Crecimiento rápido en los recién nacidos de madres con sobrepeso

Annales Nestlé
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2014; 64(suppl 1):19–24
DOI: 10.1159/000360505
Crecimiento rápido en los recién nacidos
de madres con sobrepeso:
¿se puede retrasar?
Ferdinand Haschke,a c Ekhard E. Zieglerd Dominik Grathwohlb
Nestlé Nutrition Institute, Vevey , and bNestlé Research Center, Lausanne, Switzerland; cDepartamento de Pediatria, Paracelsus Medical University, Salzburg, Austria; dDepartamento de Pediatria, The University of Iowa, Iowa
City, Iowa, USA
a
Introducción
Mensajes clave
• Los recién nacidos aumentan de peso con más
rapidez si la madre tiene sobrepeso u obesidad.
• Las mujeres jóvenes que tienen sobrepeso u
obesidad deben reducir su peso corporal antes
de embarazarse.
• Las fórmulas de bajo contenido proteínico son
eficientes para proteger a los recién nacidos del
aumento de peso rápido durante la infancia si el
periodo de lactancia es < 3 meses.
Resumen
Los datos de tres estudios recién completados se agruparon y analizaron para responder a la pregunta sobre por qué
los lactantes alimentados con leche materna de madres con
sobrepeso u obesidad muestran un crecimiento acelerado.
Se demostró que estos recién nacidos aumentaron de peso
más rápido de lo indicado por los estándares de la OMS, y
que crecen significativamente más rápido que los recién
nacidos de madres delgadas. Se analizó la cuestión de si
el crecimiento acelerado de los lactantes puede ser frenado por medio de la reducción de contenido proteínico de
las fórmulas. Se demostró que las formulas de contenido
proteínico moderadamente por arriba de la leche materna
apoyan el crecimiento normal mientras que reduce de manera significativa el crecimiento acelerado.
© 2014 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
© 2014 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
E-Mail [email protected]
La obesidad es un problema de salud creciente en el mundo
y existe un gran interés en tomar medidas preventivas. La
obesidad puede tener su inicio en la gestación o en la lactancia, los eventos en la vida temprana están recibendo mayor atención. El crecimiento rápido en la infancia se asocia
con el sobrepeso u obesidad posterior.1-8 Muchos estudios
observacionales han mostrado que los hijos de madres que
amamantan están protegidos de la obesidad en el futuro.7,9-13
Es un hecho bien establecido que los lactantes que se alimentaron con leche materna crecen con más lentitud que los alimentados con fórmula14-17 y los lactantes que tomaron leche
materna han demostrado que son más delgados que aquellos
que tomaron fórmula18 aunque estudios de la composición
corporal no han podido confirmar este hallazgo.19 Es por eso
que se cree extensamente que la lactancia materna ejerce su
efecto protector contra la obesidad más tarde por la desaceleración del crecimiento y la disminución de la adiposidad
en la infancia.20 La fuerte creencia de que la lactancia materna conduce a mejorar la salud en la vida llevó a la OMS ha
establecer sus nuevos estándares de crecimiento, basándose
en información de lactantes que fueron alimentados al seno
materno durante la mayor parte de su primer año de vida.21
Por lo tanto se cree que evitar el crecimiento excesivo durante la infancia es lo más recomendable y conduce a la buena
salud en el futuro.
Las necesidades de proteínas del lactante normal pueden
ser estimadas por medio del metódo factorial.22 También pueden ser derivadas de la ingesta proteínica de los lactantes, suponiendo que la alimentación al seno materno cumple con los
Prof. Ferdinand Haschke, MD
Department of Pediatrics, Paracelsus Medical University
Müllner Haupstrasse 48
AT-5020 Salzburg (Austria)
E-Mail [email protected]
Proteína (g)/100 kcal
3.5
3.0
Fórmulas
de lactantes
en el
mundo
2.5
2.0
1.5
1.0
Leche materna (BF)
0.5
0
0
3
6
Edad (meses)
12
Figura 1. Concentración de proteína en la leche materna,22,23 en el
lactante y en fórmulas de continuación. La fecha indica que existe
una brecha de 3 meses en adelante.
requisitos del lactante.22,23 Los estimados de las dos aproximaciones concuerdan de manera muy cercana, apoyando la idea
de que la lactancia materna cumple con las necesidades proteínicas del lactante. Los contenidos de proteína de la leche materna disminuyen de un máximo de 2.09/100 kcal en el primer mes
después del nacimiento hasta alrededor de 1.28 g/100 kcal de 3
a 4 meses y 1.24 g/100 kcal de 9 a 12 meses.22 La alimentación
con estas fórmulas tendrían que cumplir con los requisitos de
proteína de los lactantes si la calidad de la proteína fuera similar
al la leche materna y su concentración un poco más alta.
La Figura 1 ilustra cómo la concentración de la proteína
de la leche materna disminuye y se contrasta con la concentración fija de proteína de las fórmulas. Como se indica, la
concentración de proteínas de las fórmulas necesita ser un
poco mayor que la de la leche materna en consonancia con
la posibilidad de que la calidad proteínica de la fórmula sea
menor. La Figura 1 también muestra el rango del contenido
de la proteína en las fórmulas de lactante actual (a partir de
2014) al alcance comercial en todo el mundo. La importancia de distinguir entre la leche materna y la de fórmulas es
que la concentración proteínica de la fórmula es fija y no
se reduce a la par de la necesidad del lactante de reducirla.
El exceso de proteínas de la fórmula sobre la proteína de la
leche materna (= la proteína necesaria) crece conforme se
incrementa la edad del lactante. Este exceso empeora por
el hecho de que el seguimiento tradicional de la fórmula
(dada desde los 6 meses en adelante) provee concentraciones más altas de proteína que fórmulas de lactantes recién
nacidos (alimentados desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad). Los lactantes alimentados de fórmula más
allá de los 6 meses de edad reciben tomas de proteína que
exceden sus requerimientos por un margen considerable.
Parece que las fórmulas dadas desde los 3 meses en adelante pueden necesitar que su contenido no sea mayor a 1.30
g/100 kcal para cumplir con los requerimientos de proteína
del lactante.
20
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Desde hace 15 años, las fórmulas de los lactantes de edades
entre 4 y 1236 meses (las fórmulas de continuación)24 con rango
de contenido de proteína de 2.5 a 4.6 g/100 kcal. El efecto de
una ingesta de proteína tan alta sobre el peso y la adiposidad en
lactantes fue evaluada en un ensayo aleatorio prospectivo realizado en el marco Europen Obesity Project.25 Las fórmulas con
contenido proteínico (4.60 g/100 kcal) llevaron al aumento de
peso, lo cual incrementó la adiposidad. El contenido proteínico
de la fórmula de alto contenido de proteínas usada en esa prueba25 fue representativo del alto contenido proteínico contenido
en formulas para lactantes mayores (fórmula de continuación).
Asimismo, evidencia epidemiológica vincula las tomas de proteína en la infancia a la obesidad en la niñez.26-29
Dado que el crecimiento durante la infancia tiene un
enorme impacto potencial sobre los beneficios en la salud a
largo plazo, es importante entender los factores que influyen
el crecimiento durante la infancia. Se presentó la oportunidad
de usar información de tres estudios terminados recientemente30-32 para intentar responder las siguientes preguntas: 1) ¿qué
efecto provoca la obesidad o sobrepeso materno sobre el
lactante? 2) ¿puede una fórmula de bajo contenido proteínico
afectar (frenar) el crecimiento infantil?
La diferencia más importante entre la
leche materna y la de fórmulas es que la
concentración proteínica de la fórmula
es fija y no disminuye a la par de la
necesidad del lactante de reducirla.
Métodos
En este análisis, se uso la información individual de tres pruebas
aleatorias controladas donde los grupos de referencia alimentados con leche materna también fueron utilizados. Los estudios se realizaron en Francia, Chile y Estados Unidos.30-32 Los
tres estudios que proporcionaron información para el presente
análisis sobre el aumento de peso en los lactantes alimentados
al seno materno incluyeron un total de 225 infantes normales,
a quienes se les dio seguimiento desde el nacimiento hasta los
12 meses de edad. Dos estudios de lactantes alimentados con
fórmula (n = 366; Chile y EU) comparó el aumento de peso
entre los 3 y los 12 meses cuando se proporcionaron diferentes
cantidades de proteína a las fórmulas del estudio. El IMC de las
madres se categorizó como normal (<25), el sobrepeso25-30 y la
obesidad (>30). En el estudio realizado en Chile, todas las madres tenían un IMC previo al embarazo de >25, mientras que el
estudio realizado en Francia involucraba a madres que tenían
un IMC de <25 previo al embarazo. El estudio conducido en EU
involucraba madres no seleccionadas. El criterio de selección y
procedimientos del estudio se describen en otra parte.31,32 Los
recién nacidos fueron incorporaron al nacer y en los estudios de
Chile y EU fueron asignados al azar a los 3 meses.
Haschke/Ziegler/Grathwohl
35
25
25
OMS
20
Aumento de peso (g/día)
Aumento de peso (g/día)
30
20
OMS
15
15
10
20
a
Chile
US
Francia
Chile
US
Francia
25
30
35
IMC
20
b
25
30
35
IMC
Figura 2. El aumento de peso en lactantes entre el nacimiento y los 6 meses (a) y entre el nacimiento y 12 meses (b) en
relación con el IMC materno. Datos tomados de tres estudios (población ITT) Las curvas spline y 95% CI indica relaciones (de 0 a 6 meses, p< 0.001; 0 a 12 meses, p < 0.001). La línea horizontal indica los estándares de OMS (percentil 50).
El sobrepeso materno y los recién nacidos alimentados
con leche materna
res a aquellos de la leche materna.31 Las fórmulas con una
concentración de proteína más alto también eran basadas
en suero de leche y correspondían a las recomendaciones
internacionales.24 En ambos estudios, la toma calórica de
las fórmulas fue similar en los grupos que recibieron fórmulas con alto y bajo contenido proteínico.31, 32 Los datos
de crecimiento fueron examinados mediante un análisis de
regresión, en el que el aumento de peso entre los 3 y 6 meses y entre 3 y 12 meses fueron las variables dependientes.
Las variables independientes fueron peso al nacer, IMC de
la madre, género, contenido de proteína de la fórmula, y
el peso del recién nacido desde su nacimiento hasta los 3
meses.
Ingesta de proteína-Lactantes alimentados con fórmula
Resultados
La obesidad o sobrepeso materno y el crecimiento
de recién nacidos
Para examinar si el IMC del periodo previo al embarazo tenia
un efecto sobre el aumento de peso del lactante desde 0 hasta
los 6 meses, y desde los 0 hasta los 12 meses, examinamos la
relación entre el IMC materno y el aumento de peso (g/día)
por interpolación spline (población ITT). Como segundo
paso, hemos usado el análisis de regresión con el factor de selección al emplear información de Akaike Information Criteria
(AIC). La variable dependiente era el aumento de peso entre
los 0 y 12 meses. De manera independiente las variables consideradas en el modelo era el peso de nacimiento, IMC materno
>25, y el género.
La información de que los lactantes reclutados al nacimiento
en Chile y EU fueron considerados (población ITT). Los
infantes cuyas madres eligieron interrumpir la lactancia
antes de 3 meses de edad fueron distribuidos al azar a los
3 meses. En Chile, los lactantes que se asignar al azar para
los datos sobre cualquier fórmula 1.65 o 2.7 g proteína/100
kcal (n = 86/86), y en EU (n = 32) a fórmulas con 1.61 o
2.15 g proteína/100 kcal (n = 97/97). Las fórmulas de estudio fueron usadas para alimentar sólo desde los 3 a los 6
meses de edad y se continuo con alimentos complementarios de los 6 a los 12 meses. Las fórmulas bajas en proteína
en ambos estudios tenían perfiles de aminoácidos simila¿Puede el crecimiento rápido en los recién
nacidos de madres con sobrepeso retrasarse?
En el estudio de Chile, hubo 76 infantes que fueron alimentados al seno materno, 89% fueron amamantados en exclusiva
durante 4 meses y 66% lo fueron durante 6. El peso para la
edad de puntuación Z al nacimiento y a los 6 y 9 meses de
edad + 0.55, + 0.89, y + 1.0, respectivamente. Esto muestra
que los recién nacidos amamantados por madres con sobrepeso y obesidad son más grandes que los estándares fijados
por la OMS.21,33 El mayor cohorte de lactantes alimentados al
seno materno (n = 225), el aumento de peso de los lactantes
de madres con IMC entre 18 y 25 fue menor (0 a 6 meses de
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21
Cuadro 1. Los factores que influyen en el aumento de peso
(g/día) de lactantes que amamantan entre 0 y 12 meses
Diferencia
CI95%
valor p
Género masculino
IMC1 materno
1.85
0.19
1.12-2.60
0.01-0.28
0.000001
0.00006
Género masculino
IMC>25 materno
1.80
1.04
1.14-2.64
0.29-1.17
0.000001
0.000001
1
Variable continua
Cuadro 2. Los factores que influyen en el aumento de peso
(g/día) de lactantes que tomaron fórmula durante periodos
de 3 a 6 meses y 3 a 12 meses
Aumento de peso 3 a 6 meses Diferencia CI 95%
Aumento de peso 0 a 3 meses
Fórmula proteínica (g/100kcal)
IMC>25 materno
0.18
1.22
0.09
Aumento de peso 0 a 3 meses
Fórmula proteínica
(g/100kcal)
IMC>25 materno
0.05
1.04
0.03
valor p
0.00 a 0.11 0.05
0.26 a 1.82 0.009
-0.03 a
0.29
0.10
edad) o similar (0 a 12 meses) para el estándar de la OMS34
como se muestra en la Figura 2 a y b. El aumento de peso
incremento de manera significativa a medida que el IMC materno aumentó más allá del 25. La ganancia media de peso entre 0 y 6 meses fue mayor por casi 5 g/día si el IMC de la madre era de 30, comparado al de 25 y el aumento de peso entre
0 y 12 meses fue mayor a 3 g/día. El hecho de que el efecto en
la obesidad materna fue más marcado para el intervalo de entre 0 y 6 meses, un intervalo cuando la leche materna provee
de mayores nutrimentos, es consistente con la noción de que
el efecto de la obesidad materna está mediado por la composición y cantidad de leche materna. Mientras el lactante crece,
otras comidas contribuyen cada vez con más nutrimentos y la
influencia de la leche materna queda por diluirse.
La toma de proteínas y el aumento de peso
en los lactantes alimentados con fórmula
El aumento de peso entre 0 y 12 meses de edad en los lactantes que fueron destetados antes de los 3 meses y tomaron
fórmulas de bajo contenido proteínico entre los 3 y 12 meses
en relación con el IMC materno está indicado en la Figura 3.
Sólo 25% de las madres tenía IMC <25; por lo tanto no es sorprendente que el aumento de peso de estos lactantes fue más
alto que el estándar fijado por la OMS. De cualquier manera,
la interpolación spline indica que en lactantes que tomaron
fórmulas de bajo contenido proteínico no existía relación significativa con el IMC materno.
22
20
OMS
15
valor p
0.09 a 0.26 0.00005
0.000 a 2.44 0.05
-0.02 a 0.19 0.09
Aumento de peso de 3-meses Diferencia CI 95%
25
Aumento de peso (g/día)
Variable independiente
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DOI: 10.1159/000360505
Chile
US
20
25
IMC
30
35
Figura 3. El aumento de peso (g/día entre 0 y 12 meses de lactantes
que tomaron formulas de bajas en proteína entre 3 y 12 meses en
relación con el IMC materno Sólo 25% de las madres en los dos
estudios tenía <25- La curva spline muestra no relación significante (p <0.09). La línea horizontal indica los estándares de OMS
(percentil 50).
Los factores con una influencia significativa en el aumento
de peso de los bebés alimentados con fórmula se enumeran
en el Cuadro 2. El modelo de regresión, la concentración de
la proteína de las fórmulas de lactantes tenía una influencia
significativa sobre el aumento de peso entre los 3 y 6; y entre
los 3 y 12 meses de edad. Las fórmulas de concentraciones de
proteína entre 1.61 y 2.7 g/100kcal fueron incluidas en este
análisis. Un incremento en la concentración de proteína de las
fórmulas de 1 g/100kcal provocó un incremento en el aumento de peso de 287 g entre los 3 y 12 meses de edad. El aumento
de peso desde 0 a los 3 meses fue la única otra variable que
ejerció un efecto significativo en el aumento de peso entre los
3 y los 12 meses de edad. Hubo una tendencia de que el IMC
materno llevo a mayor aumento de peso, pero no llegó a ser estadísticamente significativo. La interacción del IMC materno
y la fórmula proteínica no influye en el aumento de peso. Es
de interés que entre los lactantes que tomaron fórmula la influencia del género era pequeña y no significativo. El aumento
de peso entre 3 y 12 meses en el subgrupo de lactantes que
tomaron fórmula y cuyas madres tuvieron IMC>25 era influido de manera significativa por el contenido de proteínas de la
fórmula (+1.0 g/día; 95% CI 0.12 a 1.87; p = 0.02) pero no por
IMC materno (+0.09 g/día; 95% CI a 0.01 a 0.18; p = 0.07). La
influencia de la fórmula proteínica entre los 3 y 12 meses era
por lo tanto, similar en la cohorte de un lactante promedio y
la subcohorte de lactantes de madres que tuvieron IMC >25.
Haschke/Ziegler/Grathwohl
alimentados por madres con sobrepeso es mediado por la
Discusión
Las razones por las cuales los lactantes de madres con so- composición y cantidad de leche materna.
Sea el mecanismo que fuera, el hecho de que el crecimienbrepeso aumentan más de peso que los infantes de madres
delgadas no son todavía claras. Plagemann y Harder35 re- to se vio frenada por las fórmulas bajas en proteínas hace que
visaron la literatura de 2005 y concluyeron que se necesita esta fórmulas sean una herramienta importante en los esfuerclarificar si el amamantar puede traer consecuencias nega- zos para frenar el rápido crecimiento de los lactantes.
El alto contenido de proteína de las fórmulas de seguitivas para riesgo de sobrepeso y disturbios diabetogénicos
en el recién nacido cuando la madre sufre de un desorden miento está contribuyendo a que las ingestas altas en prometabólico. Una posibilidad es la programación intrauteri- teína que han sido documentadas en varias localidades duna metabólica36, porque los recién nacidos de madres con rante la última parte de la infancia.9, 26, 42, 44 Las tomas altas
un IMC >25 ya cuentan con un peso que es 0.6 puntua- de proteína que exceden de gran manera las tomas que se
ción Z más alto que el estándar de la OMS.33 Un reciente han vinculado por evidencia epidemiológica a la obesidad
meta-análisis37 ha indicado que el sobrepeso/obesidad antes en la infancia y la niñez26-28 y han sido mostradas en estudios prospectivos para causar
del embarazo incrementó
rápido crecimiento e increel riesgo del recién nacido
mento en la adiposidad.10,25
a aumentar de peso duranLos lactantes nacidos de madres con
En la actualidad, el perfil
te la gestación (OR 1.53;
sobrepeso/obesidad muestran un
metabólico de pruebas de he95% CI 1.44–1.63, y OR
2.08; 95% CI 1.95–2.23), crecimiento acelerado durante el primer ces y orina ha indicado cifras
específicas que
presentando un peso alto
año de vida y se ha demostrado que el metabólicas
fueron asociadas al contenido
al nacer (OR 1.53; 95% CI
rápido crecimiento es antecedente de creciente de proteína en las
1.44–1.63, y OR 2.00; 95%
fórmulas.45 La información de
CI 1.84–2.18), y sufriendo
obesidad.
dos pruebas clínicas analizada
de macrosomía (OR 1.67;
en el presente informe provee
95% CI 1.42–1.97, y OR
3.23; 95% CI 2.39–4.37). Además, riesgo de posterior des- más evidencia de que la ingesta alta en proteínas de las fórendencia con sobrepeso/obesidad durante la niñez (OR 1.95; mulas pueden ser perjudiciales.
La reducción del contenido de proteínas en fórmulas da95% CI 1.77–2.13, y OR 3.06; 95% CI 2.68–3.49) es alto. Las
diferencias en la composición de acido graso,38,39 proteína y das después de 3 a 4 meses debería ser la meta de la industria.
contenido de energía40 y el mircobioma4 de la leche materna Mientras tanto, las fórmulas que tiene una aprobación regude madres normales y con sobrepeso han sido encontradas. latoria todavía tienen un contenido sustancialmente mayor
Fields y Demarath42 mostraron que las concentraciones de de proteína que la leche materna después de 3 meses.
insulina, leptina y otros componentes eran altas en la leche
materna de madres obesas y se correlacionan con el creciConclusión
miento de sus hijos. Por lo tanto, es posible que, además de Los lactantes nacidos de madres con sobrepeso/obesidad
la programación intrauterina y el metabolismo posnatal, 36 muestran un crecimiento acelerado durante el primer año
factores nutrimentales contribuyan al aumento de peso alto de vida incluso cuando son amamantados, el rápido crede los recién nacidos si la madre tiene sobrepeso u obesidad. cimiento ha demostrado ser el antecedente de la obesidad
Nuestros datos muestran que los lactantes alimentados en el futuro. Las fórmulas tradicionales para lactantes macon fórmulas de bajo contenido de proteínas siguen crecien- yores de 3 meses proveen altas cantidades innecesarias de
do un poco más rápido que los alimentados con leche mater- proteína. Las fórmulas con menos contenido de proteína,
na de madres con un IMC entre 18 y 25 (ejemplificado por el el cual es más cercano al de la leche materna, mientras dan
estándar34 de la OMS). Esto es consistente con que la ingesta suporte adecuado para un crecimiento normal, frenan el
de proteína es mayor a la requerida. Contrario a los lactan- crecimiento rápido de los lactantes de madres con sobrepetes alimentados con leche materna, en lactantes alimentados so/obesidad. Esto puede reducir el riesgo de los lactantes de
con fórmulas bajas en proteína, no había influencia del so- presentar obesidad en el futuro.
brepeso materno en su crecimiento. Tal vez esto era así porque el efecto de la desaceleración del crecimiento ocurrió en
Declaración de conflicto de interés
su mayor parte en los lactantes de más rápido crecimiento, Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
F. Haschke es un miembro de Nestlé Nutrition Institute y repero anulando el efecto del IMC materno.
cibe cuotas por consultoría. E.E. Ziegler declara no tener ningún
De cualquier manera, este hallazgo también es consisten- conflicto de interés. D. Grathwohl es empleado de Nestlé R&D
te con la noción de que el crecimiento rápido de lactantes organización(Nestec Ltd.)
¿Puede el crecimiento rápido en los recién
nacidos de madres con sobrepeso retrasarse?
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(DOI:10.1159/000354896)
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Haschke/Ziegler/Grathwohl