en foco 111: Separación de funciones en la reforma del

ISSN 0717-9987
en foco
Separación de funciones
en la reforma del sector salud en Chile:
Tres Visiones
María Soledad Martínez
Antonio Infante – Renato Orellana
Marcos Vergara
111
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Introducción
El presente documento entrega tres miradas elaboradas por diversos autores,
respecto de la separación de funciones en el ámbito de la salud, la cual se generó a
partir de la implementación de la reforma de dicho sector en la actualidad.
Primera Visión
¿Y qué fue de la Salud Pública en la Reforma del Sistema de Salud
Chileno?
por María Soledad Martínez
En el contexto de la reforma de salud actualmente en curso es interesante
reexaminar el Informe Sobre la Salud en el Mundo, de la Organización Mundial
de la Salud(OMS),() de 2000, que si bien generó polémica, principalmente
debido al ranking que elaboró en base al desempeño de los sistemas de salud
de los distintos países,(),(),() presenta un marco conceptual útil respecto a las
funciones y objetivos principales de los sistemas de salud. Resumidamente, el
marco conceptual propuesto (figura 1) define cuatro funciones principales de
los sistemas de salud: rectoría, generación de recursos, prestación de servicios
y financiamiento. La interacción de estas funciones determina la consecución
de los objetivos del sistema: nivel de salud, capacidad de respuesta a las
expectativas no médicas de las personas (responsiveness) y contribución
financiera justa.
Como se observa en la figura, la función de rectoría se relaciona directamente
con todas las demás, lo que explica el papel fundamental que juega en el buen
desempeño de un determinado sistema de salud.
¿Qué entendemos por rectoría en los sistemas de salud?
La palabra “rectoría” es la traducción utilizada por la OMS del vocablo
inglés stewardship, el cual significa “la gestión cuidadosa y responsable de algo
() World Health Organization. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneve: The
World Health Organization, 2000.
() Blendon RJ, Kim M, Benson JM. The public versus the World Health Organization on health system performance.
Who is better qualified to judge health care systems: public health experts or the people who use the healthcare? Health
Affairs 2001;20(3):10-20.
() Musgrove P. Judging health systems: Reflections on WHO’s methods. Lancet 2003;361:1817-1820.
() Fernández-Díaz J M. El informe de la Organización Mundial de la Salud 2000: un juego de ordenador políticamente
incorrecto. Gac Sanit 2001; 15: 453-460.
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Figura 1
Funciones
Objetivos
Responsiveness
(acogida a expectativas
no médicas)
Rectoría
Generación de
recursos (inversión
y entrenamiento)
Prestación
de servicios
Financiamiento
(Recaudación,
redistribución y compra)
Salud
Contribución Justa
(financiera)
Fuente: World Health Organization. The World Health Report 2000.
encomendado al cuidado de uno”.() Rectoría es, entonces, una traducción poco
afortunada, ya que, al menos en la lengua castellana, un rector es alguien que
está por sobre los demás y no alguien que cuida algo que le fue confiado. Por
esto, algunos autores prefieren llamarle a esta función “gobernancia”, aunque la
palabra no existe en el idioma castellano.()
En todo caso y para efectos de este
artículo
entenderemos la rectoría en los
En todo caso y para efectos de este artículo entensistemas de salud como la “capacidad del
deremos la rectoría en los sistemas de salud como
Estado para tomar responsabilidad por
la “capacidad del Estado para tomar responsabilidad
la salud y el bienestar de la población,
por la salud y el bienestar de la población, al igual que
al igual que para conducir el sistema de
para conducir el sistema de salud en su totalidad”.
salud en su totalidad”.()
() Merriam-Webster OnLine. http://www.merriam-webster.com/dictionary/stewardship. Consulta realizada el 06/06/2007.
() Organización Panamericana de la Salud. Oficina de la Subdirectora. Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud.
Unidad de Políticas y Sistemas de Salud. “Función rectora de la autoridad sanitaria, marco conceptual e instrumento
metodológico”. Edición Especial Nº 17. Washington, D.C: OPS, © 2007.
() Travis P, Egger D, Davies P and Mechbal A. Towards better stewardship: concepts and critical issues. WHO/EIP/
DP/02.48. Geneva, WHO; 2002. http://www.who.int/healthinfo/paper48.pdf. Consulta realizada el 06/06/2007.
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Esta función es una competencia indelegable para el gobierno y es ejercida
por la autoridad sanitaria, la que se entiende como “el custodio del bien público
en salud y su objetivo primordial es la protección y promoción de la salud de la
población”.() La autoridad sanitaria está radicada generalmente en el Ministerio
de Salud de los países, sin embargo, puede ejercerse en distintas entidades, tanto
a nivel nacional como regional o local.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido para la rectoría
de los sistemas de salud seis dimensiones que se detallan en el cuadro 1.
Cuadro 1
Seis dimensiones de la función rectora
1.
Conducción Sectorial.
2.
Regulación (marco normativo sanitario y garantía de su cumplimiento).
3.
Modulación del Financiamiento (asegurar el acceso equitativo de la población a los
servicios de salud).
4.
Garantía del Aseguramiento (garantizar el acceso a un conjunto garantizado de
prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes).
5.
Armonización de la Provisión (capacidad para promover la complementariedad
de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de
atenciones de salud equitativa y eficientemente).
6.
La ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESPs) que son
competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. “Función rectora de la autoridad sanitaria, marco conceptual e
instrumento metodológico”, 2007.
FESP y Rectoría en Salud
Con el propósito de contribuir al fortalecimiento de la salud pública la OPS
estableció un conjunto de 11 funciones que definió como “esenciales”.() Estas
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) fueron definidas en base a un
concepto de la salud pública como: acción colectiva del Estado y de la sociedad
() Organización Panamericana de la Salud. Oficina de la Subdirectora. Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud.
Unidad de Políticas y Sistemas de Salud. Op. Cit.
() Muñoz, Fernando, López-Acuña, Daniel, Halverson, Paul, et al. Las funciones esenciales de la salud pública: un tema
emergente en las reformas del sector de la salud. Rev. Panam. Salud Pública, Ago 2000, vol.8, no.1-2, p.126-134.
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
civil para la protección y mantención de la salud de la población. Sin embargo,
el esfuerzo de OPS fue más allá de la simple definición, pues desarrolló un
instrumento de medición de estas funciones y luego las evaluó en 41 países de la
región de las Américas.(10) Chile fue el primer país donde se realizó esta evaluación
y los resultados de esta se comentarán brevemente más adelante. El desarrollo
de las FESPs, entonces, es parte de la función de rectoría, pero además, existe
concordancia entre las FESPs y las otras dimensiones de la función rectora.(11)
Reforma en curso y efectos esperados en la función de rectoría del sistema
Si se analizan las distintas iniciativas de la reforma en curso del sector salud, se observa que, potencialmente, en cada una de ellas existe un movimiento
hacia el fortalecimiento de la función rectora del Ministerio de Salud y de otras
entidades, como las Secretarías RegioMinisteriales (SEREMIs), creanSi se analizan las distintas iniciativas de la reforma nales
do incluso nuevas estructuras reguladoen curso del sector salud, se observa que, potencialras como la Superintendencia de Salud.
mente, en cada una de ellas existe un movimiento
El examen de cada una de las
FESPs nos permite apreciar estos avanhacia el fortalecimiento de la función rectora del Mices en la institucionalidad reguladora,
nisterio de Salud y de otras entidades, como las Separa el ejercicio de la función rectora
cretarías Regionales Ministeriales (SEREMIs), creanen la dimensión de salud pública. Para
do incluso nuevas estructuras reguladoras como la
hacer este análisis usaremos como base
Superintendencia de Salud.
la medición de las FESP efectuada en
Chile en 2001.(12)
1.
Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud: La evaluación
de las FESP en Chile, realizada en el 2001 comprobó que en esta función
tenemos un desempeño de 0,62 (máximo=1), lo que era previsible dado
el buen nivel de análisis de la situación de salud que se realiza desde el
Ministerio de Salud constantemente. Esta área, además, se espera que
(10) Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en Las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del
Desempeño y Bases para la Acción. Washington, D.C.: OPS, 2002. Publicación Científica y Técnica No. 589.
(11) Organización Panamericana de la Salud. Oficina de la Subdirectora. Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud.
Unidad de Políticas y Sistemas de Salud. Op. Cit.
(12) Arteaga, O. Medición de Funciones Esenciales de Salud Pública en Chile. Informe de Consultoría. OPS/OMS en
Chile. 2001.
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
mejore con la reforma de salud, ya que en la Ley de Autoridad Sanitaria
y Gestión(13) se explicitan acciones relacionadas con esta FESP que debe
ejecutar el Ministerio y las SEREMIs entre las que encontramos:

“Tratar datos con fines estadísticos y mantener registros o bancos
de datos respecto de las materias de su competencia. Tratar datos
personales o sensibles con el fin de proteger la salud de la población
o para la determinación y otorgamiento de beneficios de salud.”

“…evaluar la situación de salud de la población.”

“Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional.”
2.
Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en
salud pública: El desempeño alcanzado en esta FESP en 2001 fue de 0,87,
lo que la convierte en la mejor evaluada. En la ley de Autoridad Sanitaria
y Gestión se menciona poco esta función, sin embargo, se subentiende que
se mantendrán todos los esfuerzos desplegados hasta ahora en este ámbito.
El Ministerio de Salud queda facultado para efectuar la vigilancia en salud
pública y las SEREMIS para realizar la vigilancia permanente del impacto
de las estrategias y acciones implementadas.
3.
Promoción de la salud: En esta área, el desempeño en 2001 fue de 0,64. Esto
significa que existe un nivel de desempeño al menos superior al 50% de la
función de promoción de la salud, sin embargo, en la Ley 19.966 de Régimen
General de Garantías en Salud, en la Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y
Gestión y en la Ley 18.933 Sobre Instituciones de Salud Previsional, no
se menciona detalladamente cómo se realizarán las acciones relacionadas
con esta FESP. Sólo se estipula que las SEREMIs, en el ejercicio de sus
funciones, coordinarán aquellas acciones de promoción y prevención cuya
ejecución recaiga en los servicios de salud. Por otro lado, el proyecto de
Ley de Derecho y Deberes de los Pacientes, que aún se encuentra en trámite
en el Congreso, trata directamente temas relacionados con la promoción
de la salud, como son el empoderamiento de los ciudadanos respecto a su
participación activa en una “cultura de salud” y las acciones destinadas a
que los ciudadanos conozcan y ejerzan sus derechos en este ámbito.
(13) Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión. Publicada Diario Oficial el 24 de febrero de 2004.
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
4.
Participación de los ciudadanos en la salud: La evaluación de esta FESP
arrojó un resultado de 0,57 en 2001. En la reforma de salud, específicamente en la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, se mencionan algunas
funciones de las entidades en las que radica la autoridad sanitaria que
tienen injerencia en esta función, como por ejemplo la obligación de la
convocatoria —por parte del Ministerio— de Consejos Consultivos que lo
asesoren en la formulación, evaluación y diseño de los lineamientos estratégicos del sector salud. Adicionalmente, en cada SEREMI deberá existir
un Consejo Asesor Consultivo, que se
(...) sería interesante evaluar en la actualidad cuántos
pronunciará respecto a la implementación de las funciones de la SEREMI
de los Consejos Nacionales, Regionales y locales (ya
contenidas en la Ley. Por último, “en
que existen además consejos locales en hospitales y
cada Servicio de Salud existirá un Concentros de salud) cuentan efectivamente con represejo de Integración de la Red Asistensentantes de la comunidad y cuál es el nivel real de
cial… de carácter asesor y consultivo,
participación al interior de ellos.
presidido por el Director del Servicio de
Salud”. Aunque en cada consejo pueden participar representantes de la comunidad, sería interesante evaluar
en la actualidad cuántos de los Consejos Nacionales, Regionales y locales
(ya que existen además consejos locales en hospitales y centros de salud)
cuentan efectivamente con representantes de la comunidad y cuál es el
nivel real de participación al interior de ellos. Por otro lado, es importante
destacar que estos mecanismos no permiten aún un efectivo control social
del desempeño de los sistemas de salud, ya que la participación en la toma
de decisiones es aún incipiente.(14)
5.
Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión
en materia de salud pública: Esta función sólo obtuvo un resultado de 0,54
en la medición del 2001. La reforma, específicamente, la ley de Autoridad
Sanitaria y Gestión, define algunas acciones de la autoridad sanitaria que
mejorarían esta capacidad, tales como la fijación de “políticas y normas
de inversión en infraestructura y equipamiento de los establecimientos
públicos que integran las redes asistenciales” o la “articulación, gestión
(14) Celedón C, Noe M. Health sector reforms and societal involvement. Rev Panam Salud Pública, July/Aug. 2000,
vol. 8, no.1-2, p. 99-104.
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
y desarrollo de la red asistencial correspondiente, para la ejecución de las
acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y
rehabilitación de las personas enfermas”. Los mecanismos a través de los
cuales la autoridad sanitaria se capacitará para el desarrollo de las políticas
y la gestión en Salud Pública son aún inciertos. Actualmente, uno de estos
mecanismos implica contratar recurso humano ya formado en estos temas,
mediante concurso público, ello consecuencia de una reforma más general
del Estado chileno.
6.
Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización
en materia de salud pública: Esta función fue evaluada como deficiente
en 2001 (0,49). La Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión define algunas
acciones en este ámbito tanto para la autoridad sanitaria nacional como
para las SEREMIs y crea la Superintendencia de Salud. Destaca en esta ley
la labor de la Superintendencia como supervigilador y controlador tanto de
los seguros como de los prestadores públicos y privados. Esto constituye
un avance respecto a la anterior labor que cumplía la Superintendencia
de ISAPRE y los desafíos de su implementación están apareciendo hoy
en los medios de comunicación, como, por ejemplo, el desacuerdo entre
la evaluación que hace la Superintendencia y FONASA, respecto al
cumplimiento de las garantías en salud (GES).
7.
Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios: Esta función fue evaluada con un 0,68 y se traduce en la Ley
de Autoridad Sanitaria como la formulación, evaluación y actualización del
Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, el que tiene en su
trasfondo el concepto de equidad. Sería deseable contar con mecanismos
más explícitos de evaluación del acceso equitativo a las prestaciones de
salud no contenidas en el AUGE, especialmente aquellas denominadas
“catastróficas” y las que afectan a un número pequeño de personas, pero
causan una gran discapacidad.
8.
Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública: Esta
FESP es la peor evaluada (0,13) en 2001, por lo que constituyó y es aún,
uno de los mayores desafíos del sector salud chileno. En ninguna ley de la
reforma se trata específicamente el tema del desarrollo de recursos humanos
y capacitación en salud pública, lo que tiene un correlato importante en
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
la práctica. La capacitación en salud pública compite con otros temas de
salud (generalmente del ámbito clínico), lo que determina un desarrollo
subóptimo del recurso humano en este sentido.
9.
Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos: En esta función el resultado fue de 0,61.
La reforma de salud aborda estos temas facultando al Ministerio
para establecer los estándares mínimos y generar un reglamento que
establecerá el sistema de acreditación. En tanto, otorga atribuciones
a la Superintendencia de Salud para establecer, mediante resolución,
protocolos de atención en salud; para fiscalizar respecto de su acreditación
y certificación a todos los prestadores de salud públicos y privados, sean
estos personas naturales o jurídicas; así como también la mantención
del cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación. La
implementación de estas acciones aún está en marcha por lo que resultará
interesante ir monitoreando de cerca su desarrollo.
10. Investigación en salud pública: Esta es la segunda peor evaluada (0,37) en
2001. Desde ese momento a la fecha han aparecido algunas iniciativas que
hacen pensar que esto ha mejorado sustantivamente. La más importante de
ellas se refiere a la creación de un fondo de investigación en salud (FONIS) el
que da cabida a la investigación en salud pública mucho mejor que lo que lo
hacían los fondos existentes, los que privilegiaban la investigación básica. Si
bien es deseable que la autoridad sanitaria genere su propia investigación, este
desafío se le presenta principalmente a las universidades, las cuales cuentan con
el hardware y software para lograr una investigación de calidad. Habría sido
atractivo que la reforma abordara este tema, logrando una mayor coordinación
entre el Sistema de Servicios de Salud y las instituciones académicas, mediante
alianzas estratégicas que permitieran orientar, con recursos, el quehacer de la
academia hacia los objetivos del sistema de salud como un todo.
11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud: La
evaluación aquí fue positiva (0,79) y no fue explicitada claramente en las
Leyes promulgadas en la Reforma actual.
En síntesis, la reforma de salud en Chile ha enfrentado el tema de la función rectora del Estado de forma incompleta y no siempre orgánica, sin embargo,
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
debe reconocerse el avance del fortalecimiento de la institucionalidad reguladora respecto a la situación anterior del sector. El contar con un marco regulatorio
mejorado es, claramente, un avance desde la dimensión de salud pública, pero
En síntesis, la reforma de salud en Chile ha enfrenello no garantiza que necesariamente se
tado el tema de la función rectora del Estado de forejerzan las funciones establecidas en el
ma incompleta y no siempre orgánica, sin embargo,
marco jurídico. Se pueden apreciar síndebe reconocerse el avance del fortalecimiento de la
tomas de un ejercicio más vigoroso de
la autoridad sanitaria a nivel nacional,
institucionalidad reguladora respecto a la situación
específicamente en la Superintendencia
anterior del sector.
de Salud. Sin embargo, las investigaciones en otros niveles muestran que a nivel de las SEREMI de salud se percibe
que no existe una conceptualización de las diferentes funciones de las mismas,
respecto a desarrollo y adecuación de políticas, regulación y fiscalización.(15) Es,
sin duda, un tema que deberemos seguir monitoreando.
(15) Arteaga, O., Muñoz, E. (2007). Autoridad Sanitaria Regional: ¿En qué va la reforma tras 2 años de implementación?
Documento En foco en prensa.
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Segunda Visión
Los riesgos de fragmentación en el sistema nacional de salud
Por Antonio Infante y Renato Orellana
Este ensayo lo único que pretende es hacer preguntas respecto a las medidas
que se están tomando para la organización del sistema nacional de salud. ¿Lo
potencian o lo arriesgan a una fragmentación?
En el sistema de salud, desde el Servicio Nacional de Salud (SNS), han
convivido fuerzas contradictorias. La especialización y subespecialización versus
la medicina general; el hospital contra la atención primaria; la atención progresiva
con camas indiferenciadas versus los servicios clínicos. En este recuento el grupo
En el sistema de salud, desde el Servicio Nacional de médico se ha inclinado por la segmentación, en tanto, la tarea integradora ha
Salud (SNS), han convivido fuerzas contradictorias. La
estado en general en manos de salubrisespecialización y subespecialización versus la medicitas y especialistas en gestión, con difícil
na general; el hospital contra la atención primaria; la
cabida y dudoso prestigio al interior de
atención progresiva con camas indiferenciadas versus
la clase médica. La relación médico palos servicios clínicos.
ciente y el órgano versus la persona han
instalado una hegemonía cultural.
Este telón de fondo se ha complicado aún más con decisiones administrativas
y organizacionales. La más significativa y ya clásica fue la “modernización” de
los 80, que dividió al sistema en servicios de salud y entregó la administración
de la atención primaria a las municipalidades, en un contexto de atomización
y control policial de la sociedad chilena. Se generaron fisuras que han sido
difíciles de reparar, sin embargo, para muchos ha significado distinguir y
desarrollar una mirada local, cercana a las personas y a la estrategia de atención
primaria promovida por Alma Ata. Para otros, la subdivisión en servicios de
salud significó darle voz a provincias postergadas y avasalladas por capitales
regionales muy dinámicas.
A estas medidas no se les ha dado mucha reflexión ni análisis técnico,
han primado los prejuicios y la sobreideologización. A las bondades señaladas
anteriormente se le contraponen argumentos técnicos de peso. La proliferación
de servicios ha significado multiplicar el gasto y esfuerzo administrativo;
la municipalización ha sido administrada por municipios precarios y no
profesionales. En el manejo presupuestario ha primado la inercia, profundizando
10
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
la segmentación. La independencia presupuestaria entre municipios y servicios
y el manejo centralizado de programas ha incrementado las dificultades de una
gestión integradora.
Con estos antecedentes todavía frescos y en proceso de maduración, se
implementaron dos medidas recomendadas en la literatura sobre gestión, pero
que desarrolladas con poca prolijidad podrían significar más desmembramiento
y desarticulación del Sistema Nacional de Salud. Se trata de la separación de
funciones entre autoridad sanitaria y servicios de salud y la instalación de los
hospitales autogestionados.
La separación de funciones
La primacía de lo asistencial y de la mirada curativa sobre el análisis epidemiológico y las intervenciones poblacionales hacían recomendable separar el
área normativa y reguladora, encargada de la formulación de políticas y de la
fiscalización, del ámbito asistencial inundado por la contingencia. Se buscaba
con ello instalar una política nacional de salud que enfatizara los aspectos promocionales y preventivos, con un fuerte
componente intersectorial y de política
La regulación del cigarrillo; la introducción del etipública, complementaria a la específica
quetado nutricional con reducción en los contenidos
del Ministerio de Salud. La experiencia
de sal y grasas saturadas; la promoción del ejercicio
internacional avalaba este enfoque con
múltiples ejemplos de intervenciones
y la prevención de accidentes fueron algunas de las
eficaces en el ámbito de la salud púmedidas exitosas que reforzaron la necesidad de
blica con impacto en la carga de enfer“despejar” el componente asistencial y dar espacio al
medad. La regulación del cigarrillo; la
análisis epidemiológico con su capacidad para anticiintroducción del etiquetado nutricional
par problemas y generar una política sanitaria adecon reducción en los contenidos de sal
y grasas saturadas; la promoción del
cuada a las necesidades del país y de las personas.
ejercicio y la prevención de accidentes
fueron algunas de las medidas exitosas que reforzaron la necesidad de “despejar” el componente asistencial y dar espacio al análisis epidemiológico con su
capacidad para anticipar problemas y generar una política sanitaria adecuada a
las necesidades del país y de las personas.
La partida fue auspiciosa, se incrementó fuertemente la actividad fiscalizadora sobre ambientes laborales, calidad de los alimentos y temas medioambien-
11
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
tales. Se logró en poco más de un año promulgar una ley que regulaba el consumo de cigarrillos y se publicó la primera Encuesta Nacional de Salud. Pero las
iniciativas se fueron agotando. El Plan Nacional de Salud Pública tuvo un parto
lento y difícil y todavía no se ha conseguido formular planes regionales que recojan la especificidad de cada lugar. Surgió una competencia sorda entre la nueva autoridad sanitaria y el director de la red asistencial o del hospital regional,
que dificultó aún más cualquier intento de integración o complementariedad. Se
hizo evidente también la falta de recurso humano calificado para desarrollar el
análisis epidemiológico integral a nivel de regiones que nutriera y asignara prioridades a las redes asistenciales.
Probablemente el lugar en que esto se hizo más claro fue en el espacio
local, en la comuna, en el barrio. La Secretaría Regional Ministerial (SEREMI) a
duras penas dio cuenta de la realidad regional y sin lograr integrar la información
asistencial con los factores condicionantes. Se privilegió el promedio sobre la
variabilidad; la tendencia de cifras agregadas sobre la inequidad.
Las redes asistenciales se limitaron a la tarea asistencial, a dar atención
de salud y quedaron ciegas respecto a los factores condicionantes que explicaran la realidad comunal y también sin capacidad para desarrollar proyectos
que privilegiaran componentes prey promocionales, ya que esta
Si ya resultaba difícil el diálogo con la autoridad ventivos
atribución quedó también radicada en
municipal, la separación de funciones trajo más conla autoridad sanitaria.
fusión, pues colocó a dos interlocutores sanitarios a
Si ya resultaba difícil el diálogo
con la autoridad municipal, la separadialogar con el sistema municipal.
ción de funciones trajo más confusión,
pues colocó a dos interlocutores sanitarios a dialogar con el sistema municipal.
Es temprano para sacar conclusiones, sin embargo, la realidad actual
requiere una intervención urgente para evitar que se profundice la fragmentación.
A nuestro juicio la gestión territorial de salud en el espacio comunal debe quedar
enteramente en manos del Servicio de Salud, como único interlocutor con el
sistema municipal; la SEREMI, por su parte, debe entregar insumos analíticos
para que esa gestión sea lo más integral posible, movilizando a otros actores
sectoriales. El espacio de integración entre SEREMI y el Servicio debe ser el
Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA), lugar al que concurren
todos los actores involucrados en la atención de salud. Allí debe estar destacado
12
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
un funcionario de la Secretaría Regional que transmita la síntesis de los análisis
que ha ido realizando la autoridad sanitaria regional.
La autogestión hospitalaria
Esta es una segunda amenaza de fragmentación. El hospital autogestionado
manejará su presupuesto y definirá sus necesidades de recurso humano. El servicio
de salud tendrá la obligación y autoridad para fijarle metas que conversen con
las prioridades de la red asistencial donde está inserto, pero eso es lo que dice el
papel.
El principal riesgo de esta medida pasa nuevamente por la pugna de dos
miradas: la centrada en los aspectos curativos, de especialidad y de relaciones
individuales con la enfermedad, en contraposición a la que privilegia el impacNo se discuten las bondades de tener una gestión
to sanitario, los aspectos preventivos,
hospitalaria descentralizada, con mayores atribulas intervenciones costo efectivas y la
ciones y flexibilidad. El llamado de atención es al
equidad. Eso en un ambiente en que ha
primado el modelo hospítalo céntrico y
riesgo de fragmentación, a la necesidad de instalar
el enfoque clínico.
mecanismos que prevengan una escisión más que
No se discuten las bondades de
dificulte la construcción de una red nacional integratener una gestión hospitalaria descenda y atente a satisfacer las necesidades de salud de
tralizada, con mayores atribuciones y
chilenas y chilenos.
flexibilidad. El llamado de atención es
al riesgo de fragmentación, a la necesidad de instalar mecanismos que prevengan una escisión más que dificulte la
construcción de una red nacional integrada y atente a satisfacer las necesidades
de salud de chilenas y chilenos.
La figura 1 especula acerca de las alternativas que se le presentan a un
directivo en su gestión. Probablemente todas ellas conviven con diferentes énfasis
y predominios. Ser Cola de León representa el anonimato que puede representar
sumergirse en las inercias de una organización o sumarse a un esfuerzo colectivo
de innovación y reposicionamiento. El Cabeza de Ratón opta por la visibilidad.
Las diferencias las hace la opción por las reglas y lo normativo, o bien,
escuchar y coordinar las necesidades y aspiraciones de la organización. Los
resultados son diferentes, el apego a lo normativo sumergido en la inercia lleva
13
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Figura 1
Los dilemas del directivo
Cola de León
Burocracia
Integración
Forma
Cultura
Fragmentación
Lo pequeño es
hermoso
+
Tiempo
+
Cabeza de Ratón
a la burocratización; cuando lo hace un Cabeza de Ratón, construye un universo
rígido que no se integra fácilmente. En el ámbito de interpretar adecuadamente
la cultura y aspiraciones, el Cabeza de Ratón genera identidad corporativa que
cuida sus espacios y le cuesta sumarse a un esfuerzo colectivo en que se desdibuja
esa identidad, donándosela a una iniciativa de mayor envergadura. Esto último
es lo que hace el directivo que opta por sumarse a una energía organizacional de
un sistema incluyente y animado.
A nuestro juicio el tiempo o la madurez del directivo lo debería dotar de
capacidades de interpretar e intervenir la cultura de su organización, aportando
esas energías de innovación a un proyecto integrador y colectivo. Se nos observó
además que deberíamos incluir en este esquema vectores que incentivaran esta
migración a etapas generosas, animadas y con ausencia de ego.
14
Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Tercera Visión
Autogestión hospitalaria en red revisitada
Por Marcos Vergara
Para alcanzar el propósito de garantizar el acceso universal a la atención
de salud que se establece en la reforma, tan importante como agregar recursos
frescos —lo que se ha hecho— es optimizar el funcionamiento del sistema de
salud. Es decir, es necesario que este logre su mejor desempeño posible para un
nivel determinado de recursos. Esto es vital cuando el Estado se echa encima
la responsabilidad de garantizar efectivamente el acceso a la salud de los
ciudadanos.
Surgen así dos dimensiones: la primera es la eficiencia productiva, que
dice relación con la prestación de servicios de calidad a precios (costos) convenientes o accesibles para las personas y para el Estado. La segunda, en tanto, se
refiere a la racionalidad en el uso de las prestaciones de salud por parte de la población, es decir, apunta al costo-efectividad en la utilización de los servicios de
salud. La dimensión de la eficiencia remite a la idea de los “hospitales autogestionados”, mientras la segunda hace surgir la noción de “gestión en red”. Estas
dos dimensiones se unen en la reforma
bajo el concepto de los “hospitales auEl apellido “en red” apela, tal vez, a la prestación
togestionados en red”.
de servicios a través de instalaciones de complejidad
Cabe destacar, que ninguna de escreciente, aquí aparece la referencia y contrarreferentas dos ideas matrices ha sido aclarada
suficientemente durante el prolongado
cia como una cuestión central de la operatoria de
debate de la provisión de servicios de
ésta, donde funcionaría como un verdadero control
salud. Escuchamos hablar de autonodel hospital autogestionado, el que al menos no semía hospitalaria y tendemos a creer que
ría autónomo del funcionamiento de la red.
la autogestión sería una versión menos
radical de ella, pero más o menos parecida. El apellido “en red” apela, tal vez, a la prestación de servicios a través de
instalaciones de complejidad creciente, aquí aparece la referencia y contrarreferencia como una cuestión central de la operatoria de ésta, donde funcionaría
como un verdadero control del hospital autogestionado, el que al menos no sería
autónomo del funcionamiento de la red.
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Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Autogestión hospitalaria
Los mecanismos de pago que ha venido desarrollando el Fondo Nacional
de Salud para transitar desde una modalidad de presupuestos históricos a otra que
incorpora cierta variación de acuerdo a niveles de actividad —como pago por
prestación o por diagnóstico resuelto (PADS)— buscan incorporar instrumentos
de mercado con incentivos para los prestadores de salud asociados a los precios
de sus servicios. Es decir, se trataría de producir ambientes más competitivos.
Estos mecanismos, en teoría, promoverían la eficiencia productiva, sin
embargo, ello no parece suficiente, pues se requiere por otro lado un hospital
en posición de responder con cierta flexibilidad a los acomodos de la demanda.
O sea, este ya no puede ser un organismo ciego a los intereses de los clientes,
debiendo contar con los permisos para transformar su mix productivo en función
de los requerimientos de sus pacientes. En el caso chileno la era del estatuto
administrativo debe ser superada en los hospitales públicos.
Por otra parte, la sola existencia de mecanismos de pago que promuevan
eficiencia en la prestación de servicios y de hospitales con capacidad de respuesta
mueve al sistema en la dirección correcta, pero no logra sobrepasar los límites de
la actual frontera de funcionamiento del mercado de la prestación de servicios
de salud. Es decir, lo sitúa en un punto donde, no obstante la competitividad y
la eficiencia, podrían ser alcanzadas, la salud se ha hecho costosa. Lo anterior,
entre otras cosas, porque el consumo de prestaciones se hace a veces bastante
irracional; se ha estimulado la superespecialización médica; los países no están
evaluando la incorporación de tecnologías; las estrategias preventivas en salud
han tendido a ser abandonadas o no se sabe bien qué hacer; desdibujándose así
los enfoques de salud colectiva en las políticas a las que alguna vez estuvimos
acostumbrados.
La red asistencial
En el contexto del escenario anterior nos parece que una pieza
verdaderamente fundamental de la iniciativa de modernización del sector salud
que propone el gobierno es la configuración de un modelo de atención que
permita la gestión de la demanda, probablemente en redes de atención. Esta
no es una idea nueva, pues ya estaba presente desde la creación del antiguo
Servicio Nacional de Salud, en la década de los 50, aun cuando su lógica era
fuertemente territorial y a veces su perspectiva estaba muy centrada en la oferta
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Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
de servicios más que en la demanda, en particular, en la medida que los intereses
de la especialización médica se fueron diversificando.
En la actualidad, lo anterior se podría poner en práctica en un ambiente
moderno en el cual la gestión de la demanda sería realizada por una inteligencia
ad-hoc, o sea, el gestor de la red; así operarían bien los mecanismos de compra de
prestaciones de salud y los hospitales serían autogestionados, formando parte de
redes de atención en las cuales realizarían su tarea asistencial con eficiencia. En
otras palabras se usarían mecanismos de mercado, pero al servicio del bienestar
colectivo.
Con la gestión en un ambiente de redes de atención de salud, el foco estaría efectivamente centrado en que las personas se mantengan sanas, recibiendo
prestaciones apropiadas, balanceándose adecuadamente las necesidades de salud establecidas por los técnicos (prestaciones preventivas y de promoción
Con la gestión en un ambiente de redes de atende salud) con aquellas necesidades
ción de salud, el foco estaría efectivamente cenpercibidas por los usuarios y que los
motivan a demandar atención (prestrado en que las personas se mantengan sanas,
taciones curativas); en otras palabras,
recibiendo prestaciones apropiadas, balanceándose
gestionando la incorporación de lo neadecuadamente las necesidades de salud establecesario y evitando lo innecesario. Es
cidas por los técnicos (prestaciones preventivas y
decir, se promovería la salud al tiempo
de promoción de salud) con aquellas necesidades
que se atendería bien la enfermedad.
Habría gestión de la demanda.
percibidas por los usuarios y que los motivan a deConsecuentemente con lo antemandar atención (prestaciones curativas); en otras
rior, la transferencia de recursos desde
palabras, gestionando la incorporación de lo neceel nivel central —FONASA— se haría
sario y evitando lo innecesario.
hacia el administrador de la red y desde
allí, muy probablemente, hacia el nivel
primario o a médicos de familia con quienes las personas se encuentren inscritos,
para luego alcanzar a los centros de especialidades y hospitales, hacia donde los
pacientes serían derivados en caso de necesidad.
Este foco se pervierte si se establece una relación directa entre el FONASA
y el hospital autogestionado en red para definir la producción del establecimiento
a través de la compra, pues aquella sería ciega a la gestión de la demanda, no
obstante promovería la eficiencia. En efecto, al privilegiar una relación directa
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Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
de los hospitales con FONASA se debilitarían las posibilidades de gestionar
demandas en el nivel de coordinación de la red, transfiriéndose en la práctica
este rol al propio FONASA, quien no estará en condiciones de materializarlo
(recuérdese que FONASA Regional es hoy un administrador de la libre elección).
La fuerza de este desequilibrio sería tal que obligaría a compensar “poderes” a
través de diversos mecanismos que podrían volverse en contra del modelo. Es
decir, aun cuando el poder de FONASA fuese compensado, la gestión en red
se vería comprometida precisa y paradójicamente por fortalecerse un estilo de
funcionamiento de “servicio de salud” que se desea abandonar.
Para cerrar el cuadro descrito, la relación del coordinador de red con
la Subsecretaría de Redes abrirá un espacio para que dicha Subsecretaría
intervenga fuertemente en la gestión de los hospitales, de la que seguirá siendo
públicamente responsable el propio Ministro de Salud. Como consecuencia de
este centralismo predecible, se instalaría un conflicto entre la Subsecretaría y
FONASA, el que se agregaría a los conflictos sectoriales tradicionales y otros
que se han ido haciendo críticos en la institucionalidad en implementación en la
actualidad, como el que observamos continuamente entre la Superintendencia de
Salud y FONASA, en el cable.
Son comprensibles las aprehensiones existentes con el modelo de Dirección de Servicio de Salud que se está dejando atrás, pero el “nuevo servicio”,
como coordinador de la red, debería tener un perfil completamente distinto. De
hecho, el fortalecimiento de la autoridad sanitaria regional ha significado que
ésta se lleve consigo buena parte de los recursos actuales de las Direcciones de
Servicios de Salud. Esto aliviaría la carga sobre la coordinación de la red, permitiéndole fortalecerse en su capacidad de
y otorgándole mayor flexiDespués de todo, nos preguntamos ¿qué irá a su- inteligencia
bilidad para poder determinar necesidaceder? Las leyes de la reforma no son claramente
des de salud de la población y modular
explícitas en estos tópicos y surge entonces un gran
el funcionamiento de los establecimientos que compongan su red, a través de
espacio para la interpretación. Esto es más que un
la asignación de recursos más adecuada
problema de implementación.
para satisfacer dichas necesidades.
Después de todo, nos preguntamos ¿qué irá a suceder? Las leyes de la reforma no son claramente explícitas en estos tópicos y surge entonces un gran espacio para la interpretación. Esto es más que un problema de implementación.
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Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Gestión en red
Cabe, finalmente, un énfasis que quizá hemos ido dejando en el tintero.
Es muy distinto gestionar la red desde la oferta que hacerlo desde la demanda.
En el primer caso se tiende a administrar en función de los recursos que están
disponibles, lo que es lógico desde el punto de vista de la optimización de la
capacidad instalada, pero ello trae consigo desajustes permanentes, listas
de espera y fenómenos de déficit o exceso de oferta que generarán malestar
ciudadano o inducción al sobreconsumo de atención, así como crecientes
iniciativas de inversión tendientes a corregir los problemas estructurales. Lo que
estaría optimizado aquí es la eficiencia productiva. Este gestor de red se parece
a la antigua Dirección del Servicio de Salud, en su rol asistencial o de provisión
de servicios médicos.
En el caso de administrar desde la demanda, el foco está puesto en las
necesidades de la población a cargo y en conseguir la resolución de sus problemas
del modo más apropiado en el contexto de la red. Esta última no necesariamente
debe ser de propiedad del gestor de la demanda, pues los problemas pueden
resolverse a través de convenios suscritos con prestadores acreditados, al igual
que cualquier Isapre haría hoy a propósito de las Garantías Explícitas en Salud
(GES). Lo que estaría optimizado en este caso es el consumo sanitario y la
relación costo-efectividad. Este rol se parece más a una suerte de seguro público
regionalizado e inteligente en la función de comprar. ¿Un nuevo FONASA?
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Separación de funciones en la reforma del sector salud en Chile: Tres Visiones
Autores
María Soledad Martínez
Médico Salubrista de la Universidad de
Chile. Miembro del Comité Científico
del I Congreso Chileno de Salud Pública. Actualmente se desempeña como
académica de la División de Políticas y
Gestión de la Escuela de Salud Pública
de la Universidad de Chile.
Renato Orellana
Ingeniero Civil de la Universidad de Chile. Participó en el diseño de la Política Informática para el Sector Salud (Libro Azul),
en el desarrollo e implementación del modelo de Gestión Sanitaria Territorial del Servicio de Salud Metropolitano Norte, en
el cual se desempeña actualmente como asesor.
Antonio Infante
Médico Cirujano de la Pontificia Universidad Católica. Licenciado en Salud
Pública de la Universidad de Chile. Fue
consultor de la Comisión Ejecutiva de la
Reforma a la Salud y en la actualidad se
desempeña como Director del Servicio
de Salud Metropolitano Norte.
Marcos Vergara
Médico Cirujano de la Universidad de
Concepción; Magíster en Administración
en Salud de la Universidad de Chile;
Diplomado del Programa de Administración para Ejecutivos de Salud de la
Universidad Católica. Actualmente, es
profesor de la División de Políticas y
Gestión de la Escuela de Salud Pública
de la Universidad de Chile.
© 2007 Expansiva
La serie en foco recoge investigaciones de
Expansiva que tienen por objeto promover un
debate amplio sobre los temas fundamentales de la
sociedad actual.
Este documento, cuya presente publicación fue
editada por Daniela Crovetto, es parte de un proyecto
de la Corporación en conjunto con la Escuela de Salud
Pública de la Universidad de Chile, el cual se propuso
responder los avances y perspectivas del sector salud a
dos años de la implementación de la reforma.
El proyecto fue coordinado por Marcos Vergara y
César Oyarzo.
Estos documentos, así como el quehacer de Expansiva,
se encuentran disponibles en www.expansiva.cl
Se autoriza su reproducción total o parcial siempre
que su fuente sea citada.
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