Solicitud (742 kbytes) - Sede electrónica de Castilla y León

DATOS PERSONALES DEL
SOLICITANTE
Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
NIF/NIE:
Fecha de nacimiento (con formato dd/mm/aaaa):
Sexo:
Localidad:
C.P.:
Provincia:
Tel. fijo:
Tel. móvil:
M
Correo electrónico:
Funcionario
Carrera
Laboral
Fijo
Estatutario
Código de R.P.T.:
Nivel
DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO
H
Domicilio:
Puesto de trabajo
Interino
Contratado
Docente
Años de antigüedad:
Grupo
Cuerpo / Escala/ Categoría
Denominación del puesto de trabajo
Provincia
Consejería/Organismo Autónomo:
Centro Directivo / Organismo:
Servicio / Unidad:
Teléfono del trabajo:
Correo electrónico:
Tipo de jornada:
Partida
Continua
Especial dedicación
Nº de días teletrabajables solicitados:
3
4
5
Nombre del responsable:
Cargo del responsable:
DESCRIPCIÓN DE
TAREAS
TELETRABAJABLES
Código IAPA nº 2055 Modelo 2695
SOLICITUD DE JORNADA DE TRABAJO NO PRESENCIAL MEDIANTE TELETRABAJO EN
LA ADMINISTRACIÓN DE LA COMUNIDAD DE CASTILLA Y LEÓN
El puesto de trabajo que desempeña se relaciona con alguna o algunas de las siguientes funciones:
Estudio y análisis de proyectos.
Elaboración de informes.
Asesoría.
Redacción, corrección y tratamiento de documentos.
Inspección.
Gestión de sistemas de información y comunicaciones.
Análisis, diseño y programación de sistemas de información y comunicaciones.
Continúa en hoja 2
En …………………………., a …….. de ……………………………. de …………
De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de la
Presidencia le informa que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado. Podrá ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la ley, mediante escrito, según modelos normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero, dirigido a
la Dirección General de la Función Pública, C/Santiago Alba, 1 – 47008 Valladolid.
ENTORNO
TECNOLÓGICO
¿Dispone o adquiere el compromiso de disponer, en la fecha en que comience el régimen de
teletrabajo, del equipo informático y sistemas de comunicación con las características que define la
Administración en función de la disponibilidad tecnológica y la seguridad de los sistemas?:
Si
No
CONOCIMIENTO
OFIMATICA
¿Tiene conocimientos suficientes, informáticos y telemáticos teóricos y prácticos, para el ejercicio de
las funciones objeto de teletrabajo?:
No
Si
CONCILIACIÓN DE LA VIDA PERSONAL Y FAMILIAR CON LA LABORAL
ASPECTOS RELATIVOS A LA CONCILIACIÓN DE LA VIDA FAMILIAR Y PERSONAL
Código IAPA nº 2055 Modelo
(hoja 2)
Nº de hijos con edad inferior a 12 años:
Nº de personas mayores 65 años que precisen cuidados continuados:
Nº de familiares, hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad, con discapacidad o con enfermedad grave:
DISCAPACIDAD
¿Tiene algún tipo de discapacidad
Si
reconocida?:
No
En caso afirmativo, ¿qué grado de discapacidad tiene reconocido? (%)
VIOLENCIA DE GÉNERO
¿Es víctima de violencia de género?
Si
No
MOVILIDAD Y TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO
¿Qué tiempo emplea en llegar desde su domicilio a su centro de trabajo? (minutos):
Igual o inferior a 30 minutos
Entre 31 y 60 minutos
Superior a una hora
Distancia de desplazamiento del domicilio al lugar de trabajo:
Menos de 2 Km.
Entre 2 y 15 Km.
Entre 15 y 30 Km.
Entre 30 y 50 Km.
Desde su lugar de residencia, ¿tiene alguna dificultad para utilizar el transporte público?:
Más de 50 Km.
Si
No
Observaciones
FORMACIÓN
Cursa estudios reglados o relacionados con el puesto de trabajo:
¿Cuáles?:
No
Si