fisiopatologia del nervio frenico

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REVISTA CL!NICA ESPA!VOLA
ｾＲＰ＠
ZUSAMMENFASSUNG
Die Hydrolyse bewirkende Tatigkeít des Acetylcholins im Gesamtblut und im Blutplasma wurde
beí einer Gruppe van Asthmapatíenten mit ganz
verschiedener .1\thiologie untersucht: Beí drei Kran ken wurde die Untersuchung in den verschiedensten Perioden ihres asthmatischen Zustandes vorg¿nommen. Die erhaltenen Resultate unterscheiden
sich in keiner W eise van den en tsprechenden bei r 4
normalen Vergleichspersonen.
Die van 6 Migranepatienten erzielten Ergebnisse,
sprechen um Sinne das die grosse Ausscheidung van
Acetylcholin die w3hrend des Migrananfalles van
J. Díaz und Lorente endeckt worden ist, beruht
nicht auf einer Verminderung des Fermentes welches die enzimatische Hydrolyse bewirkt.
15 septiembre 1942
RÉSUMÉ
De 1' étude faite sur 1' activité hydrolisante pou
l'acétilcoline du sang global et du plasme ｳ｡ｮｧｵｩｾ＠
d 'un gro u pe de mala des d' asthme d' éthiologie différente, étude qui fut menée chez trois de ces sujas
dans ,des phases différent,es de leur ｾｴ｡Ｎ＠
asthmatique,
on n a pas obtenu des resultats qu¡ sotent différents
des correspondants du groupe control de 14 normaux.
Les résul tats fourn is par les expériences dont on
parle aupres de six malades de migraine, s'accentuent dans ce sens que l'hyperélimination de l'acétilcoline découverte par Jiménez Díaz et Lorente
pendant d'acces de migraine, n'obéit pas a une diｭｩｮｵｴｯｾ＠
du ferment responsable de son hydrolyse
enzymattque.
COMUNICACIONES PREVIAS
ESTUDIOS SOBRE LA FISIOPATOLOGfA
DEL NERVIO FRÉNICO
J . ALIX C. R. GAVILA:-.lES
y
M. VALDÉS
Clínica Médica Universitaria de Madrid . PROF.: C. JIMÉSEZ
DfAZ y Sanatorio Antituberculoso de Alcohete (Guadalajara)
(Patronato Nacional Antituberculoso). Director: DR. J. ALIX
La prrsente comunicación constituye una nota
prevía destinada a poner de manifiesto algunos aspectos interesantes de la acción del nervio frénico
sobre el pulmón. Su procedencia es la observación
(!e la influencia de la interrupción de la conducción
n erviosa sobre el pulmón en los sujetos portadores
de un neumotórax, aparte de los ya conocidos fe nómenos puramente mecánicos.
Es bastante sorprendente que los autores que se
h an ocupado hasta ahora de la acción de la frénicoparálisis en tuberculosis en una bibliografía que sería imposible abarcar, por su enorme profusión,
no hayan hecho mención apenas nada más que de
la influencia mecánica sobre el pulmón. Ello parece
debido a que las condiciones de observación no han
sido favorables, como siempre ocurre cuando la sección del influjo nervioso se realiza en sujetos cuyo
pulmón está distendido por persistir el íntimo contanto entre las pleuras parietal y visceral, lo que determina que las modificaciones que ocurren en la
motilidad del pulmón no puedan ser visibilizadas,
ya que hay un obstáculo mecánico que se opone
a ello.
El nervio frénico es muy complejo y su anatomía se nos aparece un tanto obscura. Como es conl(]ición necesaria el conocimiento anatómico para la
comprensión de su fisiología, de ahí que por el momento nuestras consideraciones no puedan ser llevadas muy lejos, para evitar entrar en argumentos
teóricos que indudablemente serían erróneos.
P o r lo pronto, sabemos que el nervio frénico
conduce fibras motrices, sabemos que conduce fibras
vegetativas y sabemos que las ｾｯｮ､ｵ｣･＠
sensitivas.
Sobre las motrices propiamente dichas que proveen
la motilidad diafragmática no hay que insistir especialmente. Su procedencia parece bastante bien
conocida y las coincidencias son casi unánimes. Conexiones motrices con otros nervios ya han sido señaladas (hipogloso, intercostales, subclavio). La del
hipogloso parece ser bastante infrecuente, según
LUSCHKA.
Sobre las fibras sensitivas, parece ser que no hay
un completo acuerdo. LUSCHKA !as encontró en
pleura y pericardio. Según FÉLIX las únicas fibras
sensitivas proceden de la porción central del diafragma. Otros autores han confirmado este punto
de vista.
Las fibras simpáticas, que según RousSEAU Y
MICHEL llegan hasta a constituir un tercio del volumen del tronco del nervio, proceden según los
estudios que hasta ahora conocemos del simpático
cervical directam ente y del ganglio estrellado. Por
otra parte, sus conexiones inferiores con el plexo
solar permiten un intercambio. Sin embargo, P.are·
ce ser que no es posible negar de una manera ngurosa que el frénico reciba fibras simpáticas por los
ramicomunicantes.
Por lo que se refiere a las conexiones centrales
con los centros respiratorios y otros centros bulbares y medulares, así como con los ex istentes en me·
sencéfalo, hipotálamo y cortex aun no existe, que
nosotros sepamos, un estudio anatómico espeCial.
Ya veremos lo que ocurre con la excitación de sus
cabos central y periférico que ayudará a comprender algo de lo que observamos en la clínica.
En cuanto a su distribución por el diafragma. Y
sus conexiones con el plexo solar, son cosas ｢ｴｾｮ＠
determinadas y no nos detendrán. Por lo que se refiere a su total distribución periférica, no conocemos
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FISIOPATOLOG!A DEL NERVIO FRENICO
' de e1 punto de vista anatómico la participación
d5
'
d, e1 pu 1mon
' (,asunto este
'
en' la int:rvac1•on
que nos
ponemos estudtar).
prAcerca de una ｓｕｊ＿
ｾ ･ｳｴ｡＠
localización .central de
)os impulsos transmttt?os por el nervto frénico,
como ya hem.os en.trevtsto, no hay. datos seguros,
rque estud1os ngurosos n o extsten. Por un
ｾｯ＠ PREOBRASCHEWSKY encontró en el gato en el
surco entre las segunda y tercera circunvoluciones
frontales, un punto, cuya excitación determina la
parada respiratoria en espiración y muy cerca de
éste otro cuya excitación produce un tétanos inspiｲ｡ｴｾｩｯＮ＠
HITZENBERGER secciona los frénicos y la
excitación de los puntos mencionados, ya no determina el tétanos referido.
Que nosotros sepamos, no h ay estudios semejantes a estos últimos en relación con centros mesencefálicos o inferiores, p ese a la gran cantidad de
trabajos sob re la regulación de la respiración especialmente los de HESS.
La sección del frénico y su excitación, ha sido
realizada por numerosos autores, obteniendo resultados que pueden ser útiles como punto de partida
para un estudio definitivo del problema de la participación de las fib ras que condvce el frénico en la
inervación del pulmón.
La excitación del cabo central rea lizada por SJOBlOM (citado por H FSS) con corriente de intensidad
débil provoca una situación inspiratoria del tronco,
con aceleración de los m ovimientos respiratorios y
este efecto no es impedido por la sección de los vagos. Si la corriente es más intensa se provoca una
mayor amplitud de los movimientos respiratorios,
por influirse t ambién la fase espiratoria. Sin embargo, parece ser que la excitación del cabo central del
nervio ciático determina fenómenos semejantes. Más
recientemente, KuRIMOTO SEIJI ha observado análogo comportamiento en la excitación del nervio,
al mismo tiempo que modificaciones de la presión
｡ｾｴ･ｲｩ
ｬＬ＠ consistente en una caída inicial, con elevaCIÓn ulterio r, siendo esta fase más precoz e ･ｩｮｴ
ｮ ｾ｡＠
mando se actú a sobre los dos lados.
Aparte de estos fenómenos sobre la respiración,
la excitación estudia da determina un a sensación doｬｾｲｯｳ｡＠
muy típica que también se advierte en la clíｮｴ｣ｾＮ＠
cuando se interviene sobre el nervio, que se
･ｸｾｴ
ｮ､ ･＠ al h ombro correspondiente. Esta sensación
es tnterpretad a por HESS en el sentido de un reflejo
ｳｾ｢ｲ･＠
la zona de H ead , del ca rácter de los reflejos
Vtscerose.,sitivos.
La excitación del cabo periférico determina una
vasoconstricción y disminución de la temperatura
del pulmón, mientras qu e la simple sección ocasiona una vasodilatación con aumento de la temperaｴｵｾ｡＠
(BELLI, KURIMOTO SEIJI) . El estudio oncografico del pulmón demuestra asimismo un empequeñecimiento. H asta qué punto éste está determin.ado por la vasoconstricción o por contracción acｾｴｶ｡＠
de la musculatura pulmonar es cosa que sería
tnteresante aclarar, pero que la oncografía no reｾ･ｬｶＮ＠
La musculatura pulmonar (BRONKHORST Y
. IJKSTRA, LUISADA, H ESS, et c.) juega un papel
Ｑ
ｾｐ＿ｲｴ｡ｮ
･＠ en el fenómeno de la respiración , conｾｴｲ･ｮ､ｯ＠
al pulmón en un órgano activo, en vez
e quedar reducido a un sistema elástico sometido
ｾｸ｣ｬｵｳｩｶ｡･ｮｴ＠
321
a las fuerzas del tórax. Cuál es la
mtervenCión del frénico en esta función contráctif
es cosa desconocida para nosotros. ·únicamente sabemos ｱｾ Ｌ･＠ existen en él fibras vegetativas, cuya incorporaCion al pulmón no conocemos aún de una
manera objetiva. Conocemos de sobra los resultad?s. sobre esta musculatura de la excitación del simpattco y del vago; pero desconocemos el influjo que
sobre ello pueda tener la excitación del frénico En
los estudios oncográficos de BELLI no ｰｯ､･ｭｾ＠
separar la vasoconstricción de la contracción pulmonar propiamente dicha en el juicio de la parte que
a cada cosa corresponde, porque el método es inadecuado.
La electrobroncografía ha sido utilizada por LurSADA y SCIMONE y otros de la escuela de FRUGONI
estudiando entre otros aspectos de las corrientes ､ｾ＠
acción de la musculatura broncopulmonar, los resultados de la sección del frénico con y sin neumotórax.
La simple parálisis del frénico determina un empequeñecimiento de las ondas de la curva que si
bien no es absolutamente constante llega a alcanzar
de un I 5 a 20 por 1 o o de la altura primitiva. LurSADA piensa que esto no está en dependencia con una
supuesta inervación centrífuga de los músculos broncopulmonares, sino que el frénico es portador a los
centros de irritaciones de la periferia, que por vía
refleja influyen sobre la motilidad pulmonar a través del simpático cérvicotorácico. El estudio eléctrico en la parálisis frénica sobre animales portadores de neumotórax ha sido realizada por primera
vez po r SCIMONE. La creación del neumotórax determina ya por sí sola una elevación considerable
de las ondas, que puede llegar a un 8o a 1 o o % de
la altura inicial en los d os tercios de los casos aproximadamente y dura unos 40 minutos a dos horas.
Esta reacción no la impide la doble vagotomía ni la
extirpación bilateral del ganglio e,strellado, pero
falta constan temen re cuando se hace la frénicoparálisis bilateral. No nos interesan las explicaciones
teóricas que a LUISADA sugieren estos hechos. Pero
parece en principio que hacen muy discutible la tesis
sostenida anteriormente por él de la ausencia de impulsos centrífugos sobre el pulmón por vía del frénico. Discutir más este asunto sin argumentos experimentales, sería poco serio.
No dejan de tener interés los estudios de KURIMOTO SEIJI con la inyección de tinta china o materias colorantes en los animales frenicectomizados.
La introducción de una solución de carmín por las
depósito de divías aéreas va seguida de un ｭＺｾｹｯｲ＠
cha substancia en el lado don.de se ha verificado la
extirpación del n ervio, especialmente en el lóbulo
inferior. Por el contrario la inyección intravenosa
de tinta china va seguida rara vez del depósito de
esta substancia en ese pulmón, siendo lo más frecuente su localización en el pulmón opuesto.
Una de las cosas más interesantes a nuestro juicio y que marca caminos que no sabemos si el autor
entrevió y que nos ocuparán quiz á en el futuro desde otro punto de vista d el que señala, son los estud ios de PEKELHARING. m ediante la novocainización del ganglio estrellado o la sección de las fibras
medulares alternativamente. El primer proceder va
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REVISTA CLJNICA ESPAIVOLA
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seguido de hipotonía del hemidiafragma correspondiente sin parálisis, junto con un descenso marcado
de la creatinina. En cambio la interrupción de las
fib ras medulares solas paraliza la m otilidad aumentan do en cambio el contenido en creatinina.
Caso T. núm. l
Fig. 1
C:hn T. núm .
15 septiembl"<!
1942
m enos, de la adhesión de la base del pulmón al d'
ｾ＠
f ragma.
0
1.
En el pr imer apartado se encuentran los casos 1, 3' 4, 7 y 8 .
En el caso 1 el exudado aparece ya iniciado en
.
1as
d oce h oras y se acentu, a progrestvamente
hasta
1
punto d e alcanzar el nivel señalado en la segun;
ｲ｡､ｩｾｦ￭＠
obten ida a las _d_os semanas. de la ￭ｮｴ ･ｲｾ＠
venc10n y quedando estab thzado defimtivamente
esa altura. En ｾＱ＠ caso 3. ,se inicia a los pocos ｭｯｾ＠
m entas de la mtervencton y se acentúa especialm ente a los tres días de la misma alcanzando el
n ivel de la radiografía 3- 11 a las dos semanas.
ｾ＠
Estas investigaciones que venimos cxammando
constituyen (especialmente algun as de ellas) interesantes puntos de partida, pero son insuficientes para
ｃ｡ｾｯ＠
\'11, núm , t
Cu"' \ 1!, 111im.
Fi¡{. 4
ｾ＠
En los restant.es cJsos de este apa rtado las cosas
ocurr n de ll misma manera demostrando que el
fenómeno es de una f recmncia extraordinaria ya
que de ocho casos se presenta en cinco. Ln la maycría d.? ell os ｰ ｾ ｲｳｩＮＬｴ｣＠
de una man era definitiva has-
Caso I V , núm. 1
Fig. 2
Caso IV, núm.
ｾ＠
explicar los hechos que se advierten al seccionar
( exéresis o tripsia del nervio) el frén ico y el accesorio y que brevemente vamos a examinar.
Caso V UJ, núm. 1
Caso VI, núm. l
fig. 3
Caso V I, núm 2
Todas nuestras observaciones se refieren al total
de los casos en que hemos realizado la frénicoparálisis sobre un neumotórax previo en el Sanatorio de
Al cohete.
0
¡.
Aparición de un nivel líquido en la cámara
del neumotórax.
2.°
Cierre de las cavernas.
:1· o Acentuación del colapso que llega a la atelectasia.
·
4 .0 M odificación de las presio nes intrapleurales.
0
M ayor lentitud en la reabsorción del aire.
5.
6. 0 Independencia de cualquiera de estos fenó-
fig. 6
ｃ｡ｾｯ＠
\'11 T. núm.
ｾ＠
ta la fecha actual. En algún otro co mo es el número 8 , el nivel líquido desaparece a los pocos _días Y
no reaparece de nuevo. Este fenómeno preetsa ｳｾｲ＠
estu_diado (como los rest antes) de una manera mt·
nuetosa.
0
2.
L a oclusión de las cavernas se advierte rápidamente en los casos 1 , 2, 3, 4 , 5 Y 8.
En el caso 1 es en el que más patente es tal acontecimiento y lo más interesante es que en este caso
precisam ente se advierte con enorm e precisión una
perfecta separación de la base respecto del diafrag·
m a que precede a la interven ción, lo que ex_cluye
rigurosamente la acció n m ecánica aislada y m aun
.siquiera dominante. Naturalmente ya se ve ｱｵ ｾ＠ la
(;averna apical persiste abierta después de la frél1lccr
parális.ís puesto que su cierre está imposibilitado por
1a sínfisis apical de todo el lóbulo superio r. Pero las
dos bien visibles que se encuentran sit uadas en 3
porción inferior y m edia del muñón se ocluyen su·
bitamente y n o han reaparecido después de cerca de
!
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FISIOPATOLOGIA DEL NERVIO FRÉNJCO
. ....eses de la intervención. En el caso 2 existe
dtez .,, .
de ｵｮ｡､｣ｨｶ･ｲｾ＠
· 1 ｳ ｯｳｴｾｭＭ
·
aptca
(independtentemente.
1
d bierta por un ststema a erenCla que u tenora ate se seccionó con resultado positivo) una caroen
· d e1 1od
' b u 1o m
· fenor
· 9ue se encuenverna del vértice
1 postenor. A las dos
ua adherido a Ｑｾ＠ pare ｣ｾｳｴ｡＠
setnanas de la tntervenctOn 1_a caverna se ocluye
diológicamente. Que este c1erre es completo se
ｲｾｭｰｵ･｢｡＠
bacteriológicamente después de la sección del sistema adherencia! apical con cierre subｾｩｧｵ･ｮｴ＠
de esta ulceración. En
caso 3 la gran
caverna de todo el lóbulo supenor parecía prácticamente inaccesible al cierre. U na gran adherencia
parenquimatosa lo impedía. Radiológicamente desaparece la caverna a los I 4 días de la parálisis frjnica si bien no desaparece la expectoración bacilífera. El interés del caso 5 reside en el hecho de que
la ulceración situada en la base derecha, cierra prontamente, después de la intervención, no obstante no
haber ascenso del diafragma ni fenómeno de Kiembock, sino simplemente paresia del músculo. El
caso 8 cierra sus cavernas a los diez días de la intervención coincidiendo con la a1:electasia total con
mínima elevación del diafragma.
En síntesis, el cierre de las cavernas acontece enm los ro y los I 4 días después de la intervención,
coincidiendo generalmente con la atelectasia. Es in dependiente de la situación de la caverna, de la adhesión o no de la base al diafragma y de la elevación
de este músculo.
3.• El colapso se acentúa <;obre el preexistente
en grados diversos hasta la atelectasia en todos los
casos. Esta atelectasia no se limita al lóbulo enfermo, sino que es general y total. Solamente en el
caso 5 se limita estrictamente a la zona afecta de
lesiones. Su aparición es generalmente completa al
cabo de una semana, pero a veces ya es segura al
cabo de pocas horas, como ocurre en los casos I, 4 ·
ｾﾷ＠ 6, 7 y 8. El cierre de las cavernas que hemos senalado ya suele ser ulterior a la atelectasia.
4·0 Las presiones intrapleurales se modifican
constantemente. El primer frnómeno es una disminución de la negatividad que no es imputable a la
compensación que determinaría la elevación del
músculo paralizado.
En primer término, este fenómeno determina.
según las observaciones realizadas por algunos autores, una disminución de la capacidad de la cámara
pleural: unos 3 o o c. c. a lo sumo y en muchos casos
estas cantidades hacen modificar imperceptiblemente. la negatividad pleural. En segundo lugar, en alｾＭｮＮ｣｡ｳｯ＠
como en el 5 y el 8, la elevación diafragahca es muy escasa o nula, y desde luego en la
mayoría de ellos falta en las primeras horas mienｾｲ｡ｳ＠ que la tendencia al cierre de las lesiones' es ins｡ｾｮｴ￡Ｚ＠
al interrumpir el nervio y aun a veces sólo
secoonar el accesorio.
Ｑ
:1
323
C?tro fenómeno también inmediato es la disminuciÓn de ｡ｾＭ＿ｬｩｴｵ､＠
ｾ･Ｎ＠
las oscilaciones pleurales en
cuya ｾｲ＿､ｵ｣Ｑｯｮ＠
part1c1pa en parte la parálisis diafragmatlca y algún otro factor que de momento no
hemos precisado completamente.
. 5·0 En todos los casos estudiados las reinsufl.aCiones ha_n podido ser retrasadas por aparecer una
gran lentitud en la reabsorción del aire que sostiene
el colapso en un grado mucho más uniforme que
lo que ocurre en el neumotórax simple, con lo cual
el reposo d:l. órgano es máximo, no sólo por la
men?r ｭｯｶｴｬ､｡ｾ＠
del hemitórax. sino por la constancia del contentdo gaseoso, que evita ese ir y venir
constante del pulmón, de una reinsufl.ación a otra.
6. 0 Ya hemos mencionado anteriormente la falta de dependencia de estos fenómenos con la adhesión al diafragma de la base del pulmón.
BIBLIOGRAFÍA
r'í:Ltx.- D tsch. Z. J. Chir., 1il. ＲｾＳＮ＠
1922.
ROM¡;\U y 1\fJCitEL.- Citados por ROLOFF.
ROLOFF.- Ergeb. des ges. Tbk. ｆｯｲｾ｣ｨＬ＠
6, 91, 1934.
P REOBR\SC!tEWSKY.- Wien. klin. Wschr.. 1890.
BtWNKitORST y DIJKSTI!A. - Beitr. Z K. Tbk., 94, 446, 1940 .
L UISADA.- Beitr. Z. K. Tbk., 77, 4-5, 460, 1931.
SCtMONE.- Citado por L¡;IsADA.
HF.SS.- Die Regulierung der Atmung, Berlín, Springcr, 1931.
KuRtMOTO LEJJI.- Kekkaku, 18, 9, 39-41, 1940. (Ref. Tbl. !. d.
¡¡'es. Tbk. !orseh., 53, 12-13, 707, 1941.
HITZENBERCER. - Das Zwerchfell im Gesunden und Krnnkzustand.
Springrr, 1927.
ZUSAMMENFASSUNG
In der vorliegenden Arbeit ging man von eíner
Serie Beobachtungen aus wo beí Patienten mit
Pneumothorax eine Phrenícusparalyse (Quetschung
oder einfache Sektion) vorgenommen worden war
und bei denen man eín im allgemeinen schnelles Auftreten von Atelektasen über der ganzen Lunge beobachten konnte. Gleichzeítíg traten eine Menge von
Komplikationem auf, weshalb man an einen eventuellcn Einfluss des Nervus phrenicus auf die Inervation der Lungenmuskulatur, entweder durch den
Nerven selbst oder vermittelst vegetativer Fasem
den k t.
R:¡;suM:¡;
Partant de l'observatíon d 'une série de cas dans
lesquels eut lieu la frénicoparalysie (compression ou
section simple) chez des sujets traités au neumotho rax et chez lesquels il fut aisé de remarquer généralement l'apparition rapide d'atelectasie dans tout le
poumon, avec une série de phénomenes conc6mitants,
on pose le probleme d'une intervention possíble du
ncrf frénique. par luí meme, ou par des fibres végé tatives, dans l' innervation de la musculature pulmonaire.