Arias_La metáfora de la vida en el pensamiento de Edmundo Granda

La metáfora de la vida en el pensamiento de Edmundo Granda
Beatriz Elena Arias López, Noviembre de 2009
Introducción
A continuación presento los aportes más relevantes en el pensamiento de Edmundo Granda a partir de
la revisión de algunas de sus producciones escritas, producto de eventos académicos y publicaciones
en revistas especializadas, desde 1985 hasta el año 2007. Los 15 trabajos revisados muestran la
marcha de su pensamiento, y aunque no agotan la producción total del autor, permiten recorrer su
propuesta de transformación de la salud pública tradicional, denominada por Granda enfermología
pública, hacia una salud pública alternativa.
Es interesante encontrar en la revisión cronológica como se va transformando el pensamiento del autor.
Sus primeros escritos (incluidos los de los primeros años de la década del 90), presentan una fuerte
influencia de la corriente de pensamiento marxista y una fuerte convicción en el poder de la ciencia,
como posibilidad de conocimiento y predicción para la planificación en salud. En 1990 en La Habana (2)
llamaba la atención por lo inadecuado del uso de términos como el de actor social (y no clase social),
movimientos sociales (y no poder y partido) y el peligro de que la fenomenología “que tanto peso ha
adquirido en estos últimos tiempos impregne (sic) la teoría, el método, los movimientos sociales y aun el
plato de sopa que nos servimos”. En este sentido planteaba que la medicina social latinoamericana,
pretendidamente marxista-leninista, se hallaba colocada “en un desfiladero entre el Escila del empiropositivismo y estructural funcionalismo y el Caribdis del movimiento fenomenológico-seudogramsciano”
Esta postura presenta un giro importante, y desde mediados de la década de los 90 hasta el momento
de su muerte en el año 2008, se constituye en una preocupación reiterada en sus escritos y alocuciones.
Se plantea desde entonces la necesidad de cambiar la mirada del quehacer en salud así como la
construcción de un nuevo vitral comprensivo de la salud pública en su triple dimensión epistemológica,
metodologica y práctica, incorporando incluso aquellas categorías que considero “peligrosas”
(ideológicamente) en otro momento.
Las metáforas de Granda
Para comprender el giro en la mirada del autor es necesario puntualizar, como lo hacia él mismo en sus
escritos, el carácter histórico de la salud publica (y otros movimientos de pensamiento-acción próximos a
este campo como la medicina social y la salud colectiva). Simplificando, la salud pública emerge del
desarrollo de la clínica y se dirige con sus mismas lógicas de pensamiento y practica hacia la salud de
las poblaciones. Esta derivación esta atravesada por las lógicas del positivismo científico, tales como el
poder explicativo de la ciencia, el afán de dominación sobre la maquina corporal y la total sujeción de
dicha maquina a los procedimientos y dictámenes de los especialistas que detentan el poder del
conocimiento. “El éxito de la medicina clínica se debe a su positividad y su objetividad a través de la
enfermedad y la muerte: maquina corporal, estructura y función. Este éxito sobre el individuo pretende
trasladarse a una enfermologìa social,
enfermedad colectiva como sumatoria de enfermedades
personales. Se trasladan lentes, métodos y técnicas de la clínica a ese terreno extracorporal productor
de enfermedades, en un afuera y en un antes, que ocupa el ámbito del riego. En la clínica el medico se
encarga de curar, su eje es la enfermedad y la muerte. En la Enfermologia publica el papel lo asume el
Estado, es quien previene el riesgo” (8, 10).
Este legado perfila el trípode que le da sustento a la Salud pública durante el siglo XX: en su dimensión
epistemológica/teòrico/filosófica asume como objeto de conocimiento y transformación la enfermedad y
la muerte, en su dimensión metodologica privilegia el positivismo científico como la vía de
conocimiento/explicación de la verdad del riesgo y por último en su dimensión práctica pone en el
Estado el papel principal de la prevención/acción (8, 10,15). La ligazón de la salud publica con el Estado
es coincidente con el momento histórico del desarrollo del Estado benefactor (5). En la consolidación de
este trípode hay una contribución importante de la epidemiología clásica en su propósito de explicar la
distribución de los aspectos relacionados con la distribución poblacional de los procesos de saludenfermedad. Las categorías explicativas de tiempo – lineal, persona - población y espacio- ahistórico se
anexan a la lógica de sustento del trípode descrito anteriormente, negando la cultura local, las
diversidades humanas y la historia.
Sin embargo, este modelo entra en crisis, no solo porque en términos pragmáticos no logra controlar en
forma contundente la enfermedad y el riesgo (empeoramiento de los datos epidemiológicos de
morbimortalidad), sino ademas porque aparecen nuevas discusiones relacionadas con la orientación del
mercado en los servicios de salud sobre todo a partir de la década de los 80, con todas sus
implicaciones sociales, éticas y políticas, tales como la flexibilización laboral, el debilitamiento del Estado
benefactor y la ruptura de la solidaridad. El momento actual presenta la paradoja entre un pensamiento
posmoderno que pone su foco en las limitaciones de la razón instrumental para hacer frente a lo plural, a
lo diverso, a lo complejo, pero simultáneamente posiciona la razón economicista como orientadora
hegemónica del pensamiento y la practica (9).
Es este el nicho para la propuesta de Granda, que el mismo se niega en llamar paradigmática por las
connotaciones que conlleva este concepto, y que desarrolla a partir de la categoría de metáforas
alternativas en salud pública (10), cuyos ejes fundamentales son el poder de la vida y lo ético en la
política (9).
La metáfora del poder de la vida: giro epistemológico/teórico/filosófico desde la enfermedad y la muerte
hacia la salud y la vida. Las premisas que acoge para este cambio implican reconocer que los seres
vivos son autopoieticos, es decir, producen sus propias normas y estructuras de auto producción. En
este sentido la salud pública se relaciona con sujetos, no con objetos, que no tienen por qué actuar de
acuerdo al lugar que les asigna la sociedad, sino que siempre tienen el derecho y la capacidad de criticar
y modificar el entorno natural y social (7). La salud, por tanto, deja de ser el resultado de restar
enfermedad y se constituye en “una forma de vivir autónoma y solidaria, consustancial con la cultura
humana, dependiente y condicionante de las relaciones que se establecen con la naturaleza, la sociedad
y el Estado” (15). La salud comporta la capacidad de autonormatizar el buen funcionamiento corporal y
psíquico y ocurriría en la medida en que el organismo social y el cuerpo humano conservan su
capacidad de instituir nuevas normas (13).
La metáfora del poder del conocimiento : giro metodológico desde el metodo positivista/explicativo hacia
el metodo hermenéutico/comprensivo. En este lugar se pone en escena la limitación de la racionalidad
instrumental, con su lógica dicotomica de pensamiento, que ha impedido y negado el reconocimiento de
las lógicas de conocimiento de las poblaciones (expresado en saberes tradicionales y experiencias
ancestrales, señalados como saberes atrasados y asincronicos): “se silencia la voz de la naturaleza, la
voz de las culturas no científicas, la voz de las culturas atrasadas, la voz de las culturas particulares”
(15). Para su argumento toma a Boaventura de Sousa Santos quien interpreta estas expresiones bajo la
lógica de la negación y las ausencias expresada en la monocultura del saber y del rigor del saber
representado en la ciencia, la monocultura del tiempo lineal y la lógica dominante de lo universal sobre lo
local. Bajo estas lógicas hay una fe ciega en que la ciencia y la tecnología por si mismas logran resolver
los problemas.
La propuesta alternativa se alimenta de los desarrollos del pensamiento de la complejidad (Prigogine,
Illia, Maturana, Varela), que han integrado a su repertorio la variabilidad y la incertidumbre en oposición
a la certeza de leyes inmutables; ademas de otros autores como Habermas y Giddens. Aboga por una
interpretación hermenéutica que tome en consideración los saberes, el sentido común y las lógicas de
producción de la salud, la existencia de verdades particulares y diversas, en oposición a una sola
verdad. En este sentido el autor propone un cambio en la racionalidad: cambiar el eje de la razón hacia
la acción como productora de conocimiento, afirmando que el accionar es racional aun antes que el
pensamiento se haga presente (8). Citando a Mario Testa, propone “Una primera hermenéutica a través
de la inmersión directa del cientista social con la población y en su mundo de la vida, con lo cual se
defiende el carácter siempre calificado que detenta todo miembro poblacional para forjar sus propias
verdades, eticidades, veracidades, prácticas y estrategias de organización de su poder. Pero, además,
las ciencias sociales defienden la necesidad de una segunda hermenéutica, con miras a enriquecer
aquella vida social con el aporte de las posibilidades explicativas de la ciencia” (13, 15).
La metáfora del buen poder político: giro práctico desde el protagonismo del Estado al coprotagonismo
de los individuos, los grupos y los movimientos sociales. Si en el diario deambular, las poblaciones
producen su salud, la fuerza o poder fundamental para alcanzarla o sostenerla se encuentra en las
poblaciones mismas. No es posible confiar únicamente en el poder del Estado y en el poder de la ciencia
positiva para alcanzar la salud. Esta metáfora es ampliamente estimulada por Touraine de quien
retoma: “Los nuevos movimientos sociales buscan construir sujetos que puedan integrar en su vida su
yo con todo su recuerdo cultural, pero también puedan ver al otro, construir un nosotros y luchar contra
la opresión” (9). En este sentido se incorpora la integración de lo subjetivo con lo objetivo, la cultura y
la ciencia , y lo local se posiciona como espacio privilegiado para el pensamiento y la acción.
El rol del salubrista : giro desde un profesional técnico interventor normativo hacia un profesional
interprete mediador cuidador. La planificación de los servicios de salud, ocupaba y sigue ocupando un
lugar importante en las preocupaciones de este actor social, en intima relación con la posibilidad de fijar
leyes explicativas de fuerte cuño determinista. Esta perspectiva opera bajo premisas semejantes a la
lógica positivista de determinación y previsibilidad: “cuanto más completa la descripción del fenómeno y
más abarcativa la explicación de sus relaciones y determinaciones regidas por leyes, más factible es,
para el planificador, predecir su comportamiento futuro y formular políticas más coherentes” (1)
El giro de carácter del salubrista como intérprete mediador se correlaciona con la doble hermenéutica
anteriormente señalada. Su papel de intérprete se dirige a las maneras como los actores individuales y
sociales, en su diario vivir, construyen sus saberes, desarrollan las acciones relacionadas con la
promoción de su salud y cuidan su enfermedad; y su papel de mediador estratégico se dirige a los
poderes científico, político y económico para apoyar la elevación de los niveles de salud y vida (13).
En síntesis, la salud publica alternativa que propone Granda se construye desde lo local, respeta lo
temporal histórico, intenta comprender lo complejo, no desecha lo diverso, da un gran valor a lo
autopoietico, reconoce la presencia de varias racionalidades, entre ellas la científica, tiene un eje ético
muy fuerte y apoya el fortalecimiento de los movimientos sociales. Estos se convierten en contrapoder
para presionar con más fuerza al Estado intermediador estratégico y enfrentar las presiones de los
poderes supra y subnacionales, para vivir un mundo más humano y no necesariamente para tomar el
poder del Estado (8).
Textos revisados
1. Ciencia, Estado y servicios de salud (Ponencia presentada en el Centro de Estudios y Asesoría en
Salud - CEAS, en Quito, 1985).
2. Algunos elementos sobre el desarrollo de la salud pública en América Latina (La Habana, 1990)
3. Escuela de Salud Pública: un espacio para la lucha en salud (Quito, 1991)
4. Práctica en salud y socialismo (Quito, 1992)
5. Perspectivas de la salud pública para el siglo XXI (Tegucigalpa, 1996)
6. Algunas ideas sobre la organización de redes en salud (Quito, 1996)
7. El sujeto, la ética y la salud (Buenos Aires, 1997)
8. Salud pública e identidad (Bogotá, 1999)
9. Salud: globalización de la vida y de la solidaridad (La Habana, 2000)
10. La salud publica y las metáforas sobre la vida (Revista Facultad Nacional de Salud Publica, Vol. 18,
No. 02, Jul.-Dic. 2000)
11. Integralidad y vida (Porto Alegre, 2001)
12. A que cosa llamamos Salud Colectiva Hoy? (Brasilia, 2003)
13. ALAMES: veinte años. Balance y perspectiva de la medicina social en América Latina (Lima, 2004)
14. Quo vadis Salud pública? (Lima, 2004)
15. El saber en salud pública en un ámbito de pérdida de antropocentrismo y ante una visión de
equilibrio ecológico (Quito, 2007)
Todos los artículos, excepto los identificados con los números 10, 12 y 14, fueron recopilados después
de la muerte de Edmundo Granda en la siguiente publicación: Granda Ugalde, E. (2009) La salud y la
vida Vol 1. Quito: Alames, Univ. De Cuenca, OPS/OMS, CONASA .