Departamento Cultura Física y Deportes. Ficha de Datos Médicos. A

Departamento Cultura Física y Deportes.
Ficha de Datos Médicos.
A.
Personales
Nombre completo del alumno (a):
Sección
Fecha de Nacimiento:
En caso de emergencia llamar a:
Teléfono de casa:
Peso:
B.
Edad:
Celular:
Talla:
Grado y grupo:
Grupo sanguíneo:
Parentesco:
Otro Numero telefónico
Cuestiones clínicas
Marque con una “X” la respuesta que proceda:
1
2
3
4
5
6
7
8
CUESTIONAMIENTO
¿Padece algún tipo de Cardiopatía? (enfermedad del
corazón)
¿Se encuentra bajo tratamiento médico?
¿Ha presentado crisis de asma o bronquitis asmática?
¿Se encuentra bajo tratamiento médico?
¿Padece algún tipo de alergia?
¿Tiene alergia a algún tipo de medicamento?
¿Ha presentado problemas en su columna vertebral?
¿Está exento de realizar algún tipo de actividad física y
deportiva en la escuela por algún motivo?
C.
NO
SI
NO
DESCRIBA
Otras cuestiones
Marque con una “X” la respuesta que proceda:
CUESTIONAMIENTO
1
SI
¿Padece alguna enfermedad infectocontagiosa
2
¿Es diabético?
¿Padece o ha padecido algún tipo de síncope (pérdida de
3
conocimiento)?
4 ¿Tiene problemas de coagulación?
5 ¿Hemorragias nasales?
6 ¿Ha tenido alguna vez lesiones en las rodillas?
7 ¿Necesita seguir alguna dieta especial por prescripción médica?
En caso afirmativo, adjuntar informe médico
DESCRIBA
Tuberculosis, Fiebre tifoidea, Herpes, Pediculosis
(piojos), Enfermedades por hongos (micosis)
¿Insulinodependiente?
D. Otras observaciones
Registre las observaciones que como Padre o Tutor considere convenientes:
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Declaro bajo mi responsabilidad que los datos señalados son ciertos, a la vez que autorizo a mi
hijo(a) a realizar las actividades físicas programadas para este ciclo escolar.
En: Hermosillo Sonora a _____ de ________________del _______.
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Nombre y Firma del Padre o Tutor.