TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL NIÑO QUEMADO

Valoración y Programa
Rehabilitador del Niño con
Quemaduras
Dra. Susana Moraleda Pérez
Servicio de Rehabilitación
Epidemiología



SCQ > 50%
Mortalidad 50% hace 40
años
Actualmente, supervivencia casi del
100% de grandes quemados en centros
especializados
El aumento en la supervivencia
incrementa la necesidad de tratamiento
rehabilitador
Baker et al. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: S57-S64
Exploración





Balance articular
Movilidad activa
Estado de la piel
Bridas o cicatrices
Injerto
Objetivos
Prevenir o limitar pérdida de movilidad
“
“
“
masa muscular
“
contracturas y deformidades
Prevenir la repercusión sobre el
crecimiento
Resultado estético y funcional óptimo
Retorno del paciente a vida normal lo
antes posible
Principios Básicos de
Tratamiento
Comienzo precoz
Evitar períodos prolongados de
inmovilidad
Movilización libre de zonas indemnes
Mantenimiento precoz del recorrido
articular
Prevención de complicaciones
Tratamiento Postural
Fundamental en encamamiento
Previene contracturas
Reduce el edema
Minimiza acortamiento tendones,
ligamentos y cápsula articular
Mantiene la longitud normal del
músculo
Precoz
Tratamiento Postural






Hombros: 80º-90º
abducción
Codos: extensión
Muñecas: 30º-40º
extensión
MCF: flexión
IF: semiflexión
Pulgar: abducción
intermedia
Tratamiento Postural
Flexión caderas < 30º
Rodillas en extensión
Tobillos a 90º
Columna cervical en extensión, sin
almohada, en látero-flexión y rotación
contralateral al lado quemado
Elevación extremidad quemada
Bipedestación precoz
Tratamiento Postural


Elevación
extremidad con
edema
Ortesis postural
Fase Aguda
Tendencia a flexo
como postura
antiálgica
Evitar flexo de
caderas y rodillas
“
equino
“
manos en
garra
Fase Aguda
Ortesis
Protegen estructuras anatómicas
expuestas (tendones, nervios)
Mantienen postura en pacientes
comatosos
Previenen deformidad articular
Estabilización fracturas menores
Fase Aguda
Ortesis
Ayuda importante en niños, que no
mantienen posición adecuada de
forma voluntaria
No están indicadas cuando el
recorrido articular es completo
(excepto para proteger articulaciones
o tendones expuestos)
Fase Aguda
Ortesis
MANO: disminuye el
edema y previene
deformidad en garra
TOBILLO: evita el
equino
CODO: ortesis de
extensión (combinado
con flexión)
Tratamiento Convencional

Fisioterapia (CT Pasiva,
estiramientos, fortalecimiento
general)



Terapia Ocupacional
Intrahospitalario
Domiciliario
AVD: requieren fuerza y resistencia
Ej resistencia: contribuyen al tto del niño
quemado al fuerza muscular y capacidad
para AVD
Tratamiento Rehabilitador
Revisión sistemática de la literatura:
 Gran número de publicaciones
recomendando tto rehabilitador
después de quemaduras
 Pocos estudios controlados que
demuestren la utilidad de técnicas
utilizadas
(Esselman et al: Am J Phys Med Rehabil 2006; 85:
383-413)
Tratamiento Rehabilitador



Tratamiento rehabilitador convencional
(FT + TO)
+
Ejercicio aeróbico y de resistencia 3
días/semana durante 12 semanas
Beneficio significativo con respecto a tto
convencional aislado
Celis MM et al: J Burn Care Rehabil 2003; 24: 57-61
De Lateur BJ et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2):
S18-S23
Tratamiento Rehabilitador
Particularidades en Niños
No sobrepasar el umbral doloroso
para evitar contracturas reflejas
Sesiones cortas y frecuentes
Estimular cooperación con juegos
Ejercicio

Es posible que los programas de tratamiento
intensivo produzcan mayor % de sujetos que
consigan fuerza muscular normal
Baker et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S57-S64


Cuatro estudios nivel I apoyan programa
progresivo de resistencia en niños: mejoría
fuerza, consumo de O2, masa corporal y función
pulmonar
Reducción de IQ en cicatrices y contracturas
Esselman PC et al: Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 383-413
Tratamiento Rehabilitador
Cinesiterapia
Escarotomías, injertos, etc. no
contraindican cinesiterapia
Interrupción 3 a 5 días en
articulaciones proximal y distal al
área injertada
Tratamiento Rehabilitador
CT respiratoria: fundamental en
pacientes con quemaduras en tórax y
abdomen y en síndrome de
inhalación
Se inicia cuando el paciente está
desconectado del ventilador
Complicaciones Físicas






Contracturas
Cicatrices
hipertróficas
Paresia (pérdida de
masa muscular)
Osificaciones
heterotópicas
Amputaciones
Lesiones del SN
Contracturas





Producidas por:
Inmovilidad
OH
Cicatrices
hipertróficas
Durante el crecimiento
se potencia el efecto
de las cicatrices en la
producción de
contracturas
Contracturas




Disminuyen recorrido
articular
Deformidad
Menor capacidad de
AVD
Puede ser eficaz el uso
de ortesis progresivas
Richard et al: J Burn Care Rehabil
1996; 17: 444-453
1997; 18: 64-71
Cicatrices hipertróficas





Frecuencia: 32-67%
Deterioro funcional
Favorece la aparición
de contracturas y
deformidad articular
Discapacidad
Prevención es objetivo
primordial
Cicatrices hipertróficas
Tratamiento:
No hay suficientes estudios
que evalúen eficacia
 Prendas de presión
 Ortesis para aumentar
rango de movimiento
 Estiramientos
 Dos estudios nivel II: no
diferencias entre uso o no
de prendas de presión
Esselman PC et al: Am J Phys Med
Rehabil 2006; 85: 383-413
Debilidad Muscular
Catabolismo
Dificultad
AVD
Debilidad
Capacidad
Funcional
Fatiga
Debilidad Muscular
Factores contribuyentes:
 Reposo en cama
 Hipercatabolismo (puede prolongarse
durante meses)
 La baja capacidad de trabajo físico y
la disminución de fuerza obstaculizan
el retorno del niño al colegio y la
realización de AVD
Debilidad Muscular



Aumento de fuerza muscular y masa
corporal añadiendo ejercicio aeróbico
al tratamiento convencional
Los efectos se mantienen 3 meses
después de finalizado el tratamiento
Recomendable ejercicios de
mantenimiento
Suman OE et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl
2): S24-S29
Alteraciones en Termo-Regulación




Daño de glándulas sudoríparas
Dificultad para regular adecuadamente
temperatura corporal
Aumento de la sensibilidad al calor
ambiental
Afectación de la capacidad de realizar
actividad física en entorno caluroso
Austin KG et al: J Burn Care Rehabil 2003; 24: 9-14
Amputaciones



Más frecuentes en quemaduras
eléctricas
Quemaduras térmicas: amputación
dedos y dificultad para AVD
Piel frágil + Contracturas: Dificultad
en protetización
Osificación Heterotópica



Incidencia: 1’2% en
pacientes
sintomáticos
ingresados
Más frecuente en codo
(dificultad AVD)
No hay estudios que
evalúen eficacia de
tratamiento
conservador
Neuropatías





Incidencia variable:
11-41%
Mononeuropatía
(F riesgo: quemadura
eléctrica, estancia en
UCI)
Mononeuritis múltiple
Polineuropatía
(F riesgo: estancia en
UCI)
Afecta fuerza y
función
Parálisis Radial


Pérdida de
extensión de carpo
y AMCF de 2º a 5º
dedos; y ext-add
pulgar: MANO
CAÍDA
Se compromete la
prensión por
pérdida de
abertura de mano y
de estabilidad
carpo
Parálisis Cubital
Garra cubital
(“Mano de
predicador”):
hiperextensión 1ª
falange y flexión
de las otras dos
Parálisis Mediano



Atrofia eminencia
tenar
Mano de simio
Incapacidad para
cerrar el puño y
hacer pinza
Quemaduras en MI

Dificultan o
impiden
deambulación
precoz en la fase
aguda
Quemaduras en MS
Hombro
 Contractura en
axila
 Disminución
flexión y abducción
Quemaduras en Mano


Si se daña aparato
extensor: pobre
resultado funcional
La función de la mano
es un predictor
importante de la
calidad de vida en el
paciente quemado
Quemaduras en Mano


Sólo el 5% de las
quemaduras en manos
afectan a los
tendones. Importante
limitación funcional
IQ precoz produce
mejores resultados
funcionales
Holavanahalli RK et al: Arch
Phys Med Rehabil 2007; 88
(12 Suppl 2): S30-S35
Quemaduras en Mano
Evitar mano en
garra (hiperext
MCF, flexión IF,
pulgar en add y
RE)
Ortesis estática:
carpo en 60º ext,
MCF 60-90º flex, IF
ext completa,
pulgar en abd
Quemaduras Eléctricas
Pueden dañar SNC:
 Lesión Medular (Degeneración
walleriana y Mielitis)
 Lesión Cerebral por Anoxia (con o sin
arritmia)

Lesión del SNP
Otras Complicaciones
Bridas o cicatrices
en:
 Tórax: disminución
amplitud
inspiración
 Tronco:
Hipercifosis dorsal,
hiperlordosis
lumbar, Actitud
escoliótica
Otras Complicaciones
ESCOLIOSIS Y CIFOSIS
Quemaduras asimétricas en
tronco, caderas, hombros:
inclinación CV hacia el lado
quemado
Actitud escoliótica antiálgica
Quemaduras en R ant cuello,
hombros y tórax: rotación
hombros, tórax hundido. Actitud
cifótica
Otras Complicaciones
ALTERACIONES CRECIMIENTO
 Retardo por fusión total, prematura de la
epífisis
Acortamiento. Afecta a
niños con tej cicatricial sobre
articulaciones o contracturas persistentes
 Fusión epifisaria parcial
Desviación
ósea y deformidad
 Estimulación del crecimiento por estasis o
hiperemia
Otras Complicaciones
REDUCCIÓN DE MASA ÓSEA
 En niños con quemadura térmica
severa
 Retraso significativo del crecimiento
 Relacionado con inmovilización y
aumento de producción de
corticoides endógenos
 Mayor incidencia de fracturas
Conclusiones
La mayor supervivencia aumenta la
necesidad de tratamiento
rehabilitador
Objetivo fundamental: conseguir los
mejores resultados funcionales
Evitar o minimizar complicaciones
Comienzo precoz
Conclusiones
Ejercicio aeróbico y de resistencia
combinado con tratamiento
convencional es la forma más eficaz
de tratamiento
Necesidad de estudios de calidad que
demuestren eficacia de las técnicas
terapéuticas en Rehabilitación