Carcinoma de labio: Tratamiento y reconstrucción

17ª Jornadas -172-175,2003
Carcinoma de labio: Tratamiento y reconstrucción
DRA. M. PAY Á GALLEGO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO;
DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Cáncer de labio
Anatomía
Configuración externa:
En la morfología del labio se distinguen dos partes: El labio blanco, formado por
el revestimiento cutáneo; y el labio rojo o porción mucosa que forma el borde libre
de los labios y corresponde a los elementos constrictores del músculo orbicular de
los labios. En ella se distingue una porción interna, o labio húmedo, constituido por
un epitelio pavimentoso estratificado en continuidad con la mucosa bucal, y una
porción externa, o labio seco (también llamado bermellón), que es una zona de
transición entre una verdadera mucosa y un epitelio córneo. la comisura labial o
modiolus es el lugar donde confluyen los músculos periorales, siendo una zona de
transición entre el labio superior y el inferior.
En la parte media del labio superior, correspondiente al filtrum, existe una incurvación más o menos acentuada: el arco de cupido, que se corresponde con una
ligera incurvación inversa del labio inferior, y cuya simetría es importante preservar
en las intervenciones reconstructivas del labio.
Dispositivo Muscular:
Este dispositivo está constituido por numerosos músculos, de los cuales el orbicular de los labios (musculus orbicularis oris)representa la pieza central y es el
único músculo impar de la expresión facial. Este conjunto está dispuesto en dos
planos:
El plano profundo: constituido por los músculos orbicular interno (pars labíalis),
que se encuentra adherido a la mucosa oral, y el músculo bucinador. Su acción
conjunta actúa como esfínter oral.
El plano superficial: constituido por el orbicular externo (pars marginalis), representado por el resto de los músculos faciales, los cuales intervienen en la expresión bucal, que son:
• cigomático menor y mayor,
•el canino,
• el risorio (inconstante),
• el platisma y el triangular de los labios.
Irrigación labial
Labio Superior, irrigado por:
• ramas colaterales directas de la arteria facial, que siguen la dirección del surco
nasogeniano.
• ramas terminales de la arteria esfenopalatina, que se anastomosan con las
arterias coronarias.
• arterias coronarias superiores labiales, originadas 1 o 2 cm por encima de la
comisura y se proyectan sobre la confluencia mucobermellón en el plano entre
la mucosa y el músculo. Su calibre es de 1mm, por lo que pueden ser suturadas microquirúrgicamente.
Labio Inferior, irrigado por:
• ramas colaterales directas de la arteria facial,
• arteria mentoniana, que se anastomosa con las arterias coronarias,
• arterias coronarias inferiores, a 3cm de la comisura.
En cuanto al drenaje venoso, ambos labios son independientes entre sí, el superior drena a la vena facial; y el inferior a la vena yugular anterior.
El drenaje linfático tiene gran importancia para comprender la diseminación
tumoral.
El labio inferior drena principalmente a los ganglios submentales y submaxilares, siendo el segundo escalón los gis cervicales profundos. El labio superior drena
a los mismos que el inferior,y además a los ganglios bucales y periparotideos, lo
cual explica el peor pronóstico de los tumores del labio superior y de la comisura.
Carcinoma de labio: epidemiología, etiolo.gía,
clínica y clasificación del Ca. Epidermoide.
Estos músculos, que se adhieren a la dermis de la comisura, aparecen en continuidad en el nivel paracomisural formando "el modiolo'; llamado así por su aspecto
de radíos de rueda. Es el punto de amarre que permite poner en tensión los labios
y que es preferible respetar en las comisurotomías.
Otros músculos completan este dispositivo:
•los cuatro músculos incisivos,
• el elevador del labio superior y del ala de la nariz,
• el cuadrado del mentón,
• el músculo de la borla del mentón.
Inervación labial
MOTORA: exclusiva de ramas del nervio facial, que son las bucales superior e
inferior, la rama mentoniana y la rama suborbitaria, que ínerva a los músculos ele·
vadores, cigomáticos y caninos.
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SENSITIVA: exclusiva de dos ramas del nervio trigémino: el nervio infraorbitario
(rama maxilar superior) que informa sobre la sensibilidad cutánea y mucosa del
labio superior; y el nervio dentario inferior (rama maxilar inferior) a través de su
rama terminal, o nervio mentoníano, que proporciona la sensibilidad del labio ínfe·
rior.
Es importante saber que al lesionar alguna de estas ramas al hacer un colgajo
pediculado, la sensibilidad se recupera en un periodo entre 6 meses y 1año, objetivándose por la aparición de sudoración que comienza por la periferia del colgajo,
desplazándose al centro del mismo.
De todos los tipos de tumores de la boca, el más frecuente con diferencia es el
carcinoma epidermoide o espinocelular (>95%). Este tipo de tumores en el labio
representan entre el12 y el16% de los cánceres de cabeza y cuello, y entre el 2530% de los tumores de la cavidad oral. En el 95% de los casos se localiza en el
labio inferior, ( con más frecuencia en el tercio derecho, seguido del izquierdo), en
un 4% en el superior, y el 1% restante en la comisura. En un 50% aparecen en la
zona de Klein o bermellón, debido a la abundancia de lesiones precancerosas en
esta región.
Son más frecuentes en hombres que en mujeres, con una relación 6/1, sien·
do la edad media de presentación de 65 años. Estadísticamente, el paciente
tipo es un varón de raza blanca, con cutis claro, pelo rubio y ojos claros, fumador y con una ocupación al aire libre (pescadores, granjeros ... ).
Frecuentemente existen cambios de leucoplasia en el tejido labial adyacente a
la lesión primaria.
El factor más destacable relacionado con la etiología del carcinoma labial es sin
duda el tabaco. También influyen la radiación solar, el alcoholismo crónico, una
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Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirug{a Ortopédica y Traumatología
Carcinoma de labio: Tratamiento y reconstrucción
Clasificación TNM y agrupación por estadios
La última edición de la Unión lnternacionale Contre le Cancer (UICC) -TNM describe dos clasificaciones para cada tumor (mayo de 1986):
• Clasificación clínica previa al tratamiento (eTNM), basada en el examen clínico
y las técnicas de imagen u otras.
• Clasificación histopatológica postquirúrgica (pTNM), que añade a los datos
anteriores los obtenidos mediante el examen anatomopatológico de la pieza
resecada .
1. Clasificación prequirúrgica
Tx: No es posible establecer la existencia de un tumor primario.
To: Sin evidencia de tumor primario.
TIS: Carcinoma preinvasor (ca. in situ).
T1 :Tumor limitado al labio< o= 2cm en su diámetro mayor
T2:Tumor entre 2y 4 cm, limitado al labio.
T3:Tumor de más de 4cm, limitado al labio.
T4:Tumor que invade estructuras adyacentes (piel, hueso cortical, seno maxilar, musculatura ...)
Nx: No es posible establecer la existencia de ganglios linfáticos afectados.
No: Sin metástasis linfáticas asociadas.
N1: Adenopatía homolateral a la lesión< o= 3cm de diámetro.
N2a: Adenopatía homolateral entre 3 y 6cm.
N2b: Varias adenopatías homolaterales > o = 6cm.
N2c: Adenopatías contralaterales o bilaterales< o= 6m.
N3: Adenopatías> 6cm.
Mx: No es posible establecer la presencia de metástasis a distancia.
Mo: Ausencia de metástasis adistancia.
M1 : Presencia de metástasis adistancia.
2. Clasificación postquirúrgica
Presenta las mismas categorías para pT, pN y pM, añadiéndose el Grado de
Diferenciación histopatológico con la letra G.
Gx
G1
G2
G3
G4
No se puede establecer el grado de diferenciación.
Bien diferenciado.
Moderadamente diferenciado.
Pobremente diferenciado.
Indiferenciado.
Estadiaje
El fin fundamental del estadiaje es, una vez conocido el pronóstico, elegir el tratamiento que mejor influya sobre el curso natural de la enfermedad.La UICC agrupa a los tumores en los siguientes estadios:
Estadio 1
Estadio 11
Estadio 111
TIS
No
T1
No
T2
No
Mo
Mo
Mo
T3
T1,T2,T3
No
N1
Estadio O
Mo
Estadio IV
T4
CualquierT
No,N1
N2,N3
Mo
M1
Tratamiento quirúrgico reconstructivo
Las técnicas de reconstrucción labial son idénticas a las que se utilizan en las
pérdidas de sustancia de otro origen. Es decir, que en función de la amplitud del
espesor de la pérdida de sustancia y la localización, se utilizará uno u otro procedimiento reconstructivo. Debe combinarse la radicalidad terapéutica con la calidad
de vida y la estética del paciente. Sin embargo, la principal premisa es la escisión
adecuada de la lesión.
Los márgenes respetados a partir de la lesión palpable deben ser de un mínimo
de 10mm (1cm) en el carcinoma epidermoide (en la mayoría de basaliomas es un
mínimo de 5mm). Hay que conseguir en la reconstrucción labial un perfecto afrontamiento del límite cutáneo-bermellón.
En líneas generales, cuando el defecto creado pueda cerrarse sin crear tensiones debe realizarse mediante cierre directo, como por ej. los defectos de 1/3 de
labio inferior. Cuando el defecto no permite el cierre directo debe intentarse en lo
posible la reconstrucción con colgajos locales, como por ej. en defectos entre 1/3 y
213, y de no ser posible y en defectos mayores, se recurrirá a los colgajos regionales o microquirúrgicos .. Cuando la extensión del defecto es muy importante, pueden utilizarse varios tipos de colgajos. Al reconstruir con colgajos locales el labio
inferior, hay que tener en cuenta que las zonas donantes preferidas son el labio
superior o bien la mejilla adyacente.
Defectos menores del labio
(menos de 1/3 de la longitud labial).
1. Excisión en cuña y cierre primario.
La sutura debe realizarse en 4 planos: mucosa, músculo, tejido subcutáneo y
piel. Los resultados son peores al suturar el labio superior que el inferior, debido a
que la simetría se hace más evidente por el arco de cupido.
Existen varias formas de resección: en "V~ en "W'; en pentágono y en rectángulo, dependiendo del tamaño del tumor, y siempre hay que evitar que la incisión
sobrepase el surco mentoniano.
2. Colgajo de avance en isla triangular y V·Y plastia.
Es útil en defectos que no afecten atodo el grosor del labio, sobre todo en pérdidas de sustancia interna e inferior, asi como del surco nasogeniano. Al no poseer
fijación cutánea alguna (pues el colgajo es liberado de todas sus inserciones laterales), sólo se hallan vascularizados a nivel profundo, no obstante son muy seguros
en la cara, debido a las importantes anastomosis vasculares que existen. El pedículo es graso.
Técnica: Se dibuja una "V" con su ápex hacia el surco bucal, la mucosa que
queda dentro de la V se eleva en un plano submucoso profundo, y la V se cierra
como una Y. Puede ser transversal o vertical.
3. Colgajo triangular transverso de mucosa.
Es realmente la variación vertical del anterior, que sirve para transferir tejido adyacente de la zona lateral del labio hasta la porción central de éste. Técnica: se crean dos
triángulos en "V" con sus bases enfrentadas, y se avanzan uno contra el otro.
4. Bermellectomía o urasurado labial~
Esta técnica se utilíza para las lesiones premalignas (queilitis actínica, leucoplasia, eritroplasia ... ) para el carcinoma in situ y para el ca. microinvasivo. Técnica:
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mala higiene dental, agentes irritantes, dentadura postiza, traumatismos crónicos,
y una costumbre oriental que consiste en mascar hojas de betel (una análogo de la
nicotina) que predispone a la formación de leucoplasias.
Hay estudios, como el de Oorn y Cutter en 1958, que demostraron un aumento
de incidencia de ca. labio directamente relacionado con el n• de horas de sol en los
diferentes estados de EEUU, así como la diferencia existente entre áreas urbanas y
rurales.
El ca.labial suele detectarse de manera temprana por su localización, y el crecimiento del tumor suele ser lento, indoloro y por contiguidad. El cuadro típico es el
de una úlcera o tumoración exofítíca, habitualmente indurada con tendencia a la
hemorragia espontánea o al roce. En estadios avanzados el síntoma predominante
es el dolor, cuando hay infiltración perineural.
Los factores pronósticos más destacables son la edad, el tamaño tumoral, el
grado histológico de diferenciación, la afectación ganglionar cervical, la invasión
perineural, y la localización de la lesión.
La supervivencia a los 5 años está en torno a un 83%. Si existen metástasis ganglionares regionales o si la localización del tumor es en labio superior o en comisura ésta empeora. El cáncer de labio tiene mayor porcentaje de curación que otros
tumores de cabeza y cuello, y las recientes series estudiadas muestran una mejoría
en dicho porcentaje en oposición al de series de pacientes previos (75% previo
frente al85%de ahora).
DRA. M. PAY Á GALLEGO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Defectos medianos del labio
(entre 1/3Y 2/3 de la longitud labial).
En este grupo tenemos los colgajos rotacionales heterolabiales, consistentes en
la reconstrucción del labio que presenta el defecto, utilizando como donante un colgajo rotacional del otro labio (habitualmente de 180°). Uno de sus inconvenientes
es la necesidad de un segundo tiempo quirúrgico en unos 10-15 días para algunos
colgajos, y que los resultados estéticos no son del todo buenos por quedar una
cicatriz vertical en la zona donante. Otras desventajas son la disminución del orificio oral, y la posible pérdida de sensibilidad en el colgajo, ya sea temporal o no (en
algunos pacientes la sensibilidad se recupera con el tiempo).
El colgajo de Abbé se utiliza para defectos mediales del labio. El de Estlander
para defectos laterales, y el de Abbé-Estlander para los comisura les.
El colgajo de Stein utiliza dos pequeños colgajos simétricos de la zona central
del labio superior para reconstruir el inferior.
1. Abbé: Se utiliza para defectos tanto del labio superior como del inferior.
Tradicionalmente, su base mide aproximadamente el 50% de la anchura del
defecto y su pedículo está basado en la arteria labial, con lo que para evitar el
daño vascular, la incisión en el lado del pedículo no debe cruzar el borde piel-bermellón.
2. Estlander: También basado su pedículo en la arteria labial, requiere siempre
un tiempo posterior de comisurotomía para corregir el desplazamiento hacia dentro de la comisura labial. Hay que tener en cuenta que los Abbé y Estlander bilaterales pueden ser utilizados en la reconstrucción de los defectos totales o casi totales del labio.
Este tipo de colgajos musculocutáneos descritos pueden utilizarse de forma conjunta con otros para aumentar la amplitud de la reparación posible, surgiendo por
ejemplo el llamado:
3.Procedimiento de Webster (o Burrow), que asocia el deslizamiento
transversal de dos colgajos laterales, posibilitado por la escisión de dos medialunas perialares, a la rotación de un colgajo labial inferior medio con un ángulo
de 180°. Esto duplica, pues, la capacidad reparadora de los dos métodos. Se
emplea para defectos mediales del labio superior, uní o bilaterales (Webster
modificado).
4. Colgajo de Guillies o en abanico (Fan Flap): Se utiliza en defectos mediales o paramediales de ambos labios. Se basa en la rotación interna de 1 o 2 colgajos ractangulares labiomentonianos laterales de espesor total alrededor de la comisura. El pedículo está suministrado por los vasos labiales al igual que los anteriores, la piel y el tejido subcutáneo.
Su principal inconveniente es el cierre de la comisura que produce microstomia
y la denervación del colgajo (recuperable lentamente en 2 años).EI bilateral puede
emplearse en la reconstrucción de defectos centrales mayores.
Ventajas:
1. Es una versión del colgajo de Gillies que conserva la sensibilidad al preservar
los haces neurovasculares del colgajo de avance.
2. No requiere reconstruccion del bermellón.
El principal inconveniente es la microstomia resultante ( sobre todo con defectos
mayores del 75%). Se prefiere no utilizar este tipo de colgajo cuando ambas comisuras están intactas.
Para defectos del labio superior se utiliza la técnica de Karapandzic invertido, con
resultados peores que en labio inferior por quedar con más tensión y asimetría.
7. Colgajo uen Escalera": Diseñado para defectos mediales o bien laterales de
labio inferior, aunque actualmente no es muy utilizado. El numero de "escalones" y
que sea uní o bilateral dependerá del tamaño del defecto.
Defectos subtotales y totales del labio (mayores de 2/3)
1. Colgajo de Gillies bilateral.
2. Colgajo de Bernard-Burrow: Se basa en dos colgajos de avance bilaterales
de mejilla (piel, músculo y mucosa) flanqueados por dos triángulos de Burrow. Su
principal ventaja es que conserva la inervación del labio superior, y el inconveniente, que produce demasiada tensión en ambas mejillas.
3. Colgajo nasolabial: Colgajo con base inferior (de piel, músculo y mucosa)
que es rotado hacia abajo y medialmente para cubrir el defecto del labio. Se utiliza
sobre todo para defectos que afectan a la comisura labial. El unilateral es utilizado
para la reconstrucción de hasta _del labio, y el bilateral para el defecto total.
Colgajos distales para la reconstrucción del labio
4. Colgajo bitemporal de Dufourmentel:
Para defectos totales del labio superior. Creación de un colgajo de cuero cabelludo bipediculado que se sutura plano por plano a los márgenes del defecto.
Sección y reposición en un 2° tiempo de los pedículos del colgajo. La reparación
es pilosa.
5. Colgajo fasciocutaneo libre antebraquial (colgajo "chino"):
Para defectos totales de labio en la mujer. Requiere una estructura miccroquirúrgica que permita las microanastomosis vasculares a las arterias labiales, con o sin
construcción de un puente mediador en función del estado de los pedículos de continuidad.
Disección cervical
En la anatomía cervical se distinguen, principalmente a efectos quirúrgicos, dos
triángulos: uno anterior y uno posterior (con sus correspondientes simétricos contralaterales).
Clasificación quirúrgica del sistema ganglionar cervical (según el Kettering
Memorial Group):
Nivel!: Ganglios submandibulares y submentonianos.
Nivelll: Ganglios yugulodigástricos, suboccipitales y masto ideos.
5. Modificación de Me Gregor a la anterior: Preserva la posición de la comisura porque tiene un pedículo estático que logra evitar el desplazamiento comisura!, pero como desventaja tiene que es necesario reparar el defecto del bermellón
con una bermellectomía.
6. Colgajo de Karapandzic: Es una de las técnicas reconstructivas más utilizadas para defectos de tamaño medio y de hasta _ del labio inferior (entre 40-80%),
incluso comisurales, con resultados estéticos y funcionales buenos. Pedículo basado en ramas de la arteria facial. Consiste en colgajos circulares periorales de mejilla
con incisiones transversales alrededor de las comisuras y en el labio superior, disecando, sin cortar, las fibras musculares del orbicular de los labios. Los colgajos son
rotados y avanzados hasta linea media del defecto.
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Nivellll: Ganglios yúguloomohioideos.
Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores y supraclaviculares.
Nivel V: Ganglios del triángulo posterior, que son los espinales y cervicales
transversos.
Nivel VI: Ganglios del triángulo anterior, que son los pretiroideos, paratraqueales, recurrentes laríngeos y precricoideos.
Nivel V: Ganglios traqueoesofágicos y mediastínicos.
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Despegar 1 o 2 cm de mucosa labial sana que se avanza para cubrir el defecto del
bermellón escindido, o si éste es demasiado extenso se pueden realizar colgajos de
la cara inferior o bien superior de la lengua (mejor la primera, por su textura más
parecida a la del labio).
Este procedimiento quirúrgico se puede realizar en combinación con la escisión
en cuña y cierre primario del defecto, por ej. en pacientes con carcinoma invasivo
junto con queilitis solar crónica del resto del labio.
Carcinoma de labio: Tratamiento y reconstrucción
El carcinoma escamoso de labio se disemina fundamentalmente por vía linfática
unque las metástasis ganglionares suelen ser tardías y constituyen un 10%, aumentando con el tamaño del tumor y al disminuir el grado de diferenciación, siendo de
hasta un 55% en los escasamente diferenciados. La primera estación linfática
corresponde a los ganglios submentonianos y submandibulares (nivel 1) y posteriormente a los ganglios de la cadena yugular (cadena yugulodigástrica, en el nivel
11). Si la lesión asienta en la región central del labio la diseminación suele ser bilateral. Según algunos autores, los cánceres que asientan en labio superior y comisura,
debido a su rica red linfática, metastatizan más rápida y frecuentemente, afectando
también a las cadenas auriculares. La diseminación hemática es excepcional, siendo no superior al1%.
La supervivencia a los 5 años está en torno a un 83%. Si existen metástasis ganglionares regionales o si la localización del tumor es en labio superior o en comisura ésta empeora.
Tipos de disección cervical
La clasificación más reciente, propuesta por Spiro y Cols en 1995 es la siguiente:
1. Radical: 4 o 5 niveles ganglionares son resecados.
a) Convencional: Disección cervical clásica.
b) Modificada o funcional: Se resecan los grupos ganglionares citados, preservando la vena yugular interna, el ECM y el nervio espinal.
e) Extendida: Estructuras cervicales normalmente respetadas son extirpadas.
d) Modificada y extendida: Se extirpan algunas estructuras normalmente respetadas, excluyendo las que caracterizan a las de la disección radical.
2. Selectiva: 3 niveles ganglionares.
a) Supraomohioidea.
b) Yugular.
e) Cualquier otra con 3 niveles especificados.
3) Limitada: no más de 2niveles ganglionares.
a) Paratraqueal.
b) Mediastínica.
e) Cualquier otra con 2 niveles de los especificados.
Indicaciones de la disección cervical en el cáncer de labio
Estadio 111:
• Cirugía local.
• Resto igual al estadio l.
• Quimioterapia opcional.
Estadio IV:
• Cirugía local.
• Resto igual al estadio l.
• Disección cervical radical (DCR) si adenopatías >3cm.
• RT local y cervical.
• Quimioterapia opcional.
• Si M1: cirugía de la lesión y de la metástasis si posible. En caso contrario,
cirugía paliativa+ RT y/o QT.
Los autores de un artículo publicado en mayo del 2002 por la revista "Annals of
Plastic Surgery ~ acerca de un estudio retrospectivo realizado en118 pacientes con
ca. de labio y tratados en el Ege University Hospital de lzmir, Turkia, recomiendan
también la cirugía como primera medida de tratamiento en el ca. epidermoide de
labio, dejando la RT para casos en que la cirugía conlleva un riego inaceptable para
el paciente o en los casos diagnosticados como inoperables. La RT postoperatoria
deciden administrarla a pacientes con T3-T4 o bien N2-N3, y en casos pobremente
diferenciados, concluyendo por tanto que el grado de lesión primaria es uno de los
factores más importantes en dicha decisión. En cuanto al vaciamiento cervical,
hablan de que la disección profiláctica de rutina no debe realizarse en todos los
casos, sino que es preferible la inspección periódica cuidadosa de cada paciente,
así como la ECO cervical bilateral cada 3 meses. En caso de alguna sospecha, recomiendan la disección supra hioidea y un estudio AP seguido sólo de disección radical en caso de que la biopsia sea positiva.
También debería ser usada, dicen, la disección electiva del cuello en tumores de
alto grado de malignidad o de larga evolución, o pacientes con recurrencias.
Otros datos relevantes obtenidos del estudio fueron:
- Que durante el periodo de seguimiento, 40% de pacientes tuvieron recurrencia
de la enfermedad primaria (la mayoría en el mismo sitio del tumor primario),
siendo la mayoría los que se hallaban en un estadio IV al principio del diagnóstico, existiendo, por tanto, una relación directa entre un estadio más alto y
el número de recurrencias.
- También se encontró relación entre el estadio clínico y la supervivencia, disminuyendo ésta con estadios más avanzados.
- La posibilidad de afectación ganglionar también aumentaba para estadios mas
avanzados, y el 95% de esas metástasis ocurrieron dentro de los primeros 5
años tras el tratamiento (siendo la mayoría de ellas dentro de los 3 primeros
años), concluyendo que debe realizarse un estrecho seguimiento durante los 5
primeros años tras el tratamiento del tumor.
En líneas generales, es posible obtener la curación en la mayoría de los casos
tanto con la cirugía como con la RT, presentando ambas opciones terapéuticas una
gran similitud de resultados. La elección de uno u otro tratamiento dependerá del
tamaño y de la localización de la masa tumoral.
La disección cervical, con RT coadyuvante o no, está indicada si existen adenopatías cervicales positivas. En los estadios No, no está indicada en el momento
actual.
Estadio 1:
• Cirugía o RT local (la indicación de una u otra hay que individualizarla según
los casos).
• Si tumor de alto grado de malignidad (poco diferenciados): además disección cervical funcional (DCF) unilateral, o bien bilateral si lesión medial o
infiltra linea media + RT postoperatoria cervical.
Estadio 11:
• Cirugía o RT local si lesión< 3cm.
• Resto igual al estadio l.
Bibliografía
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7. ATLAS DE CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO 1José Joel/ Ed Salva!.
8. REVISTA "ANNALS OF PLASnC SURGERY~
9. INTERNET: WWW.ENTUSA.COM
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Diseminación del cáncer de labio