Control de la glucemia perioperatorio

Monitoreo del control estricto de la glucemia en el periodo
perioperatorio.
Dr. Fausto Leonel Rodríguez Salgueiro
Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación
Profesor e Investigador Auxiliar
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
El periodo perioperatorio es una fuente potencial de estrés, desde la sospecha de
la necesidad de cirugía por los síntomas y signos presentes, el momento de su
confirmación, el tiempo de espera durante el cuál pueden empeorar los síntomas,
hasta la hospitalización previa a la cirugía y todo el periodo intra y postoperatorio.
Ocurren cambios psíquicos y físicos para tratar de recuperar la homeostasis y
condicionan la aparición de alteraciones metabólicas, endocrinas e inmunológicas.
La respuesta a la agresión quirúrgica incluye hiperglucemia, como consecuencia,
fundamentalmente, de una disminución de la sensibilidad a la insulina. Además
ocurren alteraciones en los valores plasmáticos de lípidos, ácidos grasos,
aminoácidos, proteínas y de las moléculas involucradas en la respuesta inflamatoria
como las interleucinas y calicreina.
La resistencia a la insulina se desarrolla prácticamente en respuesta a cualquier tipo
de agresión quirúrgica y existe evidencia creciente de que no es beneficiosa para la
evolución postoperatoria.
Aunque se utilice un esquema de medicación pre-anestésica, durante la inducción
anestésica y potenciada por la manipulación de la vía aérea, se produce una
moderada liberación de glucosa, con incremento de la producción de insulina,
cortisol y vasopresina.
La técnica anestésica puede influir en el grado de resistencia a la insulina. La
anestesia epidural disminuye la respuesta metabólica, en relación con el bloqueo
de la liberación de catecolaminas y cortisol. La anestesia combinada general /
epidural también puede disminuir el grado de esta resistencia.
El dolor afecta el metabolismo oxidativo de la glucosa, al suprimir la secreción
endógena de glucosa mediada por insulina y aumentar los niveles plasmáticos de
cortisol, ácidos grasos libres, glucagón y hormona del crecimiento.
El diagnóstico de hiperglucemia de estrés (HE) se hace cuando se detectan valores
de glucemia plasmática > 6.8mmol/l en ayuno o
> 10.8mmol/l en cualquier
momento en pacientes críticos u hospitalizados por enfermedad no crítica, sin
antecedentes de Diabetes Mellitus (DM).
Se define por la existencia de
hiperglucemia, hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de la insulina e
hiperproducción de glucosa. La HE se debe al incremento de la gluconeogénesis
hepática a partir de sustratos no glucídicos (piruvato, alanina, lactato, glutamina y
glicerol) por aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón,
cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento) y al aumento de la resistencia
periférica a la acción de la insulina por inhibición del transportador de glucosa
GLUT-4 en el tejido adiposo, músculo estriado esquelético y cardiaco. El grado de la
HE tiene correlación positiva con la gravedad de la respuesta inflamatoria sistémica
debido a la respuesta neuroendocrina con hipersecreción de las hormonas
contrarreguladoras de la insulina y a la liberación de citoquinas proinflamatorias,
FNT-α y las IL 1 y 6, lo que provoca aumento de la glucogenólisis y de la
gluconeogenia hepática.
La HE se asocia con un aumento importante de complicaciones infecciosas, con
aumento de la morbilidad, mortalidad y estadía en la UCIQ y hospitalaria. Los
niveles elevados de glucemia afectan la inmunidad celular al provocar reducción de
la activación de los neutrófilos, disminución del quimiotactismo y de la fagocitosis,
de la actividad bactericida intracelular e hiperproducción de radicales libres. Sobre
la
inmunidad
humoral
provoca
inactivación
de
las
inmunoglobulinas
por
glucosilación y el estímulo de la síntesis de IL-6 y FNT-α por los monocitos
periféricos.
La circulación extracorpórea (CEC) en la cirugía cardiovascular disminuye la
producción de insulina por el uso de la hipotermia, aumenta la actividad simpática
por la hemodilución, la caída de la presión arterial media y el empleo de flujo lineal,
todo lo cual aumenta la circulación de ácidos grasos libres y la resistencia a la
insulina, unido al incremento de la producción de glucosa a partir del glucógeno
hepático y muscular. El contacto de la insulina con las superficies no endotelizadas
de los circuitos de la máquina de CEC provoca su adhesión y destrucción, así como
su paso por los microporos de los capilares del oxigenador, que también contribuye
a su destrucción. La administración de heparina también aumenta
los niveles de
ácidos grasos libres que inducen resistencia a la insulina.
La aparición de hipoglucemia como complicación de la terapia de control de la
glucemia, oscila entre 2 y 30 %, según el criterio empleado, con una mortalidad
cercana al 50 %. Se considera la
hipoglucemia (< 2.1mmol/l) durante la
evolución de un paciente crítico, como un predictor independiente de mortalidad.
El control de la HE en el paciente crítico (quirúrgico o médico) es uno de los
aspectos mas estudiados y controvertidos en medicina crítica en los últimos años.
Existe amplia evidencia que relaciona la HE con las complicaciones postoperatorias.
La mayoría de las estrategias desarrolladas para mantener la normoglucemia en el
paciente crítico, se apoya en el uso de la insulina en infusión continua, y la
exigencia de una monitorización estricta de la glucemia para lograr su control.
El desarrollo tecnológico ha permitido desarrollar y perfeccionar las técnicas de
monitorización de la glucosa. A las tiras para el análisis en orina, le siguieron las
tiras para su medición en sangre, los glucómetros, las mediciones de hemoglobina
glucosilada y los sistemas de monitorización continua en sangre.
La hemoglobina glucosilada es una heteroproteina de la sangre que resulta de la
unión de la hemoglobina con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con
funciones ácidas en el carbono 3 y 4. Es una prueba de laboratorio muy confiable
en pacientes diabéticos, para saber como ha sido el control de la glucemia en los 34 últimos meses, con más valor en las últimas 4-6 semanas.
El método más frecuente de control de la glucemia es mediante el uso de
glucómetros. Desde los primeros modelos, hasta las versiones mas recientes,
pequeñas y precisas, capaces de controlar bombas externas de insulina, estos
dispositivos han mejorado su precisión. Existe correlación entre los valores de
glucosa en sangre capilar y venosa registrados por un glucómetro y la medida en
suero o plasma en el laboratorio de bioquímica con las técnicas convencionales. Esta
correlación puede disminuir por la influencia de algunas condiciones sobre la
medición del glucómetro, como las concentraciones extremas de glucosa,
variaciones en el hematocrito, altitud, temperatura ambiente, humedad, hipotensión,
hipoxia, niveles de triglicéridos, algunos medicamentos, o mas comúnmente con la
mala aplicación de la técnica.
En las condiciones habituales y con buena técnica, son muy confiables y de gran
utilidad en la práctica clínica diaria. Si el valor de su medición no se corresponde con
los elementos clínicos, se aconseja repetir la muestra en otro sitio de punción o
extraer sangre y comprobarlo en el laboratorio convencional.
Los sensores subcutáneos de glucosa se comenzaron a desarrollar en la década
del 90 y su fundamento consiste en un electrodo enzimático que mide la
concentración intersticial de glucosa. Estos dispositivos son microsensores que se
colocan de forma subcutánea y se cambian cada 3-7 días, según el modelo, miden
los niveles de la glucosa intersticial de forma continua y pueden almacenar la
información. El equipo se acopla a un radiotransmisor que permite recoger los datos
por un receptor de radio multicanal y almacenarlos en un ordenador.
Un sistema ideal de monitorización continua debe permitir la medición por periodos
prolongados de tiempo, hacer mediciones precisas sin necesidad de recalibraciones
frecuentes, ofrecer información sobre la
tendencia de los niveles de glucosa
durante algunas horas y mantener protección cutánea.
Mientras no se desarrollen equipos que cumplan estos requisitos, la posibilidad de
extender su uso, será limitada.
Conocer cuál debería ser la actitud terapéutica en función del perfil del paciente,
qué objetivos se deberían plantear y la forma de hacerlo, es todavía un tema
controvertido y poco implantado en la práctica clínica habitual; por ello, el desarrollo
y la implementación de protocolos específicos con la finalidad de monitorizar y
controlar las cifras de glucemia durante el perioperatorio, se considera una
necesidad y un gran reto.
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