Segundo nombre Sexo Raza Fecha de nacimiento Edad Ciudad

Care Van PO Box 660583 Dallas, TX 75266-0583
MF
Apellido del niño
Dirección
Segundo nombre
Nombre
Ciudad
Apt#
Nombre de Madre
Estado
Nombre de Soltera
Sexo
Raza
Codigo postal
Fecha de nacimiento
Condado
Nombre del Padre
Edad
Numero de teléfono
Escuela del niño
PREGUNTAS
TVFC ELEGIBILIDAD
 Tiene Medicaid
 Tiene seguro de CHIP
 No tiene seguro
o
 Es un Indio Americano o
Es de Alaska o
 Tiene seguro que no paga
vacunas o
 Recibe servicios en una
clinica de salud publica y
no califica para ninguna de
las categorías mencionadas
anteriormente
Firma de Padre/Guardián
1.
2.
3.
4.
5.
¿El niño esta enfermo?
Sí
No
¿Es el niño alérgico a algún medicamento, comida o vacuna?
Sí
No
¿Ha tenido el niño alguna reacción seria a las vacunas en el pasado?
Sí
No
¿Ha sufrido el niño algún ataque o problema del cerebro?
Si
No
¿Tiene el niño cáncer, leucemia, SIDA o cualquier otro
problema del sistema inmunológico?
Sí
No
6. ¿Ha tomado el niño cortisona, prednisona, otros esteroides,
medicamentos anticáncer o ha estado expuesto a un tratamiento con
rayos X durante los últimos 3 meces?
Sí
No
7. ¿Esta la niña embarazada o existe la posibilidad de que quede
embarazada durante el próximo mes?
Sí
No
8. ¿Ha recibido el niño alguna vacuna durante las últimas 4 semanas?
Sí
No
9. ¿Su niño ha tenido varicela? Si, ¿a que edad? _____________
No
Mes y Ano
Screener Signature _______________________________________________________________________
Recibí o se me ofreció una hoja con información sobre cada vacuna (VIS). Conozco los riesgos de las enfermedades que cada vacuna previene. Conozco
los beneficios y riesgos que estas vacunas tienen. He tenido la oportunidad de haces preguntas sobre las enfermedades, las vacunas y como son
administradas las vacunas. Se que la persona recibiendo la vacuna la tendrá en su cuerpo para prevenir una enfermedad contagiosa. Soy adulto y puedo
dar permiso legalmente para que le den la vacuna a la persona nombrada abajo. Por mi propia voluntad firmo y doy permiso para que le den esta vacuna.
Firma de Padre/Guardián __________________________________________ Parentesco al Nino_______________________ Fecha_____________
Date Given
Vaccine Given
Mfg
Rotavirus
6-32wks
Pediarix 6wk-6y
Dtap/HepB/IPV
Pentacel 6wk-5y
Dtap-IPV/HIB
HIB <5y
GSMK
Merck
GSMK
Sanofi
See individ.
Vacc VIS
See individ.
Vacc VIS
12-16-98
PCV-7 <5y
Wyeth
S: 9-30-02
HEP B 0-18y
GSMK
Merck
Sanofi
7-18-07
GSMK
See individ.
Vacc VIS
5-17-07
DT 6wk-6y
Hx seizures
KINRIX 4-6y
DTaP/IPV
DTaP 6wk-6y
Lot #
Site Used
Sanofi
VIS Date
S:4-12-06
5-17-07
IPV 6wk-18y
GSMK
Sanofi
Sanofi
MMR 1-18y
Merck
3-13-08
Varicella 1-18y
Merck
3-13-08
HEP A 1-18y
GSMK
Merck
Sanofi
3-21-06
S: 7-12-06
MCV4 11-18y
GSMK
Sanofi
GSMK
MERCK
Sanofi
Pedi Flu <3yr
Sanofi
Flu >3yr
Sanofi
Flumist 2-18y
Medimmune
Td 7-10y
11-18y hx siezure
Tdap 11-18y
HPV 9-18y
Adm. Initials
1-1-00
S: 6-10-94
2-2-07
1-28-08
Administrator Signature ________________________________________________________________
*Notes______________________________________________________________________________________________________________________
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