curso pie y tobillo - Facultad de Medicina de la UANL
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HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSE ELUTERIO GONZALEZ CURSO PIE Y TOBILLO DEFORMIDADES DE LOS ORTEJOS DR. ANGEL ARNAUD FRANCO DR. JORGE ELIZONDO RODRIGUEZ DR. LINO IRACHETA SILVA R III TyO MARZO 2015 ! Estáticas - Dinámicas ! Varían en severidad ! Aisladas - Asociadas a otras deformidades (hallux, mediopie, retropie) ! Uno o varios ortejos ! Calzado inadecuado ! Varía en frecuencia entre las poblaciones ! Sociedades que usan calzado ! Prevalencia del 2 - 20 % ! Pico: 6º - 7º decadas ! Aumento ! lineal con la edad Inicio lento e incidioso ! Mas frecuente en mujeres ! 4 - 5 : 1 ! Dedo en martillo ! Rara en niños ! Calzado DuVries Los zapatos restringen el movimiento normal de las articulaciones e impiden la acción de los músculos intrinsecos Anatomía ! Extensor largo de los dedos ! Extensor corto de los dedos o Pedio ! Interóseos ! Lumbricales ! Placa plantar Extensor largo de los dedos ! Origen: Cóndilo lateral de la tibia y tercio proximal de peroné ! ! ! Estructura central dorsal 3 bandas. ! Banda medial: base de la falange media ! 2 bandas laterales: se extienden al aspecto dorsolateral de la falange media. Convergen en el tendón derminal Banda fibroaponeurótica Extensor corto de los dedos o Pedio ! ! ! ! Origen: superficie superoexterna del calcaneo 4 vientres 1° a la falange proximal del 1er ortejo 2, 3 y 4 tendón del extensor largo ! Flexor largo de los dedos: ! Origen: parte media de cara posterior de la tibia ! Inserción en la falange distal ! Flexión IFD ! Flexor corto de los dedos: ! Origen: cara posteroinferior del caclaneo ! Inserción en falange media ! Flexión IFP Tendones Interóseos ! ! Interóseos: dorsal al lig. metatarsiano transversal ! Plantares al eje de movimiento de MTF: flexión ! Dorsales al eje IFP: extensión Lumbricales: plantar al lig. metatarsiano transversal ! Extensor IF Placa plantar ! ! ! Placa plantar ! Mayor estabilizador MTF ! Aponeurosis plantar y cápsula Hiperextensión crónica de la falange proximal ! Elongación Base de la falange proximal y cabeza del MTT Exploración física ! ! ! ! Estado circulatorio ! Procedimientos múltiples Sensibilidad ! Indicación de enfermedad sistémica Dolor ! MTF vs neuromas ! Disminución de la sensibilidad postqx Queratosis ! Contracturas ! Deformidades en las uñas ! Rigidez tendinosa ! Cicatrices previas Valoración Radiográfica Evaluar el grado de deformidad ósea ! AP ! Dedo en martillo: deformidad en barril ! Menor espacio MTF: subluxación ! Desviación ! Erosión subcondral ! Aplanamiento de superficies articulares ! Lateral: magnitud de ! Dedo en Martillo ! Extensión IFD ! Flexión IFP ! Extensión MTF ! Causas ! Multifactorial ! Calzado (en punta) ! Coughlin ! 62% zapatos con ajuste incorrecto Incidencia mayor en mujeres 85% ! Incrementa con la edad ! 5º - 7º décadas ! ! Asociada a: ! Hallux Valgus ! Pie Cavo ! ! Coughlin ! 30% : 1 ortejo ! 40% : mas de 3 ortejos ! 2º ortejo afectado con mayor frecuencia ! 50% de los casos, mayor tamaño Ohm ! Igual frecuencia 2º, 3º, 4º ortejos ! ! ! ! Flexible, semiflexible, rígido Valorar tx conservador vs qx, y tipo de procedimiento Valorar px de pie: hiperextensión? Valorar liberaciones tendinosas Edad ! ! Jóven, deformiad flexible. ! Anciano, comorbilidades Tx conservador ! ! Zapatos con espacio y cómodos ! Prevenir puntos de presión ! Masajes y manipulación de los ortejos DEFORMIDAD MODERADA – GRAVE ! Moderada ! Contractura fija en flexion de art. IFP ! Artroplastia de DuVries ! Grave ! Contractura grave en flexion de art. IFP + contractura fija en extension de art. MTF ! Puede haber Luxacion o subluxacion de la cabeza del metatarsiano Flexible INDICACIONES ! ! Artroplastía DuVries ! Deformidad fija ! ! Infección ! Insuficiencia vascular ! Deformidades flexibles ! Contraindicaciones relativas: comorbilidades Condilectomía, falange proximal Falange proximal hiperextensión Permite 15º de movimiento CONTRAINDICACIONES ! Transferencia tendón flexor Fijo Fijación con clavos Liberación de tejidos blandos Realineación Fijación con clavos ARTROPLASTÍA DuVRIES 1. Incisión elíptica o longitudinal IFP 2. Callosidad, tendón extensor, cápsula, lig colaterales 3. Resección cabeza de falange proximal 4. Realizar reducción 5. Valorar necesidad de tenotomía flexor largo de los dedos 6. Resección de superficie articular de la base de la falange media Corregir la deformidad y mantener la corrección q Reducción y fijación con Kirschner q Refuerzo Telfa q Resultados y Complicaciones q Ohm 100% fusión q Coughlin 81% fusión q ! Cuidados postoperatorios ! Vendaje compresivo ! Deambulación con zapato postquirúrgico ! Telfa. Retirar en 1 sem ! Kirschner. Retirar 3 sem ! Vendaje de soporte 4 - 6 sem q Newman y Fitton 40% resultados satisfactorios Insatisfacción postope q q Mala alineación y dolor Elevación de la punta 14% q Acortamiento q Edema 1 - 6 meses q Recurrencia - Moldeo q Infección de clavos 2% q Perdia de la sensibilidad q Dolor en pseudoartrosis TRATAMIENTOS ALTERNOS ! ! ! Diafisectomía Falangectomía proximal parcial ! Jonhson ! Deformidades asociadas MTF ! Pobres resultados cosméticos Prótesis ! Silicona ! Shaw y Alvarez ! Retiro por dolor, infección o falla ! Espaciadores DEFORMIDAD LEVE ! No hay contractura fija de las art. MTF e IFP Deformidad ! ! Al estar de pie Procedimientos ! ! ! Procedimientos sobre tejidos blandos (Girdlestone, Taylor, Parrish, Mann, Coughlin) Transferencia del tendon flexor al extensor INDICACIONES ! ! Deformidad flexible CONTRAINDICACIONES ! ! Deformidades rígidas TRANSFERENCIA TENDINOSA 1. Incisión 5mm transversa en pliegue plantar 2. Disecar vaina tendinosa flexora 3. Liberar flexor largo de los dedos de la base de la falange distal 4. Split longitudinal 5. Suturar a la vaina extensora en la falange proximal (dorsal) 6. Refuerzo con Kirschner ! Cuidados postoperatorios ! Deambulación con zapato postquirúrgico ! Retirar Kirschner 3 sem ! Vendaje 3 - 6 sem ! Manipulación pasiva a la 6º sem Resultados y Complicaciones q q Poco comunes q Edema q Adormecimiento q Insuficiencia vascular Dedo en Mazo ! Flexión de IFD ! Resto normal ! Acortamiento del flexor largo de los dedos ! Causas: ! Calzado (topar) ! Desconocida ! Después de Cx reparadora de dedo en martillo ! Trauma ! Asociada a artritis inflamatorias ! Predisposición anatómica Pie Egipcio Pie Griego Pie Cuadrado ! ! ! ! ! ! ! Alta incidencia en mujeres: 84% Zapatos angostos 1:9 vs dedo en martillo Brahams ! Limitado a un ortejo 65% Mann y Coughlin ! Mas de un dedo 18% Igual frecuencia 2º, 3º, 4º Usualmente el ortejo afectado es de mayor longitud que los demás ! Síntomas ! Dolor en la punta del ortejo ! ! Callo o dolor dorsal sobre la IFD 7% deformidades ungueales DEFORMIDAD EN MAZO ! Usualmente es fíja ! Flexible en jóvenes ! Planeación Preqx ! ! ! Flexible: liberación del flexor largo de los dedos Fija: liberación + resección de cabeza de falange media INDICACIONES ! ! Cambio de calzado y uso de almohadillas ! Sintomático ! Desviación medial o lateral CONTRAINDICACIONES Flexible Fijo Tenotomía flexor largo de los dedos Condilectomía , falange media Tenotomía flexor largo de los dedos Fijación con clavos Realineación CONDILECTOMÍA 1. Incisión elíptica IFD. Evitar daño al lecho ungueal 2. Liberar ligamentos colaterales 3. Resección supracondilar de falange media 4. Capsulotomía plantar 5. Retirar cartílago articular de base de falange distal q Reducción y fijación con Kirschner q Refuerzo Telfa ! Cuidados postoperatorios ! Deambulación con zapato postquirúrgico ! Retirar Kirschner 3 sem ! Vendaje 3 - 6 sem Resultados y Complicaciones q q Coughlin fusión 72% q Alivio del dolor 97% q q q q Corrección de deformidad 91% Edema Mala alineación Moldeo Adormecimiento Dedo en Garra ! Flexión IFD, IFP ! Extensión MTF ! Causa ! Incierta ! Asociada a: ! Enfermedades neuromusculares ! Artritis ! Enfermedades metabólicas ! ! Puede ser causada por desbalance muscular ! Enfermedades neuromusculares ! Charcot - Marie - Tooth ! Ataxia de Friedreich ! Parálisis cerebral infantil ! Mielodisplasia ! Esclerosis múltiple Alteración de la sensibilidad en los pies ! DM ! ! ! ! ! ! Involucro de múltiples ortejos Ambos pies Deformidad rígida o flexible Rigidez: calzado inadecuado Callosidades dolorosas Ulceras DEFORMIDADES EN GARRA Planeación preqx ! ! MTF a neutro ! Depende del dx de base ! Primero atender deformidades de medio y retro pie Feeney et al ! ! Elongación del flexor largo del 1 ortejo y flexor largo de los dedos INDICACIONES ! ! Fija: Condilectomía de la falange proximal ! Artroplastía DuVries CONTRAINDICACIONES ! ! Deformidades flexibles Flexible Fijo Transferencia tendón flexor Liberación de tejidos blandos MTF Reductibl e Irreductibl e Artroplastía de resección Realineación Reparación dedo en martillo fija ! ! Artroplastía de DuVries Liberación de contracturas ! Deformidad en hiperextensión MTF ! Tenotomía de tendón extensor ! Incisión 1.5cm ! Liberación capsular y ligamentos colaterales ! Fijación con Kirschner 0.045 ! ! ! Procedimientos alternos Osteotomía de Weil ! Metatarso distal ! Deformidades severas ! Luxacion de 2a art. MTF ! Metataralgias Contraindicaciones: ! Inestabilidad MTF ! Objetivo ! Retrasar la zona de apoyo de la cabeza de los metatarsianos ! Desventajas ! Dedo flotante ! Rigidez Gracias…
