comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
“COMPARACIÓN DE LOS PARÁMETROS DE
VELOCIDAD Y RITMO ENTRE PREESCOLARES CON Y
SIN DISFLUENCIA”
INTEGRANTES
Romina Argandoña Germain.
Catalina Hernández Riveros.
Pamela López Pinto.
Consuelo Ramos Alarcón.
Daniela Segovia Bustamante.
TUTOR PRINCIPAL
Flga. Juana Barrera Jiménez.
TUTORES ASOCIADOS
Flgo. Marco Guzmán Noriega.
Flga. Virginia Varela Moraga.
Prof. Ilse López Bravo.
Santiago - Chile
2006
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
“COMPARACIÓN DE LOS PARÁMETROS DE
VELOCIDAD Y RITMO ENTRE PREESCOLARES CON Y
SIN DISFLUENCIA”
INTEGRANTES
Romina Argandoña Germain.
Catalina Hernández Riveros.
Pamela López Pinto.
Consuelo Ramos Alarcón.
Daniela Segovia Bustamante.
TUTOR PRINCIPAL
Flga. Juana Barrera Jiménez.
TUTORES ASOCIADOS
Flgo. Marco Guzmán Noriega.
Flga. Virginia Varela Moraga.
Prof. Ilse López Bravo.
Santiago - Chile
2006
“Los logros más importantes no se miden sólo por
los resultados, sino por el esfuerzo que ponemos al realizarlos...”
AGRADECIMIENTOS
En el transcurso de esta investigación hay quienes nos han apoyado y alentado para
llevar a cabo este largo proceso, por lo que se hace indispensable entregar a ellos nuestros
agradecimientos:
A nuestra querida tutora y amiga Juana Barrera, quien se comprometió de forma
incondicional con este proyecto, entregándonos su conocimiento y su calidad humana.
A nuestras familias que nos han apoyado desde el comienzo de esta carrera,
depositando en nosotras toda su confianza y cariño.
A la fonoaudióloga Laura Busto, quien tuvo la buena disposición para interiorizarse en
nuestro seminario, aportando información muy valiosa para la realización de éste.
A nuestros profesores asesores, fonoaudiólogos Marco Guzmán, Virginia Varela y Luis
Romero, por su cooperación en la realización de este proyecto.
A la metodóloga de este seminario Sra. Ilse López, por su buena disposición en la
asesoría para la realización de esta investigación.
A nuestra compañera y amiga Rosario Abarzúa, por su constante preocupación y
aportes en el desarrollo de este seminario.
INDICE
1. Introducción
1
2. Marco Teórico
4
2.1. Aspectos generales
4
2.2. La Fluidez y sus componentes
7
2.2.1. Ritmo
8
2.2.2. Velocidad
9
2.3. Origen de la disfluencia
10
2.4. Desarrollo de la disfluencia
19
2.5. Abordaje de la disfluencia
23
3. Hipótesis
31
4. Objetivos
32
4.1. Objetivos generales
32
4.2. Objetivos específicos
32
5. Material y método
33
5.1. Tipo de diseño
33
5.2. Población y grupo en estudio
33
5.2.1. Universo
33
5.2.2. Muestra
33
5.2.3. Procedencia
33
5.2.4 Nivel socioeconómico
33
5.3. Variables
34
5.4. Criterios de selección
34
5.5. Procedimientos e instrumentos para la obtención de los grupos en estudio 35
5.5.1. Prueba del instrumento
35
5.5.2. Procedimientos para la obtención de datos
35
5.5.3. Instrumentos para la obtención de datos
35
5.6. Descripción del instrumento de evaluación
36
5.6.1. Evaluación de la velocidad
36
5.6.2. Evaluación del ritmo
37
5.6.3. Aplicación de las tareas de velocidad y ritmo
38
5.6.4. Criterios de corrección
49
5.6.5. Materiales
39
6. Resultados de la evaluación
40
7. Discusiones
46
8. Conclusión
51
9. Bibliografía
52
10. Anexos
55
10.1. Anexo Nº 1: Protocolo de registro de audición
55
10.2. Anexo Nº 2: Láminas de la tarea de nominación
56
10.3. Anexo Nº 3: Protocolos de registro de tareas de velocidad
59
10.4. Anexo Nº 4: Protocolos de registro de tareas de ritmo
60
RESUMEN
La fluidez está constituida por distintos componentes, cada uno de los cuales se puede
alterar en mayor o menor grado, produciendo un trastorno de habla, siendo una de las más
frecuentes la disfluencia.
El propósito de esta investigación es evaluar dos componentes de la fluidez, velocidad y
ritmo, en niños preescolares de 4 años 0 mes y 5 años 11 meses con y sin disfluencia y
comparar el rendimiento entre ambos grupos. La evaluación de estos parámetros se realizó
mediante la aplicación de Tareas de Velocidad y Ritmo diseñadas el año 2005 por Abarzúa et
al. “Diseño y Aplicación de tareas para evaluar velocidad y ritmo, como componentes de la
fluidez, en niños preescolares entre 4 años 0 mes y 5 años 11 meses de edad”, cuyo propósito
fue conocer los patrones de normalidad del desarrollo de la fluidez verbal en sus componentes
de velocidad y ritmo en preescolares sin disfluencia.
Los resultados evidencian que el rendimiento de los niños disfluentes, en las Tareas de
Velocidad y Ritmo, es inferior al de los niños fluentes, aunque sólo en algunas de ellas hubo
diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Las tareas que demostraron ser más eficientes para discriminar entre niños con y sin disfluencia
son las tareas de recontado, habla espontánea y ritmo asociado al habla.
Para comprender estos resultados, se presentan distintas discusiones, las cuales entregan
posibles explicaciones de los datos obtenidos.
Palabras claves: fluidez, disfluencia, velocidad, ritmo.
SUMMARY
Fluency is constituted by different components, each of them can be affected in greater
or smaller degree, producing a speech impairment, being one of the most frequent stuttering.
The purpose of this investigation is to evaluate two components of fluency, speed and
rhythm in nursery school children between 4 years 0 month to 5 years 11 months with or without
stuttering and compare the performance between both groups. The evaluation of this
parameters was made by the application of speed and rhythm tasks designed in the year 2005
by Abarzúa et al. “Diseño y Aplicación de tareas para evaluar velocidad y ritmo, como
componentes de la fluidez, en niños preescolares entre 4 años 0 mes y 5 años 11 meses de
edad”. Their purpose was to know the normal parameters of the development of verbal fluency
in the components of speed and rhythm in nursery school children without stuttering.
The results shows that the performance of children that stutter in comparison to children
that do not stutter, is worse in speed and rhythm tasks, although only in some of them the results
showed statistic differences between both groups.
The tasks that demonstrated to be more efficient in the discrimination between the two
groups are, recounted, spontaneous speak and rhythm associates to speak.
In order to understand these findings, some discussions are presented to give possible
explanations of the results obtained.
Key words: fluency; stuttering; speed; rhythm.
1
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
1. INTRODUCCIÓN
La comunicación permite la interacción entre los individuos que componen una
sociedad. Ésta consiste en el intercambio de ideas, pensamientos y sentimientos, a través de
un sistema convencional de signos que se exteriorizan a través del habla.
El habla es un proceso motor complejo integrado por procesos básicos como
respiración, fonación, articulación y resonancia, en donde se ve involucrada la participación de
diversas estructuras tanto centrales como periféricas, que permiten la articulación de los
distintos sonidos de la lengua (1). Este acto se puede dividir en dos niveles: Articulación y
Fluidez.
La articulación, según Navarro, se entiende como “el acto de colocar correctamente los
órganos articulatorios en posición adecuada para producir fonemas específicos” (2).
La fluidez, según Dinville, es el proceso que permite la suavidad, el ritmo y el flujo
continuo sin pausas ni repeticiones, con los que los sonidos, palabras y frases se unen en el
lenguaje oral. Está formada por seis componentes: velocidad, ritmo, prosodia, duración,
secuencia y fluencia. Otra propuesta, dada por Touzet, consiste en que la fluidez está
compuesta por cuatro elementos, tales como velocidad, ritmo, facilidad y continuidad, éste
último incluiría los parámetros de secuencia y duración. Cada uno de estos parámetros puede
verse afectado en mayor o menor grado, produciendo un trastorno de habla, dentro de los
cuales el más frecuente es la disfluencia, en la que pueden verse afectados parte o la totalidad
de los aspectos de la fluidez.
La disfluencia ha acompañado a los humanos desde el comienzo de la interacción
verbal. Ya en los tiempos antes de Cristo había un interés por parte de grandes filósofos como
Hipócrates, Aristóteles, Galeno, entre otros, acerca de este trastorno. En la actualidad este
interés no ha cesado, debido a que esta patología es una de las más frecuentes en la práctica
fonoaudiológica, teniendo una prevalencia de 2.5% en la población preescolar, predominando el
sexo masculino sobre el femenino en una relación de 2:1 al momento del inicio del trastorno (3).
Es así como diversos autores han tratado de precisar la o las causas de la tartamudez, pero
aún hay interrogantes que la ciencia no ha podido responder.
2
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
Si bien la disfluencia es de fácil identificación, al momento de realizar una intervención o
tratamiento, se evidencia que ésta no es una tarea sencilla de realizar, ya que es necesario
tener conocimientos acerca de las posibles causas de la disfluencia y de los parámetros de
fluidez implicados en ella, que permitan establecer un adecuado programa de intervención
terapéutica.
Cabe destacar que mientras más temprano se diagnostique y trate la disfluencia, mejor
pronóstico tendrá la persona que la posea, ya que la fluidez comienza a desarrollarse en etapas
tempranas, y el intervenir a tiempo permite inclusive prevenir su alteración. De esta manera, se
puede observar que en los niños pequeños es posible prevenir la disfluencia y que en edades
más avanzadas puede ser compensada. Esto es muy importante ya que la disfluencia es un
problema que no afecta solamente el habla, sino que también las distintas esferas del sujeto,
tales como la afectiva, social, emocional, entre otras.
La definición de la disfluencia ha variado dependiendo de la época y según los autores
que la han estudiado. Asimismo, la denominación de este trastorno ha ido cambiando según el
criterio de cada autor, de esta manera, antiguamente se utilizaba el término de disfemia para
referirse a este trastorno el cual hoy en día prácticamente no se utiliza. Otra denominación es la
de tartamudez, término que hasta el día de hoy sigue vigente y que es el más conocido por toda
la población.
En el marco de esta investigación se utilizará el término “disfluencia”, dejando de lado el
de tartamudez y disfemia, ya que en él está implícito lo que significa realmente el trastorno (una
alteración de la fluidez), y además no presenta la connotación social negativa para las personas
que lo padecen, como ocurre con los otros dos términos.
En base a la caracterización de la fluidez hecha por Dinville y Touzet, es posible notar
que existen dos parámetros de la fluidez que son considerados como componentes de ella,
tales como la velocidad y el ritmo. Esto hace pensar que cada uno de ellos son lo
suficientemente importantes como para ser considerados en forma individual.
Esta situación ha llevado a pensar que los parámetros de velocidad y ritmo tienen una
importancia significativa en la manifestación de la disfluencia, por lo cual se supone que al ser
evaluados en personas disfluentes se verán alterados en comparación con individuos sin
disfluencia.
3
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
No existen suficientes conocimientos acerca de la existencia de un rendimiento
significativamente diferente entre niños preescolares con y sin disfluencia con respecto a los
parámetros de velocidad y ritmo.
De esta manera, nuestro propósito es evaluar los parámetros ya señalados en niños
preescolares que presenten disfluencia, continuando una investigación que se hizo el año 2005
“Diseño y Aplicación de tareas para evaluar velocidad y ritmo, como componentes de la fluidez,
en niños preescolares entre 4 años 0 mes y 5 años 11 meses de edad”, cuyo propósito fue
conocer los patrones de normalidad del desarrollo de la fluidez verbal en sus componentes de
velocidad y ritmo en preescolares sin disfluencia (4).
Esta investigación permitirá indagar acerca del desarrollo de los componentes de la
fluidez en niños disfluentes, caracterizando el habla de éstos. Asimismo, comparará el
desempeño de la velocidad y ritmo de preescolares que presentan este trastorno con niños
fluentes.
4
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
2.- MARCO TEÓRICO
2.1. Aspectos generales
La disfluencia se ha definido a través del tiempo desde distintos enfoques teóricos, los
cuales se han ido modificando según las distintas perspectivas. A pesar de esto, en la
actualidad todavía no existe una definición del todo consensuada.
La Organización Mundial para la Salud, OMS, lo explica como interrupciones en el ritmo
del habla, donde la persona que habla sabe exactamente qué es lo que quiere decir, pero en
ese preciso momento no es capaz de decirlo a causa de repeticiones involuntarias, sonidos
prolongados o interrumpidos (1977) (5).
Según la clasificación del DSM-IV, es la alteración de la fluidez y la organización
temporal normal del habla (adecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias
frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos:
1. Repeticiones de sonidos y sílabas.
2. Prolongaciones de sonidos.
3. Interjecciones.
4. Palabras fragmentadas (por ejemplo: pausas dentro de una palabra).
5. Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla).
6. Circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas).
7. Palabras producidas con un exceso de tensión física.
8. Repeticiones de palabras monosilábicas (por ejemplo: "Yo-yo-yo le veo").
Además plantea que esta alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico,
laboral, o la comunicación social (6).
La tartamudez según Labra y cols. se define como
una “alteración del habla
caracterizada por una perturbación del ritmo y la melodía de la elocución. Se manifiesta en
repeticiones y prolongaciones espasmódicas de las unidades del habla. Estas alteraciones
pueden ser audibles o silentes y se observan a nivel de sonidos, sílabas o palabras. Dichas
disrupciones, llamadas espasmos, se caracterizan por contracciones tensas o involuntarias de
la musculatura y se han clasificado en dos grupos: espasmos tónicos y clónicos. Algunas de
estas difluencias están asociadas con movimientos concomitantes, que pueden afectar a los
órganos de la articulación o a estructuras más alejadas” (7).
5
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
Por otro lado Wendell Jonhson señala que es “una reacción de escape anticipatoria,
aprehensiva e hipertónica”. Más adelante afirma: "tartamudear es lo que hace el hablante
cuando: espera que ocurra el tartamudeo, lo teme, se pone tenso al anticipar su ocurrencia y al
tratar de evitarlo" (8).
Joseph Sheenan postula la Teoría del Rol de la tartamudez planteando que la
disfluencia es un desorden en la presentación social del Sí-mismo. Básicamente, señala que la
tartamudez no es un desorden del habla, sino que un problema de identidad, manifestándose el
conflicto alrededor del Sí-mismo. Se refiere al tartamudo como una persona que manifiesta
algunos de los siguientes grupos de síntomas:
1.- Bloqueos, demoras, muecas, compulsiones, repeticiones, prolongaciones u otras rupturas en
el ritmo fluido del habla.
2.- Miedo o anticipación a los bloqueos, miedo a la incapacidad de hablar u otros síntomas al
iniciar una palabra o en otras situaciones de conversación.
3.- El concepto del Sí-mismo, el cual incluye verse a sí mismo como tartamudo, con bloqueos al
hablar o como una persona carente de fluidez en su habla normal" (8).
Wingate, plantea la disfluencia como las disrupciones de la fluidez en la expresión
verbal que están caracterizadas por involuntarias, audibles o silentes, repeticiones o
prolongaciones en la pronunciación de pequeños elementos de la palabra, especialmente
sonidos, sílabas y palabras de una sílaba. Estas disrupciones usualmente ocurren con
frecuencia o son notablemente distintivas y no fácilmente controlables. Algunas veces, las
disrupciones se acompañan de actividades accesorias involuntarias del aparato del habla,
relacionadas o no con estructuras corporales, o pronunciaciones del lenguaje estereotipadas.
Estas actividades dan la apariencia de que el habla se vincula con el esfuerzo, es decir que en
la disfluencia los sujetos presentan esfuerzo al hablar. Éstos son frecuentemente indicadores de
la presencia de un estado emocional que se mueve a causa de una condición general de
agitación o tensión, de una emoción más específica de naturaleza negativa semejante al miedo,
turbación, irritación o algo parecido (8).
Pedro Rodríguez sostiene que la disfluencia se considera como interrupciones en la
fluidez del habla de las personas, que se acompañan de tensión muscular, miedo y stress, las
cuales son la expresión visible de la interacción de determinados factores biológicos,
psicológicos y sociales. Estas características biológicas que se evidencian en una forma
6
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
particular de expresión verbal son condicionadas e incrementadas por el entorno, a través de
las evaluaciones negativas que se hacen de la norma en que se expresa verbalmente tanto por
parte del interlocutor cómo del propio hablante (8).
Por otro lado, Starkweather (1990) define la disfluencia como el habla que se produce
de forma entrecortada con un esfuerzo excesivo. Además en el año 1992 establece dos tipos de
esfuerzo en el habla disfluente: el esfuerzo muscular y el esfuerzo mental. El primero de estos
se advierte en los bloqueos, en la fuerza y la tensión que se pueden ver y escuchar (esfuerzo
realizado en la ejecución del habla). El segundo de ellos se advierte en las actitudes
anticipatorias que desarrollan los disfluentes (esfuerzo que se realiza durante la planificación del
habla) (9).
Según esto, la disfluencia, por lo tanto implica mucho más que repeticiones,
prolongaciones y bloqueos, sino que es la imposibilidad de mantener la fluidez.
En el marco de este seminario se entenderá disfluencia según la definición planteada
por Peters (1999) quien sostiene que la disfluencia es un desorden en el curso fluido de los
movimientos del habla, que se caracteriza por interrupciones más o menos cortas y de distintas
características. Los tiempos y la coordinación de distintos aspectos del habla (respiración,
fonación y articulación) se disocian con mayor o menor frecuencia, aunque la organización de
los movimientos del habla puede producirse en forma deficiente. A una persona disfluente le
lleva mucho más tiempo empezar la fonación y los movimientos de los pliegues vocales,
presentando dificultades en la construcción y formulación del mensaje en el plano sintáctico,
fonológico y semántico. El plan del armado motor está alterado y de hecho hay alteraciones en
los músculos que ejecutan el habla. Por eso se requiere más tiempo para iniciar los
movimientos del habla, para la programación motora, la coordinación de los movimientos del
habla, la respiración, la fonación y la articulación.
De lo anterior se concluye, que las personas que tartamudean necesitan emplear más
tiempo en los procesos mentales del habla y en los movimientos de ejecución, no sólo en el
plano de la articulación periférica, sino también en la conceptualización y realización fonológica
(9).
Según estas definiciones es de fundamental trascendencia, para comprender la
disfluencia, el término de fluidez y como éste influye en el trastorno.
7
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
2.2. La fluidez y sus componentes
La fluidez ha sido definida desde distintas perspectivas, entendiéndose como la
capacidad de producir un habla espontáneamente fluida, sin excesivas pausas ni fallas en la
búsqueda de palabras.
Según Bérubé, L., la fluidez se ha definido como el nombramiento de palabras
lexicalmente diferentes, producidas en una medida de tiempo fija y según una consigna precisa
(10).
A su vez, Touzet, B. ha planteado que la fluidez es un proceso que permite el flujo
uniforme y continuo, sin pausas ni repeticiones de palabras que forman frases que se unen en
el discurso oral. Por lo tanto, es la capacidad de habla sin interrupción de la producción y del
ritmo. Esto la transforma en un componente complejo que contempla una serie de elementos,
los cuales son: velocidad, ritmo, prosodia, duración, secuencia y fluencia. Touzet, B. definió la
velocidad como el número de palabras emitidas por un minuto; el ritmo como el flujo continuo
sin pausas ni repeticiones, con que los sonidos, palabras y frases se unen en el lenguaje oral.
La prosodia se define como la línea melódica o la melodía del habla. La duración como el
tiempo que transcurre entre el comienzo y el cese de la emisión del mensaje; mientras que la
secuencia corresponde al ordenamiento de una serie de elementos de una misma acción y; por
último, la fluencia es el flujo continuo y suave de la producción del habla (9).
Starkweather (1997) señala que la fluidez es una función del habla que todo ser
humano desarrolla en grado variable y que se despliega y se consolida hacia los 6 ó 7 años de
edad (11).
Es posible evaluar la fluidez contando la cantidad de palabras disfluentes y la cantidad
de bloqueos, y observar las características cualitativas que ocurren durante las disfluencias:
tensar los músculos de la cara, fruncir el entrecejo, fijar la mirada, exagerarla, tomar aire, tener
espasmos del diafragma, movimientos atípicos de la laringe o temblor de labios o mandíbula,
levantar una ceja, entre otras.
Para los objetivos de esta investigación se profundizará en los componentes de la
fluidez: ritmo y velocidad
8
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
2.2.1. Ritmo
Numerosos autores han abordado el ritmo desde diversos puntos de vista, según
Edgar Willems “el ritmo es un elemento de vida y especialmente de vida fisiológica cuya
práctica se encuentra en el cuerpo humano”. Afirma que muchas concepciones del ritmo
prescinden del instinto” y que “el verdadero ritmo es innato y de hecho se encuentra en todo ser
humano normal”. Por lo tanto el niño que camina, corre, salta, posee instinto rítmico, es decir,
no es necesario enseñárselo salvo en casos excepcionales (12).
Acerca del ritmo y la motricidad, dice Teplov que “la naturaleza profunda del sentido del
ritmo es de origen motor y que la mayor parte de las personas, al percibir el ritmo, sienten
movimientos que no pueden evitar. Si reprimen un músculo aparece en otro. La forma más
común son pies, cabeza, cuerpo, mandíbula, dedos, extremidades, contracción, aparato
respiratorio y en los movimientos pequeños de la laringe y raíz de la lengua” (13).
Dalcroze, a su vez, lo señala como “el agente de relación entre el espíritu (inteligencia,
imaginación, sentimientos) y la materia (cuerpo, acción, sentido)”. Planteando que el ritmo es la
base de toda manifestación vital, relacionando la participación corporal con el desarrollo del
sentido y conocimiento musical.
Este mismo autor plantea que, “ya sea en el terreno de la música o en el de la vida
afectiva, la educación debe ocuparse de los ritmos del ser humano, favoreciendo en el niño la
libertad de sus acciones musculares y nerviosas ayudándolo a vencer resistencias e
inhibiciones y a armonizar sus funciones corporales con las del pensamiento” (13).
Además Carl Orff, plantea que los componentes fundamentales de la música: ritmo y
melodía se encuentran encerrados en su estado originario, en el habla, señalando que “antes
de cualquier actividad musical, ya sea melódica o rítmica, está el ejercicio de hablar”. Por lo
tanto, se utiliza el lenguaje como un recurso inicial para la comprensión de los primeros valores
rítmicos, ya que el niño siente, entiende y asimila la música con mayor facilidad (13).
Se puede considerar bajo el aspecto afectivo (expresión de emociones) o mental
(ordenamientos cerebrales), pero su característica, su origen, su punto de partida se encuentra
en la energía vital, en el dinamismo inherente a la vida física. Es necesario, pues situarlo en el
9
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
movimiento del cuerpo humano así como en los movimientos tomados de los diversos reinos de
la naturaleza, movimientos cuyos ordenamientos están sometidos a las leyes naturales.
Por otro lado, desde una perspectiva lingüística, Liberman y Price, definen el ritmo con
una naturaleza jerárquica, por la alternancia de pulsos fuertes y débiles, correspondientes a las
sílabas. Además, Littré, lo define como una “sucesión de sílabas acentuadas (sonidos fuertes) y
de sílabas no acentuadas (sonidos débiles) con determinados intervalos” (4).
Además la memoria rítmica (de naturaleza motora) y la memoria del sonido (de
naturaleza sensorial y afectiva) preceden normalmente a la memoria semántica de las palabras.
Según Abarzúa y cols. el desarrollo de esta habilidad rítmica, específicamente imitar
patrones rítmicos binarios y ternarios, es progresivo, ya en niños de 4 a 5 años estos ritmos
aumentan significativamente de un semestre a otro, lo que redunda en que a nivel anual
también exista un incremento significativo en dicha habilidad (4).
2.2.2. Velocidad
La velocidad según Kowal, O´Connel y Sabin es un concepto relativo, pues se
determina a partir de la medición de la duración de distintos niveles que componen el habla. Es
así como, para la medición se puede considerar la duración de las sílabas o de las palabras (4).
A nivel de la palabra, se cuantifica el número de palabras emitidas por minuto, y se
considera como parámetro de normalidad, según Loprete, en adultos, 120 a 150 palabras por
minuto aproximadamente (4).
Según Abarzúa y cols., en el caso de preescolares (4 años 0 meses a 5 años 11
meses), el número de palabras por minuto aumentan en todos los semestres de edad, desde
las tareas estructuradas hasta
el habla espontánea. Además, se plantea que los niños
presentan un mejor rendimiento en habla espontánea que en tareas más estructuradas. El
promedio de palabras emitidas por minuto en niños entre 4 y 5 años es de aproximadamente 60
palabras (4).
Stakweather (1992) comprueba que, a medida que el niño va madurando, evoluciona el
desarrollo de su lenguaje, aumenta su capacidad de producir sonidos y origina una mayor
10
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
velocidad en la producción de sílabas y pausas breves, con la posibilidad de alargar la
articulación (9).
Allan, en uno de sus artículos, plantea que en la disfluencia existen una serie de
disrupciones en las relaciones temporales precisas, que normalmente existen entre la puesta en
marcha voluntaria de la musculatura de la fonación y el ajuste reflejo del tono de la misma que
debe continuar la maniobra. Por este motivo esta afectada la velocidad en la disfluencia, la cual
se regulariza cuando logra ser aminorada con el habla sincronizada en el tiempo (7).
Borel-Massony afirma que muchos disfluentes no tienen idea de la velocidad a la que
hablan, ya que esta cambia constantemente. Por este motivo algunos tratamientos se basan en
la modificación del comportamiento motor del habla y lo hacen enlentecer, tanto para los padres
de un niño disfluente como para éste mismo. Cuando los padres disminuyen la velocidad con
que hablan, los niños también lo hacen para emparejar la velocidad de la conversación. A su
vez, cuando los niños disfluentes lentifican su lenguaje muestran un aumento de la fluidez, ya
que para hablar se necesita un tiempo adecuado y una buena coordinación, y el lenguaje rápido
requiere una mayor habilidad física y existen más posibilidades de que se produzcan
disfluencias (9).
Tanto velocidad como ritmo se relacionan estrechamente con el desarrollo correcto del
habla y se están utilizando en tratamientos para la disfluencia, los cuales serán abordados en el
transcurso de esta revisión bibliográfica.
2.3. Origen de la disfluencia
La disfluencia no tiene una sola causa, sino que existe un conjunto de factores que la
producen. Dentro de éstos están los factores predisponentes que preparan el terreno y los
factores desencadenantes que facilitan su aparición. Hay que agregar además las reacciones
de los individuos y del medio que los rodea cuando esto ocurre o amenaza con ocurrir. Debido a
esto, determinar el origen de la disfluencia ha sido una compleja tarea que se ha desarrollado a
través del tiempo. Fue así como en el siglo XIX se creyó en una primera instancia que la
disfluencia se producía porque el frenillo lingual era corto, lo que limitaba el movimiento de la
lengua. Basados en esta postura se cortaron muchos frenillos y se obtuvieron resultados
transitorios, ya que debido al dolor posterior a la intervención, los pacientes hablaban más lento
lo que provocaba una disminución de la disfluencia. Ésta reaparecía rápidamente, por lo que los
11
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
médicos decidieron realizar otra intervención que consistía en seccionar la inserción del
músculo milohioideo (principal músculo del suelo de la boca). La historia no da cuenta de por
qué se dejó de practicar este método, pero se piensa que fue porque no era más efectivo que el
anterior (14).
Se pensó que otra causa de la disfluencia sería problemas en el autoescucha. Se
observó que los sujetos que no presentaban disfluencia y eran sometidos a la escucha
retardada presentaban un enlentecimiento del habla y posterior a esto dificultades parecidas a
las que se presentan en la disfluencia. John Lee, en 1941 descubrió por casualidad, en él
mismo este fenómeno y le llamó "tartamudez artificial". Luego se observó (en la mayoría de los
casos) que las personas disfluentes sometidas a la escucha retardada mejoraban su disfluencia
momentáneamente (14).
Desde la década de los años 30 hasta los años 60 el profesor Seeman de Pragues, que
se podría considerar el creador de la foniatría, pensaba que la disfluencia se producía debido a
una deficiencia del sistema nervioso central, que al igual que en el Parkinson, se alteraba la
funcionalidad de los núcleos grises centrales (participan en los movimientos automáticos). En la
actualidad esta teoría ha sido desechada. Otros autores como Frederick Murray (1990) y
Bernard Wemague (1988), sugieren que la disfluencia se debe a una debilidad del sistema
nervioso, a una falta de energía (14).
Se pensó también que la disfluencia se producía por una alteración en las cuerdas
vocales, ya que se ha observado, mediante exámenes particulares (electroglotográficos), la
presencia de espasmos en la glotis que producen que ésta se bloquee antes de comenzar una
palabra o durante la producción de ésta. Algunos autores, como Martin Schwartz (1977), creen
que la causa de la disfluencia son estos espasmos de la laringe (14).
Otra causa de la disfluencia podría deberse a problemas en la respiración, ya que para
hablar necesitamos de ella. Cada vez que vamos a hablar se realiza una inspiración y luego una
espiración que alimenta el habla. Esta espiración se alarga más o menos para mantener el
habla. Es por esto que la mecánica respiratoria se podría ver afectada cuando el habla se
altera, pero también se podría pensar en el proceso inverso, es decir, la alteración de la
respiración se presentaría antes que la disfluencia. Con esta información se podría pensar que
bastaría con un tratamiento de reeducación respiratoria, pero se observó que la mayoría de las
personas disfluentes, presentaban alteraciones respiratorias sólo durante el habla. Por esto se
12
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
considera dudoso que el origen de la disfluencia se deba sólo a problemas respiratorios y hace
más de medio siglo que los especialistas en el tema se han puesto de acuerdo sobre este punto
(14).
A través del tiempo se han propuesto algunas teorías para explicar el posible origen del
fenómeno de la disfluencia.
La teoría psicológica postula que la disfluencia es de origen emocional o psicológico,
existiendo ciertas experiencias traumáticas en la infancia que estarían relacionándose con la
aparición de disfluencia. Ésta se expresaría debido a conflictos emocionales subyacentes (15).
Entre los años 1945 y 1960 se consideró a la disfluencia como un problema emocional.
Estas ideas se vieron influenciadas por los pensamientos de Freud y se consideró la disfluencia
como una forma de neurosis debido a un desorden de personalidad desarrollado en la infancia.
Posteriormente, algunos estudios demostraron la inexistencia de diferencias significativas en la
estructura de la personalidad entre individuos disfluentes y no disfluentes. Hoy en día se conoce
que los trastornos psicológicos se presentan como consecuencia de convivir con disfluencia
(15).
Otra teoría que se ha propuesto es la teoría ambiental. En ésta se postula que la
disfluencia sería una conducta aprendida y a causa de diversas condiciones ambientales
muchos niños desarrollarían este trastorno. Los defensores de esta teoría argumentan que
algunos de los síntomas de la disfluencia, tales como miedo a palabras y situaciones,
secundarismos y problemas de autoimagen, demoran años en desarrollarse, por lo que la
disfluencia sería una conducta aprendida y generada por factores ambientales (15).
Entre los años 1950 y 1980, las teorías relacionadas con el aprendizaje y el
conductismo consideraron la disfluencia como una “respuesta aprendida” (15).
Otro autor, Wischner (1943), también postula que la disfluencia es una conducta
aprendida, ya que estaría actuando como una respuesta operante de evitación del castigo
asociado con las disfluencias normales (15).
Shames y Sherrick sugirieron que al castigar las disfluencias normales o al hacerlas
notorias, lo que hará el niño será cambiar su conducta verbal para evitar la estimulación
13
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
negativa del receptor, por lo tanto la disfluencia se considerará como una respuesta aprendida
con el fin de evadir el castigo por parte del oyente (15).
Se ha propuesto la teoría neurológica, que entiende la disfluencia como déficit orgánico
y por otro lado como déficit motor del habla. Con respecto al déficit orgánico, Orton y Travis
(1929) presentaron la teoría de la dominancia cerebral. Estos autores afirman que los individuos
disfluentes no presentan una dominancia hemisférica cerebral para el lenguaje, por lo que este
trastorno sería el resultado de la activación de los dos hemisferios cerebrales al mismo tiempo.
Además proponen que en la corteza cerebral existe una asimetría anatómica y funcional, por lo
tanto todos los centros de expresión simbólica (rigen el lenguaje hablado y escrito, el lenguaje
musical y podría ser también el matemático) se agrupan en el mismo hemisferio. Afirman por
ejemplo, que la mano se encontraría dirigida por el mismo hemisferio dominante, entonces si
una persona zurda es obligada a utilizar su mano derecha, se estaría alterando la armonía entre
las funciones sinérgicas de ambos hemisferios y estarían compitiendo con respecto al control
motor del habla. En la actualidad se sabe que no siempre existe correspondencia entre
dominancia hemisférica para el lenguaje y para la lateralidad manual (15).
Una teoría actual es la que propone a la disfluencia como un déficit motor del habla.
Desde el año 1975, se comienza nuevamente a asociar el origen de la disfluencia con factores
neurológicos, reapareciendo la teoría de Orton y Travis pero ya no asociada a la dominancia
manual, sino que focalizada en la ausencia de una dominancia hemisférica cerebral bien
establecida para el lenguaje (15).
Walter Moore, realizó un estudio referente a las características del sistema nervioso
central, tratando de investigar el flujo cerebral. Los resultados demostraron que existía un mayor
flujo frontal en el hemisferio cerebral izquierdo durante el habla fluida, por el contrario, al
producirse los bloqueos el flujo frontal era mayor en el hemisferio cerebral derecho (15).
Otra propuesta que se ha planteado acerca del origen de la disfluencia y que constituye
una forma prometedora para entender de mejor manera las causas de ésta, es a través de la
genética. Sin embargo, en los últimos 25 años la evidencia a favor de los factores genéticos
involucrados en la disfluencia se ha ido construyendo lentamente (16).
El doctor Dennis Drayna propone que mientras el 50% de las personas que presentan
disfluencia, tienen un pariente cercano que también la presenta, el otro 50% de individuos no
14
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
tiene familiares cercanos con disfluencia. Esto último ha permitido inferir que la mitad de los
casos de disfluencia están asociados a factores genéticos y la otra mitad se relaciona con
causas desconocidas (16).
Se han realizado diversos estudios en mellizos y gemelos, los cuales han diferido en
tamaño, país y forma de evaluación. Mientras los resultados han variado de estudio en estudio,
se ha encontrado de forma consistente que los hermanos gemelos son más parecidos que los
mellizos cuando se presenta la disfluencia. Finalmente, estudios que han utilizado análisis
estadísticos sofisticados estiman que la disfluencia se debe a factores genéticos en un número
importante que llegaría al 70% (16).
En base a lo expuesto, serían múltiples los factores que se podrían asociar a las causas
de este trastorno. No obstante pareciera ser que ninguno de éstos puede determinar por sí solo
la etiología de la disfluencia, es decir, estamos frente a un trastorno con una patogenia
multifactorial (17).
Como ya se ha analizado anteriormente, en la disfluencia no es posible establecer una
única etiología capaz de explicar la génesis del trastorno. Es por esto que, aproximadamente,
desde la década de los 80 en adelante, los estudios se han centrado en determinar qué es lo
que está sucediendo en una persona que presenta disfluencia, tanto en términos fisiológicos
como neurológicos. Por este motivo, es que gran parte de la revisión bibliográfica se ha
centrado en el análisis de diversos estudios realizados por distintos autores en base a este
tema, en donde se caracteriza la disfluencia desde el punto de vista neurofisiológico,
permitiendo una comprensión más acabada de lo que acontece en esta alteración del habla.
Un primer aspecto, que se puede diferenciar dentro de los fundamentos
neurofisiológicos de la disfluencia, lo constituyen los cambios de activación hemisférico cerebral
en la producción del habla disfluente, pues existe una estrecha relación entre los procesos
lingüísticos y psicológicos involucrados en el habla, y los procesos neurofisiológicos que
ocurren en el cerebro. Así muchos autores concluyen que la articulación del habla representa
una síntesis de procesos cognitivos, lingüísticos y sensoriomotores (9).
De esta manera, Yeudall, en 1964 planteó que el hemisferio cerebral izquierdo tiene la
función de ejercer el control motor del habla y de inhibir al hemisferio cerebral derecho mientras
el habla se esté produciendo. En las personas disfluentes, el habla fluida se interrumpiría
15
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
cuando el hemisferio cerebral derecho toma el control motor del habla, ya sea al inicio o en el
transcurso de la producción. Además afirma que, anterior al tratamiento, las personas con
disfluencia tienen un predominio del hemisferio cerebral derecho en la región frontal posterior y
luego del tratamiento esa activación cambiaría desde el hemisferio no dominante al dominante.
Por último, este autor concluye que las personas con disfluencia no tienen dominancia cerebral
para el habla, por lo tanto los tratamientos efectivos deberían buscar la activación del hemisferio
cerebral izquierdo. Dentro de esta idea, ciertos estudios demuestran que las personas
expuestas a estrés y emociones negativas tienen una mayor activación cerebral del hemisferio
derecho (9).
William Webster, en 1997, se basó en el supuesto que el hemisferio cerebral izquierdo
es más “frágil” y carente de activación para desarrollar un tratamiento de la disfluencia. Esta
última tendría una estrecha relación con el área motora suplementaria, cuya participación en el
habla es la planificación de los movimientos secuenciales complejos; es decir, en la disfluencia
participarían otras estructuras cerebrales. Otra idea que plantea Webster, es que en la
disfluencia habría una anomalía en las relaciones interhemisféricas, debido a que se ha
observado una activación del hemisferio cerebral derecho poco advertida en los sujetos sin
disfluencia (9).
Estudios con PET (Tomografía por Emisión de Positrones) de personas con disfluencia,
muestran que áreas motoras primarias corticales relacionadas con movimientos de cara, lengua
y mandíbula, se activan durante el habla en ambos hemisferios del cerebro. Esto se relacionaría
con el hecho de que tendrían dificultades para iniciar los movimientos, ya sea de habla o
cualquiera que sea en secuencia, lo que estaría vinculado con la planificación y organización de
la respuesta (9).
En otras investigaciones con PET se estudió la posibilidad de que los procesos
dinámicos del hemisferio izquierdo estén interferidos por la actividad del hemisferio cerebral
derecho; en personas disfluentes se ha observado una normal lateralización del lenguaje en el
hemisferio cerebral izquierdo, con una normal función y organización del hemisferio cerebral
derecho, pero se encontraron algunas interferencias en algún área del hemisferio izquierdo al
activarse el hemisferio cerebral derecho, que se presume podría ser el área motora
suplementaria. A partir de esto, se retoma la idea de la “fragilidad” del hemisferio cerebral
izquierdo, susceptible a las actividades propias del hemisferio cerebral derecho. Con esto la
idea de fragilidad del hemisferio cerebral izquierdo y el compromiso del área motora
16
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
suplementaria toma importancia en el proceso disfluente, junto con el hecho de que las
emociones negativas que este proceso provoca en el individuo, llevan a activar el hemisferio
cerebral derecho, el cual a su vez interfiere en el hemisferio cerebral izquierdo ya frágil (9).
Otro aspecto dentro de los fundamentos neurofisiológicos de la disfluencia, son los
aspectos sensorio-motores del habla. H. Peters y colaboradores (1991) analizaron la conducta
motora y el modelo de producción del habla implícito en las distintas situaciones, verbal y no
verbal. Encontraron que la naturaleza cíclica e inestable de la disfluencia, caracterizada por una
reacción demorada de los músculos que intervienen en la producción motriz del habla, también
es posible encontrarla en el habla fluida. Paradójicamente la inestabilidad de la conducta
disfluente sería estable, la cual tendría una relación dinámica directamente relacionada a los
estados emocionales (9).
Peters y colaboradores en 1991, postulan que hay un desorden en los distintos niveles
del habla, ya sea en la iniciación, programación y ejecución, lo que daría como resultado una
incoordinación articulatoria, fonatoria y respiratoria. Todos los movimientos de las estructuras
que participan en estas funciones, que en una persona fluente ocurren casi simultáneamente,
en una disfluente ocurren a distintas velocidades, con lo que se hace evidente una alteración en
la coordinación de los músculos que participan en el habla (9).
Peter Alfonso (1991) menciona que en las personas disfluentes hay una disfunción
espaciotemporal a nivel del control motor del habla, que a su vez es responsable de la
organización espaciotemporal de todas las habilidades motoras (9).
En ese mismo año, Edward Conture sostiene que si bien la disfluencia en la niñez no es
un problema exclusivo de habla, es posible pensar que gran parte del comportamiento
disfluente del adulto ya se encontraba cuando era niño (9).
Starweather (1995) plantea que el niño disfluente no realiza a tiempo los distintos
movimientos involucrados en el habla, o los hace violentamente ya que no tienen el mismo nivel
de habilidad motora que una persona fluente (9).
Guitar en el año 1991, observó que al reducir la demanda de habla y de lenguaje, así
como la presión psicológica, en los niños, existía la posibilidad de desarrollar estas habilidades
sin peligro de disfluencia. La fluidez y la planificación del habla requieren de un monitoreo
17
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
consciente, lo cual implica esfuerzo y concentración pues el lenguaje es automático, siendo
importante la estimulación sensorial para favorecer el control motor del habla, tales como
realizar comienzos suaves, pausas, y utilizar lenguaje de manera relajada, de tal manera de no
contraer la musculatura voluntaria y evitar así los espasmos (9).
Jonh Folkins (1991), plantea que es necesario tomar en cuenta la plasticidad,
flexibilidad y los procesos lingüísticos motores al investigar los procesos motores del habla, y
que estos procesos deben ser estudiados durante el tartamudeo y no en otro momento, del
mismo modo que el tratamiento debe considerar los parámetros de la fisiología del habla (9).
Una publicación de H.Peters en el año 1997, sigue el estudio del control motor del habla
y del comportamiento del cerebro en la producción de éste. Se ha comprobado que en la
disfluencia se automatizan expresiones para lograr el control motor del habla (9).
Otro estudio dentro de este mismo contexto es el realizado por Mei Rachel Berri en el
año 1997, en donde establece una relación entre gesto y disfluencia, afirmando que gesto
(masticar, toser, tener la boca llena de comida, entre otros) y habla son dos sistemas
independientes, y que trabajan juntos en un sistema integrado que facilita la expresión
lingüística. Se recurre a los gestos cuando hay problemas en la fluidez, encontrándose que en
el habla disfluente hay mayor uso de gestos que en el habla fluida, aunque va restringiendo
otros gestos que mantienen la comunicación, como la fijación de la mirada (9).
Ese mismo año, en base a la teoría del aprendizaje motor para la disfluencia, A. Caruso
y L.Max, plantean que las personas con disfluencia se vuelven más fluidas bajo determinadas
condiciones, como puede ser el habla retardada, el enmascaramiento auditivo, el uso de
metrónomo y el habla al unísono. Ellos investigaron el por qué de estas reacciones, y
concluyeron que si bien hay varios centros responsables de la producción del habla, es
específicamente el cerebelo el que estaría relacionado con la ejecución de actos voluntarios
complejos y con el aprendizaje motor, estando involucrados también los ganglios basales y el
cortex motor. También se ha destacado el rol de la plasticidad del cerebro en el aprendizaje, y
la función que cumple al compensar errores de movimientos comparando la ejecución con la
intención (9).
Finalmente, un tercer aspecto importante que se considera dentro de los fundamentos
neurofisiológicos de la disfluencia, lo constituyen los procesos lingüísticos y el esfuerzo mental.
18
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
En este sentido, Kins Burge (1978) fue uno de los primeros en realizar estudios respecto al
tema, gracias al cual sabemos que las demandas lingüísticas y motoras pueden interferir
recíprocamente en la formulación del lenguaje. Además estos dos aspectos (lingüísticos y
motores), a su vez, pueden interferirse mutuamente. Es importante distinguir que son distintas
las habilidades de conocimiento lingüístico y la ejecución lingüística propiamente tal. Si un niño
presenta un gran vocabulario y conocimiento lingüístico, se espera que desarrolle una gran
capacidad en la búsqueda de la palabra. Sin embargo, esto no ocurre en los niños con
disfluencia en donde, en algunos de éstos, hay una disociación entre el conocimiento lingüístico
y la habilidad lingüística, con lo que se generan expectativas de una gran producción que no
puede ser llevada a cabo; otra posibilidad es que el niño tenga un alto conocimiento lingüístico
para su edad y habilidad para su ejecución, pero que tenga lagunas en el plano motor para ser
ejecutado (9).
Otros autores, Roger Ingham y Ani Cordes (1997), proponen que “la tartamudez
subperceptual es un habla fluida aunque no sea percibida como tal”, esto porque existen
disfluencias que no cursan con repeticiones, prolongaciones, ni bloqueos. En este caso, existe
disfluencia aún cuando el hablante no la experimente, oiga o sienta (9).
Dentro de este mismo tópico de tartamudez subperceptual, Alfonso sostiene que hay
personas que pueden ser disfluentes sin ser percibidas como tales, pues se encuentra en ellas
una actividad laríngea inusual o parámetros de la percepción del habla imperceptiblemente
alterados en expresiones fluidas, aunque no haya bloqueos ni repeticiones (9).
Hans George Bosshardt (1999) estudia la relación entre esfuerzo mental y habla fluida.
El aumento o la disminución de la disfluencia, puede ser el resultado de la interferencia entre la
ejecución del movimiento de habla y la simultaneidad de los procesos cognitivos (9).
En 1997, Scout Yarus estudió las expresiones que requerían distinta cantidad de tiempo
para su planificación. Así, las expresiones largas necesitan un tiempo más largo de
planificación, que resultaba aún más largo en las personas disfluentes. En los niños la velocidad
podría variar de una expresión a otra (9).
Nan Ratner (1997) dice que hay discrepancias entre las habilidades léxicas, expresivas
y receptivas de los niños. De este modo, plantea que los niños disfluentes son especialmente
19
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
sensibles a los efectos del “Delay Auditory Feedback”, lo que sugeriría un desarrollo mayor de
sus habilidades de auto monitoreo (9).
2.4. Desarrollo de la disfluencia.
La fluidez verbal se puede considerar desde el momento en que el niño produce dos
palabras seguidas. En esta etapa que va desde los 18 meses a los 7 años de edad, el niño
comienza un periodo explosivo de desarrollo del habla y del lenguaje, pasando por errores
normales de la fluidez, producto del esfuerzo por aprender a hablar y el estrés normal del
crecimiento (18). A éste tipo de alteración normal de la fluidez llamaremos disfluencia típica, la
cual se caracteriza por repeticiones de sílabas, palabras y/o frases de manera ocasional (no
más de una vez por cada 10 oraciones aproximadamente) las cuales a su vez son de corta
duración (medio segundo o menos). Ocasionalmente se pueden presentar pausas, titubeos,
interjecciones de sonidos, sílabas o palabras, sonidos prolongados, palabras de relleno como
“eh”, “mm”, frases incompletas, reformulación de frases u oraciones y, lo más importante,
ausencia de tensión visible y/o audible (11).
Los errores normales de la fluidez suelen aparecer y luego desaparecer cuando el niño
está cansado, excitado, hablando de temas nuevos o complejos, haciendo o respondiendo
preguntas o hablando a oyentes que no responden. Estos accidentes normales de la fluidez
pueden variar de un niño a otro e incluso en un mismo niño según distintas situaciones o
momentos, influyendo la presión comunicativa o la complejidad lingüística (11).
El Doctor Hugo Gregory describe las características de las alteraciones normales de la
fluidez y éstas son las siguientes:
1- Las pausas, las vacilaciones y las interjecciones ocurren muy frecuentemente en el
habla del niño preescolar que no tiene ningún problema de tartamudez.
2- La repetición de una sola sílaba de la palabra, mayormente al comienzo de unidades
sintácticas, es bastante frecuente en el habla del niño preescolar durante los 2 y los 3
años, cuando se desarrolla el lenguaje relacional. Esto es importante, porque ya
tenemos categorías que pueden encontrarse solamente entre los 2 y 3 años, y que
quizás después desaparecen.
3- Las interrupciones en la fluidez en el plano de la palabra, las repeticiones de sonidos no
son patognomónicas de las disfluencias típicas, sino de las disfluencias que ya tienen
incomodidad. Las repeticiones de sílabas con tensión y las prolongaciones son
20
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
infrecuentes en el habla común de cualquier niño preescolar, pero se las encuentra
frecuentemente en el habla de niños que tienen riesgo de tartamudez.
4- Dentro de los errores en la fluidez se encuentran: repetición de la sílaba una sola vez
por expresión, o de parte de la palabra como “ma-mamá”; mientras que los niños
disfluentes muestran cuatro o cinco repeticiones de sílabas acompañada de
incomodidad, o de alguna manifestación en la cara o en el comportamiento corporal que
implica que está “empujando”, ya es síntoma de riesgo (9).
A partir de estos errores normales de la fluidez (disfluencias típicas) se puede continuar
paulatinamente hacia una disfluencia atípica, o comenzar abruptamente y ser bastante severa
desde su inicio.
En el periodo que va entre los 2 y 5 años de edad se concentra la mayor parte de los
casos de niños con disfluencia atípica, coincidiendo con un extraordinario desarrollo lingüístico.
Las disfluencias atípicas se caracterizan muy frecuentemente por repeticiones de sonidos,
sílabas y palabras (las cuales son de gran duración), prolongaciones de sonidos (audibles o en
forma de bloqueos), no emisión de ninguna palabra, bloqueos silenciosos y frecuentes, uso de
sonidos o palabras para ayudarse a empezar a hablar, presencia de esfuerzo audible y/o visible
perceptible en labios, mandíbula, entrecejo, manos, voz, entre otros. Cada una de las
características citadas anteriormente puede ir acompañada de otras manifestaciones motoras
visibles, presentando un compromiso corporal global (9).
W. Starkweather creó el modelo de Demandas y Capacidades, donde se analizan
algunos elementos que desestabilizan la fluidez, identificando cuáles son las capacidades
motoras, lingüísticas, afectivas y sociales que presenta el niño y cuáles son las demandas que
puede tener, tanto del desarrollo del lenguaje como de su estructura. Abordaremos este último
punto por la importancia del rol de los padres y de quienes conforman el entorno del niño como
modelos y estimuladores del desarrollo de la fluidez. Los padres o los cuidadores del niño
pueden generar tensión comunicativa (obligación de hablar bien, sintaxis compleja, etc.),
asimismo la excesiva preocupación de éstos por las continuas repeticiones de sílabas, palabras
y frases puede aumentar la disfluencia del niño (9).
Entre 1940 y 1960, W Jonson estudió la evolución de las disfluencias normales para
diferenciarlas de las disfluencias atípicas, y observó que la disfluencia temprana puede ser
cíclica en algunos casos, es decir, hay periodos de estabilidad donde tiende a desaparecer la
21
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
disfluencia y otros periodos de no estabilidad; es esta naturaleza cíclica que hace que la
disfluencia sea mucho más compleja (9).
Las disfluencias en el niño preescolar se presentan en una etapa en la que las
habilidades cognitivas se encuentran en un periodo preoperacional. Dicho periodo que se
extiende entre los 18 meses y los 7 años de vida, se caracteriza por la falta de organización del
pensamiento en conceptos, incapacidad de reproducir series de acciones o hechos, presencia
de la función simbólica, lo que trae como consecuencia un entorpecimiento en el desarrollo del
lenguaje, ya que el niño se retrae y habla menos (19).
Si bien, en un principio no hay una conciencia clara del trastorno de la fluidez, el niño
toma conocimiento tempranamente de que su habla es distinta a la de sus pares.
Investigaciones han confirmado lo anterior, es así como Yairi y Ambrose (1992), dejan al
descubierto la presencia de una conciencia temprana de la disfluencia, la cual el niño la
manifiestan diciendo “no lo puedo decir”, “no me salen las palabras” y otros comentarios
similares (9).
Un niño disfluente que ingresa a la escolaridad experimenta el primer desafío social,
asimismo los padres se vuelven más exigentes y manifiestan su disgusto y desapruebo frente a
la disfluencia del niño. Frente a esta situación, lo más probable es que el menor ya haga uso de
algunas estrategias para convivir con sus pares, como puede ser no participar en clases,
rehusarse a leer en voz alta, cambiar una palabra muy difícil por otra más fácil de pronunciar,
golpear rítmicamente con el dedo cualquier superficie, mover la cabeza y/o la mandíbula (9).
El niño que cursa una disfluencia puede ser retraído, de pocos amigos, que evite o deje
de hacer muchas actividades por el miedo a bloquearse, o por el contrario, ser líder en su
grupo. A pesar de su dificultad para hablar, el resto de su vida se manifiesta normal e incluso
superior, conservando sus habilidades de lenguaje, pudiendo destacar en muchas áreas como
matemáticas, música, deportes, entre otros, pero su baja autoestima producto de su habla
opaca los demás talentos. Todas estas actitudes y estrategias que el niño usa para esconder su
problema de la fluidez agravan su dificultad, dejando marcas en el proceso cognitivo, en los
sentimientos, actitudes y las sensaciones de éste. Por otro lado, es en esta etapa en que
comienza lo que Starkweather llama “el aprendizaje del evitar”, que es la actitud de los niños de
burlarse y señalar negativamente los problemas de sus pares. Este mismo autor sostiene que
en los primeros años de vida escolar, el tartamudeo no representa un problema social, pues al
22
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
niño no le interesa demasiado la aprobación de sus pares, es decir, que las burlas de sus
compañeros no son el principal problema, pero a medida que el niño crece comienza a sentir
sensaciones de vergüenza que influyen en sus reacciones, pudiendo comenzar a manifestarse
una disfluencia crónica (9).
La adolescencia ya es una etapa difícil para todos, y lo es aún más para los jóvenes
disfluentes. Es en este periodo de la vida en que se producen muchos cambios, pasando de ser
niño a adulto, es una etapa de transición que va entre los 11 y los 20 años (20). La tartamudez
en el adolescente puede tener una influencia negativa, ya sea en lo académico, social y
vocacional. Respecto a lo académico, puede ocurrir que les cueste estudiar en grupo, que no
hablen con el profesor, que den todos los exámenes por escrito y que eviten las formas de
contacto oral. Socialmente pueden ser jóvenes abrumados, semimudos, inexpresivos,
depresivos, sin energía ni alegría, carentes de proyectos, sin contactos sociales, en donde toda
su vida gira entorno a su disfluencia. Muchas veces los padres, quienes presentan una actitud
de gran preocupación y de búsqueda permanente de medios para la recuperación total de la
disfluencia de su hijo, no saben cómo acercarse, cómo tocar el tema de la tartamudez, pero al
no hablar del tema se levanta un muro de silencio que resulta muy perjudicial. A partir de lo
descrito anteriormente, se desprende la necesidad de calmar la ansiedad de los padres y las
preocupaciones del adolescente a través de la comprensión de su disfluencia atípica y de la
aceptación de ésta (9).
Un adulto que es portador de una disfluencia crónica, es una persona que tiene un
camino recorrido a través del cual ha ido construyendo su vida como disfluente. El impacto que
ha o puede producir esta disfluencia crónica en los distintos ámbitos de su vida, tanto familiar,
laboral como social, posiblemente ha conllevado repercusiones negativas para el sujeto,
abandonando quizás parte de sus proyectos de vida. Lo más probable es que haya pasado por
una gran variedad de tratamientos sin obtener logros o con escaso éxito, aprendiendo a convivir
con su disfluencia ya sea disimulando, evitando las situaciones verbales que para él
representan una verdadera barrera que ha sorteado de una u otra forma. Es posible también
que tenga incorporados una serie de actitudes y hábitos que no van solos, sino que
acompañados de pensamientos y sentimientos equivocados respecto a su disfluencia (9).
23
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
2.5. Abordaje de la disfluencia
La disfluencia se puede prevenir en niños pequeños y compensar a cualquier edad.
Ésta se puede abordar a través de una multiplicidad de terapias, en las cuales se utilizan
diversas estrategias. Actualmente se utiliza el enfoque multidimensional, el cual no desecha la
rehabilitación de los aspectos motores, sino que plantea que ése no es el único aspecto a tratar,
considerando las siguientes dimensiones:
•
Aspecto lingüístico: presencia de estilos comunicativos demandantes.
•
Aspecto cognitivo: pensamientos, conocimientos, y conciencia que se generan entorno
a la disfluencia.
•
Aspecto emocional: sentimientos y emociones de la persona con relación a su
problema.
•
Aspecto social: apunta al desarrollo de la persona con relación a la sociedad. Los niños
que tienen disfluencia evidencian más actitudes negativas hacia la comunicación
comparado con niños que no tartamudean. (De Nil, Brutten, 1991)
•
Aspecto motor: es lo que se ve y escucha, las diferentes formas de trabarse al hablar
(21).
Según lo planteado por Gebara y Ginhson, los principios básicos que se deben
considerar en el momento de la intervención en la disfluencia lo constituyen el ser flexible en el
criterio con el que se discierne sobre el tratamiento, poner un foco de intervención y luego
expandir a todas las esferas del sujeto, crear la estrategia fonoaudiológica, mirar la totalidad, y
finalmente, tomar en cuenta que la habilidad para abordar una disfluencia se desarrolla a través
de la integración del ser y del saber fonoaudiológico (22).
De esta manera, estas autoras plantean que en los preescolares el abordaje terapéutico
se puede llevar a cabo usando las estrategias de con-ciencia, las cuales son estrategias
sistematizadas para estimular o compensar la fluidez, aceptando la disfluencia y tomándola
como una oportunidad para aprender, tomando al ser en su totalidad, abordando de esta
manera, sentimientos y pensamientos del niño con disfluencia, y modificando esta alteración
desde adentro hacia fuera, comportándose como una caja de resonancia (22).
A partir del enfoque multidimensional, como ya se dijo anteriormente, es posible
intervenir a cualquier edad, incluso en un adolescente o en una persona adulta. Generalmente
24
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
los adultos y adolescentes que consultan por disfluencia lo hacen con desconfianza, ya que han
pasado por varios tratamientos, los cuales han tenido resultados momentáneos o sencillamente
no han surtido ningún efecto. El objetivo del abordaje terapéutico en estos casos, es modificar la
disfluencia, que ya es crónica, descubriendo que hacer con ésta, aprendiendo estrategias para
tener un mayor control motor durante el habla y enfrentar con una actitud adecuada las distintas
situaciones comunicativas de la vida diaria, controlando y modificando las instancias de
disfluencia (9).
En la intervención fonoaudiológica de personas que tienen disfluencia, es posible
encontrar que hay ciertos aspectos que son considerados y compartidos por todos los grupos
etáreos (preescolares, escolares, adolescentes y adultos), y que hay otros que sólo se
consideran en el tratamiento específico de un cierto grupo. De esta manera se puede encontrar
que existen tres importantes dimensiones involucradas en la conducta disfluente (Gebara y
Ginhson), que deben ser tomadas en cuenta a la hora de intervenir, tales como la dimensión
conductual, la cognitiva y la emocional (23).
En este sentido, la dimensión cognitiva y emocional están íntimamente relacionadas, y
en el tratamiento de la disfluencia son trabajadas en las distintas edades. Ambas dimensiones
están relacionadas con síntomas internos en donde se busca una modificación de actitudes,
pensamientos y sentimientos negativos, desarrollados como consecuencia de la disfluencia,
que perpetúan la conducta disfluente. Además se intenta lograr la transferencia y
mantenimiento de los logros alcanzados en situaciones de habla cotidiana.
Para lograr cambios importantes en el tratamiento y asegurarse de que éstos perduren
en el tiempo, centrándose gran parte del tratamiento en identificar y modificar los pensamientos
y sentimientos negativos que subyacen a la conducta disfluente. De esta manera un primer
paso lo constituye el acceso a información precisa y actualizada sobre la dificultad. Otro paso
importante lo constituye la generalización de la desensibilización del paciente frente a todos los
estímulos negativos que pueda recibir (23).
En el caso del niño preescolar se utilizan estrategias de con-ciencia que apuntan al
reestablecimiento y estabilización de la fluidez del habla, reduciendo las demandas del medio,
reconociendo y modificando desde la con-ciencia sentimientos y pensamientos de los padres y
del niño hacia la disfluencia (22).
25
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
En base a lo anterior, se puede realizar una intervención primaria o secundaria de la
disfluencia. La primera de ellas, se realiza cuando estamos frente a errores normales de la
fluidez, pero con un estilo comunicativo riesgoso para el niño, para lo cual se utilizan las
estrategias de con-ciencia con los padres y seguimiento durante un período de tiempo, es decir,
se debe detectar y trabajar las demandas del medio, de tal manera que permita una
comprensión de la dificultad de su hijo/a, y una detección de los sentimientos y pensamientos
relacionados con la disfluencia, lo cual puede ser relacionado con las conductas, permitiendo
modificar los estilos comunicativos, verbalizando, compartiendo y reflexionando acerca de la
disfluencia (22).
La intervención secundaria se realiza cuando estamos frente a disfluencias atípicas y
estilos comunicativos riesgosos, trabajando simultáneamente con el niño y sus respectivos
padres. En esta intervención se pretende estimular la fluidez del niño, utilizando ciertas
estrategias tales como el ser flexibles, realizar actividades cognitivas que permitan trabajar con
los sentimientos y pensamientos negativos como la vergüenza (ya que lo que piensan los niños
influye sobre lo que ellos hacen), focalizar la fluidez antes que el desarrollo del lenguaje,
incrementar las capacidades y reducir las demandas. (22).
El incremento de las capacidades se puede lograr hablando con naturalidad de la
disfluencia, priorizando el contenido sobre la forma, usando el sentido comunicativo,
expresando sus sentimientos, estableciendo contacto ocular y estimulando la actitud social. Por
otro lado, la reducción de las demandas implica, al igual que en el incremento de las
capacidades, hablar con naturalidad de la disfluencia, priorizando contenido sobre forma,
disminuyendo la complejidad en las actividades, expresando los sentimientos, disminución de la
presión del tiempo, uso de turnos y modelado del fonoaudiólogo/a entrenando estilos
comunicativos adecuados en los padres y el niño/a (9).
En preescolares, en base a la estimulación de la fluidez a través de “actividades
cognitivas” y el trabajo de sentimientos y pensamientos, se busca que el niño piense,
comprenda, discrimine y exprese los atributos de un lenguaje fácil, aplicando lo anterior en las
distintas situaciones de la vida cotidiana. Este objetivo se puede lograr a través de ciertas
actividades como la lentificación, la cual implica hablar más lento para que sea más fácil, (la
lentitud otorga más tiempo para organizar lo que se quiere decir), vivenciar y experimentar la
lentitud por medio de situaciones concretas, conservar la naturalidad del lenguaje y ayudar a
que los padres disminuyan las demandas comunicativas. Otra actividad para lograr un lenguaje
26
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
fácil es suavizar el habla, cuyo objetivo es reducir el esfuerzo; además el niño debe aprender a
resistir la presión del tiempo, identificando o reconociendo las presiones de la vida cotidiana e
ignorando la aceleración (9).
Los niños escolares probablemente ya hayan creado algunas estrategias para convivir
con sus pares y disimular su disfluencia, transformándose ésta en un desafío social para el
niño, dejando una huella en el proceso cognitivo, en los sentimientos, las actitudes, las
sensaciones y su vida social (9).
Para el caso de adultos y adolescentes respecto a esta dimensión cognitivo-emocional,
se debe considerar que al comenzar el tratamiento de un adulto disfluente, la disfluencia puede
no desaparecer completamente, ya que no ha aparecido aún alguna solución que cure
completamente este trastorno. El adulto debe estar al tanto que el principal responsable del
éxito del tratamiento es él mismo, y que debe tener el deseo de conocer acerca de qué es la
disfluencia, perderle el miedo a ser disfluente y trabajar en desarrollar estrategias para controlar
los bloqueos, miedos y resistencias que se presentan al hablar (24).
Distintos autores han realizado propuestas terapéuticas para abordar la disfluencia en
adultos, como el doctor Gregory, quien presenta una serie de proposiciones (9). Algunas de
éstas son:
-
Explorar la naturaleza de la tartamudez.
-
Aumentar la comprensión del proceso terapéutico.
-
Modificar lo que se piensa acerca de la dificultad.
-
El tratamiento compensa el deseo del paciente de esconder su tartamudez, por eso es
necesario que el profesional esté capacitado para que el tratamiento no ayude a la
evitación.
-
Ayudar a experimentar con "mini" tartamudeos.
-
Comprender los mecanismos de defensa relacionados con la tartamudez.
-
Explorar la propia conducta en lo personal y en el trabajo.
-
Derivar al grupo de ayuda mutua.
Por otro lado, Starkweather (1997) plantea hacer sesiones con los individuos que
tartamudean para que éstos aumenten la conciencia de la dificultad, la aceptación del hecho de
tartamudear, y que tengan en cuenta el propio comportamiento emocional, lingüístico, cognitivo
27
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
y perceptual. Este autor se basa en la terapia gestáltica, utiliza técnicas de antievitación que
fueron creadas por Van Riper y Sheenan para proponer un trabajo sobre las actitudes.
Primeramente se ayuda al sujeto a que se torne más consciente de sus conductas disfluentes y
de los pensamientos y sentimientos que se asocian al hecho de trabarse. Para lograr lo anterior
es esencial tomar conciencia que la tartamudez es una conducta, incrementar la aceptación de
sí mismo cuando se tartamudea, y en el momento en que ocurre la tensión se debe acompañar
al proceso de modificación de conductas, pensamientos y sentimientos (9).
Una tercera dimensión involucrada en el abordaje de la disfluencia lo constituye la
Conductual, la cual está relacionada con síntomas externos y cuyo abordaje apunta a modificar
y controlar el patrón de la tartamudez (reducción de la severidad), desarrollar el control motor
voluntario o automonitoreo del habla, implementando estrategias favorecedoras para la
disfluencia (23).
Esto significa enseñarle al sujeto, ya sea niño, adolescente o adulto a tartamudear más
cómodamente, desarrollando actitudes saludables con relación a su disfluencia, básicamente se
le propone un habla más cómoda y una vida social más adecuada. Se requiere sustituir las
conductas alteradas como consecuencia de la disfuencia por aquellas otras que sean más
normales en la producción del habla. Este hablar cómodo implica, por un lado, familiarizarse
con inicios suaves, relajados y, por otro, trabajar sobre las propias actitudes (23).
Un abordaje terapéutico dentro de esta dimensión, para niños preescolares, es el
programa de Susan Meyers, el cual al igual que la intervención planteada por Gebara y Ginhson
se centra en la fluidez y no en los bloqueos. El programa incluye una evaluación, diagnóstico y
tratamiento. Éste último se inicia entrenando al niño en el uso del lenguaje lento para hablar
mejor, vivenciando la lentitud a través de juegos expresivos, artísticos, conceptuales y la
discriminación. Por otro lado, la suavidad del habla reforzará la lentitud. Esto se implementará a
través de actividades vivenciales, discriminativas, principalmente aquellas que involucren el
tacto. Otra regla que sirve de base y de soporte a la lentitud y suavidad es la espera del turno,
siendo el trabajo con los padres fundamental para lograr este punto. Finalmente, se trabaja la
resistencia a la aceleración, lo cual le permite resistir la aceleración del medio en situaciones
rígidas como lo son interrupciones frecuentes, desorden verbal, discusiones, entre otros. Lograr
la etapa anterior es la garantía de que los pasos previos están correctamente incorporados y
trabajados. También se debe trabajar con el medio social previniendo el retraimiento social
propio de la disfluencia (9).
28
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
Susan Meyers establece algunas conclusiones; se citarán las que se consideran
atingentes a la investigación que se realizará en este trabajo (9):
•
El desarrollo del lenguaje no debe ser el objetivo primario del tratamiento en niños
disfluentes. El fonoaudiólogo tiende a ser histriónico, habla en exceso, gesticula y es
expresivo en la sesión, en cambio, en el tratamiento con niños disfluentes se deberá ser
mesurado, relajado, con una dicción suave, lenta; se deben hacer gestos tranquilos,
pausas, silencios, de manera que la interacción transcurra en un tiempo y un ritmo
relajado.
•
El objetivo terapéutico será estabilizar la fluidez y facilitar así el desarrollo del lenguaje.
•
La lentificación otorga tiempo para estructurar el concepto lingüístico, pensar en lo que
se habla y permite responder a los cambios fisiológicos que ocurren con el resto de los
procesos motores básicos del habla. Meyers (1989) demostró que los niños que no son
disfluentes también aumentan la cantidad y número de errores cuando conversan con
un adulto, que responde rápidamente e intenta dominar la conversación.
•
Los procedimientos para estimular la fluidez son: la práctica directa en lentificación,
cuidando la prosodia, la suavidad y la facilidad del lenguaje; la continuidad; la
producción del lenguaje sin hacer esfuerzo; la fonación continuada y el gesto
lentificado. En la North Western University, los niños disfluentes tienen un
entrenamiento motriz para lentificar sus movimientos y después aplicar esta estrategia
al habla.
•
La disfluencia se desarrolla en una etapa en la que las habilidades cognitivas se
encuentran en un período preoperacional.
En cuanto al trabajo con los padres, éstos aprenden a lentificar y suavizar su habla, a
respetar turnos, a comentar más que a hacer preguntas, sin usar emisiones muy largas o
complejas, a reforzar a los niños en sus momentos de fluidez y no evaluar solamente cuando se
traba (9).
Una diferencia que se aprecia entre el programa de Susan Meyers y el uso de las
estrategias de con-ciencia (Gebara, MM, Ginhson, M.) es que Meyers incluye a los padres al
final del tratamiento, porque sostiene que los padres necesitan tener una experiencia positiva
con los niños en la interacción, en cambio, en la intervención donde se usan estrategias de conciencia se incluye a los padres desde el comienzo del tratamiento, ya que esto facilitaría la
comprensión del problema con una participación de éstos. Además los padres son agentes
29
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
educadores dentro de la familia y la sociedad, por eso puede resultar conveniente integrarlos
desde un principio en el tratamiento.
El programa de Susan Meyers también toma en cuenta las tres dimensiones
analizadas, teniendo éxito porque hace hincapié en la relación del desarrollo cognitivo,
emocional y la modificación de la conducta.
Algunas indicaciones que se pueden dar a la familia y docentes en relación al
preescolar que tartamudea son (9):
1- Asocie el habla con actividades agradables.
2- Siempre trabajar para reducir la velocidad del lenguaje y de las situaciones.
3- Préstele plena atención cuando le está contando algo.
4- Déle un buen ejemplo y hable tranquilamente, sin prisa.
5- Los padres deben encontrar tiempo de juego, de lectura de cuentos o de conversación
con el niño. Dentro de esta indicación se puede trabajar con cuentos ritmados y versos,
realizar ejercicios con el cuerpo y la música, contar y cantar cuentos, hacer marchas
rítmicas, expresiones de sonidos y movimientos corporales con la música, “masticar” un
sonido, realizar ejercicios respiratorios, cantar y repasar figuras con marcadores, jugar a
hablar por teléfono, entre otros.
6- No le transmita una sensación de agobio en lo que se refiere al tiempo. Una manera de
hacerlo es hablar pausadamente. Evite en lo posible juegos rápidos y demasiadas
interrupciones.
En los escolares hay una técnica relacionada con la dimensión conductual, en el
abordaje de la disfluencia, llamada Fluency Shaping, aplicada a escolares y que apunta a
mantener el control de la fluidez en coordinación con el control permanente de la velocidad, el
efecto suave y la fonación continuada. Se inicia con el control de movimientos, como si se
tratará de una cámara lenta. El niño ejercitará esta técnica para después ir incrementando el
control a medida que aumenta la velocidad. Es necesario que el niño se controle, para lo cual
es útil que se grabe y se escuche, fijando la cantidad de situaciones en las que puede mantener
el control a lo largo del día y verifique la posibilidad de dominar la velocidad. Así el niño deberá
mantener el control de la velocidad, estar atento a lo que dice y tener conciencia de las
circunstancias del entorno y de la escucha; logrando pasar de un lenguaje pasivo (bloqueo) a
uno activo (reducción de la tensión y la sensibilidad a la disfluencia) (9).
30
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
En relación al adulto, el abordaje de la dimensión conductual resulta complejo, más que
nada porque, como se dijo anteriormente, a esta edad la disfluencia se ha convertido en crónica
y el sujeto ya ha pasado por distintas terapias sin obtener mayores resultados. William Webster
(1989) plantea un modelo en donde se entremezclan las tres dimensiones y que comienza con
una terapia de no evitación para disminuir la activación del hemisferio cerebral derecho, es
decir, reduciendo el miedo al hecho de trabarse. En relación a los ejercicios de fluidez, suaves
inicios, fonación continuada y monitoreo del habla se obtienen buenos resultados. El incremento
de la fluidez ayuda al sujeto a desarrollar de mayor forma su hemisferio cerebral izquierdo,
generando una disminución de la disfluencia. La desensibilización ayuda a reducir la activación
del hemisferio cerebral derecho, disminuyendo la interferencia con los mecanismos del
hemisferio cerebral izquierdo. Webster plantea que el tratamiento se basa en fortalecer este
sistema de control frágil, que es vulnerable a la interferencia del hemisferio cerebral derecho. A
pesar de no revertir completamente la disfluencia, la compensa (9).
31
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
3.- HIPÓTESIS
“Los preescolares con disfluencia presentan un rendimiento menor en las tareas de
velocidad y ritmo en comparación con los preescolares sin disfluencia”.
32
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
4.- OBJETIVOS
4.1. Objetivos generales
1.- Conocer los parámetros de velocidad y ritmo en preescolares entre 4 años 0 mes y 5 años
11 meses con y sin disfluencia, que asisten a Jardines Infantiles, Escuelas de Lenguaje o
Centros de atención de salud de la Región Metropolitana.
2.- Comparar los parámetros de velocidad y ritmo en preescolares de 4 años 0 mes y 5 años 11
meses con y sin disfluencia.
4.2 .Objetivos específicos
1.1. Evaluar las distintas tareas que miden la velocidad en preescolares entre 4 años 0 mes y 5
años 11 meses diagnosticados con disfluencia.
1.2. Evaluar el ritmo, ritmo asociado a melodía, ritmo asociado al habla en preescolares entre 4
años 0 mes y 5 años 11 meses diagnosticados con disfluencia.
1.3. Evaluar las distintas tareas que miden la velocidad en preescolares entre 4 años 0 mes y 5
años 11 meses sin disfluencia que asisten a Jardines Infantiles de la Región Metropolitana.
1.4. Evaluar el ritmo, ritmo asociado a melodía, ritmo asociado al habla en preescolares entre 4
años 0 mes y 5 años 11 meses sin disfluencia que asisten a Jardines Infantiles de la Región
Metropolitana.
2.1. Comparar el desempeño en tareas de velocidad entre los preescolares con y sin
disfluencia.
2.2 Comparar el desempeño en tareas de ritmo entre los preescolares con y sin disfluencia.
33
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
5.- MATERIAL Y MÉTODO
5.1. Tipo de diseño
La investigación que se realizó corresponde a un estudio analítico de comparación de
grupos.
5.2. Población y grupo en estudio
5.2.1. Universo
Todos los preescolares disfluentes informados por distintos fonoaudiólogos del área
urbana de la Región Metropolitana.
Todos los preescolares fluentes de dos Jardines Infantiles y un colegio del área urbana
de la Región Metropolitana.
5.2.2. Muestra
El grupo en estudio corresponde a 30 niños preescolares entre 4 años 0 mes y 5 años
11 meses de edad, hombres y mujeres, con y sin disfluencia. De éstos, 15 preescolares
presentan disfluencia y 15 no presentan esta condición.
5.2.3. Procedencia
Los niños disfluentes fueron obtenidos de Centros de atención de salud, Escuelas de
Lenguaje y Jardines Infantiles del área urbana de la Región Metropolitana.
Los preescolares sin disfluencia fueron seleccionados de Jardines Infantiles del área urbana de
la Región Metropolitana.
5.2.4. Nivel socioeconómico
La condición socioeconómica del grupo en estudio (disfluentes y no disfluentes), es
medio-bajo según la encuesta CASEN (25).
34
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
5.3. Variables
•
Disfluencia: Alteración de la fluidez y de la organización temporal normal del habla (CIE10).
•
Ritmo: definido como la organización funcional de las relaciones del tiempo. Es así que
se ha definido como pauta de repetición a intervalos regulares de tiempos débiles y
fuertes en una composición. La evaluación del ritmo se realizará a partir de tres tareas:
1. Repetición de ritmos: se considerarán las respuestas como logradas, cuando el
niño reproduzca exactamente el patrón rítmico, en al menos dos de los cuatro
compases de la prueba.
2. Repetición de ritmos asociados a melodía: el niño logrará la tarea cuando
cumpla el mismo criterio de la tarea anterior.
3. Repetición de ritmos asociados al habla: la ejecución se considerará correcta si
el niño es capaz de reproducir completamente tanto el ritmo con el instrumento,
como la oración asociada a éste en voz alta.
•
Velocidad: considerada como la rapidez en la articulación, dada por una cierta cantidad
de palabras en un intervalo de tiempo. Ésta se evaluará a través de tres tareas:
o
Nominación: Producción de palabras a partir de la presentación de estímulos
visuales.
o
Recontado: Reproducción de cuento infantil.
o
Habla espontánea: Producción del habla en interacción con el examinador.
5.4. Criterios de selección
Para seleccionar las unidades se deberá tener en cuenta los siguientes aspectos:
-
Comprensión del lenguaje dentro de parámetros de normalidad: este aspecto se
determinó a través de la aplicación del Test para la Comprensión Auditiva del Lenguaje
de Elizabeth Carrow (TECAL), normado para la población chilena (26).
-
Expresión del lenguaje: conservada o presencia de Trastorno Específico de Lenguaje
expresivo.
-
Indemnidad auditiva que será determinada a través de la aplicación del “Test de la voz
susurrada” (27), el que incluye veinte palabras (diez para cada oído) que fueron
seleccionadas según los criterios del Test de Ling, el cual utiliza sonidos que cubren el
35
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
rango de las frecuencias que se utilizan en el habla (28). Se considerará adecuado
cuando el preescolar responda correctamente mínimo siete palabras susurradas en
cada oído. Para el registro de los resultados, se diseñó un protocolo. (Ver Anexo Nº 1)
Obtener autorización del adulto a cargo del preescolar para ser evaluado, a través de
-
un documento que debe ser firmado por éste, en donde se informa la actividad que se
realizará con el niño.
5.5 Procedimientos e instrumentos para la obtención de datos
5.5.1. Prueba del instrumento
Una vez analizadas las tareas, se aplicó una prueba del instrumento a diez
preescolares que se encontraran dentro de este grupo etáreo, con el fin de determinar la
efectividad del instrumento de evaluación de los parámetros de velocidad y ritmo y realizar
posibles modificaciones que fuesen pertinentes.
También esta prueba del instrumento permitió homogeneizar los criterios de las
evaluadoras en la consignación de los resultados, con la finalidad de evitar que posibles
diferencias en éstos pudiesen incidir sobre los resultados en las distintas tareas.
5.5.2. Procedimientos para la obtención de los grupos en estudio
-
Contactarse con Jardines Infantiles y Escuelas de Lenguaje.
-
Contactarse con profesionales Fonoaudiólogos de Centros de atención de salud.
-
Asistencia de las evaluadoras a los establecimientos.
-
Búsqueda de los niños en los establecimientos.
-
Solicitar autorización de los padres.
-
Evaluación de velocidad y ritmo a los niños.
-
Entrega de resultados de la evaluación a la familia.
5.5.3. Instrumentos para la obtención de datos
-
Ficha de identificación.
-
Pruebas de indemnidad auditiva y desarrollo lingüístico.
36
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
-
Pautas con Tareas para la Evaluación de Velocidad y Ritmo, creadas en el seminario
de investigación “Diseño y Aplicación de tareas para evaluar velocidad y ritmo, como
componentes de la fluidez, en niños preescolares entre 4 años 0 mes y 5 años 11
meses de edad”, 2005.
5.6. Descripción del instrumento de evaluación
Como ya se ha señalado anteriormente, el instrumento de evaluación que se utilizó
corresponde al confeccionado en el seminario de investigación realizado el año 2005 “Diseño y
aplicación de tareas para evaluar velocidad y ritmo, como componentes de la fluidez, en niños
preescolares entre 4 años 0 mes y 5 años 11 meses de edad “, al cual se le hizo algunas
modificaciones en base a lo considerado pertinente de acuerdo a las revisiones realizadas a
este seminario. Cada modificación se aclara en la descripción de cada tarea de la evaluación.
La evaluación de los parámetros de velocidad y ritmo consta de dos partes:
¾
Recopilación de datos personales de los integrantes de la muestra.
¾
Evaluación de dos componentes de la fluidez: Velocidad y Ritmo.
5.6.1 Evaluación de la Velocidad
La evaluación de la velocidad se realizó mediante tres tareas: nominación, recontado y
habla espontánea. Para esto se utilizarán 72 láminas (Ver anexo Nº2), distribuidas en 9
plantillas con 8 láminas cada una, un CD interactivo con el cuento “La ardillita glotona”,
cronómetro, grabadora y protocolo de registro (Ver anexo Nº3).
En la tarea de nominación el examinador se sentará junto al preescolar y dispondrá
sobre la mesa las láminas que el niño deberá nominar en un orden predeterminado. Dentro de
esta tarea se realizaron algunas modificaciones. La primera de éstas fue hacer una reselección
de las láminas utilizadas en la evaluación original, ya que algunas de ellas fueron consideradas
ambiguas para la realización de esta tarea. La segunda modificación fue que el evaluador
solicitara al niño la revisión visual de las imágenes, identificando las desconocidas para él. De
ser así, el evaluador deberá decir el nombre de ésta. Una tercera modificación fue que el
37
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
evaluador no guió la nominación del niño, apuntando las imágenes que éste debía nominar. La
evaluación comienza al solicitar al niño que nombre las imágenes que ve, en el orden que el
evaluador dará y sin ningún apoyo, durante un minuto. La tarea se inicia cuando el examinador
cronometra un minuto reloj, a partir del momento en el que el niño comienza a enunciar
verbalmente los estímulos visuales. Finaliza cuando el niño nomina diferentes láminas en el
tiempo establecido, contabilizándose el número de palabras elicitadas por él.
Para la tarea de recontado el evaluador contará con un CD interactivo, en el cual se
narra el cuento de “La ardillita glotona”. Dicha narración debe ser escuchada atentamente por el
niño, y luego éste deberá contarlo. De esta manera, se grabará la narración durante un minuto
para registrar lo que el niño dice. La tarea finalizará cuando el niño narre la historia durante el
tiempo que sea necesario, obteniendo un corpus de lenguaje de un minuto.
La tarea de habla espontánea implica una cierta empatía, necesaria para la interacción
con el niño. También es necesario manejar temas de interés para la edad que tienen los niños,
de tal manera de obtener respuestas más amplias frente a ciertas preguntas que se le puedan
hacer, o temas que se planteen. En este caso para elicitar lenguaje en el niño, se le solicitará
que relate una película de su agrado y/o sus vacaciones. La tarea finalizará cuando el niño sea
capaz de responder una pregunta o hablar sobre algún tema durante un minuto.
5.6.2. Evaluación del Ritmo
La evaluación del ritmo también se realizará a través de la ejecución de tres tareas:
repetición de ritmos, repetición de ritmos asociados a melodía y repetición de ritmos asociados
al habla. Para estas tareas se necesitará del CD interactivo, caja china de madera, PC con
reproductor de CD y parlantes, o radio con reproductor de CD y protocolo de registro (Ver anexo
Nº4).
En estas tareas, debido a desperfectos técnicos, sólo se aplicarán nueve ritmos a
diferencia de la tarea original que consta de diez ritmos.
La tarea de repetición de ritmos consta de nueve estímulos rítmicos diferentes
presentados en el CD interactivo, uno de prueba y ocho para ser evaluados. De éstos nueve,
siete corresponden a ritmos binarios y dos a ternarios, cada uno compuesto por cuatro
compases. Los ejercicios tienen un valor de un punto con un total de ocho. Cada ejercicio se
38
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
repite dos veces; el primero es para que el evaluador le muestre al niño como reproducirlo, y el
segundo para que el preescolar imite el patrón rítmico del CD interactivo. Las instrucciones que
se le darán son las siguientes: “Debes escuchar atentamente lo que yo voy a hacer con la cajita
y el palito, y luego tú me vas a imitar”.
En la repetición de ritmos asociados a melodías se presentan nueve melodías,
formadas a partir de los ejercicios rítmicos de la primera parte repetición de ritmos, la primera
de prueba y las ocho restantes para ser evaluadas. De éstas, siete corresponden a melodías
con ritmos binarios y dos a melodías con ritmos ternarios, cada una compuesta por cuatro
compases. Los ejercicios tienen un valor de un punto con un total de ocho. Cada melodía se
repite dos veces; la primera para que el evaluador le muestre al niño como debe reproducirlo y
la segunda para que el preescolar imite el patrón melódico junto con el CD interactivo. Las
instrucciones que se le darán al niño son las siguientes: “Vamos a escuchar una canción y
después la acompañaremos con el instrumento. Primero lo voy a hacer yo y después tú.”
En la repetición de ritmos asociados al habla se presentan nueve oraciones, la primera
de prueba y las ocho restantes para ser evaluadas. De éstas, cinco corresponden a ritmos
binarios y cuatro a ritmos ternarios. Cada oración tiene un valor de un punto, con un total de
ocho. En primer lugar, el evaluador junto con el niño deben escuchar la oración (acentuada en
tiempo fuerte), luego el evaluador debe reproducir con el instrumento el patrón rítmico junto con
la emisión de la oración. Finalmente, el niño debe imitar lo realizado por el evaluador junto con
el CD interactivo. Las instrucciones que se le darán al niño son las siguientes: “Primero sólo
vamos a escuchar una oración, luego yo voy a golpear más fuerte la caja con el palito donde las
palabras suenan más fuerte y más despacio donde las palabras suenen más despacio, mientras
repito la oración. Después tú haces lo mismo con el instrumento diciendo la frase en voz alta.”
5.6.3. Aplicación de las tareas de velocidad y ritmo
A cada preescolar de la muestra se le aplicó las tareas de velocidad y ritmo, con la
finalidad de reunir la información necesaria para el cumplimiento de los objetivos planteados en
esta investigación.
La aplicación de las tareas se realizó en las dependencias de cada establecimiento
educacional o Centro de atención de salud, y fue realizada por el evaluador con las condiciones
ambientales adecuadas. La evaluación se realizó en dos sesiones con una duración de 30
minutos cada una.
39
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
5.6.4. Criterios de corrección
En las respuestas obtenidas en tareas de Velocidad, sólo se contabiliza el número de
palabras emitidas en una unidad de tiempo (un minuto), en cada una de las tareas: Nominación,
Recontado y Habla espontánea.
Las respuestas obtenidas en tareas de Ritmo, se corrigen según dos criterios:
•
Logrado: si el niño, en las tareas de Repetición de Ritmos y Repetición de Ritmos
asociados a Melodía, es capaz de reproducir exactamente el patrón rítmico, en al
menos dos de los cuatro compases. En la tarea de Repetición de Ritmos asociados al
Habla, la ejecución se considerará correcta si el niño es capaz de reproducir
completamente tanto el ritmo con el instrumento, como la oración asociada a éste en
voz alta.
•
No logrado: si no cumple las condiciones anteriores.
5.6.5. Materiales
•
Protocolo de registro
•
CD interactivo “Jugando con el Tío Ritmo y la Tía Melodía”, compuesto por el cuento
“La Ardillita Glotona”, repetición de Tareas de Ritmos, Ritmos asociados a Melodías y
Ritmos asociados al Habla.
•
72 láminas para elicitar la nominación.
•
Una caja china de madera de 15 cm. x 6 cm.
•
Cronómetro.
•
Grabadora con cassette/MP3
•
PC con reproductor de CD y parlantes, ó radio con reproductor de CD.
•
Refuerzos positivos para preescolares (stickers).
40
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
6.- RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
A continuación se exponen los resultados de la evaluación de las tareas de velocidad y
ritmo aplicadas a los integrantes de la muestra del estudio.
Los resultados se presentan a través de tablas y gráficos con niveles de significación
estadística, calculados por medio de la prueba no paramétrica Mann Whitney y el coeficiente de
correlación de Spearman.
TABLA I.- Comparación de promedios de los niños disfluentes y fluentes
en Tareas de Velocidad
Prueba
Nominación
Recontado
Habla espontánea
TAREAS DE VELOCIDAD
Grupo
Promedio
S.D.
Fluente
29,5
10,4
Disfluente
27,6
5,4
Fluente
64,3
21,9
Disfluente
45,4
25,7
Fluente
70,9
22,67
Disfluente
54,53
21,05
Mann Whitney
N.S
p < 0,05
p < 0,05
En las tres tareas de velocidad, los niños disfluentes tienen un desempeño más bajo
que los niños fluentes.
En las tareas de velocidad, la mayor diferencia encontrada entre ambos grupos, es en
la tarea de recontado, evidenciándose una diferencia de 19 puntos. Aparentemente esta tarea
sería la tarea de mayor dificultad para estos niños, seguido de la tarea de habla espontánea
donde los niños disfluentes rinden con una diferencia de 16 puntos en comparación con el
grupo de niños fluentes.
En las tareas de nominación, se observa que el grupo de preescolares con disfluencia
es el que emite en promedio menos palabras por minuto en comparación con el grupo fluente,
sin ser esta diferencia estadísticamente significativa.
41
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
En las tareas de recontado, el grupo de preescolares disfluentes obtiene el resultado
más bajo, mientras que el grupo de preescolares sin disfluencia registra el rendimiento más alto,
produciendo una mayor cantidad de palabras por minuto. Se observaron diferencias
estadísticamente significativas al comparar ambos grupos.
Finalmente, en relación a las tareas de habla espontánea, se observa que el grupo de
niños disfluentes obtiene el promedio más bajo, mientras que el grupo de niños fluentes obtiene
un promedio mayor. En esta tarea se evidencian diferencias estadísticamente significativas al
comparar ambos grupos.
GRÁFICO Nº 1. Comparación del rendimiento de los niños disfluentes y
fluentes en Tareas de Velocidad
Tareas de Velocidad
80
70
Promedio
60
50
40
Fluente
30
Disfluente
20
10
0
Nominacion
Recontado *
Habla
espontánea *
42
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
TABLA II.- Comparación de promedios de los niños disfluentes y fluentes
en Tareas de Ritmo
Prueba
Ritmo
Ritmo y melodía
Ritmo y Habla
TAREAS DE RITMO
Grupo
Promedio
Fluente
7,71
Disfluente
4,73
Fluente
5,14
Disfluente
4,87
Fluente
4,57
Disfluente
3,2
S.D.
1,59
1,49
1,17
2,1
1,95
1,21
Mann Whitney
N.S
N.S
p < 0,05
A partir de los resultados de esta tabla, se observa que de las tres tareas utilizadas para
evaluar ritmo, sólo una arroja diferencias significativas entre ambos grupos, correspondiendo a
la tarea de ritmo asociado al habla.
En las tareas de repetición de ritmos, se observa que el grupo de preescolares con
disfluencia obtiene el resultado más bajo y el grupo de preescolares sin disfluencia obtiene el
resultado más alto. Al comparar ambos grupos, no se observan diferencias estadísticamente
significativas.
En las tareas de repetición de ritmos asociados a melodía, se observa que el grupo de
niños con disfluencia, realiza en promedio una menor cantidad de ejercicios correctos, en
comparación con el grupo de preescolares sin disfluencia. Al comparar ambos grupos, no se
observan diferencias estadísticamente significativas.
Finalmente, en las tareas de repetición de ritmos asociados al habla, el grupo de
preescolares disfluente nuevamente registra el resultado más bajo y el de preescolares fluentes
obtiene el rendimiento más alto. Al comparar ambos grupos, se observan diferencias
estadísticamente significativas.
43
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
GRÁFICO Nº2.- Comparación del rendimiento de los niños disfluentes y
fluentes en Tareas de Ritmo
Promedio
Tareas de Ritmo
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Fluente
Disfluente
Ritmo
Ritmo
asociado a
melodía
Ritmo
asociado al
habla *
44
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
TABLA III. Correlación entre las Tareas de Velocidad y Ritmo en
preescolares fluentes
Tareas
Nominación
Recontado
Habla espontánea
Ritmo
Ritmo y M.
Ritmo y H.
(*) p < 0,05
COEFICIENTE DE CORRELACION DE NIÑOS FLUENTES
Nominación Recontado Habla esp. Ritmo Ritmo y M. Ritmo y H.
-0,326
-0,284
-0,061
0,819(*)
0,631(*)
0,819(*)
-0,477
-0,378
-0,183
0,756(*)
0,631(*)
0,756(*)
-0,375
-0,426
-0,129
-0,325
-0,477
-0,38
0,603(*)
0,532(*)
-0,284
-0,378
-0,43
0,603(*)
0,30
0,061
-0,183
-0,13
0,532(*)
0,30
TABLA IV. Correlación entre las Tareas de Velocidad y Ritmo en
preescolares disfluentes
COEFICIENTE DE CORRELACION DE NIÑOS DISFLUENTES
Tareas
Nominación Recontado
Habla esp. Ritmo Ritmo y M.
Nominación
0,046
-0,189
0,132
-0,039
Recontado
0,046
0,655(*)
0,026
-0,395
Habla espontánea
-0,189
-0,191
-0,242
0,655(*)
Ritmo
0,132
0,026
-0,191
0,51
Ritmo y M.
-0,039
-0,396
-0,24
0,51
Ritmo y H.
0,194
0,214
0,13
0,20
0,543 (*)
(*) p < 0,05
Ritmo y H.
0,194
0,214
0,133
0,204
0,543(*)
En las tablas se observa que hubo menor cantidad de correlación entre las tareas de los
niños disfluentes, en comparación de los niños fluentes.
De esta manera, se observa que sólo hubo dos correlaciones en el grupo no flluente, en
donde la tarea de habla espontánea se encuentra correlacionada a la de recontado, y el ritmo
asociado a melodía con el ritmo asociado al habla. Estas correlaciones no se encontraron en el
grupo fluente.
En contraste, se encontró que en los niños sin dificultades de la fluidez hubo mayor
cantidad de correlación entre las pruebas. Así, se observa correlación entre las tareas de
nominación con la de recontado y habla espontánea, al mismo tiempo que estas dos tareas se
45
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
correlacionan entre ellas. Otra correlación encontrada en este grupo es la del ritmo con el ritmo
asociado al habla y el ritmo asociado a melodía.
46
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
7. DISCUSIONES
En el presente estudio, se utilizó una prueba diseñada para evaluar las tareas de
velocidad y ritmo, la cual fue aplicada el año 2005 a niños fluentes. La reciente investigación,
permitió aplicar estas tareas en niños disfluentes, y así establecer una comparación entre el
rendimiento de éstos y el de niños sin dificultades en este parámetro.
Si bien el instrumento de evaluación utilizado considera solamente algunos
componentes de la fluidez, éste fue capaz de establecer diferencias en el desempeño entre los
niños con y sin disfluencia dentro del rango etáreo establecido.
Para la aplicación de estas pruebas fue necesario realizar algunas modificaciones,
debido a que según el criterio de las investigadoras, en algunas tareas propuestas el
rendimiento de los niños podía estar influenciado por variables no relacionadas con el
parámetro de la fluidez.
El diseño inicial de esta investigación, consideraba evaluar veinte niños con disfluencia,
sin embargo, sólo fue posible encontrar una muestra de quince niños. Una posible explicación,
sería la rigurosidad del criterio de selección, el cual sólo permitía la coexistencia de la
disfluencia con TEL expresivo. Una segunda explicación, podría ser la baja prevalencia de este
trastorno de habla en niños preescolares, lo cual no es posible ratificar ya que en Chile, no
existen datos estadísticos que permitan confirmar esta aseveración. Por último, se plantea la
posibilidad de que los niños disfluentes en este rango de edad no estén siendo diagnosticados
con dicha patología.
Cabe destacar que del total de niños disfluentes evaluados, nueve de ellos son
varones, lo cual confirma lo planteado por Busto, L. quien afirma que hay más hombres que
mujeres disfluentes, estableciéndose una proporción de 2:1 (3).
Si bien el tamaño de la muestra es reducido, se observa que el rendimiento de los niños
disfluentes, tanto en las tareas de velocidad y ritmo es inferior al de los niños fluentes, aunque
sólo en algunas de ellas hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
En relación a las tareas de velocidad y ritmo, se evidencia que dentro de éstas, existen
algunas más eficientes que otras. Dentro de las tareas de velocidad, son más eficaces en la
47
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
detección de diferencias entre niños con y sin difluencia, las tareas de recontado y habla
espontánea. En cuanto a las tareas de ritmo, la única que entrega diferencias significativas es la
tarea de ritmo asociado al habla, logrando discriminar entre ambos grupos.
En base a los resultados obtenidos, se infiere que las tareas de velocidad son más
efectivas para evaluar a los niños disfluentes en comparación con las tareas de ritmo. Esto
debido a que de las tres tareas de velocidad, dos de ellas, las tareas de recontado y habla
espontánea, presentan una diferencia significativa en comparación al grupo fluente que tiene un
mejor rendimiento. Esto último nos permite señalar que el habla espontánea es una herramienta
útil que posibilita distinguir entre niños con disfluencia y niños fluentes, confirmando la idea de
algunos autores, los cuales postulan que al evaluar el lenguaje, no sólo influyen en éste las
responsabilidades propias de la patología, sino que también los contextos en los cuales se
produce la interacción (28).
Abarzúa y cols., en el año 2005, señalaron que los niños fluentes entre 4 años 0 mes y
5 años 11 meses, rendían mejor en habla espontánea, que en tareas más estructuradas. Esto
fue corroborado en este seminario, no sólo en los niños fluentes evaluados, sino que también
en los niños disfluentes, quienes también emitieron una mayor cantidad de palabras por minuto
en esta tarea.
En las tareas de velocidad, la única de ellas que no presenta una diferencia significativa
entre ambos grupos, es la nominación, debido a que éstos rinden de manera similar. Los
resultados en esta tarea pueden estar influidos por el conocimiento que el niño tiene del mundo,
ya que el haber pareado ambos grupos, en edad y nivel socioeconómico, hace que tengan un
nivel de experiencia y conocimiento de su entorno similar.
Otra posible explicación frente a lo expuesto anteriormente, es que durante la
evaluación de la nominación, se observó que los niños de ambos grupos experimentaron una
mayor presión y esperaron una constante aprobación por parte del adulto. Estas dos
características, según Starkweather, son parte de un conjunto de aspectos que desestabilizan la
fluidez, y que se relacionan con demandas para el desarrollo y estructura del lenguaje.
Específicamente, en los niños disfluentes, Guitar observó que al reducir la demanda de habla y
lenguaje, así como la presión psicológica, aumenta la probabilidad de desarrollar dichas
habilidades sin que se desencadene una dificultad en la fluidez (9).
48
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
Al comparar el desempeño de los preescolares en la tarea de nominación con los
resultados obtenidos el año 2005 por Abarzúa y cols. (4), se observa que los niños fluentes
evaluados en esta investigación emiten en promedio un menor número de palabras por minuto.
Esta diferencia podría explicarse por la modificación de la evaluación inicial, en donde al elicitar
la nominación, se le apuntaba al niño lo que debía decir, dándole una ayuda rítmica, la cual
podría influir positivamente en su desempeño.
En relación a la tarea de recontado, el bajo rendimiento encontrado en ésta, se puede
atribuir a que esta tarea requiere de una mayor demanda cognitiva, que implica captar la
información lingüística, retenerla y luego acceder a ella para poder expresarla a través del
lenguaje verbal, lo que se relaciona con lo plateado por Bosshardt, H quien estudia la relación
entre el esfuerzo mental como proceso cognitivo y el habla fluida. El aumento o disminución de
la disfluencia puede ser el resultado de una interferencia entre la ejecución del movimiento del
habla y la simultaneidad de los procesos cognitivos (9). Esto puede haber influido en la
disminución en la velocidad de la tarea, como se observó en ambos grupos, especialmente en
el grupo disfluente.
Dentro de las tareas de ritmo, en la que se encuentra un desempeño descendido para
ambos grupos, es en la de ritmo asociado al habla. Esta es la única tarea, que implica una
demanda lingüística (nombrar las oraciones) y una demanda motora (tocar la caja china), las
cuales, según lo señalados por Kins Burge, en 1978 (9), pueden interferirse recíprocamente y
afectar la formulación del lenguaje. Esta interferencia estaría aumentada aún más en los niños
disfluentes, que tuvieron un desempeño significativamente más bajo al grupo control en esta
tarea.
Además, se observó en la tarea de ritmo asociado al habla, que en las pistas que tenían
una mayor metría, había un desempeño inferior en los niños disfluentes, lo cual se puede
justificar por lo encontrado por Scout Yarous (1997), quien dijo que las expresiones largas
necesitan un tiempo más largo de planificación, que resulta aún más extenso en las personas
disfluentes (9).
Al correlacionar las tareas utilizadas para evaluar ritmo y velocidad, se encontró que
existe menor número de correlaciones entre las tareas en el grupo disfluente, que en el grupo
fluente.
49
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
En el grupo disfluente, la correlación encontrada en la evaluación, muestra que para
evaluar velocidad, si se utiliza las tareas de habla espontánea y recontado, se obtendría
resultados similares, por lo que la utilización de sólo uno de ellos sería suficiente para
evidenciar una dificultad en la velocidad. Algo similar ocurre en las pruebas de ritmo, en donde
se correlacionan las tareas de ritmo asociado a melodía con el ritmo asociado al habla, por lo
que podría usarse indistintamente cualquiera de las dos tareas para evidenciar diferencias entre
ambos grupos, al evaluar la fluidez.
En el grupo control se encontró, que tanto en las tareas de ritmo como en las de
velocidad, existe correlación entre las tareas que componen la evaluación de cada uno de estos
parámetros. Así, la correlación existente entre las tres pruebas que evalúan el parámetro de
velocidad, indica que sólo sería necesario aplicar cualquiera de estas pruebas para determinar
el desempeño del niño en este componente. Lo mismo ocurre en la evaluación de ritmo, en
donde la correlación existente entre las tres tareas de evaluación de este parámetro, indica que
pudiera aplicarse sólo una de ellas para obtener resultados representativos del desempeño en
esta tarea.
A partir de las diferencias encontradas en el desempeño, en las tareas de velocidad y
ritmo entre ambos grupos, se plantea que éstas tareas resultarían ser una herramienta eficaz
para detectar tempranamente alguna alteración en este aspecto del habla, lo cual resulta muy
importante, pues se sabe que es fundamental en el éxito de una terapia, la detección temprana
de esta patología para obtener resultados más exitosos.
Una posible sugerencia para el diseño de una prueba que evalúe los parámetros de
velocidad y ritmo en niños disfluentes entre 4 años 0 mes y 5 años 11 meses, es la inclusión de
las tareas en las cuales se encontró diferencias significativas en comparación con los fluentes,
es decir, recontado y habla espontánea para evaluar la velocidad y para la evaluación del ritmo,
la tarea de ritmo asociado al habla. En caso de querer obtener una visión más global y holística
del desempeño del niño, pudiese incluirse las otras tareas evaluadas, pero en un número más
reducido ítemes.
A partir de la investigación realizada se evidencia la dificultad de encontrar
preescolares que presentaran disfluencia, como única alteración en la comunicación. De esta
manera, llama la atención que de la muestra de quince niños disfluentes, siete de éstos fueron
encontrados en Escuelas de Lenguaje teniendo como diagnóstico un TEL expresivo. Este
50
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
hallazgo puede deberse a lo señalado por Maggiolo, M., en 1997, quién plantea que existe una
relación, ya establecida entre la evolución de la fluidez y el desarrollo del lenguaje. De esta
manera, es muy probable que un niño que desarrolla errores normales de la fluidez,
naturalmente permanezca más tiempo en un estadio fonológico de simplificación (9).
En base a lo anterior, surge la siguiente interrogante: ¿Influye la presencia de un
Trastorno Específico de Lenguaje expresivo en el rendimiento de un niño disfluente en las
tareas de velocidad y ritmo?. La respuesta a esta pregunta, podría ser dilucidada mediante una
investigación que comparara el rendimiento entre niños disfluentes sin Trastorno Específico de
Lenguaje expresivo y niños disfluentes con Trastorno Específico de Lenguaje expresivo.
51
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
8.- CONCLUSIÓN
El presente estudio permitió conocer y comparar los parámetros de velocidad y ritmo en
preescolares, entre 4 años 0 mes y 5 años 11 meses, con y sin disfluencia. A partir de los
resultados obtenidos, se concluye que los niños preescolares disfluentes presentan un
rendimiento menor en las Tareas de Velocidad y Ritmo en comparación con los preescolares
fluentes.
52
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
9. BIBLIOGRAFÍA
1. ORTÍZ, T., Mecanismos neurobiológicos del lenguaje hablado. En su: Neuropsicología del
lenguaje. Barcelona, CEPE, 1995. pp 179-203.
2. GALLEGO, J., Dificultades de la articulación fonemática (I) Dislalias. En su: Dificultades de la
articulación en el lenguaje. Málaga, Alije, 2000. pp 13-20.
3. Informe técnico o no publicado: La tartamudez desde una perspectiva integral (2006).
Licenciada Laura Busto. Buenos Aires. Argentina.
4. ABARZÚA, R., CARADEAUX, M., JERIA, P., VIANO, M. y ZAMORANO, M. Diseño y
aplicación de tareas para evaluar velocidad y ritmo, como componentes de la fluidez, en niños
preescolares entre 4 años 0 mes y 5 años 11 meses de edad. Seminario (Licenciatura en
Fonoaudiología). Santiago, Chile. Universidad de Chile, Facultad de Medicina, 2005. 63 h.
5. Índice Internacional y Diccionario de la Rehabilitación y de la Integración Social. Definición
del término: fluidez verbal [en línea] <http://www. Med.univ-rennes1.fr/iidris/cache/es/23/2384>
[consulta:7 abril 2006]
6. DSM – IV Manual diagnóstico y estadísticos de los trastornos mentales. Barcelona, Masson,
1995. pp. 58-69
7. AHUMADA, D., ALDAY, D., MIRANDA, M., ZAMORANO, P. Diseño y aplicación de una pauta
de evaluación fonoaudiológica para sujetos que consulten por tartamudez. Seminario
(Licenciatura en Fonoaudiología). Santiago, Chile. Universidad de Chile, Facultad de Medicina,
2004. 103 h.
8. Fundación Española de la Tartamudez. ¿Qué es la Tartamudez? [en línea] <http://www.ttmespana.com/view.php?page=que_es&lang=es> [consulta: 11 abril 2006]
9. BIAIN DE TOUZET, B. Tartamudez: una disfluencia con cuerpo y alma. Buenos Aires,
Paidós, 2002. 286p.
53
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
10.
CUESTA,
F.
Aspectos
Médicos
de
la
Tartamudez
[en
línea]
<http://
es.geocities.com/gatastur/CLASIFICACION.html.> [consulta: 11 abril 2006]
11. GEBARA, M.M. y GINHSON, M. Conceptos sobre tartamudez. En: SEMINARIO
Actualización clínica en tartamudez (2006, Santiago). Universidad de Chile, Facultad de
Medicina, Escuela de Fonoaudiología.
12. WILLEMS, E. La preparación musical de los mas pequeños. Buenos Aires, Eudeba, 1962,
104p.
13. BETÉS DE TORO, M. Fundamentos de musicoterapia. Madrid, Morata, 2000, 399p.
14. LE HUCHE, F. ¿Cuál es el origen de la tartamudez?. En su: La tartamudez: opción curación.
Barcelona, Masson, 2000. pp. 25-55.
15. Informe técnico o no publicado: Tartamudez. (2003). Licenciada Mónica Rosseau. Buenos
Aires. Argentina.
16. DRAYNA, D. New Clues into Stuttering May Be Found in Genes. [en línea]
<http://www.mnsu.edu/comdis/isad8/papers/drayna8.html> [consulta: 28 abril 2006].
17.
DINVILLE, C. Etiología. En su: La tartamudez: sintomatología tratamiento. Barcelona,
Masson, 1982. pp. 9-11.
18. SIMON, A. Tartamudeo del niño. En: NARBONA, J. y CHEVRIE-MULLER, C. El lenguaje
del niño: desarrollo normal, evaluación y trastornos. 2ª ed. Barcelona, Masson, 2003. pp. 293309.
19.
CASTRO,
M.
y
Sánchez,
M.
Etapas
según
Piaget.
[en
línea]
<http://campus.uab.es/~2133542/etapas.HTML > [consulta: 10 abril 2006]
20. Programa Universitario para la Salud Integral del Adolescente y Joven de la U.A.N.L. La
adolescencia [en línea] <http://www.adolescencia.uanl.mx/>
[consulta: 17 abril 2006]
54
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
21. GEBARA, M.M y Ginhson, M. Tartamudez. [en línea]
<http://www.tartamudez.com.ar/>
[consulta: 7 abril 2006]
22. GEBARA, M.M. y GINHSON, M. Estrategias de Con-ciencia en el Abordaje Fonoaudiológico
de las Disfluencias-Tratamiento. En: SEMINARIO Actualización clínica en tartamudez (2006,
Santiago). Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Fonoaudiología.
23. BUSTO, L. Intervención fonoaudiológica de pacientes con tartamudez. En: SEMINARIO
Actualización clínica en tartamudez (2006, Santiago). Universidad de Chile, Facultad de
Medicina, Escuela de Fonoaudiología.
24. Asociación Iberoamericana de la Tartamudez. Lo que debemos tener presente al inicio de
cualquier tratamiento para la tartamudez [en línea] <http://www.ttmib.org/viejo/manejo1.htm >
[consulta: 25 abril 2006].
25.
MIDEPLAN.
Ministerio
de
planificación.
[en
línea]
http://www.mideplan.cl/publico/seccion.php?secid=4.[consulta: 27 marzo 2006]
26. PAVEZ, M. Test para la Comprensión Auditiva del Lenguaje de E. Carrow. Adaptación en
Chile. Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Fonoaudiología, 2004.
27. MOORE, R.., GUZMÁN, M., PÉREZ, L. Problemas Auditivos. En su: Manual de Salud
Escolar. Santiago, Gobierno de Chile, Ministerio de Educación, 2006. pp. 77-94.
28. MAGGIO, M. Terapia Auditiva Verbal [en línea] < http://www.listen-up.org/dnload4/av1.pdf:>
[consulta: 24 noviembre 2006]
55
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
10. ANEXOS
10.1. Anexo Nº1
PROTOCOLO DE REGISTRO DE AUDICIÓN
Nombre: _______________________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Edad: ___ años ___ meses
Fecha de evaluación: ___________________________________
OIDO DERECHO
Palabras
Logrado
No logrado
NIEVE
MANO
SAL
PEZ
VINO
BOCA
TIENDA
HUMO
SOLDADO
GUACHO
TOTAL
OIDO IZQUIERDO
Palabras
Logrado
No logrado
NUEVE
NADO
REY
DOMAR
PESA
VEZ
SALTADO
CAUCHO
QUITA
VACA
TOTAL
56
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
10.2. Anexo Nº 2. Láminas de la tarea de nominación
57
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
58
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
59
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
10.3. Anexo Nº3. Protocolos de registro de tareas de velocidad
Evaluación de velocidad
TAREAS
NOMINACIÓN
N° DE
PALABRAS POR
UNIDAD DE
TIEMPO
X palabras / 1
minuto
RECONTADO
X palabras / 1
minuto
HABLA
ESPONTÁNEA
X palabras / 1
minuto
PUNTAJE
OBSERVACIÓN
60
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
10.4. Anexo Nº4. Protocolos de registro de tareas de ritmo
Evaluación del Ritmo
Tarea:
Repetición de ritmos
Ritmos
binarios
simples
Ejercicio de
prueba
Ejercicio Nº 1
Ritmos
ternarios
simples
Ejercicio Nº 2
Ritmos
binario
complejos
Ejercicio Nº 4
Ejercicio Nº 3
Ejercicio Nº 5
Ejercicio Nº 6
Ejercicio Nº 7
Ejercicio Nº 8
TOTAL
Logrado (√ )
No Logrado (X)
Observaciones
61
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
Evaluación del Ritmo
Tarea:
Ritmos asociados a
melodías
Ritmos
Ejercicio de
binarios
prueba
simples
Ejercicio Nº 9
Ritmos
ternarios
simples
Ejercicio Nº 10
Ritmos
binario
complejos
Ejercicio Nº 12
Ejercicio Nº 11
Ejercicio Nº 13
Ejercicio Nº 14
Ejercicio Nº 15
Ejercicio Nº 16
TOTAL
Logrado (√ )
No Logrado (X)
Observaciones
62
Comparación de los parámetros de velocidad y ritmo entre preescolares con y sin disfluencia
Evaluación del Ritmo
Tarea:
Ritmos asociados al habla
Ejercicio de
prueba
Ejercicio Nº 17
Melodías
de ritmos
binarios
Ejercicio Nº 18
Ejercicio Nº 19
Ejercicio Nº 20
Ejercicio Nº 21
Melodías
de ritmos
ternarios
Ejercicio Nº 22
Ejercicio Nº 23
Ejercicio Nº 24
TOTAL
Logrado (√ )
No Logrado (X)
Observaciones