_ LABORATORIO MEDICO QUIRURGICO 2014 Apuntes

____________________________ LABORATORIO MEDICO QUIRURGICO 2014
Apuntes
ANTICOAGULANTES
La terapia de anticoagulación se define como el procedimiento por medio del cual se
interviene sobre la cascada de la coagulación en cada uno de sus factores dependiendo del
fármaco que se esté utilizando.
Este tipo de terapia farmacológica tiene indicaciones específicas de acuerdo con las
alteraciones clínicas.
 Su objetivo es Prevenir la formación de coágulos
Para evitar las complicaciones, el paciente con este tipo de terapia requiere un plan de
cuidado especial, en el que se involucra un equipo interdisciplinario de trabajo, conocimiento
del medicamento y su farmacocinética y farmacodinamia para implementar unas acciones que
promuevan una pronta recuperación y el objetivo final la recuperación del paciente.
Las vías de administración de los anticoagulantes son: oral, endovenosa y subcutánea. A
continuación una breve descripción de cada uno de los medicamentos utilizados.
1. HEPARINA
o
o
Mezcla de mucopolisacáridos sulfatados que se unen a la superficie de las
células endoteliales.
Es extraída de mucosa intestinal de cerdo y pulmón bovino y está disponible
como sal sódica o sal cálcica.
FARMACOCINÉTICA
La heparina no se absorbe por vía digestiva por lo que su administración es por vía parenteral.
Por vía intravenosa la vida media de la heparina sódica es de 90 minutos y depende de
factores tanto farmacológicos como clínicos. Se absorbe en mayor cantidad por el endotelio
vascular, acción que tiene importancia en el tratamiento de la trombosis.
No atraviesa la membrana placentaria y no es excretada por la leche materna.
Es eliminada por el sistema retículo endotelial y en menor proporción es excretada por vía
renal.
FARMACODINAMIA
Los efectos de la heparina se producen al actuar como cofactor de la antitrombina III. La
antitrombina III inhibe los siguientes factores de la coagulación: protrombina, Xa, IXa, XIa, XIIa
y calicreína; además previene la conversión de fibrinógeno a fibrina. La administración de
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heparina acelera 1000 veces la acción de la antitrombina III. La heparina se une con la
antitrombina III provocándole un cambio conformacional, con lo que la enzima expone su parte
activa y pueda interactuar más rápido con los factores de la coagulación. Una vez que la
antitrombina actúa sobre los factores de la coagulación es liberada la molécula de heparina que
está lista para actuar con otra antitrombina.(3)
INDICACIONES
Su utilización está dirigida hacia patologías donde se necesite anticoagulación. El control del
nivel óptimo de anticoagulación se lo realiza mediante el tiempo parcial de
tromboplastina(TTPK ó A), que en la mayoría de patologías se lo trata de mantener entre 1,5 a
2,5 veces de su valor basal. La monitorización se la debe realizar a diario.
Se la utiliza en los siguientes desórdenes:








Coagulación intravascular diseminada.
Trombosis.
Tromboembolia pulmonar.
En dosis bajas por vía subcutánea para profilaxis de trombosis venosa.
En dosis terapéuticas por vía intravenosa, en el tratamiento de tromboembolismo.
Para cirugía vascular y cardiaca.
En la anticoagulación de transfusiones sanguíneas y de muestras de sangre.
Mantenimiento de catéteres.
TTPA
Dosis bolo(U)
Parar Infusión
Cambio (ml/h)
Repetir TTPA
3.000
0
+2
6h
40-49
0
0
+1
6h
50-75
0
0
0 (sin cambio)
día siguiente
76-85
0
0
-1
día siguiente
86-100
0
30
-2
6h
101-150
0
60
-3
6h
>150
0
60
-6
6h
<40
SITUACIONES ESPECIALES
La heparina no atraviesa la placenta y no es excretada por la leche materna por lo que puede
ser utilizada en el embarazo.
CONTRAINDICACIONES
La heparina se contraindica en pacientes con hemorragia o con riesgo de hemorragia. En
trombocitopenia, úlceras pépticas, desórdenes cerebrovasculares, endocarditis bacteriana,
hipotensión severa y várices esofágicas.
EFECTOS SECUNDARIOS




Efectos locales: rash cutáneo, prurito, hematoma en el sitio de inyección subcutánea.
Efectos hematológicos: hemorragias, trombocitopenia.
Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, rinitis.
Efectos hepáticos: aumento de enzimas hepáticas.
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

Efectos músculoesqueléticos: osteoporosis (raro) en pacientes con tratamiento
prolongado.
Efectos sobre el aparato reproductor: priapismo.
La heparina puede potencializarse si se administra conjuntamente con antiinflamatorios no
esteroideos y antiagregantes plaquetarios. El uso simultáneo con nitroglicerina endovenosa
disminuye la efectividad de la heparina.
La administración de heparina debe iniciarse una vez se han realizado todos los
procedimientos invasivos y suspenderse como mínimo seis horas antes de su realización.
PRESENTACION
HEPARINA SÓDICA 5% : Frasco Ampolla
 1cc = 5000 unidades.
de 5 ml con 25 000 U.I.
CONSERVACIÓN
Debe ser conservado a una temperatura 20 ºC a 25 ºC.
2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
MECANISMO DE ACCIÓN
 Inhiben el factor X
 HBPM aumentan los efectos de Anti Trombina III sobre el factor X pero no sobre la
trombina
 No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación
 Efecto mas antitrombotico que anticoagulante
FARMACOCINETICA
 Mejor biodisponibilidad y vida media más larga 2-4 hrs. IV, 3-6 hrs. SC.
 Administración por vía subcutánea e intravenosa
 No requieren control con TTPA sino cuantificación de la actividad del factor anti X
 No atraviesan la barrera placentaria.
USOS CLINICOS
 Profilaxis de TVP
 Manejo de eventos isquémicos cerebrales
 Procedimientos coronarios invasivos
 Angina inestable
 Es el anticoagulante de elección en el embarazo
COMPUESTOS
 Enoxaparina 20 mg, 40 mg
 Dalteparina 2500, 5000, 7500 y 10000 UI anti Xa
 Nadroparina 20,30,40,60,80 mg
 Etc…
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CONTRAINDICACIONES
 Sangrado activo
 Trombocitopenia inducida por heparina
EFECTOS ADVERSOS
 Administradas por más de seis semanas pueden inducir osteoporosis
ANTAGONISTA DE LA HEPARINA: SULFATO DE PROTAMINA
Se combina con la heparina iónicamente para formar un complejo estable desprovisto de
actividad anticoagulante.
La administración es endovenosa y se inactiva por vía intramuscular y subcutánea. La
inyección endovenosa rápida puede causar: disnea, rubor, bradicardia, hipotensión. Se ha
descrito hipersensibilidad en personas alérgicas al pescado.




La protamina corrige la prolongación del TTPA, pero no el efecto anti X
Mas eficaz frente a heparina que HBPM
Se debe administrar 50 mg para cada 5000 UI de Heparina i.v. en bolo
Si la heparina es s.c. las dosis mas altas y mas repetidas
Presentación
Ampolla de 5 ml al 1% = 50 mg
HEPARINA
HBPM
•Prevención y tratamiento (dosis altas) de la
enfermedad tromboembólica venosa,
•Prevención (dosis bajas) y tratamiento de la
enfermedad tromboembólica venosa
–Trombosis y embolismo pulmonar
–Trombosis y embolismo pulmonar
–Trat. inicial angina inestable e infarto miocardio –Trat. inicial angina inestable
Utilizáción:En cirugia, U.C.I., fallo renal
•Utilización ambulatoria: dosis única (ó x2) diaria
ajustada al peso
• Via s.c., i.v. o perfusión
• Respuesta impredecible: Control de
laboratorio precoz (TTPA): reflejo de la acción
antitrobina para lograr valores entre 1.5-2.5
•s.c.
•Trombocitopenia
•Menor riesgo de trambocitopenia
•Barata
•Más caras, menor estancia hospitalaria
•Respuesta predecible: No necesita control
laboratorio
ADMINISTRACION DE LA HEPARINA VIA PARENTERAL
L a administración puede ser:
- subcutánea.(Sc)
- Endovenosa o intravenosa (EV o IV)
OBJETIVOS.
Administrar la heparina con fines preventivos y/o terapéuticos respetando 6correctos:
1.- Paciente correcto.
2.- Medicamento correcto.
3.- Vía de administración correcta.
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4.- Dosis correcta.
5.- Horario correcto.
6.- Registro correcto
MATERIALES
Bandeja con:
Riñón.
Jeringas estériles ideal de 1cc (tuberculina) para SC.
Aguja de extracción calibre 21.
Aguja de punción calibre 25 a 27G
1 Frasco Heparina y/o o Heparina de bajo peso molecular
Tórulas de algodón.
Frasco de alcohol al 70%.
Pinza.
Depósito con tórulas.
Depósito para desechos.
Deposito para cortopunzante
Solución Fisiológica de 250ml. para la infusión Endovenosa
Bajada de BIC
PREPARACION DEL MEDICAMENTO para Administración Subcutánea
Lávese las manos.
Confirme nombre del fármaco indicado con el frasco o jeringa prellenada
Retire la jeringa con su aguja del envase y deposítela en el riñón
Si el envase es frasco con tapa de goma:
-
Limpie usando tórula con antiséptico la superficie de la tapa de goma.
Aspire en la jeringa tanto aire como cantidad de solución que debe inyectar.
Pinche la tapa e introduzca el aire al frasco.
Invierta el frasco, aspire la cantidad indicada y retire la aguja.
Invierta la jeringa y expulse el aire.
Cambie la aguja de llenado por la aguja correspondiente a la punción que se va aplicar
protegida con su tapa.
Déjela en el riñón y etiquétela con el nombre del medicamento.
Si el frasco es de dosis múltiples, limpie el tapón y rotúlelo indicando la cantidad que
queda.
Antes de eliminar o guardar el frasco vuelva a leer el nombre del medicamento.
Lávese las manos.
PROCEDIMIENTO para administración Subcutánea:
Acuda donde el paciente con el medicamento preparado en el riñón.
Informe al paciente del procedimiento.
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Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha y confirme con el nombre de la tarjeta
de medicamentos
Acomode al paciente según el lugar de inyección.
Limpie la piel usando tórula con alcohol. Espere que se seque la piel.
En el sitio de punción haga un pliegue con la piel y tejido subcutáneo e inserte la aguja en un
ángulo de 45 o 90 grados según el largo de la aguja y volumen del tejido graso.
 Inyecte lentamente la solución.
Retire la aguja con movimiento rápido y coloque tórula seca sobre el sitio de punción,
presione suavemente.
Acomode al paciente.
 Elimine aguja en caja de material corto punzante y material sucio en recipiente para ello.
Lleve el material al área sucia, elimine la basura.
Lávese las manos.
Registre en la ficha del paciente.
RECUERDE : Rotar sitios de punción
SIITIOS DE PUNCION
TENER PRESENTE:
 Cuando se administran dosis bajas profilácticas de heparina por vía subcutánea, el
personal de enfermería debe utilizar una aguja de calibre 25 o 27 para disminuir el
traumatismo tisular.
 No debe frotarse el lugar de la inyección para reducir la posibilidad de que se formen
hematomas.
 Entre los lugares preferidos para las inyecciones se incluyen abdomen, zonas laterales
de los muslos y almohadilla de tejidos blandos sobre la escápula; algunos especialistas
afirman que el fármaco siempre debe administrarse lejos de cualquier incisión.
 Si el paciente está aprendiendo a inyectarse él mismo la heparina, se le proporcionan
instrucciones cuidadosas. Con el fin de rotar los puntos de inyección, puede resultar útil
anotar en una gráfica el lugar donde se inyecta cada dosis.
 Es necesario controlar la aparición de posibles efectos secundarios en los pacientes
tratados con heparina.
 Hay que tomar precauciones contra las caídas e indicar al paciente que se afeite con
una maquinilla eléctrica.
 Todo el personal de nfermería debe saber que el paciente está recibiendo tratamiento
anticoagulante y que requiere un tiempo de compresión adicional después de las
punciones venosas.
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 Los resultados de las pruebas de laboratorio determinan la dosis de heparina, y las
inyecciones deben administrarse en los momentos oportunos. Algunas instituciones
disponen de una gráfica de anticoagulación, que es muy útil para valorar la eficacia de
los fármacos y controlar los cambios en los resultados.
ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA DE HEPARINA
Se debe



considerar siempre :
BIC.
25000 U/250 ml suero suero fisiológico.
ml/horas según prescripción médica.
PROCEDIMIENTO
 Previamente debe preparar la solución de Heparina en Suero
Fisiológico de 250cc
 Lávese las manos.
 Confirme nombre del fármaco indicado con el frasco de Heparina
 Retire la jeringa de 5cc con su aguja del envase y deposítela en el riñón
 Saque del envoltorio el Suero Fisiológico de 250cc
 Limpie con una torula con alcohol la parte de goma del suero y retire 5cc con la jeringa de 5
ml y luego elimínelos
Limpie la tapa del frasco , usando tórula con antiséptico (alcohol)
Luego aspire 3cc de aire en la jeringa de 5 ml.
 Pinche la tapa e introduzca 3cc de aire al frasco de Heparina
 Invierta el frasco, aspire toda la cantidad (5cc) o 25.000UI de Heparina
 Inyecte los 5cc de Heparina al matraz de suero Fisiológico.(concentración será 1cc=100UI
de Heparina)
Rotule el matraz de la siguiente manera: Heparina 25.000 UI en 250cc de Suero fisiológico,
Fecha y hora de la preparación y nombre de quien la prepara.
Conecte bajada de Bomba a la preparación de suero
 Sebe completamente la bajada con la solución preparada y cierre la llave, dejando la punta
de la bajada protegida con su tapa.
 Deje la solución en la bandeja junto con una branula Nº 20 y 22 (2), torulero con torulas con
alcohol, y secas , tela adhesiva , recipientes para eliminación de corto punzante y material
sucio, llave de 3 paso y apósito transparente de 6 x 7 cm .,
Acuda donde el paciente con el medicamento preparado en su bandeja.
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Identifique al paciente verbalmente o leyendo la ficha y confirme con el nombre de la tarjeta
de medicamentos
Informe al paciente del procedimiento
Acomode al paciente según el lugar de inyección.
 Si el paciente tiene vía venosa, verifique fecha de inserción, si el sitio de punción esta sin
signos de infección o flebitis
Conecte la bajada a la vía venosa ojala como exclusiva de administración de la Heparina.
Si el paciente no tiene vía o esta se encuentra vencida o con signos de infección, instale vía
venosa según procedimiento( no olvide colocación de guantes)
 Programe la bomba de infusión según la indicación médica.
Acomode al paciente.
Lleve el material al área sucia, elimine la basura, lave bandeja y guarde el resto.
Lávese las manos.
Registre en la ficha del paciente
3.
ANTICOAGULANTES ORALES
1. WARFARINA (Coumadin),
2. ACENOCUMAROL (Neosintron)
NO EXISTEN GRANDES DIFERENCIAS ENTRE ELLOS
WARFARINA: mayor estabilidad terapéutica a largo plazo
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ACENOCUMAROL: tarda menos en normalizar los valores de hemostasia tras interrupción
FARMACODINAMICA
 Efecto anticoagulante y antitrombótico
 Altera la acción de la Vitamina K
 Evita la carboxilación del ácido glutámico de factores de coagulación dependientes de
vitamina K: II, VII, IX, X, proteína C y S e inhibe la reductasa de vitamina K.
 El efecto se controla con la INR (ideal entre INR 2.0-3.0)
I.N.R
Para el calcular del INR
El I.N.R. se obtiene de una fracción en la que el numerador es el “Tiempo de protrombina del
paciente” y en el denominador es el “Tiempo de protrombina control”, cuyo valor siempre es 20.
T. de protrombina. del paciente./ T. de protrombina. Control
Si esa persona comienza a tomar un anticoagulante, al cabo de 4 días, comenzará a alargarse
el tiempo de coagulación de la sangre de ese paciente
Cuando el INR baja de 2, acercándose a 1, el paciente está propenso a tener coágulos; cuando
sube de 3, está propenso a sangrar.
FARMACOCINÉTICA
 Administración por vía oral
 Alta biodisponibilidad
 Vida media prolongada 40 horas
 Se distribuye a hígado, pulmón, bazo y riñón.
 Atraviesa la placenta y están en la leche materna.
 Se eliminan por metabolización hepática
PRESENTACIÓN
 Tabletas de 2.5 y 5 mg
DOSIS
o
Se recomienda iniciar con 10 mg el primer día, luego 5 mg hasta tener el INR indicado
según la enfermedad
INDICACIONES
Se indica TACO en las siguientes situaciones:
 Antecedente de trombosis
 Trombofilia (Enfermedades con alteración de la coagulación)
 Enfermedades valvulares cardíacas
 Arritmias
 Prótesis valvulares
CONTRAINDICACIONES
 Las mismas de la heparina
 Insuficiencia hepática
 Deficiencia de vitamina K
 Embarazo.
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EFECTOS ADVERSOS
 Necrosis cutánea por actividad reducida de proteína C.
 Síndrome de dedos morados
 Urticaria
 Hemorragia
EL EFECTO SE REVIERTE CON VITAMINA K.
Señales que indican al paciente que es oportuno tomar una nueva Protrombina, aunque no
esté programada y preguntar a su médico:
 Aparición de manchas rojas en la piel, hematomas o moretones.
 Sangre o color rosado en la orina.
 Sangramiento intestinal, ya sea de color rojo o negro como el alquitrán.
 Sangramiento por cualquier otra vía, por ejemplo nasal.
CARNET DE CONTROL DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
PACIENTE---------------------------------------------------------------------------------------------------------------EDAD --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TEL
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MÉDICO A CARGO---------------------------------------------------------------------------------------------------RUT
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MOTIVO DE USO DE TACO------------------------------------------------------------------------------------------COUMADIN-----------------------NEOSINTROM------------------------------Mes: ABRIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
INR
TAC
BIBLIOGRAFIA
-
Normativa para la administración de medicamentos segura Hospital Dr. Sotero del Rio
2009/1
Norma MINSAL 2000
Protocolo de atención enfermería en la administración de Medicamentos del CASR
2007