59-63-caso clinico 13 - El Médico Interactivo, Diario Electrónico de

EL MEDICO
FORMACIÓN
PRÁCTICA EN
BIOÉTICA EN
ATENCIÓN
PRIMARIA
Programa de Formación Práctica
para médicos de Atención Primaria
en Bioética y Medicina Legal,
elaborado en colaboración con la
Sociedad Española de Médicos de
Atención Primaria (SEMERGEN)
Temario centrado en problemas
de bioética, gestión asistencial
y Medicina Legal habituales
en la consulta y de difícil resolución
Contenidos basados en casos
hipotéticos pero de presencia
habitual en la consulta de A.P.
14 entregas
Actividad validada por la Comisión
Nacional de Validación y Acreditación
de SEMERGEN
TEMA 13: ASISTENCIA MÉDICA AL DETENIDO
Patrocinado por
FERRER
FORMACIÓN PRÁCTICA en Bioética
ASISTENCIA MÉDICA AL DETENIDO
ASISTENCIA
MÉDICA
AL DETENIDO
A UTORES : A NTONIO H IDALGO C ARBALLAL
M ÉDICO F ORENSE . G RUPO DE T RABAJO DE B IOÉTICA
Y H UMANIDADES DE SEMERGEN
JULIA GONZÁLEZ PERNÍA
JURISTA
JOSÉ FRANCISCO DÍAZ RUÍZ
MÉDICO DE FAMILIA. COORDINADOR DEL GRUPO DE TRABAJO DE BIOÉTICA
Y HUMANIDADES DE SEMERGEN
ANA DE SANTIAGO NOCITO
MÉDICO DE FAMILIA. VOCAL DE FORMACIÓN Y MIR. SEMERGEN
COORDINADOR: SERGIO GIMÉNEZ BASALLOTE
MÉDICO DE FAMILIA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS
DE ATENCIÓN PRIMARIA (SEMERGEN). CENTRO DE SALUD
DEL LIMONAR. MÁLAGA
INTRODUCCIÓN
La detención de una persona, entendida como la
acción y efecto de privarla de su libertad, según las
normas procesales establecidas en los artículos 489 y
siguientes de nuestra Ley de Enjuiciamiento Criminal,
determina la asunción en la misma de una serie de derechos entre los que se encuentra precisamente la asistencia sanitaria.
Esta facultad del individuo, ya reconocida en el artículo 43.1 de la Constitución (derecho a la protección
de la salud), posteriormente desarrollada en toda la legislación sanitaria, adquiere connotaciones específicas
y concretas cuando el paciente se encuentra sometido a
esta especial medida del Estado (medida cautelar), encaminada no sino a garantizar el fin del proceso penal.
La asistencia sanitaria a este concreto colectivo, no
difiere de la propia del resto de la población, debiendo
realizarse en “condiciones de igualdad efectiva” según
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el precepto del artículo 3.2 de la Ley 14/1986, de 14 de
Noviembre, General de Sanidad.
La atención médica a quien se encuentra en esta
concreta situación, es frecuentemente fuente de controversias y problemas entre los profesionales de Sanidad,
Justicia e Interior, en lo tocante a la responsabilidad de
asistir a estos particulares usuarios.
La solución a esta cuestión, a parte de fundamentarse, como es habitual, en la fluida comunicación entre estamentos, deberá buscarse en la clara diferenciación de la estancia del detenido en dependencias
policiales o judiciales, una vez que tras la investigación
pertinente ya haya sido puesto a disposición del órgano jurisdiccional al que corresponda el conocimiento
del hecho delictivo que se le imputa (Juzgado de guardia).
El artículo 17 de nuestra Carta Magna, recoge que
“toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con
la observancia de lo establecido en este artículo y en
los casos y en la forma previstos en la ley”, siendo precisamente la de Enjuiciamiento Criminal, la que en su
artículo 520.2 especifica los “derechos que asisten a toda persona detenida” (Tabla 1).
CASO CLÍNICO
Facultativo de Atención Primaria, a quien se le requiere para atender a un detenido, que es acompañado
al Centro de Salud por dos efectivos de la Policía Nacional.
El paciente, manifiesta haber sido agredido por los
mismos, pidiendo “un certificado médico para denunciarles”.
Además manifiesta “estar en tratamiento con metadona y tener esquizofrenia” requiriendo medicación
ansiolítica, y “otro certificado para llevárselo al Juez”.
DISCUSIÓN
Retomando la línea de análisis iniciada con anterioridad, no resulta en nada desacostumbrado o infrecuente que al Médico de Atención Primaria se le susciten dudas en relación a la obligación real que pudiere
existir ante este tipo de demandas, y sobre todo en
cuanto a la responsabilidad de las consecuencias derivadas de la prestación en particular.
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ASISTENCIA MÉDICA AL DETENIDO
TABLA I. Ley de enjuiciamiento criminal
Artículo 520.2: “Toda persona detenida o presa será informada, de modo que le sea comprensible, y de forma inmediata, de
los hechos que se le imputan y las razones motivadoras de su privación de libertad, así como de los derechos
que le asisten y especialmente de los siguientes”:
a)
“Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las preguntas que le
formulen, o a manifestar que sólo declarará ante el Juez”.
b)
c)
“Derecho a no declarar contra sí mismo y a no confesarse culpable”.
“Derecho a designar Abogado y a solicitar su presencia para que asista a las diligencias policiales y judiciales de
declaración e intervenga en todo reconocimiento de identidad de que sea objeto. Si el detenido o preso no designara
Abogado, se procederá a la designación de oficio”.
d)
“Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, el hecho de la detención y el lugar de
custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrán derecho a que las circunstancias anteriores se
comuniquen a la Oficina Consular de su país”.
e)
“Derecho a ser asistido gratuitamente por un intérprete, cuando se; trate de extranjero que no comprenda o no hable el
castellano”.
f)
“Derecho a ser reconocido por el Médico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de la Institución en que se
encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Públicas”.
Las cuestiones que analizaremos seguidamente,
abordaran los tres problemas más clásicos al respecto:
¿cuál es la verdadera naturaleza de la solicitud del detenido?, ¿quién es el facultativo autorizado por Ley a
actuar?, ¿en que consiste el reconocimiento?
a) Partiendo del hecho innegable de que la asistencia al detenido, a priori y en general, se encuadra dentro de las urgencias, a pesar de de la habitual falta de
entidad clínica del motivo de consulta, queda fuera de
toda duda el deber de cualquier médico de actuar profesionalmente.
Efectivamente, el Real Decreto 1030/2006, de 15
de septiembre, por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualización, especifica en su
Anexo-II la “Cartera de servicios comunes de Atención Primaria”, incluyendo en su punto 1.3. la “consulta urgente por motivos no demorables”, en relación al Anexo-IV “Cartera de servicios comunes de
prestación de atención a urgencias”, definiéndola
“como aquella que se presta al paciente en caso en
que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensará tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del
paciente y la atención in situ, durante las 24 horas
del día”.
El concepto “in situ” incluye el desplazamiento del
médico a la Comisaría de Policía o Cuartel de la Guardia Civil en la que se encontrare el detenido, si razones
de urgencia o de seguridad así lo exigieren.
En cualquier caso, la lógica y los criterios de eficacia y capacidad resolutiva imperaran en cada supuesto
específico, de manera que si no le fuera posible al médico ausentarse del Centro de Salud, las Fuerzas Policiales trasladarían al detenido al mismo.
En nuestro caso de estudio, la actitud clínica más
indicada no sería otra que proceder a reconocer al paciente y verificar su estado lesivo, es decir la realidad
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ASISTENCIA MÉDICA AL DETENIDO
de las consecuencias biológicas de la detención en
cuanto a la existencia de afecciones clínicas procediendo al tratamiento que se considerase adecuado.
Recordemos que nuestro Código Penal, castiga
en su artículo 195 la denominada “omisión del deber
de socorro” y en el 196 la “denegación y abandono
de asistencia sanitaria”: El profesional, que estando
obligado a ello, denegare asistencia sanitaria, o
abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la
salud de las personas, será castigado con las penas
del artículo precedente en su mitad superior y con la
de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de 6 meses a 3
años”.
Cuestión distinta es la constituida por la petición
de un certificado acreditativo del estado de salud (derecho reconocido en el artículo 22 de la Ley 41/2002,
de 14 de Noviembre, reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, que en este caso pudiere entrar en conflicto con el artículo 5.4.b del
mencionado RD 1030/2006: “No se incluirán en la
cartera de servicios comunes, la realización de reconocimientos y exámenes o pruebas biológicas, voluntariamente solicitadas o realizadas por interés de terceros”.
La realidad de la confirmación de aquel estado de
salud (en cuanto a la existencia o no de lesiones), fundamentaría el respeto de aquel derecho, aún habiendo
sido “voluntariamente solicitadas o realizadas por interés de terceros”.
b) Es la Ley de Enjuiciamiento Criminal en su ya
mencionado artículo 520.2, la que en que en su letra f,
encomienda al médico forense el reconocimiento del
detenido.
Sin embargo, la lectura completa de aquel permite
igualmente actuar a estos efectos “a su sustituto legal,
al de la Institución en que se encuentre el sujeto y a
cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Públicas”.
En idéntico sentido, el Reglamento Orgánico del
Cuerpo Nacional de Médicos Forenses (Real Decreto
296/1996 de 23 de Febrero), especifica en su artículo
3.c la obligación de este profesional de “prestar asis-
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tencia y vigilancia facultativa a los detenidos que se
encuentren a disposición judicial”.
Es precisamente esta concreta condición de encontrarse ya en dependencias judiciales, en el Juzgado de
guardia, tras haber permanecido en las policiales (calabozos), la que nos permite dilucidar sin duda alguna la
estrategia de actuación a seguir en cuanto al momento
concreto de intervención forense.
Esta función, por lo general, se limita a la misión
pericial valoradora de las lesiones que haya podido sufrir antes, durante o después de su detención, es decir
el reconocimiento en si mismo, ya que la labor asistencial (si es que la ha necesitado) lógicamente le habrá sido prestada por parte del facultativo de Atención Primaria, inmediatamente después de sufrir el daño en
cuestión, al ser detenido y haberse solicitado el tratamiento.
Habiendo quedado claro la encomienda de esta
función a “cualquier otro facultativo dependiente del
Estado o de otras Administraciones Públicas”, en lo tocante al tema de los “sustituto legales del médico forense”, si bien es cierto que el artículo 346 de la LECrim explica que “En las ausencias, enfermedades y
vacantes, sustituirá al médico forense otro profesor que
desempeñe igual cargo en la misma población, y si ni
hubiese, el que el juez designe…”. “Lo mismo sucederá cuando por cualquier otro motivo no pudiere valerse el Juez instructor del médico forense”, se da la circunstancia de la adquisición de esta condición de
sustituto por parte de cualquiera facultativo que fuere
habido, y así la Ley Orgánica 6/1985 de 1 de Julio, del
Poder Judicial en su artículo 507.1 matiza que “Los
médicos titulares de los servicios oficiales de sanidad,
sustituirán a los médicos forenses en las intervenciones
que en caso de urgencia, le sean encomendadas por la
Autoridad Judicial o Fiscal”, redacción idéntica a la del
artículo 30.2 del Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses.
Las recientes reformas de la LECrim. (Ley Orgánica
8/2002, de 24 de Octubre, complementaria de la Ley
de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rápido
e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificación del procedimiento abreviado; Ley de “juicios
rápidos”) y de la LOPJ (Ley Orgánica 19/2003, de 23
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de Diciembre, de modificación de la Ley Orgánica
6/1985, de 1 de Julio del Poder Judicial) no han supuesto variación alguna de ninguno de estos criterios.
En esta misma línea doctrinal se redactó el artículo
32.6 del ya antiguo Decreto de 27 de Noviembre de
1953 por el que se aprobó el Reglamento del personal
de los Servicios Sanitarios locales.
Volviendo al criterio de prudencia, lógica y raciocinio, las características de nuestro caso, nos indican lo
correcto de atender el componente lesivo del paciente
(diagnóstico y tratamiento), reservándose la pericia toxicológica (tratamiento con metadona) y psiquiátrica
(padecimiento de esquizofrenia) al estudio pormenorizado desde la perspectiva forense en relación a la influencia de estos aspectos sobre la imputabilidad penal
del sujeto.
En cualquier caso, la inclusión en el informe médico de las características más relevantes del estado psíquico y/o toxicológico (abstinencia/intoxicación) del
detenido, resultarán fundamentales para realizar la pericia médico legal retrospectiva.
Con el fin de fomentar y afianzar la necesaria comunicación entre Medicina Asistencial y Medicina Forense, ante cualquier duda o complejidad técnica de
valoración, no debe dudarse la puesta en conocimiento
del Juzgado de guardia.
c) Para concluir, la sistemática de atención médica
al detenido en el ámbito de Atención Primaria, como
ya hemos reflejado con anterioridad, se limitará al
diagnóstico y tratamiento de las lesiones sufridas, o a
la simple comprobación de su no padecimiento.
La consignación escrita de los actos asistenciales, se
ajustará a las normas propias de cualquier informe médico de alta (motivo de consulta, diagnóstico y tratamiento), no resultando recomendable en absoluto, utilizar modelos de certificados o impresos acreditativos
del estado de salud, por las especiales connotaciones
de los mismos e cuanto a asegurar la realidad de su
contenido (recordemos nuestras premisas sobre este tipo de documento médico legal).
Si el hecho que ha requerido atención médico fuere
una agresión, se evacuará el preceptivo parte judicial
de lesiones.
Ante la inexistencia de hallazgos traumáticos objetivables, se incluirá este resultado en el parte, quedando así solventada la discusión sobre a diferencias existentes entre la asistencia y el reconocimiento médico.
Recordemos que una copia quedará archivada en el
Centro de Salud por si fuere necesario recopilarla y
consultarla posteriormente y otra se facilitará al estamento policial para incluirla en su atestado que será
entregado al Juez para que tenga conocimiento de los
hechos. En el Juzgado se le dará copia al detenido si
así lo solicitase.
BIBLIOGRAFÍA
1. Constitución española. Tecnos. 1983.
2. Ley 14/1986, de 14 de Noviembre, General de Sanidad (B.O.E. 29/04/1986).
3. Ley de Enjuiciamiento Criminal. Civitas. 1989.
4. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud
(B.O.E.16/09/2006).
5. Código Penal (Ley orgánica 10/1995, de 23 de Noviembre). Textos legales. 2004.
6. Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica (B.O.E. 15/11/2002).
7. Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses (Real Decreto 296/1996 de 23 de Febrero).
8. Ley Orgánica 6/1985 de 1 de Julio, del Poder Judicial. Civitas. 1989.
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