riesgos compartidos con la red
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RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED “Contamos con nuestros aliados para alcanzar la excelencia” Coomeva Sector Salud 2011 RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED Módulos 1. 2. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ¿Qué entendemos por Riesgo? ¿Que es riesgo compartido? Objetivos Cuándo aplicar estrategia de riesgos compartidos Razones para operar con Riesgos Compartidos Clasificación de riesgos Componentes para el manejo de riesgos compartidos Riesgos que se pueden presentar Aspectos que afectan la dinámica de riesgos Principios para mejorar la relación Beneficios de la gestión de riesgos Barreras Elementos para la mitigación de riesgos compartidos Sugerencias RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED ¿Qué entendemos por Riesgo? En general, es la posibilidad que ocurra algo negativo, que impacte nuestros objetivos, tanto a nivel personal como a nivel organizacional. Una vez ocurre, pasamos de una situación de riesgo a un evento real RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED ¿Qué es riesgo compartido? El riesgo compartido se refiere a peligros, circunstancias, eventos o vulnerabilidades que pueden afectar el logro de los objetivos en términos de servicio con las instituciones relacionadas. Desde el punto de vista del aseguramiento es un tema muy importante, ya que esto no solo involucra eficiencias financieras sino que una red de prestación de servicios y provisión de insumos ineficientes puede propiciar eventos adversos tanto clínicos, como administrativos, legales y financieros, de ahí la importancia de considerar a la red de apoyo más que como un conjunto de proveedores, como un conjunto de socios estratégicos que deben contribuir ampliamente al logro de metas. RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED Objetivos Ajustar los objetivos y estrategias organizacionales a los procesos de relación con proveedores con la finalidad de lograr la asignación efectiva de recursos de manera que se logre la prestación de un servicio con calidad y eficiencia a costos racionales. En el caso de la EPS se refiere a riesgos, problemas o circunstancias que alteren la calidad del servicio o el desarrollo eficaz de los procesos, en relación con las IPS contratadas para la prestación del servicio. RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED Sistema de Salud en Colombia Atenciones Individuales “Articulador” Financiación Fondo-FOSYGA Articulación Financiador-PrestadorGestión de Calidad Certificar Competencias de Proveedores Monitoreo Procesos y Resultados de Atención Consumidores Personas Población EPS Prestador IPS Atenciones Colectivas Prof. Ind. Articulación PoblaciónPrestadorGestión de Calidad Representantes UsuariosDerechos Proveedor Recursos Humanos y Físicos Gobiernos Nacionales y Territoriales Prestador Ente Territorial Directo o IPS+PI CUANDO APLICAR ESTRATEGIA DE RIESGOS COMPARTIDOS Ejemplos de uso: cuando firmamos un contrato de riesgo compartido con otra empresa con el fin de aprovechar una oportunidad de negocio que se ha presentado. Incluir en los contratos con los proveedores e IPS, el manejo conjunto del riesgo compartido, se constituye en una buena oportunidad para compartir o complementar recursos o competencias, cuando se presenta una oportunidad que requiere de una buena cantidad de recursos y riesgo, y cuando dos empresas tienen problemas para competir con una grande. RAZONES PARA OPERAR CON RIESGOS COMPARTIDOS •Influenciar la evolución estructural del sector •Apropiación de estrategias competitivas •Respuesta preventiva y / o defensiva a los límites de desarrollo que impone el sector •Creación de unidades competitivas más fuertes •Velocidad para penetrar al mercado •Agilidad mejorada para resolver problemas de clientes •Sinergias •Transferencia de la tecnología/de las habilidades •Diversificación RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED Componentes • En lo referente a la población objeto del servicio se debe evaluar el riesgo epidemiológico según aspectos socio demográfico, económicos, de preferencias culturales y necesidades de la población. Lo anterior facilita la orientación de estrategias dirigidas a la mitigación de riesgos compartidos. • El contratante debe tener clara la definición de su negocio, sus objetivos estratégicos y las acciones, políticas, procesos y estrategas para lograrlo, estas deben ser conocidas por el proveedor de manera tal que se puedan idear acciones conjuntas de mitigación de riesgos de parte y parte que garanticen el logro de los objetivos de ambas organizaciones. RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED Componentes •El proveedor debe tener un portafolio definido de acuerdo a unas condiciones solicitadas por el contratante, especificando su alcance y limitaciones, al igual que los riesgos implícitos y explícitos en la prestación del servicio, especificando procesos y metodologías de mitigación de riesgos. •El actuar dentro de un marco de respeto por la ley y acorde al entorno económico y socio político es vital para garantizar la mitigación de riesgos como el legal y realizar las transacciones de servicio dentro de un marco financiero que se ajuste a la realidad del país. RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED Clasificación de riesgos Los externos comprenden los riesgos asociados con la demanda, el medio ambiente y los suministros. Los internos, por su parte, están relacionados con los procesos, el recurso humano, la tecnología, los controles y las tácticas diseñadas para mitigar los riesgos en la empresa. La inexistencia de estas tácticas de afrontamiento del riesgo compartido constituye un riesgo en sí mismo. Por el contrario, si existe un plan estructurado de mitigación, entonces se habla de que la empresa cuenta con un plan de contingencia. RIESGOS QUE SE PUEDEN PRESENTAR Los principales riesgos que se presentan y que se tienen que compartir son: a. Riesgo financiero como problemas en balanza de pagos, inversiones en IPS, tasas de intereses, glosas, sobrecostos, conciliación y auditoría de cuentas. Ej: Sobrecostos administrativos por glosas debido aplicación inapropiada de tarifas de servicios b. Riesgos de relaciones laborales por agremiaciones, huelgas, paros que atenten continuidad de la prestación de servicio c. Riesgos legales o normativos que surgen de los diferentes sistemas jurídicos d. Riesgo operativo derivado de ineficiencias, falta de controles y claridad en procesos que eliminen vulnerabilidades y factores generadores de eventos de riesgo. Ej: Dificultades para las autorizaciones en los servicios de urgencias que afectan la oportunidad en la atención RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED RIESGOS QUE SE PUEDEN PRESENTAR e. Riesgo Reputacional derivados de problemas de servicio en una o ambas de las organizaciones y que motivo del convenio afecta a ambos en su imagen y posicionamiento ante la opinión. f. Riesgo calidad de servicio como resultados de no cumplir los estándares de calidad o requisitos mínimos exigidos para el control de calidad de los procesos, generando eventos adversos y eventos de mala calidad de los servicios. g. Riesgo estratégico Como consecuencia de la posible concentración de poder de negociación con proveedores ASPECTOS QUE AFECTAN LA DINAMICA DE LOS RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED •La incertidumbre ante la demanda de servicios •Expectativas en salud real y percibida de la población •Nivel de cobertura de estrategias y programas •Expectativas creadas por el proveedor •Disociación entre los procesos y objetivos proveedor asegurador •Problemas de infraestructura humana, física y tecnológica •Deficiencias en la oportunidad y flujo de recursos •Falta de indicadores de competencia, seguridad y desempeño del proceso de relación con proveedores •Falta de experiencia PRINCIPIOS PARA MEJORAR LA RELACION ¿Qué se requiere para mejorar la relación entre la organización y sus proveedores? Para lograr una sociedad entre la organización y sus proveedores es necesario considerar una serie de principios fundamentales: • Sentido de pertenencia. Es necesario que ambas partes se consideren como una misma empresa en todos los niveles, buscando un crecimiento sostenido recíproco y una relación a largo plazo. • Comunicación. Parte fundamental de una buena relación comercial es la comunicación, la cual debe ser regular y efectiva en todas las áreas. Dentro de este principio es muy importante realizar la promoción de resultados y casos de éxito a los inversionistas, tanto del cliente como del proveedor. • Comportamiento. La actitud de los ejecutivos de ambas partes debe ser honesta y transparente, así como positiva y confiable en todos los acuerdos y negociaciones. El resultado de estas conductas ayudará en la construcción de seguridad y confianza de la relación de negocios. • Enfoque. Ambas partes deben enfocar sus esfuerzos en mejorar e innovar sus productos y procesos de manera compartida, ya que el resultado comercial de cada uno de ellos impactará directamente al otro. PRINCIPIOS PARA MEJORAR LA RELACION • Administración. Se deben establecer métricas de cumplimento y servicio, mismas que deberán ser revisadas continuamente, fomentando los retos y resultados esperados para ambas partes. Este procedimiento funciona mejor que la revisión continua del cumplimiento del contrato. • Recursos. Es importante conocer la capacidad de producción y recursos con los que cuenta el proveedor y apoyarlo en la optimización y crecimiento de los mismos. • Planeación. Para lograr mejores niveles de servicio y respuesta por parte del proveedor es fundamental involucrarlo en la planeación de la operación, de tal forma que el plan maestro de operación sea uno mismo para ambas partes. • Riesgos. El manejo de riesgos entre la organización y sus proveedores puede tener diferentes perspectivas: que el riesgo sea de la organización, que sea del proveedor o por último que sea compartido. La mejor forma de afrontar los riesgos e involucrar en mayor medida ambas partes es asumiendo un riesgo compartido, principalmente para el desarrollo de nuevos productos y servicios. APLICACIÓN DE GESTION DE RIESGO COMPARTIDO Un ejemplo general para mostrar la relación directa entre una organización y sus proveedores es un parque industrial; en el complejo industrial puede estar una fábrica y alrededor todos sus proveedores, o al menos los más importantes, con lo que uno de los principales beneficios es la reducción de costos logísticos. Al buscar una relación estrecha de colaboración con los proveedores es importante considerar que esto no es lo más apropiado para todas las categorías, tal es el caso de aquellos servicios que pueden ser muy sencillos de obtener y para el que existe un gran número de proveedores competitivos en el mercado. Por el contrario, cuando se trata de materiales clave para la producción y un número reducido de proveedores, fomentar la relación con los mismos puede generar un impacto positivo en las ventas y en la continua reducción de costos. RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED BARRERAS En relación al modelo: •Resistencia al cambio por parte de los diferentes agentes del sistema de salud •Posición dominante por monopolio •Dificultad para generar confianza entre el asegurador y el prestador •Inequidad por barreras epidemiológicas, socio económicas o socio demográficas. En relación a la metodología: •Elevados costos de implantación, evaluación y seguimiento •Dificultad operativa en establecer mecanismos de regulación de acuerdos y contratos •Complejidad de este tipo de procesos y programas ELEMENTOS PARA MITIGACIÓN DE RIESGOS COMPARTIDOS •Evaluación del costo y su estructura asociado a los riesgos de la población asignada •Definición de actividades, costeo de guías y protocolos según modelo medico •Eliminar incertidumbres entre necesidades de salud y calidad de prestación •Eliminar problemas y asimetrías en la información •Control y seguimiento a la asignación y financiación de los recursos •Selección y priorización de riesgos a intervenir •Proceso bidireccional de garantía de calidad en el servicio y relación con prestadores •Procesos de negociación equitativos que permitan mejorar eficacias en los procesos y generar compromisos de mejora consignados en planes de mejoramiento. RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED Sugerencias - Ampliar la perspectiva del tipo de acuerdos de riesgo compartido con la industria y considerar también otras opciones como la adecuación y el volumen - Realizar estudios de epidemiología, socio demográficos, costo utilidad, costo eficiencia, costo beneficio que permitan presupuestar costos y servicios - Focalizarse en patologías de baja incidencia alta necesidad clínica, baja prevalencia y alto costo - Incorporar la perspectiva del comunidad paciente y la RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED RIESGOS COMPARTIDOS CON LA RED Sugerencias En relación a la terapéutica o efectividad de acciones de salud: - Disponer de más conocimiento sobre la efectividad real de las acciones, epidemiología, impacto presupuestario y resultados en salud - Favorecer el uso de acciones y guías con base en estudios de efectividad y costo-efectividad - En relación al acceso y equidad: Favorecer el acceso equitativo de los pacientes a la innovación tecnológica racionalmente, garantizando equidad y transparencia en la selección de tecnologías. - En relación a la innovación: Fomentar las inversiones clínicas, financieras y socialmente eficientes al pagar por resultados en la prestación de servicios de salud. - En relación a aspectos económicos: Cambio de modelo de relación asegurador- prestador por un modelo de gestión integral de la relación.
