MODELO Nº de socio: Nombre: Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Estado civil: Documento: Domicilio: Integrantes del núcleo familiar: Fecha de ingreso: ______________________ Acta: ________ Firma del socio: ______________________ Fecha de egreso: ______________________ Acta: ________ Motivo: __________________________________________ Firma del socio: _______________________