Cuidado para paciente interno Cuidado para paciente externo
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BENEFITS CHART TABLA dE BENEFICIOS 2014 • LOS ANGELES CONdAdO dE OrANGE* • NORTHERN O.C. • RIVERSIDE • SAN BERNARDINO ¡Haga la Mejor Make the RightElección! Choice! H3815_14047SP CMS Approved 09302013 H3815_14047EN CMS Approved 09302013 Citizens Choice Healthplan HMO Benefit Chart BENEFICIOS 2014 BENEFIT HIGHLIGHTS 2014 BENEFITS Prima mensual del plan Monthly Premium Límite de gasto directo de su bolsillo Monthly Premium Out of Pocket Limit LOS ANGELES • CONdAdO dE OrANGE* RIVERSIDE • SAN BERNARDINO LOS ANGELES,NORTHERN OC, *ciertos códigos postales RIVERSIDE AND SAN BERNARDINO LOS ANGELES • NORTH ORANGE COUNTY RIVERSIDE • SAN BERNARDINO $0 co-pago <$0> $3,400 co-pago $0 copay <$3,400> SU PLAN YOUR ACTUAL CURRENT YOUR PLAN CURRENT PLAN Out of Pocket Limit $3,400 copay Cuidado para paciente interno Inpatient Care Hospital Días 1-10: $0 co-pago por día Inpatient Care Días 11-45: $100 co-pago por día Hospital Hospital Cuidado de salud mental para paciente internoMental Health Inpatient Inpatient Mental Health Enfermería especializada Skilled Nursing Cuidado domiciliario (en casa) Skilled Nursing Home Health Days 1-45: <$0> copay per day Días 46-90: $75 co-pago por día Days 46-60: <$100> copay per day Days61-90: 1-10: $0<$0> copay copay per day per day Days $25011-45: co-pago por copay estadíaper day Days $100 Días 1-10: co-pago Days 46-90: $75 perpor daydía <$250> per$120 staycopay Días 1-10: 11-90:<$115> $0 co-pago por día. 190 días en un hospital psiquiátrico durante su vida Days copay per day Days <$0 $25011-90: copay per stay> copay per day 190 days in$120 a$0pyschiatric in a lifetime Días 11-10: - 20: co-pago día Days copay perpor dayhospital Días 21 100: $85 co-pago por día Days 11-90: $0 copay per day 190 days in a psychiatric hospital in a lifetime Days 1 - 20: <$0> copay per day Days 21 - 100: <$85> copay per day $0 co-pago Days 1 - 20: $0 copay per day Days <$0> 21 - 100: $85 copay per day Cuidado Home Health para paciente externo $0 copay Outpatient Careprimario Visita al doctor de cuidado $0 co-pago Outpatient Care Visita alPCP especialista Physician Visit Physician PCP Visit Specialist Visit Ambulancia Specialist Visit Ambulance Sala de emergencia Ambulance Emergency Room Cuidado urgente Emergency Room Urgently Needed Care Servicios de podología (de rutina) Podiatry Services (Routine) Urgently Needed Care Rehabilitación para paciente externo (ocupacional, física y Outpatient Rehabilitation del habla) Podiatry Services and Speech) (Occupational, Physical(Routine) Centro quirúrgico ambulatorio Outpatient Rehabilitation Outpatient Surgical Center (Occupational, Physical Rehabilitación cardiaca and paraSpeech) paciente externo Outpatient Cardiac Rehab Outpatient Surgical Center $0>co-pago* (excluye cuidado de salud mental para paciente externo) <$0 $0 copay $125 <$0 > co-pago cada viaje (anulado si es admitido) $0 (excludes outpatient mental health care) <$75> each trip (waived admitted) $65copay* co-pago (anulado si es ifadmitido) $7,500 de cobertura alrededor del mundo, beneficio combinado con el cuidado urgente $125 copay each trip (waived if admitted) <$65> (Waived if admitted) <$20,000> Worldwide combined benefit with Urgently Needed Care $0-$25 co-pago (anuladocoverage si es admitido) $65 copay (waived if admitted) <$0 > - <$25> $7,500 Worldwide Coverage combined benefit with Urgently Needed Care $0 co-pago (6 visitas por año) <$0 > (6 copay visits(waived per year) $0-$25 if admitted) $0 co-pago <$40> $0 copay (6 visits per year) $0 co-pago $0 >copay <$0 copay for each Medicare-covered ambulatory surgical center visit. <$75> copay for each Medicare-covered outpatient hospital facility visit. $0 co-pago <$0 $0 >copay Outpatient Cardiac Rehab $0 copay Servicios y suministros médicos para paciente externo Outpatient Medical Services & Supplies Equipo médico durable (DME por sus 0%-20% co-seguro (suministros DME de $350 y menos a $0 co-pago, Outpatient Medical Services & Supplies siglas en Inglés) suministros (DME DME desupplies $350.01 y$350 más aand 20%,below por artículo porames) DME <0%-20%> are at $0 copay, DME Prótesis (aparatos ortopédicos) Prosthetic Devicesmédicos (Orthotics) y suministros & Medical Supplies Prosthetic Devices Suministros para el(Orthotics) auto-control Diabetes Self Monitoring & Supplies Supplies deMedical la diabetes Nutrition Diabetes Self Monitoring Supplies TerapiaTherapy nutricional DME supplies $350.01 and above are at 20%, per item per month) 0%-20% co-insurance (DME supplies $350 and below are at a $0 copay, 20% co-seguro <20%> DME supplies $350.01 and above are at 20%, per item per month) $0 co-pago 20% co-insurance <$0> <$0 $0>copay co-pago $0 Diagnostic tests, X-rays and Lab Services <$0> Exámenes de diagnóstico, $0 copay co-pago Nutrition Therapy $0 radiografías y laboratorio Diagnostic Radiology Services <$0> Diagnostic tests, X-rays and Lab Services $0 copay Servicios Radiology radiológicos de diagnóstico $0 co-pago Therapeutic Services <$50> Diagnostic Radiology Services $0 copay Servicios de radiación terapéutica $50 co-pago Therapeutic Radiology Services $50 copay Preventive Services Servicios preventivos Bone Mass Measurement Preventive Services Medición de la masa ósea Colorectal Screenings Bone Mass Measurement Detección del cáncer colorrectal Immunizations (Pneumococcal, Colorectal Flu & HepatitisScreenings B) Vacunas (Neumocócica, Gripe y Hepatitis B) Mammograms Immunizations (Pneumococcal, Flu & Hepatitis B) Mamografías Pap Smears/Pelvic Exams Mammograms Pruebas de Papanicolau/ Prostate Cancer Screenings Exámenes pélvicos Pap Smears/Pelvic Exams Detección del cáncer de la próstata Prostate Cancer Screenings <$0> $0 co-pago <$0> copay when conducted at a contracted ambulatory surgical center $0 copay $0 co-pago (cuando se realiza en un centro quirúrgico ambulatorio contratado) <$0> $0 copay (when conducted at a contracted ambulatory surgical center) $0 co-pago <$0 $0 >copay $0>co-pago <$0 $0 copay $0>co-pago <$0 $0 copay $0 co-pago $0 copay NO POSTAGE NECESSARY IF MAILED IN THE UNITED STATES BUSINESS REPLY MAIL FIRST-CLASS MAIL PERMIT NO. 182 LOS ANGELES CA POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE CITIZENS CHOICE HEALTHPLAN PO BOX 127 ARTESIA CA 90702-9915 Medicamentos recetados Límite de cobertura inicial $2,850 Periodo sin Cobertura Usted recibe un descuento y paga hasta 47.5% del precio por los medicamentos de marca y 72% por los medicamentos genéricos. Cobertura Catastrófica/Anexo LIS $4,550 Medicamentos cubiertos de la Parte B 20% co-seguro FARMACIA DE VENTA AL POR MENOR (31-DÍAS) Nivel 1: Genérico $5 co-pago** Nivel 2: Marca Preferida $30 co-pago Nivel 3: Marca No-Preferida $75 co-pago Nivel 4: Medicamentos Inyectables 33% co-seguro Nivel 5: Medicamentos Especializados 33% co-seguro FARMACIA DE VENTA AL POR MENOR (90-DÍAS) Nivel 1: Genérico $15 co-pago** Nivel 2: Marca Preferida $90 co-pago Nivel 3: Marca No-Preferida $225 co-pago Nivel 4: Medicamentos Inyectables 33% co-seguro Nivel 5: Medicamentos Especializados No está disponible ORDEN POR CORREO (SUMINISTRO DE 90-DÍAS) Nivel 1: Genérico $10 co-pago** Nivel 2: Marca Preferida $60 co-pago Nivel 3: Marca No-Preferida $150 co-pago Nivel 4: Medicamentos Inyectables 33% co-seguro Nivel 5: Medicamentos Especializados No está disponible Beneficios adicionales Membresía al gimnasio $0 co-pago Transporte $0 por hasta 16 viajes en un sentido/8 viajes de ida y vuelta (en un radio de 15 millas) Exámenes físicos de rutina $0 (1 por año) Diálisis renal $30 co-pago Terapia nutricional $0 co-pago Educación de Salud/Bienestar $0 co-pago Acupuntura y Reflexología $0 co-pago (hasta 40 visitas visitas por año) Multi-Vitaminas $0 co-pago Programa para prevenir una readmisión El miembro será elgible para una visita a domicilio después de ser dado de alta (hospital o SNF) de un profesional de la salud calificado para discutir la reconciliación de medicamentos, evaluar la seguridad de la vivienda, alimentos, etc. VISIÓN Examen ocular de rutina $0 co-pago (1 por año) Anteojos o lentes de contacto $75 de asignación para artículos de la vista cada dos años Lentes $0 co-pago por lentes de visión simple, bifocales o trifocales Armazones $75 de asignación para artículos de la vista cada 2 años SERVICIOS AUDITIVOS Examen de diagnóstico del oído $0 co-pago Examen auditivo de rutina $0 co-pago (1 por año) Evaluación para probar un audífono $0 co-pago (1 por año) DENTAL Examen oral de rutina $0 co-pago (hasta 1 examen oral cada seis meses) Limpieza de rutina $0 co-pago (hasta 1 limpieza cada seis meses) Tratamiento de rutina con fluoruro $0 co-pago (hasta 1 tratamiento de fluoruro (sin barniz) cada seis meses) Radiografía dental de rutina $0 co-pago (hasta 1 visita para radiografías dentales cada tres años) Total: *Excluye cuidado de salud mental para paciente externo.**Los medicamentos genéricos diferentes a aquellos en el Nivel 1 mantendrán el co-pago del Nivel asignado. Citizens Choice Healthplan es un Plan de Salud HMO con un contrato con Medicare. Inscripción en Citizens Choice Healthplan HMO depende en la renovación del contrato. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. La información de beneficios proporcionada aquí es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para más información llame al plan. Pueden aplicar limitaciones, co-pagos y restricciones. Beneficios, Formulario, red de farmacias, prima y/o co-pagos/co-seguro pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Esta información está disponible en otros idiomas sin costo alguno. Favor de comunicarse al Departamento de Membresía al 1-877-399-CCHP (2247), TTY: 711, 8:00 AM a 8:00 PM, siete días a la semana. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-866-634-CCHP (2247), TTY: 711, 8:00 AM to 8:00 PM, seven days a week. ¡Sí! ¡Quiero hacer la elección correcta! Llame Hoy a Citizens Choice: 1-866-646-CCHP (2247) TTY: 711 lunes a domingo, 8:00 am a 8:00 pm (incluyendo días festivos) Me gustaría obtener más información acerca de Citizens Choice Healthplan HMO Nombre: ____________________ Teléfono:___________________ Domicilio: ______________________________________________ Ciudad: ________________ Estado____ Código postal:__________ Tengo Medicare únicamente Tengo Medicare y Medi-Cal La cobertura es para: Mi Un miembro de mi familia Otro:_________________ Puede contactarme un representante de ventas: Por favor envíenme un paquete completo de información Por favor llámenme para hacer una cita con uno de sus representantes ¿Cuál es la mejor hora para llamarle? ________ AM / ________ PM Esto es un anuncio.
