO A U N A LESIÓN DE MÉDULA E S P I N A L Tipo general (nivel 1) Sistema general (nivel 2) E s t ru c t u r a s / p a t o l o g í a específicas (nivel 3) Nociceptivo Musculoesquelético Traumatismo o inflamación de hueso, articulación o músculo Espasmo muscular Síndromes secundarios por exceso de uso Cálculo renal, trastorno intestinal, disfunción de esfínteres, etc. Cefalea disrefleja Mononeuropatías compresivas Síndromes de dolor regional complejo Compresión de raíz nerviosa (incluida cauda equina) Siringomielia Traumatismo/isquemia de la médula espinal (zona transicional, etc.) Traumatismo de la raíz o la médula a dos alturas (síndrome de doble lesión) Traumatismo/isquemia de la médula espinal (síndrome de diestesia central, etc.) Vi s c e r a l Neuropático Por encima A la misma altura Por debajo 52 DOLOR DESPUÉS DE UNA LESIÓN DE MÉDULA E S P I N A L : CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, PREVA L E N C I A Y TA X O N O M Í A AGRADECIMIENTOS 11 . 12. Queremos expresar nuestro agradecimiento por sus valiosas contribuciones a los miembros del Grupo de Trabajo de la IASP sobre Dolor después de una LME y, en particular, a los Drs. Aleksandar Beric, Frederick Lenz, Charles Vierck, Eva Wi d e r s t r ö m Noga y Kim Burchiel, así como las útiles sugerencias y comentarios del Prof. Michael Cousins y los Drs. David Ta y l o r, James Middleton, Sue Rutkowski, William Donovan y Elliot Roth. CORRESPONDENCIA: P. J. Siddall Pain Management and Research Centre Royal North Shore Hospital St Leonards, NSW 2065, A u s t r a l i a Tlfn.; +61-2-9926-6387, +61-2-9926-6548 Email: [email protected]. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 53 Rose M, Robinson JE, Ells P, et al. Pain following spinal cord injury: results from a postal survey. Pain 1988; 34: 101-2. Nepomuceno C, Fine PR, Richards JS, et al. Pain in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 605-9. Roth EJ. Pain in spinal cord injury. 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