Analgésicos orales para dolor agudo no específico

Sachs CJ. Analgésicos orales para dolor agudo no específico . Oral
Analgesics for Acute Nonspecific Pain. American Family Physician, March 1,
2005; 71: 913-18. Disponible en: http://www.aafp.org/afp/20050301/913.html
Traducción: Enrique Vergés Gorostiza
Reseña: Manuel Cué Brugueras
Gran parte de la literatura acerca de analgésicos orales define la eficacia de un
analgésico específico como la proporción de pacientes que necesitan tomar ese
analgésico para experimentar al menos una reducción del 50 por ciento en el
dolor en comparación con el placebo. El concepto del número necesario a tratar
(NNT) es una vía particularmente útil de expresar este resultado. Se refiere al
número de pacientes que tienen que utilizar el tratamiento para que un paciente
se beneficie. Por ejemplo, cuando se dice que el acetaminofeno tiene un NNT de
cuatro comparado con placebo, significa que por cada cuatro pacientes que
tomen acetaminofeno en vez de placebo, por lo menos un paciente experimentará
una disminución del 50 por ciento en el dolor. Los otros tres pacientes pueden
tener una disminución significativa en el dolor (por ejemplo, del 40 o 30 por
ciento), pero esto no se refleja en el NNT. Mientras más bajo es el NNT, mayor
es la probabilidad de que un paciente determinado alcance una reducción del 50
por ciento en el dolor.
Esta revisión se concentra en los analgésicos orales más comúnmente utilizados
para el dolor agudo disponibles en los Estados Unidos: acetaminofeno,
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la ciclooxigenasa–2,
opiáceos y tramadol.
Acetaminofeno
El acetaminofeno es un analgésico único sin un mecanismo claramente definido.
En un metaanálisis de 40 ensayos con la participación de 4,171 pacientes que
comparó el acetaminofeno con placebo para el dolor postoperatorio, el
acetaminofeno en una dosis de 1,000 mg tuvo un NNT de 4.6 (intervalo de
confianza del 95 por ciento, de 3,8 a 5,4) para al menos 50 por ciento de alivio
del dolor contra el placebo. Las dosis inferiores fueron menos eficaces.
Estudios comparativos directos entre el acetaminofeno (dosis de 1,000 mg) y los
AINEs demuestran que los AINEs son más eficaces que el acetaminofeno en
algunas situaciones (por ejemplo: el dolor dental y menstrual), pero
proporcionan analgesia equivalente en otras (por ejemplo: cirugía ortopédica y
dolor de cabeza por tensión).
Aspirina
La aspirina es un analgésico eficaz para el dolor agudo, pero no ha demostrado
ser más eficaz que dosis iguales de acetaminofeno. También ha demostrado un
peor perfil de seguridad que el acetaminofeno.
Eficacia de los AINEs tradicionales
Los AINEs son excelentes analgésicos con ninguna diferencia clínicamente
importante en cuanto a eficacia entre fármacos específicos. Son superiores al
acetaminofeno para algunos tipos de dolor y en muchas circunstancias de dolor
agudo proporcionan analgesia igual a la de las dosis de inicio usuales de los
narcóticos. No obstante, a diferencia de los narcóticos que carecen de una dosis
límite, los AINEs tienen una dosis máxima por encima de la cual no se obtiene
analgesia adicional. Se puede utilizar dosis más altas de AINEs para efectos
antiinflamatorios. Sin embargo, esta revisión se concentra solamente en las
dosis utilizadas para analgesia.
Fuerte evidencia respalda el uso de AINEs sin prescripción para la
dismenorrea y el dolor agudo después del parto. En un metaanálisis de 12
ensayos clínicos controlados y aleatorizados de analgésicos para dismenorrea, el
ibuprofeno (Motrin) y el naproxeno (Aleve, Naprosyn) fueron igualmente
eficaces, y ambos fueron mejores que el acetaminofeno y la aspirina. Para la
dismenorrea, el acetaminofeno no fue mejor que el placebo. Solo el naproxeno
tuvo efectos secundarios peores que los del placebo. El ibuprofeno ha mostrado
eficacia similar a una combinación de acetaminofeno, codeína, y cafeína para el
dolor del perineo después del parto, con menos efectos secundarios.
Los efectos secundarios pueden limitar el uso de los AINEs. Los efectos
secundarios más graves incluyen sangramiento y perforación gastrointestinal
(GI), disfunción renal, y disfunción plaquetaria. El ibuprofeno proporciona un
excelente perfil de seguridad GI que no es significativamente diferente del
placebo en dosis de 800 a 1,200 mg por día. Dosis más altas de naproxeno e
ibuprofeno están asociadas con efectos secundarios GI similares a otros
AINEs. Datos epidemiológicos también respaldan el uso de ibuprofeno primero
al escoger un AINE.
Eficacia de los AINEs selectivos para la COX-2
Los AINEs tradicionales inhiben las enzimas ciclooxigenasa–1 (COX-1) y
ciclooxigenasa-2 (COX-2). La mayoría de los efectos analgésicos de los AINEs
se han atribuido a su inhibición de la COX –2, mientras que sus efectos
secundarios indeseables han sido atribuidos a su inhibición de la COX–1. En
años recientes, tres nuevos medicamentos orales por prescripción (celecoxib
(Celebrex), rofecoxib (Vioxx) y valdecoxib (Bextra) ) han sido comercializados
en los Estados Unidos; ellos inhiben selectivamente la COX–2 sin inhibir la
COX-1 . Teóricamente, estos medicamentos pudieran proporcionar analgesia
igual a la de los AINEs tradicionales sin muchos de los efectos secundarios. Un
metaanálisis del más viejo inhibidor de COX–2 , celecoxib, mostró eficacia de
aceptable a buena para el dolor postoperatorio con un NNT de 4.5 (intervalo de
confianza del 95 por ciento, de 3.3 a 7.2) comparado con placebo.
Ensayos comparativos han confirmado que los inhibidores de COX–2 son más o
menos eficaces que los otros AINEs. Mietras que los inhibidores de COX–2 están
asociados con mayores eventos cardiovasculares trombóticos, los cuales
compensan el número mayor de efectos adversos GI graves observados con
los otros AINEs.
Eficacia de los opiáceos
Los opiáceos son analgésicos potentes y apropiados para el dolor agudo de
moderado a severo. Ninguna evidencia sustancial respalda la noción de que
cualquier otro narcótico tenga mayor eficacia o menos efectos secundarios que
la morfina (Duramorph). La morfina oral regular demora una hora en surtir
efecto mientras que formulaciones de acción sostenida pueden demorar de dos
a cuatro horas. Aunque el uso de morfina oral desempeña un papel en el
tratamiento del dolor crónico, el tratamiento narcótico oral del dolor agudo muy
a menudo supone el uso de codeína, propoxifeno (Darvon), hidrocodona
(Vicodina) y oxicodona (Roxicodona). La hidrocodona generalmente se
considera el analgésico
narcótico oral
más potente que no requiere
documentación de prescripción especializada. Sin embargo, ninguna literatura
compara la hidrocodona con otros narcóticos orales.
En dosis terapéuticamente equivalentes, diferentes narcóticos son propensos a
producir niveles similares de efectos secundarios tales como estreñimiento,
depresión respiratoria y cardiovascular, náusea y prurito.
Tramadol
El tramadol, un analgésico único que posee cualidades opiáceas y
noradrenérgicas, ha sido promocionado como que tiene seguridad mejorada y
un potencial de abuso disminuido. Un ensayo clínico controlado y aleatorizado
que comparó dosis sencillas de tramadol e hidrocodona-acetaminofeno en 68
pacientes con
dolor en el tejido blando encontró
índices de dolor
significativamente inferiores en pacientes que recibieron hidrocodonaacetaminofeno, incluso utilizando una dosis inadecuada de 5 mg de hidrocodona
con 500 mg de acetaminofeno. El tramadol también ha demostrado ser ineficaz
para el dolor ortopédico postoperatorio.
El tramadol puede causar neurotoxicidad grave en cantidades cinco veces
superiores a la dosis usual.
Resumiendo, cuando se valora la eficacia, efectos secundarios, y costo, la
evidencia respalda un algoritmo de tratamiento para la terapia contra el dolor
agudo que comience con acetaminofeno o ibuprofeno para dolor de ligero a
moderado y que progrese hacia el uso de narcóticos (hidrocodona u
oxicodona) en combinación con acetaminofeno o ibuprofeno para el dolor
severo. Los inhibidores de COX-2 proporcionan analgesia igual a la de los
AINEs tradicionales para muchas condiciones dolorosas, pero carecen de un
mejor perfil de seguridad en el tratamiento del dolor agudo y son
significativamente más costosos. Ellos pueden ser una opción para algunos
pacientes en quienes el acetaminofeno ha sido ineficaz y los otros AINEs están
contraindicados, debido a episodios anteriores de sangramiento GI.
El acetaminofeno en dosis de hasta 1,000 mg es la opción inicial para la mayoría
del dolor agudo de ligero a moderado.
La autora indica que ella no tiene ningún conflicto de interés. Fuentes de
financiamiento: ninguna reportada.
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