rotura del timpano

ROTURA TIMPÁNICA
EN AHORCADOS
Dr. Milton Rizzi
Otorrinolaringólogo
Augusto Soiza Larrosa
Médico Legista
RESUMEN: Maurice Lannois fue otorrinolaringólogo y neurólogo francés de brillante
trayectoria en ambas especialidades desarrolladas en la ciudad de Lyon. Este investigador
presentó en 1895 a la consideración de la Sociedad Francesa de Otología y Laringología el
interesante y bien documentado relato de una ruptura timpánica en un ahorcado. El
compromiso del tímpano y oído medio se conocía desde la época del hipocrático Alexis
LITTRÉ y de Antonio María VALSALVA habiendo sido citada por Giovanni Battista
MORGAGNI. La comunicación describió la rotura de la pars tensa del tímpano izquierdo y el
petequiado y congestión del oído medio sin explicación conocida para los otologistas,
resaltando el valor medicolegal del hallazgo para descartar un ahorcamiento simulado
(colgamiento de un cadáver).
PALABRAS CLAVE: HISTORIA – ROTURA TIMPANICA – AHORCAMIENTO
ABSTRACT: Tympanic rupture in hanging is known after Alexis Littré, Antonio María
Valsalva and Giovanni Battista Morgagni’s observations. Maurice Lannois, french neurooto-rhino-laryngologist presented in 1895 to the Societé Francaise d’Otologie et
Laryngologie, the infortunate case of a lymphosarcomatous patient who hang himself at the
Hospital Sainte Eugenie, where he had been admitted for treatment. A thorough pathological
examination brought to light a left tympanic rupture. Old and modern considerations about
this condition are subsequently described.
KEY WORDS: HISTORY – TYMPANIC RUPTURE – HANGING
INTRODUCCION
Maurice LANNOIS (1) nació en Francia en 1856. Luego de su graduación se orientó hacia la
otorrinolaringología y la neurología. Fue alumno entre otros, de Adam POLITZER (18551920). Instaló en 1886 un consultorio en la ciudad de Lyon. Por concurso de oposición obtuvo
pocos años después el cargo de profesor agregado de O.R.L de la facultad de medicina de esa
ciudad.
Concomitantemente desarrolló una intensa actividad como neurólogo. Fue uno de los
primeros otoneurólogos de Francia y realizó, conjuntamente con Mathieu JABOULAY en
1901 y por primera vez en ese país, la sección del VIII par craneano en un caso de enfermedad
de MENIÉRE. Fue profesor del gran laringólogo Raymond MOLINIE (1870-1951).
Prolífico escritor fue autor de un popular tratado de O.R.L, “Maladies de l’oreille, du nez, du
pharinx et du larinx” publicado en dos tomos en París en el año 1908.
Este distinguido otorrinolaringólogo presentó en el año 1895 a la consideración de la Sociedad
Francesa de Otología y Laringología, el curioso caso de una ruptura timpánica en un suicida
por ahorcamiento (2) (3).
CASO CLINICO
“D . . . , de 61 años, tejedor en la ciudad de Lyon, ingresó al Asilo Sainte Eugénie el 23 de marzo de 1892.
Este hombre, sin antecedentes personales de importancia, había comenzado dos años atrás a ver aparecer en la
región lateral derecha de su cuello pequeños tumores ganglionares, indolentes, duros al tacto y móviles bajo la
piel.
Estos se desarrollaron lentamente, aumentando de tamaño y fusionándose unos con otros, conformando un gran
tumor abollonado, cuya masa principal estaba situada bajo la rama horizontal del maxilar inferior y con un
contorno que se extendía hasta la clavícula. Estos ganglios parecían haberse extendido al mediastino, porque
existía matidez por debajo de la clavícula derecha y del esternón. El lado cervical izquierdo era indemne. El
paciente estaba adelgazado, anoréxico y padecía sudores nocturnos.
Se presentaba disneico y cianótico desde hacía tres meses y este hecho se había agravado actualmente debido a
la presencia de una bronquitis purulenta.
El examen pulmonar mostraba una respiración soplante en ambos hemitórax y la presencia de rales y
sibilancias, diseminadas pero sobre todo a derecha.
Los exámenes de laboratorio registraban una albuminuria discreta y una leucocitosis moderada.
Diagnóstico primario: linfosarcoma.
En el curso de los días siguientes a la internación se presentó un aumento considerable del tamaño tumoral,
apareció disfagia y un cornaje laríngeo acentuado.
El 22 de mayo de 1892 a las 11 y media de la noche el enfermo fue encontrado ahorcado con un cinturón que
había sujetado a una ventana del baño.
Media hora después del ahorcamiento el paciente (sic, por cadáver) aún se encontraba semiarrodillado, con los
pies llegando al piso, los brazos verticales y la cabeza inclinada hacia delante.
A continuación, el paciente (sic, por cadáver) fue descolgado y se procedió rápidamente al examen
anatomopatológico.
Autopsia.
Cara violácea, uñas cianóticas, orejas y labios azules. Estos últimos con una pincelada equimótica en sus
bordes libres. Párpados entreabiertos. Equímosis en la conjuntiva izquierda.
Sobre el cuello se apreciaba un surco de unos 7 cms. de ancho, asentando sobre la región hioidea y la laringe.
Los tumores cervicales eran múltiples y algunos alcanzaban el tamaño de un huevo de gallina. Estos ganglios se
presentaban igualmente en el mediastino, rodeando los grandes vasos (la tráquea registraba un aplastamiento
de 3 cms. por encima de la bifurcación) y a lo largo de la columna vertebral.
Existían dos nódulos metastásicos en el bazo. Las arterias y venas cervicales se presentaban normales. No
había fracturas laríngeas, pero sí estaba fracturada el ala hioidea izquierda, lo que confería a este hueso una
movilidad anormal.
Un examen especial le fue efectuado a los dos oídos.
Oído derecho. Completamente normal.
Oído izquierdo. Tímpano: ruptura ovalar de 3 a 4 mm de largo, situada atrás y abajo del mango del martillo.
Los bordes lucían rojos y equimóticos, pero no había hemorragia.
Luego del levantamiento del techo de la caja, los huesecillos aparecían situados normalmente y sus ligamentos
estaban intactos, pero todas sus estructuras estaban recubiertas de una sufusión hemorrágica que las hacía
contrastar fuertemente con las del lado opuesto. Toda la mucosa de la caja presentaba el mismo estado
congestivo y equimótico, con puntos mas rojizos ubicados en la pared interna y cerca del orificio tubario.
El laberinto, examinado extemporáneamente se presentaba como normal.
Yo deseo remarcar que la ruptura timpánica, la congestión y el puntillado equimótico de la mucosa de la caja
se presentaron en el lado donde el cuello de este enfermo no estaba deformado. Yo no puedo decir que esta
condición tuviese influencia decisiva sobre la producción de las lesiones auriculares.
Se trata de todas maneras de una patología difícil de explicar”.
Con la idea de encontrar una respuesta moderna a esta antigua interrogante, cien años después,
consultamos a un distinguido médicolegista, Prof. Augusto Soiza Larrosa. Esta es su opinión.
DISCUSIÓN MEDICOLEGAL
Un hallazgo ocasional en los ahorcados es la otorragia y rotura del tímpano. Una
observación de este tipo en un suicida fue el motivo de la comunicación científica a la
Sociedad Francesa de Otología y Laringología por el doctor LANNOIS en 1895.
Por cierto muy raro, un hallazgo ocasional es el escurrimiento de sangre (que coagula, por
tanto acontecida aún con vida) por el conducto auditivo externo acompañado de una
congestión marcada del tímpano e incluso su desgarro. El oído medio puede estar
comprometido así como su comunicación con la tuba auditiva. La lesión puede ser uni o
bilateral. No es patrimonio de los ahorcados; se le ha observado tambien en los homicidios
por estrangulamiento mediante un lazo cervical. En esencia ha sido una comprobación en las
muertes por compresión del cuello por un lazo independientemente si la fuerza sobre el
mismo se ejerce por el cuerpo de la víctima (ahorcamiento) o por la fuerza del victimario
homicida (estrangulamiento)
Muy poca atención recibió este signo en las descripciones de ahorcados y estrangulados por
los tratadistas en medicina legal; dice LANNOIS:
“Las lesiones del oído en los ahorcados no han dado lugar mas que a un mínimo restringido de trabajos a pesar
del interés que ellas tienen para el médico legista y para el otologista. Sin embargo se encuentran ya señaladas
por MORGAGNI (4) que citando un caso de VALSALVA se ha expresado así: “LA MEMBRANA DE UNO DE
LOS OÍDOS ENSANGRENTADA ASÍ COMO LOS HUESECILLOS QUE LE ESTAN ADHERIDOS; EL
TÍMPANO DEL OTRO OÍDO OFRECÍA UNA CONGESTIÓN MENOR PERO SIN EMBARGO MAYOR QUE
LO HABITUAL”. Cita enseguida el caso de una mujer que había sido estrangulada y autopsiada por LITTRE:
éste encontró la membrana de uno de los tímpanos no solamente roja, como VALSALVA, sino aún desgarrada,
de manera que había rezumado alrededor de una onza {28,35 g} de sangre” .
El texto citado de MORGAGNI fue una ordenada colección de casi 500 historias clínicas con
su correspondiente autopsia y comentarios; algunas procedentes precisamente de
VALSALVA (5).
¿Qué fue lo que motivó el interés de los anatomistas por la otorragia de los ahorcados?.
Recordemos que la anatomización en cadáveres de ajusticiados fue una de las fuentes de
conocimiento médico; el ahorcamiento era uno de los métodos preferidos de suplicio. ¿De qué
morían los ahorcados?. Se suponía que por asfixia pero insólitamente se conocían casos de
sobrevidas prolongadas luego del descolgamiento, aún dados por muertos por médicos, lo que
era inexplicable. Véase el siguiente caso del siglo XVI:
“El 20 de febrero {de 1592} un hecho singular aconteció en un hombre ahorcado por crimen, siendo suplicado
por los cirujanos de Londres hacerse del cadáver para anatomizarlo después que fue {declarado} muerto para
todos los hombres pensantes, descolgado, quitadas sus ropas, desnudado su pecho y entonces trasladado en un
carro desde el lugar de ejecución a través del barrio de Southwarke sobre el puente y a través de la ciudad de
Londres hasta el Chirurgions Hall: el pecho fue abierto y {siendo} el tiempo extremadamente frío fue
encontrado estar vivo, y vivió hasta el 23 de febrero, y entonces murió” (6).
La cavidad auditiva en íntima relación con la caja craneana y su contenido podía entonces
estar vinculada al mecanismo mortal en el ahorcado; la hemorragia podía ser el testimonio de
una lesión que había que despistar. Precisamente en la época de MORGAGNI existía un
interés creciente por descubrir en el cadáver las causas de la enfermedad y la muerte.
Recién en el siglo XIX el vienés Edward Von HOFMANN (1837-1897) (7) demostró
experimentalmente que el cierre de las arterias a nivel del cuello a una presión equivalente a
5 kg para las carótidas (25 kg para las vertebrales) provocaba la muerte de perros colgados
previamente traqueotomizados. Si la muerte hubiera dependdido únicamente de la asfixia
mecánica esos perros hubieran vivido. Desde entonces el ahorcamiento fue además de un
impedimento obstructivo ventilatorio una condición de sufrimiento cerebral anoxoisquémico.
No debe sorprender el interés médico por la otorragia en los ahorcados y estrangulados
por lazo en épocas en que no se había aún dilucidado la fisiopatología de esta violencia (8).
Pero en 1895, fecha de la comunicación de LANNOIS, el sufrimiento anoxo-isquémico por
ahorcamiento ya era conocido y genéricamente se le describía como una “congestión
cerebral”; por lo que el interés de la presentación fue seguramente otológico y no
medicolegal.
El examen del órgano auditivo del cadáver (un suicida por ahorcamiento) luego de
quitado el techo de la caja y extraído el laberinto mostró una rotura ovalar de 3 a 4 mm en la
pars tensa de uno de los tímpanos (“au-dessous et un peu en arrière du manche”) estando
sana la cadena. La mucosa de la caja y la entrada de la trompa mostraban equimosis. El oído
contralateral estaba indemne. LANNOIS cita la comunicación de HOFMANN (7) en una
revista médica vienesa sobre un ahorcado de 68 años, muy parecido a su caso, pero sin rotura
timpánica ni hematotímpano pero donde se encontraron desprendimientos epidérmicos
sangrantes del tímpano y otorragia.
PATOGENIA DE LA ROTURA TIMPANICA
Varias hipótesis se emitieron para explicar la rotura timpánica y/o la otorragia:
Caída del ahorcado al cortar el lazo
La patogenia traumática (caída del ahorcado) es insostenible, ya que hemorragia y
coagulación son propios del sujeto con vida, nunca del cadáver. Tampoco explicaría el
fenómeno en aquellos cadáveres que han permanecido suspendidos.
Hiperpresión en la caja por la compresión tubaria por desplazamiento de la base de la
lengua
La rotura timpánica puede efectivamente producirse por un desequilibrio de presiones a
ambos lados de la membrana, si se sobrepasa el límite de su resistencia, calculada entre 50 y
160 kPa [kilopascales} (0,5 a 1,6 atmósferas absolutas). La trompa actúa como equilibrador
de presiones a ambos lados del tímpano, mediante cierre o apertura. Cuando la presión
ambiental aumenta mas de 80 mbar [milibares} (0,080 bar) la apertura activa fracasa en
compensar y aparecen edema, congestión y aún derrame en la caja. Si llega a los 400 mbar
(0,400 bar = 40 kPa) puede producirse la rotura del tímpano, sobre todo si está afectado de
patología. El mecanismo de seguridad de la trompa es probablemente ineficiente en los
ahorcados por el desplazamiento de la lengua hacia la faringe y obliteración del ostium
tubario. Este desplazamiento está probado, y deja su impronta bajo forma de una equimosis
conocida como hematoma retrofaríngeo de BROUARDEL (9). No hay demostración
experimental de un desequilibrio de presiones suficiente a ambos lados de la membrana para
producir su rotura.
Hemorragia por asfixia
La existencia de hemorragias bajo forma de equimosis y petequias en los asfixiados a nivel
de la piel, mucosas conjuntival, auditiva, bucal, nasal; serosas pleural, peritoneal y pericárdica
e incluso tejido celular y aponeurosis de revestimiento es un hecho de habitual constatación.
Las petequias pueden confluir formando equimosis de mayor o menor extensión merced a la
hipocoagulabilidad de la sangre en las asfixias (10). Por tanto, los fenómenos hemorrçagicos
son comunes en los procesos de asfixia y nada obsta que puedan producirse a nivel del oído.
Hipertensión venosa cervicocefálica
También un conocido fenómeno habitual en las asfixias. Podría colaborar en la hipertensión
venosa a nivel del órgano auditivo y favorecer la hemorragia a ese nivel.
En suma:
La causa y mecanismo de la rotura de la pars tensa del tímpano es hipotética y no tiene
explicación conocida. La formación de petequias en el tímpano y la debilitación de la
membrana (“la face externe du tympan en haut et en arrière, ainsi que la partie supérieure du
revètement du conduit, prèsentait des soulèvements èpidermiques remplis de sang,
LANNOIS, citando a HOFMANN) tal vez pueda considerarse predisponente a la rotura. El
desequilibrio de presiones actuando sobre una membrana ya alterada y con resistencia
disminuída podría ser la causa.
No siendo un signo habitualmente buscado en el ahorcado (o en el estrangulado) los
textos apenas se refieren a la rotura del tímpano . Su interés para la medicina legal, mas allá de
lo histórico, es que, al acompañarse de hemorragias, se convierte en un excelente signo de
ahorcamiento en vida, pudiendo descartar un colgamiento simulado.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
(1) SULTAN, A. “Histoire de l’otologie” , en: “Naissance et developement de
l’O.R.L. dans l’histoire de la medecine”. Acta Otorhinolaryng. Belg., 1981; 35 (Supl. IV):
1141-1398.
(2) LANNOIS, M. “Rupture du tympan chez un pendu”. Ann. Malad. L’Oreille,
Larinx, Nez, Pharynx, XXI (6): 529-535, París, juin 1895.
(3) LANNOIS, M. “Rupture du tympan chez un pendu”.
Laryngol., Rhinol., Bulletin et Memoires, XI: 203-209, París, 1895.
Soc. Franc.D’Otol.,
(4) GIOVANNI BATTISTA MORGAGNI, (1682-1771) fue durante casi 60 años
profesor de anatomía en la Universidad de Padua, sucesor de VALSALVA. Su obra
anatomopatológica magna fue “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis”,
Lovaina, 1766-67. Fue en su anterior “Opera omnia”, Venecia 1762, donde hizo múltiples
observaciones de ahorcados (capítulo XIX “De suffocatione”).
.(5) ANTONIO MARIA VALSALVA, (1666-1723) con magisterio en Bolonia. Su
“De aure humana”, 1704, llevó a la cima a la “otología del Barroco” (cita de Pedro Laín
Entralgo) al establecer la división del oído en externo, medio e interno estudiando la
anatomía y función de cada una de esas porciones. Precisamente el valor del tímpano fue
resaltado por Valsalva.
(6) “Annals of the Barber- Surgeons”, en “Stow’s Annales, 1592”. Transcripción de
Jessie Dobson, en “Cardiac action after death by hanging”, Lancet, december 29, 1951 :
1222.
(7) EDWARD VON HOFMANN, “Lehrbuch der Gerichtlichen Medicine” {Manual
de Medicina Legal}, 1878.
(8) La distinción entre estas dos formas de compresión del cuello por un lazo se debe a
ANTOINE LOUIS (1723-1792) prestigioso cirujano y medicolegista; sucesor de JEAN
LOUIS PETIT en la Academie de Chirurgie de París y colaborador con el Dr. JOSEPHIGNACE GUILLOTIN en el perfeccionamiento del instrumento llamado primero “Louisine”
y luego “Guillotine”. El suicidio por ahorcamiento y el homicidio por estrangulamiento fue
objeto de una Memoria por LOUIS en 1763 (affaire CALAS).
(9) TANTURRI., V. “Lesione auriculari da modificazioni di pressione”, en su
“Traumatología e medicina legale e infortunística in O.R.L.”, Milano, 1939: 251; “Encyclop.
Med.Chirurg.”, “O.R.L:”, 2º.
(10) La presencia de sangre dentro de cavidades óseas no es raro en las asfixias. Tal la
hemorragia del oído medio y la mastoides (signo de NILES, 1963) y la hemorragia de la
lámina cribosa del etmoides (signo de VARGAS ALVARADO ,1972), en ambos casos en la
sumersión.
EQUIVALENCIAS
1 bar = 1 atm.absoluta (760 torr) = 100 kPa = 194 dB = 14,70 Psi (libra/pulgada cuadrada)
Presentado en la sesión científica de la Sociedad Uruguaya de.Historia de la Medicina, del 6
de junio de 2006.
Dr. Milton Rizzi
Otorrinolaringólogo
Ex presidente de la Sociedad Uruguaya
de Historia de la Medicina.
Miembro vitalicio de la Royal Society
of Medicine
San Nicolás 1331 – Montevideo 11400
Uruguay
Fax 600-20.87
Augusto Soiza Larrosa
Médico Legista
Ex presidente de la Sociedad Uruguaya
de Historia de la Medicina
Miembro Académico del Instituto
Histórico y Geográfico del Uruguay
21 de Setiembre 2713 / 401-Montevideo 11300
Uruguay
Fax 710-14-18
Email: [email protected]