OMS actualiza los criterios médicos de elegibilidad para

OMS actualiza los criterios
médicos de elegibilidad para
el uso de anticonceptivos
The INFO Project • Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health • Center for Communication Programs
111 Market Place, Suite 310 • Baltimore, Maryland 21202, USA • 410-659-6300 • www.infoforhealth.org
L
•
•
•
a Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha publicado nuevas guías de planificación familiar, incluyendo lo siguiente:
La mayoría de mujeres infectadas
por el VIH generalmente pueden
usar los DIU.
Las mujeres generalmente pueden
usar anticonceptivos hormonales
mientras están en tratamiento con
antiretrovirales (ARV) para la infección del VIH, aunque existen interacciones entre las hormonas de
los anticonceptivos y ciertos medicamentos ARV.
Las mujeres con depresión clínica
generalmente pueden usar anticonceptivos hormonales.
En octubre de 2003, un grupo de más
de 35 expertos se reunió en la sede de
la OMS en Ginebra, Suiza, para desarrollar las guías aquí presentadas, además de otras nuevas. Las mismas
ponen al día los Criterios Médicos de
Elegibilidad (CME) para el Uso de
Anticonceptivos. Esta es la tercera reunión de expertos sobre dichos criterios, los cuales fueron publicados inicialmente en 1996 y se actualizaron por
primera vez en el año 2000 (51).
Los CME ayudan a determinar
quiénes pueden usar cuáles
métodos anticonceptivos
Los CME ofrecen orientación acerca de
si una persona con una condición de
salud específica puede comenzar a
usar en forma segura un determinado
método anticonceptivo, o si puede continuar usándolo en caso de desarrollar
algún problema de salud. Para cada
condición de salud y cada método anticonceptivo, el Grupo de Trabajo de
Expertos clasificó por consenso una
condición usando una escala del 1 al 4.
El Cuadro 1 describe estas cuatro cate-
gorías, que fueron establecidas en las
primeras reuniones sobre los CME en
1994-95. En casos en que la decisión
clínica es limitada, las categorías 1 y 2
significan que las personas con la condición específica pueden usar el método en forma segura; las categorías 3
y 4 significan que no deben usarlo.
En la reunión celebrada en 2003, el
Grupo de Trabajo de Expertos abordó
el uso de anticonceptivos en situaciones
vinculadas con el VIH/SIDA, consideró
las interacciones de ciertos medicamentos con los anticonceptivos hormonales, evaluó nuevos métodos anticonceptivos, examinó varias condiciones
nuevas y revisó las evidencias recientes
en cuanto a otros temas. Este número
de INFO Reports se enfoca en los cambios y los nuevos criterios que probablemente tengan mayor impacto en la
prestación de servicios.™
Cuadro 1. Clasificación de los Criterios médicos de elegibilidad de la OMS
Categoría
Interpretación con
decisión clínica
Descripción
1
No hay restricción para usar el
método anticonceptivo.
Usar el método en cualquier
circunstancia.
2
Las ventajas de usar el método
generalmente exceden los riesgos
comprobados o teóricos.
Generalmente se puede usar el
método.
3
Los riesgos comprobados o
teóricos generalmente exceden
las ventajas de usar el método.
Usarlo en forma segura requiere
decisión clínica cuidadosa y
acceso a servicios clínicos.
Generalmente no se recomienda usar
el método, a menos que no se disponga
de otros métodos apropiados o que los
métodos disponibles no sean aceptables.
La condición representa un riesgo
inaceptable para la salud si se
usa el método anticonceptivo.
No se debe usar el método.
Interpretación con
decisión clínica
limitada
Usar el método.
4
No usar el método.
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2000 (51)
Agosto 2004 • Número 1
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El VIH/SIDA y los métodos anticonceptivos
Las mujeres infectadas por el
VIH generalmente pueden usar
los DIU
Generalmente, el DIU puede
permanecer colocado durante el
tratamiento para las ITS o la EPI
El Grupo de Trabajo de Expertos reunido en 2003 introdujo varios cambios en
los CME para señalar que las mujeres
con condiciones relacionadas con el
VIH y otras infecciones de transmisión
sexual (ITS) generalmente pueden
usar los DIU en forma segura. En conjunto, estos cambios deberían contribuir a disminuir las preocupaciones de
quienes proveen los DIU en zonas
donde la infección por el
VIH y otras ITS son
comunes.
En lo que se refiere a otras ITS, el
Grupo de Trabajo de Expertos de la
OMS concluyó que generalmente una
mujer puede permanecer con el DIU
(categoría 2) aunque desarrolle una
ITS o enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI) mientras esté usando el método,
siempre y cuando el tratamiento de la
infección tenga éxito. El cambio a la
categoría 2 hace consistentes los CME
con las Recomendaciones de Prácticas
Seleccionadas sobre la EPI y los DIU,
publicadas en 2002 (52). Estos cambios se apoyan en las conclusiones de
que la evolución clínica de la EPI es la
misma si el DIU se extrae o se deja en
su lugar durante su tratamiento (18, 42,
45). Además, normalmente, una mujer
puede comenzar a usar el DIU aunque
tenga alguna otra ITS diferente de la
infección por clamidia o gonorrea (categoría 2). Esas otras ITS incluyen las
enfermedades ulcerativas como sífilis o
herpes.
En dicha
reunión, los
expertos de la
OMS llegaron a la conclusión de que generalmente una
mujer puede iniciar el uso del
DIU, si lo desea, a pesar de tener
SIDA —siempre y cuando esté
recibiendo tratamiento ARV y esté
clínicamente bien—, o de estar infectada por el VIH o en alto riesgo de contraerlo. El Grupo de Trabajo de
Expertos cambió la clasificación de
estas condiciones de la categoría 3 a
la 2 en cuanto a la iniciación del uso del
DIU (ver el Cuadro 2). Según la mayoría de las investigaciones consideradas
en la reunión de la OMS, el DIU no
aumenta la probabilidad de que una
mujer contraiga la infección por el VIH
(2, 3, 14, 15, 22–24, 35, 37, 39, 43).
Generalmente, las mujeres pueden
permanecer con los DIU incluso si se
infectan con el VIH o desarrollan SIDA
mientras los usan (categoría 2). No
obstante, debe monitorearse cuidadosamente a estas usuarias por el riesgo
de infección pélvica. Hay limitada evidencia que muestra que las complicaciones del uso del DIU no son mas
comunes entre las usuarias del DIU
infectadas por el VIH que entre las
usuarias de DIU que no están infectadas con VIH (29, 40). Además, el uso
del DIU no incrementa la transmisión
del VIH a la pareja (2, 30, 38).
Después de considerar la evidencia
sobre el uso del DIU en situaciones en
que las ITS son frecuentes, el Grupo de
Trabajo de Expertos llegó a la conclusión de que normalmente una mujer
puede hacerse colocar el DIU, a menos
que su probabilidad individual de exposición a la clamidia o gonorrea sea muy
alta. Un estudio realizado en Kenia
encontró que las mujeres en alto riesgo
individual de contraer estas ITS tenían
más probabilidad de desarrollar complicaciones relacionadas con el DIU después de insertado que aquellas mujeres cuyo riesgo no era alto (28). El
Grupo de Trabajo diferenció entre la
probabilidad individual de exposición y
la alta prevalencia de estas ITS en una
zona dada.
No obstante, generalmente un proveedor no debería insertar el DIU en una
mujer con SIDA (categoría 3), a menos
que ella esté bien clínicamente con el
tratamiento con ARV (categoría 2).
2
Tampoco debería hacerlo en una mujer
con EPI, infección por clamidia, gonorrea o cervicitis purulenta (categoría 4).
La reunión sobre los CME no cambió
estas clasificaciones. La infección por
clamidia y la gonorrea pueden manifestarse como cervicitis purulenta.
Respecto a otras dos condiciones, la
obesidad y los fibromas uterinos que
no distorsionan el útero, el grupo de
expertos no identificó ninguna evidencia que apoyara la necesidad de restringir el uso del DIU (ver el Cuadro 2).
Las mujeres en tratamiento antiretroviral generalmente pueden
usar anticonceptivos hormonales
Considerando el casi millón de personas en el mundo que actualmente recibe tratamiento con antiretrovirales
(ARV) para el VIH y la meta propuesta
Este informe fue preparado por Ward Rinehart, MA
Bryant Robey, Redactor.
Diseño de Francine Mueller.
Catherine Richey prestó asistencia.
Crédito de fotografía: David Alexander/CCP.
Agradecemos a los siguientes revisadores la asistencia
prestada: Kathryn Church, Kathryn Curtis, Mary E.
Gaffield, Sarah Johnson, Anshu Mohllajee, Kavita
Nanda, Herbert Peterson, y James D. Shelton.
Cita sugerida: Rinehart, W. “OMS actualiza los
criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos.” INFO Reports, No. 1 Baltimore,
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health,
The INFO Project, Agosto 2005.
The INFO Project
Center for Communication Programs
The Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health
Jane T. Bertrand, PhD, MBA, Profesora y Directora,
Center for Communication Programs e Inverstigadora
Principal, INFO Project;
Earle Lawrence, Director de Proyectos;
Stephen Goldstein, Gerente de Redacción;
Theresa Norton, Redactora Asociada;
Linda Sadler, Gerente de Producción.
INFO Reports tiene por objeto proporcionar información
precisa y bien documentada sobre los avances importantes en planificación familiar y asuntos de salud relacionados. Las opiniones aquí expresadas son las de
los autores y no reflejan necesariamente las opiniones
de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional ni de la Universidad Johns Hopkins.
Este informe se produce con el financiamiento de USAID,
Global, GH/POP/PEC, bajos los términos de la subvención
No. GPH-A-00-02-00003-00.
por las Naciones Unidas de tratar a 3
millones —cerca de la mitad mujeres—
para fines del 2005 (54), la reunión
sobre los CME examinó si existe una
interacción, y de qué forma, entre los
ARV y las hormonas de anticonceptivos. La principal preocupación es que
los ARV puedan disminuir la eficacia
de los anticonceptivos hormonales,
aumentando el riesgo de embarazo.
Los escasos estudios farmacocinéticos
de ciertas terapias ARV utilizadas con
tratamientos limitados de anticonceptivos orales combinados (AOC) han
demostrado efectos positivos y negativos en los niveles hormonales, por ello,
el Grupo de Trabajo de Expertos clasificó con cautela los anticonceptivos
hormonales en la categoría 2, en caso
de personas en tratamiento ARV. No
obstante, la evidencia no es suficiente
para concluir que las mujeres que reciben ARV deben evitar los anticonceptivos hormonales. Los resultados clínicos reales, como tasas de embarazos
o indicadores de la ovulación, no han
sido estudiados; por lo tanto, aún no
existe evidencia suficiente sobre si se
altera o no la eficacia de los anticonceptivos hormonales o de la terapia
ARV. Actualmente se realizan estudios
clínicos y farmacocinéticos sobre el
progestágeno inyectable llamado DMPA,
acetato de medroxiprogesterona de
depósito (Depo-Provera®). La preocupación por la disminución de la eficacia
del anticonceptivo se enfocaría, sin
embargo, no tanto en los inyectables
como en los métodos con dosis bajas,
por ejemplo, los AOC y las píldoras con
sólo progestágeno. Una mujer infectada por el VIH debería usar condones
para prevenir la transmisión del virus y
evitar reinfectarse. El uso constante y
correcto de los condones puede compensar cualquier disminución de la eficacia de los métodos hormonales (53).
Los expertos no prevén que varias
clases de medicamentos ARV tengan
interacciones negativas con las hormonas dado que tales medicamentos
parecen no tener ningún efecto en las
enzimas hepáticas. Entre éstos están
Cuadro 2. DIU: Criterios Médicos de Elegibilidad
considerados por el Grupo de Trabajo de Expertos de la OMS en 2003
Método
DIU portador de cobre
Condición
Iniciación
EPI actual*
DIU liberador de LNG
Continuación
Iniciación
Continuación
4
3
2a
4
3
2a
4
4
2a
4
4
2a
ITS
a) Cervicitis purulenta
o infección actual
por clamidia o
gonorrea**
b) Otras ITS (excepto
VIH y hepatitis)
c) Vaginitis (incluso
tricomonas
vaginalis y vaginosis
bacteriana)
d) Aumento del riesgo
de ITS
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2/3b
3
2
3
2/3b
3
2
Alto riesgo de VIH
3
2
3
2
3
2
3
2
Infección por VIH †
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2c
3
2c
3
SIDA
Clínicamente bien con
tratamiento ARV
Fibromas uterinos que
no distorsionan el útero
2
2
2
1
1
Obesidad
3
2
2
1
2
2
1
2
1
1
2
1
1
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2003 (55)
Las definiciones de las categorías pueden consultarse en el Cuadro 1.
Convencionalismos usados en los cuadros de este informe:
Indica que en la reunión de 2003 sobre CME la categoría cambió; la categoría
anterior aparece a la izquierda de la flecha; la categoría nueva, a la derecha.
Cursiva en la condición y categorías indica que se agregó una nueva condición
a los CME.
Cursiva sólo en la condición indica una redefinición de la condición; el cambio se
explica en la nota al pie específica.
Sombreado de una casilla del cuadro indica que la clasificación actual es Categoría 3
(generalmente no se recomienda usar) ó 4 (no se debe usar).
DIU-Cu = DIU portador de cobre
DIU-LNG = DIU liberador de levonorgestrel
* Anteriormente, “EPI—actual o en los últimos 3 meses” (51)
** Anteriormente, ETS “actual o en los últimos 3 meses (incluso la cervicitis
purulenta)” (51)
† Anteriormente, “VIH-positivo” (51)
Aclaraciones:
a
“Trate la EPI/ITS con antibióticos apropiados. Generalmente no hay necesidad de
extraer el DIU si la cliente desea continuar su uso.” (55)
b
“Si una mujer tiene alta probabilidad individual de estar expuesta a la gonorrea o
clamidia, la condición es de Categoría 3.” (55)
c
“Las usuarias de DIU enfermas de SIDA deben ser vigiladas estrechamente por si
desarrollan infección pélvica.” (55)
3
los inhibidores de transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos (NsRTI, en
inglés), como zidovudina, estavudina y
lamivudina; los inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleótidos
(NtRTI, en inglés) como tenofovir; y los
inhibidores de la fusión como enfurvitide
(31). No obstante, no hay evidencia
suficiente para concluir que no existen
interacciones entre estas clases de
medicamentos y las hormonas anticonceptivas.
Las preocupaciones se enfocan en los
inhibidores de transcriptasa inversa no
análogos de nucleósidos (NNRTI, en
inglés), como nevirapina y efavirenz,
y en los inhibidores de la proteasa como
saquinavir y ritonavir. En cuanto a la eficacia de los anticonceptivos hormonales,
los pocos estudios farmacocinéticos
publicados sobre niveles medicamentosos han encontrado efectos contradictorios en los niveles hormonales después
de una sola dosis de hormonas de AOC
(25, 26, 36, 44). Respecto a la eficacia
de los ARV, la etiqueta indica que el nivel
del ARV amprenavir baja si se toma
junto con hormonas anticonceptivas,
pero en un estudio no se encontró ningún cambio en los niveles de saquinavir.
Actualmente, existe sólo un informe
científico sobre cualquiera de los medicamentos ARV, y sobre muchos de ellos
no hay ninguno disponible. Las terapias
ARV propuestas por la OMS para utilizarse en lugares de limitados recursos
consisten en dos NSRTIs —lamivudina
con estavudina o con zidovudina— y un
NNRTI —nevirapina o efavirenz (53).
Los métodos hormonales continúan considerándose apropiados
en caso de alto riesgo de VIH,
VIH o SIDA
En otra deliberación entorno al
VIH/SIDA, el Grupo de Trabajo de
Expertos dedujo que la evidencia no
respalda ninguna restricción de los
anticonceptivos hormonales para las
mujeres en alto riesgo de infectarse
con el VIH o ya infectadas por el VIH,
incluyendo las enfermas de SIDA. Estas
condiciones de salud continúan en la
categoría 1 para todos los métodos
hormonales. Las excepciones son (1)
el inicio del DIU liberador de levonorgestrel (categoría 3), donde la preocupación
concierne a la inserción en mujeres
con SIDA, no a la hormona, y (2) la terapia ARV (categoría 2/3; ver la sección
precedente).
Los métodos hormonales no protegen
contra la infección por VIH. Según recalcan las guías de la OMS, los
condones son el único método de
planificación familiar que ayuda a prevenir el VIH/SIDA y otras ITS (44).
Espermicida no es adecuado
cuando existe alto riesgo de VIH,
VIH o SIDA
En 2001, un meta-análisis de cinco estudios llegó a la conclusión de que las
mujeres que usan el espermicida nonoxinol-9 varias veces al día—generalmente trabajadoras sexuales— pueden
tener mayor probabilidad de desarrollar
infección por VIH que las mujeres que
tienen contactos sexuales frecuentes pero
no usan el espermicida. Usado a menudo,
el espermicida contribuye a producir
abrasiones de la pared vaginal, facilitando quizás que el virus causante del
SIDA penetre en el tejido vaginal. En
todas las mujeres estudiadas, la mayoría de las cuales tenían contactos sexuales mucho menos frecuentes que las trabajadoras sexuales, la asociación entre el
uso del espermicida y la infección por
VIH no fue estadísticamente significativa, pero el riesgo incrementaba con la
frecuencia de uso (49).
Esta evidencia, que incluyó un ensayo
controlado aleatorizado realizado por
ONUSIDA (47), motivó a los expertos de
la reunión sobre CME en 2003 a reclasificar el espermicida en la categoría 4 (no se
debe usar) y los diafragmas utilizados
junto con el espermicida en la categoría
3 (generalmente no se recomienda),
cuanto se trata de condiciones relaciona-
Cuadro 3. Espermicida: Criterios Médicos de Elegibilidad
considerados por el Grupo de Trabajo de Expertos de la OMS en 2003
Método
Condición
Alto riesgo de VIH
Infección por VIH**
SIDA
Espermicida
t4
2t4
2t4
2
Diafragma*/
Capuchón Cervical
t3
1t3
1t3
1
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2003 (55)
Las definiciones de las categorías pueden consultarse en el Cuadro 1.
*Usa con espermicida
**Anteriormente, “VIH-positivo”
4
Métodos hormonales considerados apropiados para
mujeres con depresión
Tomando en cuenta por primera vez los
trastornos depresivos, la reunión sobre
CME en octubre de 2003 concluyó que
no existe necesidad de restringir el uso
de anticonceptivos hormonales a las
mujeres con depresión (ver el Cuadro
4). Diversos estudios corroboran que
los síntomas no aumentan entre muje-
res deprimidas que utilizan anticonceptivos orales combinados o sólo de progestágeno (5, 6, 10, 17), DMPA inyectable (5, 8, 48) o los implantes
Norplant ® (5, 48). Únicamente un estudio reportó que el uso de fluoxetina
(Prozac®) para la depresión no redujo la
eficacia de los anticonceptivos orales
combinados o sólo de progestágeno
(17). No obstante, debido a que actualmente la evidencia es insuficiente, no
se puede llegar a ninguna conclusión
respecto a la depresión posparto o el
trastorno bipolar (33). ™
Cuadro 4. Otras condiciones nuevas o redefinidas
consideradas por el Grupo de Trabajo de Expertos de la OMS en 2003
Método
Condición
AOC/
Parche/
Anillo
AIC
PSP
1
1
1
Trastornos depresivos
Mutaciones trombogénicas
conocidas
2
a
DIU-CU
DIU-LNG
DMPA
Implantes
NET-EN
de LNG/ETG
Inyectables
Iniciación Continuación Iniciación Continuación
1
1
1
1
4
a
2
a
2
a
2
a
1
2
b
2
b
2
b
2
b
2/3
a
1
1
1
a
2
2
c
2/3
a
1
a
2
c
Interacciones medicamentosas
2
Terapia antiretroviral
b
c
c
Medicamentos que afectan las enzimas hepáticas
a) Rifampicina*
3
3
2
3
2
3
1
1
1
1
b) Ciertos anticonvulsivos**
3
3
2
3
2
3
1
1
1
1
3
13
1
1
1
1
Antibióticos (excluida la rifampicina)
Griseofulvina
3
2
2
2
1
3
2
Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2003 (55)
Las definiciones de las categorías pueden consultarse en el Cuadro 1.
* Anteriormente, “Ciertos antibióticos (rifampicina y griseofulvina)” (51)
** “(fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina)” (55). (Los anticonvulsivos en
cursiva se agregaron en octubre de 2003.)
AIC = Anticonceptivos Inyectables Combinados
PSP = Píldoras Sólo de Progestágeno
Aclaraciones:
a
“El tamizaje de rutina no es apropiado por su alto costo y la rareza de la condición” (54). Para todos los CME,
las clasificaciones se refieren a condiciones conocidas y no necesariamente implican que el tamizaje sea
necesario o aconsejable.
b
“Datos limitados… sugieren que hay interacciones medicamentosas entre muchos antiretrovirales (ARV) y los
anticonceptivos hormonales, pero no existe ningún estudio de resultados clínicos. Las preocupaciones
actuales se relacionan con la eficacia y toxicidad tanto de los anticonceptivos hormonales como de los ARV” (55).
c
“No existe ninguna interacción medicamentosa conocida entre la terapia ARV y el uso del DIU. Sin embargo,
la condición de SIDA se clasifica en la Categoría 3 para la inserción y en la Categoría 2 para la continuación
del uso; a menos que la mujer se encuentra clínicamente bien con la terapia ARV, en cuyo caso tanto la
inserción como la continuación del uso se clasifican en la Categoría 2.”
5
Se reafirman criterios para antibióticos de amplio espectro y métodos
hormonales, neoplasia cervical y AOC, lactancia y progestágenos
Ninguna restricción para antibióticos de amplio espectro
Algunos casos reportados han levantado sospechas de que los antibióticos
de amplio espectro, en general, tal vez
disminuyan la eficacia de los anticonceptivos hormonales. Los estudios
encuentran, sin embargo, que varios de
estos antibióticos no afectan los niveles
hormonales y, salvo una excepción inicial (13), tampoco encontraron evidencia de ovulación. Las tasas de embarazo son similares entre las mujeres que
usan solamente AOC y las que usan
AOC y antibióticos (9, 12, 20). El Grupo
de Trabajo de Expertos reunido en
2003 mantuvo los antibióticos de
amplio espectro en la categoría 1 de
MEC (usar en cualquier circunstancia).
Orientación de la OMS sobre
planificación familiar en Internet
Los últimos CME http://www.who.int/
reproductive-health/publications/RHR_00_2
_medical_eligibility_criteria_3rd/index.htm
Las directivas de la OMS relacionadas con el
tema, Recomendaciones de prácticas seleccionadas en el uso de anticonceptivos, aparecen en
http://www.who.int/reproductive-health/
publications/rhr_02_7/index.htm
Manténgase al día de las nuevas evidencias
relacionadas con los CME. CIRE, sigla en inglés
de Continuous Identification of Research
Evidence (Identificación Continua de la Evidencia
de las Investigaciones), es un sistema electrónico
que localiza artículos de las investigaciones más
recientes sobre materias relacionadas con los
temas abordados en los CME o las Recomendaciones de la OMS. CIRE selecciona la última
literatura científica para poner al día la orientación
de la OMS. Todas las actualizaciones aparecen
en lo publicado por la OMS sobre los CME o las
Recomendaciones en la Red Mundial (Word Wide
Web) (ver arriba). Cualquier cambio en las clasificaciones de los CME o las Recomendaciones
generalmente se introduce sólo después de reuniones de grupos de expertos, como la celebrada en
octubre de 2003 sobre los CME.
Los registros de todos los artículos localizados por
CIRE están disponibles para búsqueda en
http://www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl.
Los visitantes a la página pueden anotarse para
recibir notificación por correo electrónico cuando
CIRE agregue nuevos artículos. La revista electrónica The Pop Reporter, accesible en http://
www.infoforhealth.org/popreporter/current.shtml,
también notifica a sus lectores sobre todo nuevo
material. Puede acceder a la suscripción gratuita
en http://prds.infoforhealth.org/signup.php
Anteriormente, los CME clasificaban el
uso de antibióticos como la rifampicina
o la griseofulvina en la categoría 3 (generalmente no se recomienda) para
casi todos los anticonceptivos hormonales, porque se creía que estos medicamentos reducían la eficacia de los
anticonceptivos. Ha habido reportes de
embarazos en usuarias de anticonceptivos hormonales que toman griseofulvina, y la griseofulvina afecta las enzimas hepáticas en ratones, lo cual
sugiere un posible impacto en el metabolismo hormonal. Pero en la actualidad no existen estudios clínicos ni farmacocinéticos publicados sobre la
interacción entre la griseofulvina y las
hormonas de anticonceptivos. El Grupo
de Trabajo de Expertos reclasificó el
uso de la griseofulvina en la categoría 1
para usuarias de inyectables combinados o sólo de progestágeno, y en la
categoría 2 (generalmente se puede
usar) para usuarias de otros métodos
hormonales.
A pesar de que preocupan las
lesiones cervicales, generalmente
es posible usar los métodos
hormonales
El Grupo de Trabajo de Expertos mantuvo la neoplasia intraepitelial cervical
(NIC), lesiones no invasivas consideradas precursoras del cáncer cervical, en
la categoría 2 de los CME (generalmente se puede usar) para los anticonceptivos hormonales, excepto las píldoras sólo de progestágeno para las
cuales la NIC se clasifica en la categoría 1 (usar en cualquier circunstancia).
La clasificación de categoría 2, asignada en la primera edición de los CME,
refleja la “preocupación de que los AOC
promuevan que la NIC progrese a
enfermedad invasiva, particularmente
con el uso prolongado” (es decir, por
más de cinco años) (51). Según un
meta-análisis de más de 30 estudios
efectuado en 2002 que se presentó
ante el Grupo de Trabajo de Expertos
(41), el riesgo de desarrollar cáncer
cervical extendido o una de sus formas
precursoras aumenta con la duración
del uso de AOC o DMPA. La asociación
6
es estadísticamente significativa después de cinco años de uso. Sin embargo, sólo hay evidencia limitada sobre si
efectivamente hay mayor probabilidad
de que la NIC progrese en mujeres que
usan anticonceptivos hormonales. Los
pocos estudios comparativos sobre el
uso de AOC entre mujeres con lesiones
cervicales de bajo grado y entre mujeres con lesiones de alto grado han
producido resultados poco congruentes
(1, 11, 16, 27, 34, 46). Un estudio de
seguimiento a mujeres con lesiones
de bajo grado encontró que la progresión de la enfermedad fue considerablemente más frecuente entre las usuarias de AOC que entre las que no los
usan (7).
El límite para iniciar el uso de los
métodos sólo de progestágeno en
el posparto se mantiene en seis
semanas para mujeres lactantes
El Grupo de Trabajo de Expertos mantuvo su recomendación de que las
mujeres lactantes, por lo general, no
deben usar anticonceptivos sólo de
progestágeno (categoría 3) sino hasta
las seis semanas posparto. La revisión
sistemática de la evidencia no encontró
efectos adversos de estos métodos en
los patrones de lactancia y, si bien hay
evidencia más limitada, tampoco observó que afectaran negativamente el crecimiento, desarrollo o salud infantil
cuando las mujeres que estaban usando métodos sólo de progestágeno iniciaban la lactancia antes de las seis
semanas posparto (32). Pero el Grupo
de Trabajo de Expertos mantuvo la restricción de seis semanas en vista de
que faltan datos sobre posibles efectos
del progestágeno de la leche materna
en el desarrollo cerebral y hepático del
niño. No obstante, tal como el Grupo de
Expertos había observado en 2000 y
reafirmó en 2003, en muchos contextos
los riesgos de morbilidad y mortalidad
en el embarazo son altos, y puede que
para las mujeres que amamantan los
anticonceptivos sólo de progestágeno
sean uno de los pocos métodos disponibles inmediatamente después del
parto (51). ™
CME para parche y anillo los mismos que para
píldoras combinadas; iguales CME para implantes
Implanon y Norplant
El Grupo de Trabajo de Expertos incorporó tres nuevos métodos anticonceptivos dentro de los CME: el parche anticonceptivo de hormonas combinadas, el
anillo vaginal liberador de hormonas
combinadas y el implante liberador de
etonogestrel, Implanon®. Los niveles y
patrones hormonales característicos del
parche y del anillo son similares a los de
los AOC, igual que el tipo y frecuencia
de los efectos secundarios que reportan
estudios comparativos. Por lo tanto, los
expertos llegaron a la conclusión de que
se puede suponer que las clasificaciones de CME concernientes a los AOC
pueden también aplicarse al parche y el
anillo. No hay evidencia directa sobre el
uso de ninguno de estos métodos entre
mujeres con ciertas condiciones de
salud. El Grupo supuso también que las
clasificaciones de CME para el implante
Norplant de levonorgestrel de 5 años de
duración pueden también ser válidas
para el implante Implanon de etonogestrel de 3 años.
El Grupo de Trabajo de Expertos reclasificó los implantes y también los inyectables de sólo progestágeno y el DIU
liberador de levonorgestrel en lo concerniente a la obesidad. Todos fueron cambiados de la categoría 2 (generalmente
se puede usar) a la categoría 1 (usar
en cualquier circunstancia). Las investigaciones sobre el inyectable sólo de
progestágeno Depo-Provera (DMPA)
no dejan claro si las mujeres obesas tienen más problemas de salud, incluidos
el mayor aumento de peso o más cambios en el patrón de sangrado, que las
usuarias de DMPA de menos peso (4,
19, 21).
Desde que se efectuó la reunión en
octubre de 2003 ha surgido nueva evidencia que indica que la eficacia de los
implantes Norplant disminuye después
del cuarto año de uso en mujeres de
más de 70 kg de peso.™
Fuentes de citas de los estudios de investigación:
En este número de INFO Reports las citas de los estudios de investigación provienen de revisiones sistemáticas realizadas de parte de la Secretaría de la OMS para
la reunión del Grupo de Trabajo de Expertos en octubre de 2003. El Grupo tomó en
consideración esta evidencia para tomar decisiones sobre los criterios médicos
de elegibilidad.
En general, dichas revisiones sistemáticas seleccionaron lo siguiente:
• Artículos encontrados mediante búsquedas en MEDLINE, PREMEDLINE,
POPLINE y/o bases de datos bibliográficos similares;
• Artículos publicados en revistas evaluadas por colegas entre 1966, en la
mayoría de casos, y agosto de 2003; y
• Estudios reportados, revisiones sistemáticas de estudios o meta-análisis
que examinaban los resultados de salud asociados con el uso de un
método anticonceptivo entre mujeres con una determinada condición de
salud.
Las personas encargadas de realizar las revisiones sistemáticas fueron: Kate
Curtis, PhD, y Anshu Mohllajee, MPH, de los Centros para Control y Prevención de
Enfermedades de los EE.UU.; Dra. Kavita Nanda, MHS, de Family Health
Internacional; Dra. Lori Bastian, MPH, de Duke University; Mary E. Gaffield, MPH,
PhD, de la OMS; y Jennifer S. Smith, PhD, MPH, de la Agencia Internacional de
Investigación para el Cáncer.
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