MANEJO DE LAS HERIDAS

Guía de Estudios de Cirugía General
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Manejo de las heridas
MANEJO DE LAS HERIDAS
Vet. Ayud. Del Sole María José
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
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Las heridas se clasifican según la contaminación y el riesgo de infección en:
limpias
limpias contaminadas
contaminadas
sucias infectadas
Una herida limpia es aquella que se origina en forma quirúrgica, bajo
condiciones asépticas, con trauma tisular mínimo y exposición a microorganismos
estrictamente controlada. Un ejemplo de este tipo de heridas es aquella creada para la
resección de una neoplasia. Sin embargo, a la mayoría de las heridas que se asocian con
cierto grado de traumatismo de la piel se las considera contaminadas o infectadas.
HERIDAS CONTAMINADAS/INFECTADAS
Las heridas contaminadas y las infectadas se producen por varios tipos de
traumas. En general, se las considera contaminadas cuando el tiempo transcurrido a
partir de la injuria es corto, los tejidos han sido dañados e inoculados con
microorganismos que aún no han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado.
Una herida infectada es aquella en la que ha transcurrido el tiempo suficiente
como para que los microorganismos comiencen a desarrollar. Por lo general, se
caracterizan por inflamación, dolor, exudado purulento y, posiblemente, fiebre asociada
a neutrofilia en los últimos estadios de la infección.
El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada varía según el
tipo, la extensión y la irrigación del tejido traumatizado; el número y la patogenicidad
de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de desechos presentes; así
como la edad y la inmunocompetencia del paciente. Por ejemplo, una herida por
aplastamiento contaminada en un miembro de un perro de granja se infectará más
rápido que una laceración limpia provocada por un vidrio sobre el pavimento.
PROCEDIMIENTOS PRELIMINARES
Los procedimientos preliminares son maniobras mediante las que se protege a la
herida durante el transporte a la veterinaria, se realiza la evaluación para la terapia
antimicrobiana y se la protege durante la preparación del área adyacente.
Manejo de la herida durante el traslado del paciente. La realización de un vendaje
oclusivo con una gasa seca o un vendaje firme improvisado con una tela limpia protege
a la herida y previene una mayor contaminación, a su vez detiene la hemorragia. Se
deben tomar las precauciones necesarias como para asegurar que todas las cavidades de
la herida se encuentran taponadas para contribuir en la hemostasia.
En presencia de fracturas abiertas, se debe colocar un entablillado sin empujar
los fragmentos óseos hacia el interior de la herida. Esto es de especial importancia en
fracturas de huesos largos distales al codo o a la rodilla para impedir daño adicional a
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los tejidos blandos y evitar la diseminación de la contaminación ósea a las estructuras
más profundas.
Evaluación y tratamiento antimicrobiano. El antibiótico sistémico seleccionado deberá
ser efectivo contra las bacterias que se esperan encontrar en la superficie de la herida
(por ejemplo: estafilococos, estreptococos y Escherichia coli). En las heridas por
mordedura, la Pasteurella spp. es un microorganismo que se encuentra con frecuencia.
En las heridas profundas y en aquellas que muestran gran severidad, la
realización de una tinción de Gram en una impronta es útil para evaluar la población
bacteriana predominante en las de tipo infectadas y puede ayudar a decidir qué
antibiótico sistémico utilizar en una primera instancia. El resultado del cultivo y
antibiograma puede modificar más tarde el antibiótico utilizado.
Protección de la herida y preparación del área adyacente. La protección de la herida
consiste en cubrirla con una gasa estéril humedecida y llenar su cavidad con un gel
lubricante hidrosoluble. Otro procedimiento es el cierre temporario de la herida por
medio de pinzas de campo o una sutura continua.
En forma preventiva, antes de preparar el área adyacente a una herida de la
cabeza, se debe colocar un ungüento oleoso en los ojos a los efectos de proteger la
córnea y la conjuntiva. Asimismo, si el animal está cubierto por suciedad y desechos, se
lo debe bañar.
Se realiza la tricotomía de un área amplia alrededor de la herida (preferentemente en presencia de un sistema de succión por vacío). El pelo de los bordes de la
herida se recorta con tijeras, sumergidas previamente en vaselina o agua, de forma tal
que los pelos queden adheridos a sus hojas y no caigan sobre la herida. Idealmente,
contar con un par de hojas de afeitar desinfectadas para la preparación del área
adyacente que impida la contaminación del sitio quirúrgico elegido.
Luego, se reemplazan las torundas de gasa o el gel y se lava la piel con un
antiséptico quirúrgico, de la misma forma que cuando se prepara una zona cutánea para
cirugía. La solución se debe mantener por fuera de la herida, aun cuando esté cubierta
por torundas o gel. Estos últimos se extraen inmediatamente antes del desbridamiento
quirúrgico.
Finalmente, se colocan los paños de campo dejando el espacio suficiente como
para extender la incisión, si resultase necesario.
Ventajas y desventajas. La cobertura de la herida con una venda o una tela limpia bajo
presión para el traslado del animal puede ser más segura que la aplicación de un
torniquete. Si éste no se coloca con la suficiente presión puede provocar una hemostasia
inadecuada; si se lo ajusta demasiado puede inducir un daño neurovascular. La
aplicación de pinzas de campo o una sutura continua para "cerrar" la herida mientras se
prepara el área adyacente puede provocar dolor si los tejidos no presentan analgesia.
Anestesia y analgesia.
Durante el manejo de la herida se puede utilizar anestesia general o analgesia
regional o local. Si el animal se encuentra en buen estado, es un candidato para la
anestesia general; de otra forma se utilizará la analgesia local o regional. En general,
esta última se utiliza en los pacientes de alto riesgo anestésico debido a las alteraciones
inducidas por el traumatismo que provocó la herida.
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Técnica.
Antes del lavado y manipulación de cuerpos extraños puede ser de utilidad lavar
la herida con una solución de lidocaína al 2% o colocar una torunda embebida y dejarla
durante 1 a 2 minutos.
La analgesia local y regional con frecuencia se utilizan en combinación con
neuroleptoanalgesia; el tranquilizante aquieta al animal y el analgésico ayuda a
controlar el dolor. Se inyecta lidocaína al 1 o 2% sin agentes vasoconstrictores (la
epinefrina puede causar necrosis tisular en los bordes de la herida, afectar adversamente
a las defensas de los tejidos y potenciar la infección) a través de la piel intacta adyacente
a la herida en forma paralela a sus bordes, utilizando una aguja calibre 23-25. La
lidocaína no se debe aplicar a través de la herida.
El bloqueo en anillo de un miembro proximal al área lesionada es una técnica
simple y efectiva para inducir analgesia y efectuar un desbridamiento completo.
Utilizando una aguja calibre 23-25 se infiltra un agente analgésico en los tejidos
proximales a la herida, desde la piel hasta el hueso, rodeando todo el miembro.
DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento estadificado
El desbridamiento en estratos consiste en la eliminación de tejidos desvitalizados
desde la superficie de la herida hacia su profundidad. Esta técnica se utiliza para las
lesiones de los miembros y garras, y en otras áreas en donde la conservación de tejidos
para la reconstrucción es importante.
Técnica. Durante el desbridamiento se deben eliminar los tejidos desvitalizados,
contaminados e infectados y los cuerpos extraños, se debe obtener una adecuada
hemostasia, lavar la herida con una gran cantidad de solución y drenar los espacios
muertos.
Asimismo, se debe evitar efectuar una presión prolongada y desgarro por el uso
de separadores, realizar ligaduras masivas que provoquen grandes porciones necróticas
de tejido distal a la ligadura, efectuar electrocoagulación que provoque tapones de tejido
necrótico y extensa exploración que separe planos tisulares y rompa barreras naturales
contra la diseminación de la infección.
Para ayudar a proteger la herida de una contaminación iatrogénica se deberán
utilizar guantes y barbijo. También es ideal trabajar con más de una caja de instrumental
para evitar reintroducir material contaminado en la herida que se vuelve cada vez más
limpia a medida que avanza el desbridamiento. De este manera, se deberá considerar la
esterilización fría del instrumental en solución antiséptica entre uso y uso y posterior
enjuague con solución salina, antes de emplearlo para eliminar la solución germicida.
Cabe considerar que no es esencial para un buen desbridamiento provocar
hemorragia de los tejidos. La hemorragia capilar se puede controlar por medio de
compresión y trombina tópica. Se puede considerar el uso de un electrocauterio de punta
fina; sin embargo, se debe evitar chamuscar el tejido. Si se utilizan ligaduras se prefiere
material sintético absorbible 4/0.
Durante el desbridamiento, la herida se lava con gran cantidad de solución hasta
eliminar todas las sustancias extrañas. Estas soluciones se pueden aplicar a presión por
medio de una jeringa de 30 ml con una aguja calibre 18. De la misma manera, el
recipiente que contiene la solución de lavaje se puede conectar a un equipo de
administración intravenosa agregando una válvula de tres vías, a la que se unen la
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jeringa y la aguja. A1 girar la llave de la válvula, la jeringa se llena y se vacía
alternativamente.
En ocasiones se realizan desbridamientos por estadios, se elimina el tejido no
vital y se deja el tejido viable y el dudoso. Se venda la herida y al cambiar este vendaje
se elimina cualquier porción de tejido que de sospechoso se haya transformado en no
vital.
Cuando la escisión puede comprometer estructuras vitales o cuando se necesita
extraer pequeñas cantidades de tejido necrótico y desechos luego del desbridamiento
quirúrgico, se puede utilizar junto con los vendajes, un agente enzimático como
adyuvante. También se pueden utilizar los vendajes húmedo a seco o seco a seco (ver
sección Vendajes) para terminar con el desbridamiento de la herida.
Debido a que algunas heridas son grandes, presentan gran cantidad de tejido
dañado y están contaminadas o infectadas, se permite que curen como abiertas por
contracción y epitelización. En otros casos, se las deja abiertas hasta que su estado
permita realizar una sutura.
Ventajas y desventajas. El desbridamiento por estratos tiene la ventaja de la selectividad
durante el procedimiento conservando tejido que puede ser utilizado durante la síntesis.
Si la herida se trata en forma abierta, con cada cambio de vendaje se reevalúa el tejido
sospechoso y de ser necesario, se lo desbrida (por estadios). Si el desbridamiento inicial
es demasiado agresivo, el tejido sospechoso que se elimina tal vez hubiese podido
recuperarse y utilizarse para la reconstrucción posterior.
Desbridamiento en bloque
El desbridamiento en bloque consiste en la escisión completa de la herida sin
ingresar en su cavidad. Está indica en heridas infectadas en las que el paciente aún no
muestra signos de infección sistémica. Permite eliminar el tejido infectado sin romper
las barreras que se han formado alrededor de la herida, a los efectos de prevenir la
septicemia.
La técnica sólo se debe utilizar en áreas donde hay suficiente cantidad de tejido
como para permitir la eliminación en bloque. En estas zonas no deben existir vasos
vitales, nervios o tendones.
Técnica. La cavidad de la herida se rellena con gasa y se colocan varios puntos que
afronten los bordes de la herida. Esta última se trata como un tumor (imaginando que la
gasa y el tejido infectado adyacente es la masa tumoral). La masa se escinde con un
margen de tejido normal de forma tal que la gasa nunca quede expuesta.
Una técnica alternativa es colorear los tejidos de la herida con azul de metileno.
Luego se la diseca con un borde de tejido normal, de manera de no exponer tejido
teñido durante la disección.
Después de eliminar los tejidos lesionados, los sanos remanentes se consideran
como una herida limpia y se la sutura con el previo cambio de guantes e instrumental.
Ventajas y desventajas. El desbridamiento en bloque es una manera simple de extraer
todos los tejidos contaminados y dañados. Sin embargo, la técnica requiere la
eliminación de gran cantidad de tejido y deja un gran defecto para suturar. Además, las
áreas del cuerpo donde se puede utilizar son limitadas.
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Heridas abiertas
Debido a que algunas heridas son grandes, tienen una gran cantidad de tejido
dañado y están contaminadas o infectadas se permite que curen por completo por
contracción y epitelización (curación o cierre por segunda intención).
Técnicas. Para determinar en que grado se puede contraer una herida se toman sus
bordes con una pinza y mediante tracción suave se los empuja en un intento de
coaptarlos. Cualquier deformidad o defecto producido por esta maniobra, como una
flexión articular o la distorsión de alguna estructura adyacente, es probable que
permanezca si se permite que la herida cure por contracción.
En perros y gatos, las heridas que se ubican en zonas donde existe abundante
piel asentada sobre músculo cutáneo, con fijación laxa a las estructuras subyacentes, por
lo general curan de forma completa por contracción y no requieren un manejo especial.
Aun heridas corporales muy grandes pueden curar por contracción sin interferencia con
la función mecánica de las estructuras subyacentes. Sin embargo, la cicatrización de
algunas heridas grandes por este mecanismo puede causar ciertas alteraciones que
requieren un manejo especial bajo la forma de técnicas de cirugía reconstructiva.
Ventajas y desventajas. La cicatrización por segunda intención tiene la ventaja de
permitir un desbridamiento progresivo de los tejidos en los estadios iniciales,
asegurándose que sólo se eliminará el tejido desvitalizado. Además las heridas abiertas
proveen un óptimo drenaje.
El tiempo necesario para que grandes soluciones de continuidad curen por medio
de esta técnica puede ser prolongado, así como el vendaje y la medicación elevar los
costos del tratamiento. Además, las heridas grandes abiertas pueden permitir la pérdida
de una considerable cantidad de líquido, electrólitos y proteínas a medida que progresa
la cicatrización.
Cuando las heridas grandes cicatrizan como heridas abiertas y se encuentran
cerca de la superficie de flexión de una articulación en la porción proximal o distal de
los miembros, se puede formar una membrana cutánea tirante o un tejido fibroso que
cruce la superficie flexora, limite los movimientos de extensión y requiera una cirugía
reconstructiva para corregir la alteración.
La cicatrización por segunda intención de las heridas grandes cercanas a los
orificios corporales puede provocar su estenosis. Aquellas que se encuentran en los
miembros donde la movilidad de los tejidos adyacentes no es suficiente como para
permitir que la cicatrización se realice en su totalidad por contracción, pueden hacerlo
mediante la epitelización. Sin embargo, el epitelio se traumatiza con facilidad y además,
algunas áreas pueden no epitelizar.
El manejo posterior de estas heridas puede requerir la realización de un injerto
para proveer un tejido viable durante más tiempo.