RECORDAR: - unidad clinica medicina interna huelva

CURSO: “INTRODUCCIÓN AL MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE EN EL ÁREA DE
OBSERVACIÓN DE URGENCIAS” (ACTUALIZACIÓN 2005)
Dr FJ Carrasco Sánchez. Dr FJ Martínez Marcos
Servicio de Medicina Interna.
Facultativos con amplia experiencia en el Área de Observación de Urgencias
Hospital “Juan Ramón Jiménez”. Huelva
INTRODUCCIÓN:
El presente documento tiene por objetivo ayudar a nuestros residentes que se enfrentan por
vez primera al complejo y apasionante mundo de las urgencias y emergencias hospitalarias con el fin
de ser una guía sencilla para la aproximación diagnóstica y terapéutica de los procesos asistenciales
más prevalentes en la práctica clínica diaria.
Esta guía no es en ningún caso un sustituto de los libros de texto, manuales de urgencias y protocolos
clínicos consensuados de nuestro hospital, sino más bien unos apuntes generales (con sus errores y
discrepancias). ¡VAMOS QUE HAY QUE ESTUDIAR!
GENERALIDADES
TRAER A LA GUARDIA:
1. Material médico:
 Fonendoscopio
 Linterna
 Oftalmoscopio
 Martillo reflejos
 Calculadora con raíz cuadrada (fundamental para calcular el intervalo QT corregido)
 Reglita EKG con mseg.
2. Libros básicos:
 Protocolo de perfusiones intravenosas del SCCU-HJRJ
 12-octubre (Manual de diagnóstico y terapéutica médica)
 MEDIMECUM (guía de terapia farmacológica)
 Guía de terapéutica antimicrobiana 2005 (MENSA, ed. Masson) ó Infecciones en Urgencias
2005 (MENSA Lab Bayer).
 Manual de protocolos y actuación en urgencias, (Toledo). El alumno deberá estudiar los
siguientes capítulos: 9, 11, 13, 19, 23, 24, 25, 31, 37, 42, 43, 44, 46, 54, 56, 58, 69, 75,76,77,
79, 108.
 Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y cuidados críticos (DUEÑAS, ed. Masson)
 Protocolo DOLOR TORACICO, SCASEST, SCACEST(protocolo TNK), síncope y TCE de
nuestro hospital
3. Otros:
 Libreta de bolsillo virgen para tomar notas y anotar pacientes para las sesiones
 Estos apuntes, estudiados y repasados
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(ACTUALIZACIÓN 2005). Dr FJ Carrasco Sánchez. Dr FJ Maartinez Marcos.
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AL LLEGAR A LA GUARDIA:
a) Aproximación inicial
1. Vistazo rápido al aspecto de los enfermos y sus constantes (monitores)
2. Revisar carro de parada (laringoscopio y pala del número 4, montarlo y que funcione, pinzas de
Magille, guías para intubación) y desfibriladores enchufados y cargando batería.
3. Mirar las gráficas y leer las incidencias de enfermería y preguntar todas las dudas al personal.
b) Cambio de la guardia
4. Lo ideal es llegar antes del cambio para leerse por encima las historias y aprovechar el cambio
para empezar a exprimir los conocimientos que el adjunto va a trasmitiros.
5. Participar aportando y preguntando. Debe de convertirse en una sesión clínica.
c) Preliminares
6. Camas en V. Díaz y en B. Paloma.
7. Dónde voy a dormir, llaves, teléfono
8. Leer las historias clínicas de todos los enfermos
OBJETIVOS PRIMERA GUARDIA:
1. Hacer la práctica de cardioversión y desfibrilación.
2. Manejo del MCP transcutáneo.
3. Familiarizarse con el set de CPAP de Boussignac-Vygon.
4. Familiarizarse con los monitores (programar límites de alarma,...)
5. Familiarizarse con la farmacia y con el carro de parada
6. Ver libros disponibles en la biblioteca
OBJETIVOS IDEALES A CONSEGUIR TRAS EL PERIODO DE GUARDIAS DE OBS:
a) End point primario:
SABER REALIZAR UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS Y ORIENTAR
SINDROMICAMENTE AL ENFERMO.
SABER ENFRENTARSE DE FORMA RACIONAL A UN PACIENTE INESTABLE.
B) End point secundarios:
Además del manejo de la patología frecuente de OBS, y del manejo de monitores, desfibrilador y MCP
transcutáneo:
 Conocer e idealmente dominar la sistemática de soporte vital avanzado (SVA).
 Haber intubado in vivo o en exitus.
 Haber canalizado una vía central in vivo o en exitus.
 Haber realizado una cardioversión eléctrica o desfibrilación.
 Saber realizar punción lumbar, paracentesis y toracocentesis.
 Manejo de la CPAP de Boussignac-Vygon.
 Saber colocar y programar los parámetros básicos de la BIPAP en la EPOC.
 Haberse familiarizado con la sonda de Sengstaken.
 Punción cricotiroidea en cadáver.
SISTEMATICA DE TRABAJO:
1. lo inestable: tratamiento a pie de cama, tto en papel y cuando se pueda la historia.
2. las altas
3. pinchar
4. enfermos pendientes estables
5. informar periódicamente a los familiares (horas de visita) y no discutir nunca (no sirve)
6. orden (prioritario).
 guardar las historias (mesa limpia)
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 guardar las altas con la grafica y con las placas
 ordenar la historia:
 etiquetas
 historia de puerta
 informes que aporte
 historia de observación
 tratamiento
 analíticas/ekg ordenados y numerados
 escribir en la gasometría si arterial o venosa y la fiO2
 los informes de ECO o TAC se quedan en el sobre con las imágenes
ACELERAR ALTAS:
1.
No retrasar altas por enfermos pendientes de historiar estables
2. Reservar cama en V Díaz/Blanca Paloma raudo y veloz ante un paciente candidato.
3. Familiares:
 indicar a los familiares que no se vayan o bien teléfono (puede ser preferible)
 aclarar que aunque la hora de visita no sea hasta las x, el paciente puede irse antes y por tanto
deben estar localizados
4. Alta a cualquier hora del día o de la madrugada
5. Primero se pide la ambulancia, luego se hace el informe de alta.
6. Transfusiones: abrir al máximo, subir el palo de suero, compresor
7. No retrasar punciones por enfermos pendientes estables (los resultados tardan mucho)
8. Supervisar el envío rápido y de muestras biológicas al laboratorio
9. Ir a rayos si tarda la prueba de imagen
10. Altas en ambulancia en enfermos que “casi ya están bien” o con riesgo de “mareo”
11. Puede no ser necesario esperar la analítica en pacientes con ingresos repetidos por TPSV,
paracentesis evacuadora, aunque siempre habrá que ver esa analítica por si alterada y necesidad
de localizar al paciente luego.
12. Recordar la posibilidad de O2 domiciliario. Se rellena volante al respecto, adjuntándose el
número de OXIMESA para conseguir el equipo.
AL ALTA:
1.
valorar tolerancia a dieta, retirada de ventimask, deambulación
2. valorar necesidad de ambulancia en enfermos que “casi están bien”
3. fundamental el cambio postural progresivo al alta
4. Deambulación de 30-45 minutos con vía salinizada
5. No olvidar firmar alta en hoja de entrada y escribir última evolución en historia
6. En informe de alta no olvidar referir la evolución
7. Dar medicación, explicar bien (puede ser necesario un folio con instrucciones sencillas), enseñar
uso de inhaladores.
8. explicar posibles complicaciones (ej: cuadros ortostáticos, ortopnea,..) y motivos de alarma para
volver a urgencias
9. recordar que un tto fundamental al alta puede ser que el paciente duerma con la cama
incorporada
AL ACOSTARSE:
1.
ultimo vistazo, evoluciones, tratamientos,
2. instrucciones precisas a enfermería en aquellos enfermos que lo requieran (especial cuidado en
enfermos con BiPAP).
3. ojo monitorización y alarmas
4. plan
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5. analíticas para guardia siguiente
6. informar y facilitar que los familiares se vayan a casa (teléfono)
7. hacer el papel con los turnos y teléfonos.
8. Comprobar funcionamiento de teléfono o busca.
CUANDO LLAMAR AL ADJUNTO:
1.
dudas de manejo (lógicamente dudas razonables, no aspectos de tratamiento que vengan en los
libros)
2. inestabilidad/alta gravedad de paciente previamente estable
3. nuevo enfermo inestable/alta gravedad (aunque sea un traslado inminente, aunque vaya a subir a
UCI, aunque el enfermo sea de cirugía u otra especialidad)
4. inexperiencia en técnicas
5. éxitus en observación (salvo esperable en un enfermo conocido y con la familia informada) o
éxitus en cuarto de parada
6. conflictos serios con enfermos, familiares, personal de la guardia, incidencias graves que ocurran
en Urgencias aunque sea fuera de OBS.
7. “personajillos”
8. colapso de OBS (siempre debe haber al menos una cama libre)
“No es indicación de llamar al adjunto el que pasen varios enfermos a la vez sin colapso. En este caso
primero actuar, después escribir”.
A LA HORA DE UN EXITUS ESPERADO Y CON FAMILIA INFORMADA:
1.
facilitar que los familiares estén con el enfermo en el pre-exitús. No olvidar llamar al cura. Al
final apagar monitores en exitús inminente.
2. confirmar con ekg plano.
3. dar pésame y sacar a la familia, dar objetos personales, indicarles que se vayan a mortuorio
excepto un familiar indirecto que quedará en el pasillo para que le de datos a los celadores
4. intubarlo, cogerle vía central
5. escribir ultima evolución en historia, indicar hora y causa de la muerte
6. firmar en hoja de entrada
7. dejar la historia, la grafica y los exámenes complementarios en un sitio visible y con folio que
indique “exitús”, no archivar hasta firmar certificado de defunción.
8. rellenar certificado de defunción cuando lo traigan (si es de madrugada y estáis acostados no
deben de llamaros por eso y se firmará por la mañana)
HISTORIA CLÍNICA EN OBS:
No pueden faltar y por este orden:
1. Nombre, fecha y hora
2. Motivo de consulta (con sexo y edad).
3. A. personales:
Además de las alergias y factores de riesgo cardiovascular, preguntar por:
 Ingresos previos, intervenciones quirúrgicas, y patologías crónicas
 Es fundamental el grado de afectación en las patologías crónicas (ej: grado de disnea basal,
datos de cateterismo en la c. isquémica,...)
 En todo anciano o en mayores de 75 años preguntar por ESTADO DE SALUD PREVIO:
 funciones superiores
 deambulación/autonomía,
 control de esfínteres
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Obligatorio: al final de los antecedentes personales y en párrafo aparte describir tipo y dosis
de fármacos que consuma el paciente.
Enfermedad actual.
Examen objetivo: Por este orden:
 aspecto (lo que entra por los ojos, ej: BEG, taquipneico, trabajo respiratorio, sudoroso,
permanece con ojos cerrados e inmóvil, agitado,...)
 constantes: TA, pulso, respiraciones por minuto y saturación (indicando la fiO 2), temperatura,
BMtest;
 Examen por Aparatos:
 Siempre: Consciencia-orientación-colaboración, AC, AR, Abdomen (incluido
auscultación del abdomen e inspección y palpación de ingles), MMII (edemas,
signos de TVP)
 Otros según la clínica
- cardiovascular: yugulares y pulsos.
- cuadro abdominal, anemia, síncope o hipotensión-gravedad no aclarada:
tacto rectal.
- fiebre: exantemas y signos meníngeos, boca-faringe, cuello y adenopatías,
genitales-región perianal, úlceras decúbito,...
- Ex neurológico:
 conciencia, orientacion, colaboracion, lenguaje
 cabeza: Fondo de ojo, pupilas, campimetria manual, pares craneales,
S. meningeos
 cuerpo: fuerza, tono, sensibilidad, ROT, RCP
 equlibrio: pruebas cerebelosas, nistagmo, estabilidad de pie o
sentado, marcha
 coma y TCE: además describir Glasgow detallado,
- enfermos no claros: además de todo lo previo, tiroides y mamas
Pruebas complementarias disponibles:
 describir analítica (en gasometría indicar si arterial o venosa y la FiO 2 con que se obtuvo)
(si dudas si arterial o venosa, comparar saturación por pulsioxímetro con la saturación de
la gasometría)
 No olvidar anotar si se sacan hemo o urocultivos, y las peticiones que se hayan solicitado
en la puncion lumbar, paracentesis, toracocentesis,... Indicar si tiene sangre reservada y si
se solicitó estudio de anemia
 Describir pruebas de imagen
 Describir el ECG (Todo paciente con sospecha de S.C.A. debe tener descritos al menos dos
ECG separados por 20 minutos, idealmente con dolor y sin dolor para ver posibles
cambios):
- Ritmo y frecuencia
- PR
- QRS: eje, “grande” (signos de crecimiento ventricular), “ancho” (B. de
rama), ondas Q patológicas, buscar S1Q3T3
- Repolarización: segmento ST, onda T, onda U si la hay
- No olvidar en la repolarización la valoración del intervalo QT
Juicio clínico inicial (tras la historia, exploración y pruebas complementarias disponibles en ese
momento)
Evolución:
 Pruebas complementarias que faltaban

4.
5.
6.
7.
8.
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 Describir mejoría, empeoramiento o incidencias
9. Plan con el paciente
10. Juicio clínico definitivo
11. Pruebas complementarias que se solicitan para la guardia siguiente (en gasometria indicar si
arterial o venosa y la FIO2)
HOJA DE TRATAMIENTO:
A. Medidas no farmacológicas y medición de constantes vitales: Aprenderse esta frase: “Si
comes oxigeno en mala postura, de forma constante te pondrán un tubo y un monitor, a no ser
que seas alérgico o diabético”:
1. Dieta (nunca dieta normal, al menos blanda). Ej: dieta blanda diabética sin sal, dieta
absoluta hasta que mejore, absoluta salvo pequeñas tomas de agua, absoluta pero
humedecer boca con gasas húmedas,...
2. O2: Ventimask al x %, gafas a x litros por minuto, reservorio-100%, litros por minuto si
BIPAP o CPAP.
3. “Postura”: Ej: reposo absoluto, barandillas, cama incorporada x grados
4. constantes: cada cuanto tiempo y especificar: Ej: “TA, temperatura, pulso, saturación,
diuresis y bmtest al menos por turnos”, “diuresis horaria”, “hemocultivos si fiebre”. Otras:
vigilar nivel de conciencia en TCE, nº de deposiciones, aspirado de SNG, medición de PVC,
revisión y curas de heridas. Recordar que podemos programar el monitor para que tome y
grabe las constantes cada x minutos.
5. “Tubo”: indicar si precisa SNG, S. urinaria, urinómetro para diuresis horaria, S. rectal,
sistema de PVC
6. “Monitor”: indicar si precisa monitor, pulsioximetro, desfibrilador con alarmas. CUIDADO
CON EL SÍNDROME DE MONITORITIS AGUDA (enfermo que se acuesta, enfermo que
le ponen los cables del monitor).
7. “Alérgico”: Anotar arriba de la hoja de tratamiento si el paciente es alérgico a x.
8. Bmtest y pauta de insulina.
9. SER SIEMPRE CONSECUENTE CON LA CAPACIDAD REAL Y CARGA DE TRABAJO DE
ENFERMERÍA.
B.
Medidas farmacológicas:
 lo que protege: Fundamentalmente:
 Profilaxis tromboembólica y antiagregación: AAS, clopidogrel, profilaxis de TVP
con HBPM, anticoagulacion (con HBPM, heparina iv o sintrom)
 Profilaxis de la HDA: La profilaxis de la úlcera de estrés está indicada en aquellos
pacientes graves con ventilación mecánica, coagulopatías, shock, sepsis grave,
trauma cerebral grave, neurocirugía, quemaduras graves o fallo multiorgánico.
Parece que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son más eficaces que los
antiH2 para evitar la HDA por úlcera de estrés, aunque los estudios son muy
escasos y la dosis no está clara. La sección de Digestivo de nuestro hospital ha
elaborado unas indicaciones para la utilización de inhibidores de la bomba de
protones (IBP). En estas indicaciones se contempla la administración de IBP
intravenosos en la profilaxis de la úlcera de estrés: pantoprazol 40 mg (1 vial) iv
cada 24 horas. En otros pacientes donde esté indicada la profilaxis de la HDA (ej:
EPOC agudizado que precisa corticoides iv,...), ésta se puede hacer con antiH2
(ranitidina 150 mg oral cada 12 horas o, si dieta absoluta, ranitidina 50 mg iv/6 - 8
h). NO ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS INDISCRIMINADA A TODO
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


C.
PACIENTE QUE INGRESA EN OBSERVACUÓN, Y MUCHO MENOS CON
PANTOPRAZOL-OMEPRAZOL IV.
Profilaxis antitetánica en traumas
lo que tomaba: además del tratamiento de la diabetes, no olvidar:
- antihipertensivos/antiisquemicos
- antiepilepticos
lo que necesita (motivo de ingreso en OBS) (no indicar fármacos que no haya en la farmacia
de OBS salvo necesidad). Si no prescribimos nada, es posible que el paciente no precise estar
en observación.
Fluidoterapia:
 sueros y potasio: recoradar las necesidades diarias si dieta absoluta: 2500-3000
cc de glucosalino y 60 mEq de ClK (salvo insuficiencia cardiaca o insuficiencia
renal). No es necesario administrar insulina en los sueros glucosados de pacientes
diabéticos sin descompensación sever. SIEMPRE EN BOMBA Y EN ML/H (21-4263-84-105 ML/H).
 transfusiones (ojo insuficiencia cardiaca o renal, valorar seguril tras cada bolsa)
(valorar sacar estudio de anemia previo para enviar a consultas externas).
 puede ser necesario (tras analítica) administrar calcio y magnesio en pacientes con
gran aporte de líquidos (cetoacidosis diabética, shock ) (el QT en el ECG da idea de
los niveles de K-Ca-Mg).
NOTAS SOBRE TRATAMIENTOS:
- Si inestabilidad primero tratar y después pautar.
- Siempre que sea una medicación vital comprobar que realmente se ha puesto en el orden de
importancia: de visu, mirando la gráfica de enfermería, preguntando a la enfermera y
preguntando al paciente. No sirve decir que se ha dicho y se ha escrito en el tratamiento, hay
que comprobarlo.
- Cuando pasa un paciente a observación es para iniciar tratamiento y no para prescribirlo a la
mañana siguiente: ejemplo clásico la anticoagulación con CLEXANE, ANTIBIOTICOS.
- Ojo con enfermería nueva en las perfusiones rutinarias (ATEPODIN) y con todo el personal ante
tratamientos nuevos o con poca experiencia de manejo (AGRASTAT).
INFORMES, PETICIONES Y MUESTRAS:
1. B. paloma:
 Volante de ambulancia
 papel de derivación: sólo los datos de filiación, el JC y poner “ver informe”
 hacer informe de alta “serio”
 No olvidar aportar todos los Ex. complementarios
2. V. Díaz
 volante de ambulancia
 no hay que hacer ningún informe de alta, pero sí actualizar juicio clínico y tto
 se lleva toda la historia incluida la grafica. Informar a admisión para el alta
 aportar todos los complementarios
3. Traslado a Sevilla: además del informe de alta y todos los exámenes complementarios, hay que
rellenar 3 ejemplares del impreso de traslado (se queda uno en la historia) y el volante de la
ambulancia /uvi móvil/SAMU.
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
No olvidar realizar partes al juzgado cuando sea necesario (tráficos,...)
Si no se ha hecho nunca, no rellenar sin ayuda el parte de defunción.
Para evitar retrasos rellenar con cuidado las peticiones de sangre. Siempre se envía tal petición
(nunca se queda en URG-OBS en espera del resultado del Hemograma)
LCR: estudio LCR: glucosa, proteínas, células con recuento y GRAM. Lo cultivan si procede.
 Se mandan todas las muestras (x3) y con rapidez.
 El LCR es el único líquido de punciones que no requiere “Anticlo” en la muestra que se envía
a BQ.
 Situaciones especiales:
- Xantocromia si sospecha de HSA.
- Si sospecha de TBC hacer ADA (urgente si es posible), baciloscopia
urgente y sembrar en Lowenstein”
- Si sospecha de inmunosupresión (HIV) pedir además tinta china urgente
para investigar criptococosis y cultivo de hongos.
- Cuadros subagudos o inmunodeprimidos añadir en el bote de LCR la misma
cantidad de alcohol al 50% para citología
- Siempre debe hacerse bmtest a la misma hora que la punción lumbar y
anotar.
- En caso de despistaje de esclerosis múltiple, se saca un tubo de LCR para
inmunologia (vales especiales de inmunologia o hoja de consulta), junto con
una muestra de sangre, para hacer el índice IgG (no urgente),
especificando en el volante: “sospecha de E. multiple, hacer índice IgG, se
adjunta muestra de LCR y de sangre” (si tarde o noche hablar primero con
laboratorio)
 Número de botes (mínimo tres): uno para BQ (el último), de uno a tres para micro, uno
para AP si es necesario, uno para índice IgG si es necesario.
Líquido pleural: Estudio de líquido pleural
 BQ (con “Anticlo”): glucosa, proteínas, numero y tipo de células, gram urgente (si procede),
ADA (si es posible urgente), ph (hace falta una jeringa de gasometría), LDH y colesterol-TG
si sospecha de quilotórax (TG con colesterol normal y pseudoquilotórax con colesterol
elevado). Se deben pedir también proteínas totales y LDH en sangre.
 Micro 1: Echar el LP en bote de hemocultivos de aerobios y anaerobios. Solicitar cultivo
aerobios y anaerobios y antibiograma
 Micro 2: un tubo estéril: baciloscopia y Lowenstein
 AP: alcohol al 50%
Líquido ascitico:
 BQ (con “Anticlo”): glucosa, proteínas, numero y tipo de células, gram urgente si procede
 Micro 1: igual que el LP
 AP: alcohol al 50%
Recordar que para la BQ de todos los fluidos es necesario un par de gotas de “anti-clo” excepto para
el liquido cefaloraquideo
Recordar que para la AP de todos los líquidos es necesario añadir alcohol al 50% en la misma cantidad
RECUERDA: QUE EXISTEN 3 TIPOS DE ENFERMOS EN OBERVACION:
1. INESTABLE Y CRÍTICO: SI NO ACTUAS INMEDIATAMENTE SE MUERE (EAP): ACTUAS
ESTABILIZANDO CON LOS MÍNIMOS DATOS NECESARIOS Y A POSTERIORI
HISTORIA Y TRATAMIENTO ESCRITO.
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2. INESTABLE PERO POTENCIALMENTE GRAVE (SCASEST): SE DEBE INICIAR EL
TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE AL LLEGAR A OBSERVACIÓN PERO SE LO DAS POR
ESCRITO A LA ENFERMERA Y VAS HACIENDO LA HISTORIA.
3. ESTABLE CON DUDAS DIAGNÓSTICAS: HISTORIA ESCRITA, TRATAMIENTO ESCRITO
Y POR ULTIMO ADMINISTRAR.
SOPORTE VITAL AVANZADO
CAUSAS REVERSIBLES: 4H (Hipovolemia, Hipotermia, Hipoxia, Hipo-Hipercaliemia) Y 4T (TEP,
Taponamiento cardiaco, inToxicaciones, neumoTórax a Ténsión)
ASISTOLIA
RCP básica
ADRENALINA 1 AMP
ATROPINA 3 MG
3 minutos RCP
ADRENALINA 1 MG x3
Optimizar RCP
BICARBONATO 1M 50 ML
MARCAPASOS TRANSCUTANEO
FIBRLILACIÓN VENTRICULAR/TV SIN PULSO
DF 200/300/360
Optimizar RCP: IOT, VIA y MASAJE
ADRENALINA + DF 360/360/360 (x3)
AMIODARONA 300 MG EN BOLO DE 10 MINUTOS EN 100 ML SF
DF 360/360/360
BICARBONATO 1M 50 ML
NOTA: TRAS SALIDA FV PONER TAMBIÉN AMIODARONA
DISOCIACIÓN ELECTROMECANICA
(buscar causa)
Optimizar RCP
LIQUIDOS IV
ADRENALINA 1 AMP (HASTA 3)
MEDIDAS ESPECÍFICAS: BICARNONATO 50-100 ML, GLUCONATO CALCICO 1 AMP, SULFATO
DE MAGNESIO, ATROPINA, PERICARDIOCENTESIS, DRENAJE NEUMOTÓRAX.
RCP:
 GUEDEL, AMBU, CONECTAR EL AMBU AL OXIGENO
 SI SE ESCAPA ALGO DE AIRE NO PASA NADA. SI NO SE ESCAPA NADA DE AIRE, PUEDE
PASAR AIRE A ESTOMAGO, VOMITAR E INUNDAR LA VIA AEREA
 ANTE DUDA DE PULSO NO TIENE PULSO (MASAJE, APLICAR SF RAPIDO Y VOLVER A
VALORAR). SI SE NOTA EL PULSO MUY DEBIL PUEDE SER EL PULSO DEL PROPIPO
REANIMADOR. DESCONFIAR DE MONITOR AUNQUE EL RITMO SEA MUY NORMAL
 EN PUERTA: ACTUAR Y LUEGO PREGUNTAR
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






EN PUERTA: ACTUAR AUNQUE PAREZCA QUE LLEVA MUCHO TIEMPO PARADO
SINCRONIZAR AMBU 2:15 CON EL MASAJE
CUANDO TRAIGAN LA TABLA, LEVANTAR AL PACIENTE POR LOS BRAZOS, DESCONECTAR
EL TUBO ENDOTRAQUEAL DEL AMBU SI ESTA INTUBADO, Y MOVER ASEGURANDO QUE
NO SE PIERDE LA VIA
SOLO SE INTUBA CUANDO SE VE LA GLOTIS Y LAS CUERDAS. DOBLAR EL TUBO ALGO
MÁS DE LO QUE VIENE. TENER PREPARADO GUIA Y PINZAS DE MAGILLE. INTUBAR CON
PALA DEL 4. EL CALIBRE DEL TUBO DEPENDE DEL SEXO Y DEL PESO: CALIBRES 8, 8,5 Ó 9.
ES FUNDAMENTAL INTUBAR VARIAS VECES A LOS CADAVERES Y BAJO SUPERVISION
EN CASOS DE PRE-PARADA CARDIACA POR AGOTAMIENTO RESPIRATORIO (BAJO NIVEL
DE CONCIENCIA Y ESFUERZOS RESPIRATORIOS INEFICACES, CON PULSO) MANDAR
PREPARAR LARINGO-TUBO-PINZAS-GUIA, ADRENALINA Y ATROPINA MIENTRAS SE
PROCEDE A VENTILAR AL PACIENTE Y SE LLAMA AL ADJUNTO. EN CASOS DE PREPARADA
CARDIACA POR HIPOTENSION (EJ SANGRADO DIGESTIVO CON PERDIDA DE
CONCIENCIA, HIPOTENSION SEVERA Y BRADICARDIA) ADMINISTAR ADRENALINA
ANTES DE QE SE PARE.
EN LARINGUECTOMIZADOS CON CANULA DE TRAQUEOSTOMIA, RECORDAR QUE NO
SIRVE VENTILAR CON AMBU POR BOCA, Y QUE LA VENTILACION SE HACE POR LA CANULA
(COMPROBAR QUE NO OBSTRUIDA)
MANEJO DE ARRITMIAS:
CLASE DR. E PINO
DESFIBRILADOR CON ALARMAS
1.
LENTAS
 PENSAR EN FARMACOS, IONES, HIPOTIROIDISMO, HIPOTERMIA, HIPERTENSION
ENDOCRANEAL, ENFERMEDAD PRIMARIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION
 LA ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN REPOSO REQUIERE MCP URGENTE.
MIENTRAS:
 ATROPINA: 1 – 3 MG IV DIRECTO. “FABRICA” ONDAS P. INDICACIONES:
BRADICARDIA SINUSAL SEVERA, RITMO DE LA UNIÓN CON QRS
ESTRECHO.
 ALEUDRINA: DOSIS INICIAL DE 5 AMP EN 100 CC DE SF A PASAR RAPIDO.
“FABRICA” QRS. INDICACIONES: CUANDO HAY ONDAS P “DE SOBRA” (BAV
COMPLETO, FA-FLÚTTER MUY LENTO) O SI NO RESPUESTA A ATROPINA.
ALTERNATIVA DOPAMINA
 MCP TRANSCUTANEO SIEMPRE PONERLO.
2.
RAPIDAS RITMICAS
 ESTRECHAS (SUPRAVENTRICULARES):
 ADENOSIN SENSIBLES: TPSV (INTRANODALES O VÍA ACCESORIA)
 ADENOSIN RESISTENTES: FLUTER, TAQUICARDIA AURICULAR.
 ATEPODIN: ES EL TRATAMIENTO DE LA TPSV, NO CONTRAINDICACIONES
SALVO BRONCOESPASMO AGUDO, 1 VIAL RECONSTITUIDO TIENE 10 CC CON
100 MG, DOSIS: SUPERBOLO DE 10 MG. SUPERVISAR LA DILUCION Y
ADMINISTRACION. SI NO RESPUESTA: 15 MG Y LUEGO 20 MG.
 TAQUICARDIA RITMICA QUE SE ABRE CON ATEPODIN OBJETIVANDOSE
ONDAS P A ALTA FRECUENCIA Y VOLVIENDOSE A CERRAR POSTERIORMENTE:
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FLUTTER/TAQUICARDIA AURICULAR: CHOQUE ELECTRICO SINCRONIZADO A
50 JULIOS (SALVO CONTRAINDICACION PARA CARDIOVERTIR, VER FA,
PROCEDIÉNDOSE ENTONCES A FRENAR LA FRECUENCIA, VER FA)




TAQUICARDIA RITMICA Y ANCHA:
 TAQUICARDIAS VENTRICULARES (AMIODARONA)
 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES CON CONDUCCIÓN ABERRANTE
 SIN RESPUESTA A ATEPODIN, NORMALMENTE MAL TOLERADA: TV: CHOQUE
ELECTRICO SINCRONIZADO A 50 JULIOS. SI MORFOLOGIA DE TORSADES
PENSAR EN CAUSAS DE QT LARGO (HIPOPOTASEMIA, HIPOCALCEMIA,
HIPOMAGNESEMIA, FARMACOS)
FA: VER FA
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL: TRATAR LA HIPOXEMIA
TAQUICARDIAS NO MUY RAPIDAS IRREGULARES O REGULARES CON COMPLEJOS
TREMENDAMENTE ANCHOS: PENSAR EN HIPERPOTASEMIA: GLUCONATO CALCICO:
2 AMPOLLAS EN 100 CC A PASAR RAPIDO.
MANEJO DE LA FA EN URGENCIAS: VER ALGORITMO
SINDROME CORONARIO AGUDO:
DOLOR TORACICO AGUDO
TRIAGE
ECG 5-15’
RESPUESTA FACULTATIVA INMEDIATA
ECG diagnóstico
ST
BCRDHH
ST
Tnegativas
SCACEST
SCASEST
riesgo alto-intermedio
UCIC
UCIC-OBS
PROTOCOLO
SCACEST
PROTOCOLO SCASEST
ECG normal
DOLOR ISQUÉMICO
DOLOR NO
CORONARIO
UDT
ECG 15’ + TnT, CK + TÓRAX
OBSERVACIÓN 12 H
ECG 4, 8, 12 H + TnT, CK 6, 12 H
ECG DIAGNÓSTICO
TnT >0.03
INESTABILIDAD
ARRITMIAS
EVALUACIÓN
PREALTA
-PE desde OBS
-Ingreso DT(UDT)
PROTOCOLO SCASEST
Diferenciar Según RIESGOS
ALTO RIESGO
a) Medidas generales: reposo, informar, monitor, oxígeno.
b) Control del dolor: NTG sl, Cloruro mórfico, dolantina.
c) Tratamiento específico:
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1) ENOXAPARINA 1 MG/KG/12H (ANCIANOS 0,75 MG; No mas de 100 mg; Creatinina
>1.8 Heparina IV)
2) AAS 100
3) CLOPIDOGREL (ISCOVER, PLAVIX): 300 MG CARGA. CONTINUAR 75 MG
4) TIROFIBAN 50 MG EN 200 ML SF A PASAR SEGÚN PESO
5) SUMIAL 40 /8H—ATENOLOL 50-100/24H.
6) SOLINITRINA EN PERFUSION
7) VALORAR IECAS, HIPOLIPEMIANTES,BZD.
PROTOCOLO SCACEST (IAM) ---- TROMBOLISIS
1)
2)
3)
4)
Medidas generales.
AAS 200 MG
ENOXAPARINA 30 MG IV --- 1 MG/KG/12 H (IGUALES EXCEPCIONES)
TNK (METALYSE) EN BOLO. EL GLUCOSADO LO INACTIVA.
< 60 Kg 6000 UI-30 mg – 6 ml
60-70 7000 UI-35 mg – 7 ml
71-80 8000 UI – 40 mg – 8 ml
81-90 9000 UI – 45 mg – 9 ml
>90 Kg 1000 UI – 50 mg – 10 ml
5) BETABLOQUEANTES. VALORAR USO IV (5 MG SUMIAL O ATENOLOL)
6) VALORAR: HIPOLIPEMIANTES, IECAS ...
FALLO RESPIRATORIO AGUDO
1. HIPOXEMICO, (ALTERACIONES DE PARENQUIMA):
ATELECTASIAS, ENFERMEDADES INTERSTICIALES.
EAP,
NEUMONIAS,
SDRA,
pO2 < 60 mm Hg
PERDIDA SURFACTANTE
INHUNDACIÓN ALVEOLAR
DISBALANCE V/Q
DISMINUCIÓN INTERCAMBIO GASEOSO
- COMPLIANCE: (RESISTENCIA VIA, TRABAJO RESPIRATORIO, DEMANDA
02).
2. HIPERCAPNICO (OBSTRUCTIVOS Y RESTRICTIVOS): HIPOVENTILACIÓN POR
SEDANTES SNC, NEUROMUSCULAR (SGB), OBESIDAD, CAJA TORACICA, EPOC, SAOS.
-
pO2 < 60 mm Hg + pCO2 > 45 mm Hg
-
AUMENTO RESISTENCIA DE LA VIA AEREA: BRONCOESPASMO E
INFLAMACIÓN, RETRACCION ELASTICA, COLAPSO DINÁMICO DE LA VÍA
AEREA (AUTOPEEP).
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR
TAQUIPNEA: ACORTA ESPIRACIÓN.
ATRAPAMIENTO AEREO
RECORDAR: pO2/FiO2 < 200 (INSUFICIENCIA RESPIRATORIA)
FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXEMICO: EDEMA AGUDO DE PULMÓN
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TA ALTAS
1) CPAP DE BOUSSIGNAC con O2 ALTO FLUJO
2) CAMA A 90º (SI LO TUMBAS SE PARA)
3) MONITOR, CTES, EKG, EXPLORACION E HISTORIA AL FAMILIAR CORTAS
4) MORFICO: 1 AMP=1MG=1CC: DILUIR 1 AMP EN 9 CC DE SF. PONER IV DIRECTO LENTO DE
3 CC EN 3 CC. VALORAR PRIMPERAN.
5) SEGURIL 3-5 AMP
6) SOLINITRINA: 11 – 40 ML/HORA (VER LIBRO DE PERFUSIONES) SEGÚN TA
7) VIGILAR TA CADA 5-10 MINUTOS POR SI PRECISA IR DISMINUYENDO DOSIS DE
SOLINITRINA (ANTICIPARSE)
8) SONDAR Y URINOMETRO
9) SI MEJORIA DA IGUAL QUE NO HAYA ORINADO (YA ORINARÁ)
10) RECLAMAR PORTÁTIL
11) VALORAR DOPAMINA A DOSIS DIURETICA: 3-5 MCG/KG/MINUTO SI NO MEJORÍA. SI
A PESAR DE ELLO NO MEJORIA:
a) BUSCAR IAM
b) DESCARTAR ACIDOSIS SEVERA
c) ASOCIAR DOBUTAMINA A 20 MCG/KG/MIN
12) AÑADIR IECAS EN CUANTO SE PUEDA
TA MUY ALTAS
1) RENITEC (1-2 AMP IV DIRECTO LENTO)
2) URAPIDILO 15-20 MG IV (REPETIR EN 5 MINUTOS): AMPOLLAS 50 MG/10 ML.
3) SOLINITRINA A DOSIS MAXIMA
4) TA CADA 3 MINUTOS
5) IR BAJANDO SI RESPUESTA (ANTICIPARSE)
TA BAJAS
1) CPAP DE BOUSSIGNAC con O2 ALTO FLUJO
2) TAS < 100. SHOCK CARDIOGENICO. PROBABLE IAM
3) INFORMAR PRECOZMENTE DEL MAL PRONOSTICO
4) CONTRAINDICADOS: MORFICO, SOLINITRINA Y VOLUMEN.
5) DOPAMINA (INOTROPO Y VASOCONSTRICTOR): 10 – 25 MCG/KG/MINUTO.
6) ASOCIAR DOBUTAMINA A PARTIR DE 20 MCG/KG/MINUTO SI TAS ³ 80 (INOTROPO Y
VASODILATADOR)
7) 2 AMP DE SEGURIL
8) INICIAR SOLINITRINA Y MÁS SEGURIL CUANDO TAS >100
9) RECLAMAR GASES. BICARBONATO 1 M “VENOFUSIN” (1ML=1MEQ): DOSIS INICIAL 50
CC EN 10 MINUTOS SI ACIDOSIS METABOLICA CON PH < 7,20. REEVALUACION
CLINICA POSTERIOR. (DOSIS MÁXIMA TEORICA DE 2 MEQ/KG. OJO POTASIO= OJO
QT EN EKG). BICARBONATO: SOBRECARGA DE SODIO, AUMENTA PCO2, BAJA POTASIO
Y CALCIO
EAP Y PREPARADA RESPIRATORIA:
1) INTUBAR DE FORMA INMEDIATA SI AGOTAMIENTO: DISMINUCION DEL NIVEL DE
CONCIENCIA CON SATURACION < DE 90% RESPIRANDO FIO2 DE 1.
2) LA PARADA RESPIRATORIA SE PUEDE PRESENTAR DE FORMA BRUSCA EN PACIENTES
CON BUEN NIVEL DE CONCIENCIA Y DICHA SATURACION. PLANTEAR INTUBACION O
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CPAP EN ESTOS CASOS POR EL PELIGRO DE PARADA RESPIRATORIA RELATIVAMENTE
BRUSCA.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS
a) CPAP (CONTIUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE): REDUCE EL COLAPSO ALVEOLAR,
DISMINUYE EL TRABAJO DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS (FATIGA),
RECLUTAMIENTO ÁREAS MAL VENTILADAS, MEJORA INTERCAMBIO GASEOSO,
MEJORA LA OXIGENACIÓN, AUMENTA LA pO2.
DISPOSITIVOS NO MECANICOS TIPO BOUSSIGNAC
Indicado en el fallo respiratorio hipoxémico (EAP) y otros no críticos.
b) BiPAP: IPAP=PS / EPAP:
A) IPAP: PRESIÓN SOPORTE PARA VENTILAR AL ENFERMO CON DESCARGA DE LOS
MUSCULOS RESPIRATORIOS (AYUDA INSP): LABAR CARBONICO, MEJORA
VENTILACIÓN ALVEOLAR, DISMINUYE LA FATIGA MUSCULAR.
B) EPAP: COMPENSA AUTOPEEP, DISMINUYE TRABAJO RESPIRATORIO.
Indicado en el fallo respiratorio hipercápnico.
c) INDICACIONES GENERALES
- PRIORIDAD 1: FALLO RESPIRATORIO HIPERCAPNICO (EPOC Y RESTRICTIVOS) E
HIPOXEMICO (EAP CARDIOGÉNICO).
- PRIORIDAD 2: OTROS FALLOS RESPIRATORIOS HIPOXÉMICOS (MEUMONIA,
SDRA …)
- PRIORIDAD 3: USO COMPASIVO.
d) SELECCIÓN DE PACIENTES
- NO TIENE INDICACIÓN DE IOT INMINENTE: PCR, AGOTAMIENTO MUSCULAR
INMINENTE, IRA GRAVE PH < 7,1, pCO2 > 90, sO2 <90 CON RESERVORIO,
NECESIDAD PROTEGER VIA AÉREA.
- NO CONTRAINDICACIONES VMNI: INDICACIÓN IOT, AGITACIÓN SEVERA,
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, OBSTRUCCIÓN VIA SUPERIOR.
- EXISTE FRACASO RESPIRATORIO AGUDO
- REUNE CRITERIOS DE INCLUSIÓN: DISNEA, TRABAJO RESPIRATORIO,
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
- SE PUEDE APLICAR EN OBSERVACIÓN
e) PROGRAMA BÁSICO
 INFORMAR AL PACIENTE
 CAMA A 45º
 MONITORIZAR: EKG, PANI, FR, SaO2
 MASCARA ADECUADA, TUBULADURAS Y ENCENDIDO
 PROGRAMA BÁSICO:
-BiPAP: IPAP 8 / EPAP 4 / 8 MANDATORIAS / O2 NECESARIO >90%
-CPAP 5
 COLOCAR MASCARA CON PROTECCIÓN Y FIJAR CON ARNES
 ACTIVAR ALARMAS DEL VENTILADOR Y MONITOR
 PROGRAMA BÁSICO ULTERIOR
- SUBIR IPAP 2 EN 2 HASTA Vc > 7 ML/KG, FR < 25, MENOR DISNEA Y
CONFORTABILIDAD
- REGULAR EPAP 2 EN 2 PARA QUE NO HAYA RESPIRACIONES FALLIDAS
(AUTOPEEP COMPENSADA)
- CPAP IGUAL QUE EPAP
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 GASES A LA HORA
 SEGUIR CONFORTANDO AL ENFERMO
f) VIGILANCIA Y MONITORIZACIÓN
 DESADAPTACIÓN:
-FLUJO INSUFICIENTE: taquipnea, contracción ECM, signos faciales, paradoja
abdominal. SUBIR IPAP Y DISMINUIR DEMANDAS.
-ESPIRACIÓN ACTIVA: contracción abdominal. DISMINUIR IPAP
-INSPIRACIONES FALLIDAS: SUBIR EPAP
 INEFICACIA:
-HIPOXEMIA: AUMENTAR EPAP Y FiO2
-HIPERCAPNIA: SUBIR IPAP (MAXIMO 25)
g) FRACASO:
-NO MEJORIA CLÍNICA EN 1-2 HORAS
-INTOLERANCIA
-INESTABILIDAD HEMODINAMICA
-NECESIDAD IOT
h) DESTETE: PROGRESIVO DE 2 EN 2
MANEJO DE LA AGUDIZACION GRAVE DEL EPOC.
 02 INICIAL: AL 100% SI BUEN NIVEL DE CONCIENCIA. DISMINUIR LA FIO2 A MEDIDA
QUE MEJORE. SI SE SOSPECHA RETENCION DE CARBONICO (NIVEL DE CONCIENCIA),
COLOCAR BIPAP. MIENTRAS MANTENER EL OXIGENO QUE HAGA FALTA (INCLUSO AL
100%) PARA ALCANZAR UNA SATURACION DE 90%
 CAMA A 60º
 MONITOR, CONSTANTES, EKG.
 SONDA VESICAL.
 CORTICOIDES SISTEMICOS:

-ACTOCORTINA: 500 MG IV EN 100 CC DE SF RAPIDO.

-URBASON 0,5 – 1 MG/KG CADA 6-8 H.
 AEROSOLES: PUEDEN ADMINISTRARSE CON O2 O CON AIRE MEDICINAL: 1-2 CC DE
VENTOLIN + 2 CC DE ATROVENT (VALORAR COMPLETAR LA TANDA CON DOS
AEROSOLES MAS DE 1CC DE VENTOLIN + 2 CC DE ATROVENT, SEGÚN FRECUENCIA
CARDIACA) (SEGUIR LUEGO CON UN AEROSOL CADA 3-4-6 HORAS) (VIGILAR
POTASIO: QT EN EKG).
 FLUIMUCIL 1 AMP IV DIRECTA LENTA CADA 8 HORAS.
 SULFATO DE MAGNESIO: 1 AMP SULMETIN SIMPLE EN 100 ML SF A PASAR EN 15
MINUTOS (PARECE QUE AUMENTA LA ACCIÓN DE LOS BRONCODILATADORES).
 ANTIBIOTERAPIA (OJO NEUMONIA)
a) -EPOC LEVE-MODERADO: AMOXI-CLAVUL 875-1000 MG CADA 12 H/
LEVOFLOXACINO 500 MG/24H-MOXIFLOXACINO 400 MG/24H
b) -EPOC GRAVE SIN RIESGO DE PSEUDOMONAS: MOXI O LEVO. CEFTRIAXONA O
CEFOTAXIMA.
c) -EPOC GRAVE CON RIESGO INFECCIÓN PSEUDOMONAS (BRONQUIECTASIAS,
NUMEROSOS INGRESOS, UCI RECIENTE, INMUNOSUPRESIÓN): CEFEPIME 2G
IV /8H-CIPROFLOXACINO 750 MG/12H
 SEGURIL: 2 (SI COMPONENTE MIXTO QUE ES MUY FRECUENTE)
 EUFILINA SEGÚN LIBRO DE PERFUSIONES (UTILIDAD MÁS DUDOSA Y OJO CON LAS
TAQUICARDIAS)
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A DIFERENCIA DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA SIN
HIPOXEMIA CRONICA, LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CRONICA PUEDEN TOLERAR RELATIVAMENTE BIEN HIPOXEMIAS MUY SEVERAS.
ERRORES FRECUENTES
a) AEROSOLES CON O2 – AIRE MEDICINAL
1. CUIDADO CON RETENEDORES DE PONER O2 EN LOS AEROSOLES, PERO AL
PONERLOS CON AIRE DEJAR GAFAS DE O2 PARA QUE NO DESATURE.
2. CON BiPAP SIEMPRE AIRE MEDICINAL.
3. ESPECIFICAR SIEMPRE NE LOS TRATAMIENTOS COMO DEBEN DE PONERSE
(EVITA MUCHA YATROGENIA).
b) LA PRIMERA CAUSA DE DESATURACIÓN SON FUGAS O CONEXIONES
INCORRECTAS
ASMA: AGUDIZACION SEVERA:
 ADRENALINA SC NO EN ADULTOS (CARDIOPATAS, HIPERTENSION)
 SATURACION POCO VALOR
 PEAK FLOW (HACERSE CON TABLAS. CURRO TIENE UNA):
 SEVERO SI < 30% DEL TEÓRICO (OBSERVACION, E INGRESAR CUANDO MEJORIA Y
PEAK FLOW DE AL MENOS EL 50% DEL TEORICO. NUNCA ALTA)
 OTROS: NO ALTA CON PEAK FLOW < DEL 50% DEL TEORICO
 PCO2
 NIVEL DE CONCIENCIA
HDA:
LO MAS IMPORTANTE ES CANALIZAR UNA BUENA VIA PERIFERICA (14 O 16 G) SI EN PUERTA
NO SE LE HA CANALIZADO VIA ADECUADA .
02: DESDE GAFAS A VENTIMASK 40%
CAMA 0º-30º. SI PERSISTE SANGRADO POR BOCA, DALEAR CABEZA PARA EVITAR
ASPIRACION
MONITORIZAR
MEDIDAS INICIALES:
SANGRE NEGRA:
ESTABLE:
RESERVA DE SANGRE
PUEDE ESTAR EN MINIMOS
INGRESAR TRAS 2º HEMOGRAMA A LAS 2-3 HORAS
RETIRAR SNG

INESTABLE: CANALIZAR OTRA VIA PERIFERICA 14 O 16 G
SNG
RESERVA DE SANGRE
OBSERVACION
SF RAPIDO
SI PERSISTE INESTABLE: ENDOSCOPIA URGENTE
SI ESTABILIDAD TRAS SF: NO ES IMPRESCINDIBLE ENDOSCOPIA
URGENTE (DEJAR EN OBSERVACION Y COMENTAR DE TODOS MODOS
CON ENDOSCOPISTA TELEFONICAMENTE) (ENDOSCOPIA
URGENTE=OBS)
PODRIA RETIRARSE LA SNG AL CABO DE UNAS HORAS
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SANGRE ROJA: CANALIZAR OTRA VIA PERIFERICA 14 O 16 G
LA SNG SIRVE PARA CUANTIFICAR SEVERIDAD DE SANGRADO. NO
PONER EN SOSPECHA DE MALLORY WEISS NI EN SOSPECHA DE HDA
POR VARICES
RESERVA DE SANGRE
OBSERVACION
SF RAPIDO
ENDOSCOPIA URGENTE SIEMPRE (SALVO SOSPECHA DE MALLORY
WEISS CON ESCASAS PERDIDAS DE SANGRE. CONSULTAR DE TODOS
MODOS CON ENDOSCOPISTA)
NOTA: LA ANEMIA SEVERA Hb < 8 ES UN DATO DE INESTABILIDAD Y SIEMPRE PRECISA
ENDOSCOPIA URGENTE
MANEJO FARMACOLOGICO:
-Paciente con shock o lesión con sangrado activo: omeprazol o pantoprazol 80 mg en bolo
durante 15 minutos, seguido de perfusión continua de 8 mg/h durante 72 horas máximo (1 amp en 250
cc de SF A 50 ml/h). La perfrusión no debe de durar más de 8 horas, se inactiva el fármaco.
-Paciente con sangrado no activo: el empleo IBP iv es controvertido. Debe utilizarse la vía oral
lo antes posible (cuando tolere): omeprazol oral 20 mg/12 h, o pantoprazol oral 40 mg/24 h. Mientras:
omeprazol 40 mg iv/8-12 h, o pantoprazol 40 mg iv/24 h.
MANEJO DE LA SOSPECHA DE HDA POR ROTURA DE VARICES ESOFAGICAS:
 PRE-PARADA CARDIACA(BRADICARDIA + APNEA): ADRENALINA IV
 IOT SI SANGRADO QUE INUNDA VIA AEREA
 ADEMAS DE LAS MEDIDAS COMENTADAS ARRIBA:
 SI PERSISTE SANGRADO PROFUSO CON INESTABILIDAD, MIENTRAS VIENE EL
ENDOSCOPISTA, PONER SONDA DE SENGSTAKEN, LLENANDO INICIALMENTE SOLO EL
BALON GASTRICO CON 200 CC DE AIRE (AVISAR AL ADJUNTO)
 INICIALMENTE SF RAPIDO. SI SANGRADO PROFUSO E INESTABILIDAD PEDIR SANGRE 0
NEGATIVO (MIENTRAS, EXPAFUSIN A CHORRO)
 SOMIATON SEGÚN LIBRO DE PERFUSIONES
 RANITIDINA IV. NO CLARO EL BENEFICIO DEL OMEPRAZOL IV SOBRE LA RANITIDINA
IV.
CETOACIDOSIS DIABETICA:
PRINCIPIOS DEL TTO:
 MUCHO LIQUIDO, MUCHA INSULINA, OJO POTASIO (QT DEL EKG)
 EVITAR HIPOGLUCEMIA
 USO RACIONAL DEL BICARBONATO (DE ENTRADA NO) SALVO PH MUY ACIDO (<7)
 MONITORIZACION CUIDADOSA (TA, ARRITMIAS). EKG: SIGNOS DE HIPOPOTASEMIA O
HIPERPOTASEMIA. PH. POTASIO.
LIQUIDOS IV (CON BOMBA DE PERFUSION PROPIA PARA EL SF Y PARA EL GLUCOSADO 5%):
 EL DÉFICIT SUELE SER DE AL MENOS 3 LITROS
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

PONER 500 CC DE SF A CHORRO SIN POTASIO, SEGUIDO DE 500 CC DE SF CON 10 MEQ DE
CLK CADA 30 MINUTOS.
CUANDO SE LLEVEN 2000 CC DE SF, PASAR A 500 CC CON 10 MEQ DE CLK CADA HORA.
CUANDO SE LLEVEN 3000 CC DE SF, BAJAR EL RITMO DE PERFUSION A 500 CC DE SF CON
10 MEQ DE CLK CADA 4 HORAS
INICIAR GLUCOSA (BOMBA DE PERFUSION INDEPENDIENTE) CUANDO BMTEST < DE 250
(VER TABLA).
INSULINA IV (BOMBA DE PERFUSION PROPIA):
 PONER INICIALMENTE UN BOLO IVD LENTO DE 15 – 30 U SEGÚN BMTEST
 POSTERIORMENTE PERFUSION (DILUIR SEGÚN LIBRO DE PERFUSIONES) SEGÚN LA
PAUTA DE LA TABLA ADJUNTA
GLUCOSA MG/DL
INSULINA U/H
GLUCOSADO ML/H
< 70
0,5
250
71 – 100
1
225
101 – 150
2
200
151 – 200
3
175
201 – 250
4
150
251 – 300
6
100
<301
AVISAR MEDICO
POTASIO IV:
 IDEALMENTE NO INICIAR HASTA VER ANALITICA, PERO DADO QUE LA INSULINA, EL
APORTE ABUNDANTE DE SF Y EL BICARBONATO TIENDEN A LA HIPOPOTASEMIA, Y QUE
EL EKG PERMITE INTUIR LAS CIFRAS DE POTASIO, INICIAR SU ADMINISTRACION
EMPIRICA COMO SE HA SEÑALADO ARRIBA TRAS REALIZAR EKG
 SI POTASIO < 3 O ALARGAMIENTO IMPORTANTE DEL QT, SUSPENDER PERFUSION DE
INSULINA (Y BICARBONATO) Y AUMENTAR ADMINISTRACION DE POTASIO (MAXIMO 30
MEQ DE CLK POR HORA)
 SI POTASIO > 5,5: NO ADMINISTRAR CLK
BICARBONATO:
 USAR SOLO EN ACIDOSIS SEVERA: PH < 7,0
 USAR EN ACIDOSIS MENOS SEVERA (PH < 7,20) SI HIPOTA QUE NO RESPONDE A SF O
ARRITMIAS
PACIENTE AGITADO (DRA MJ MARCHENA)
1) ABC de todas las emergencias: vía aérea permeable, ventilación adecuada.
2) Toma de constantes y glucemia capilar,
3) Estabilización hemodinámica.
4) Protección de la camilla con barras laterales.
5) Vía venosa con
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6)
7)
8)
9)
10)
11)
a. –Hemograma
b. Bioquímica con calcio,
c. Gasometría venosa y en caso de duda, arterial,
Anamnesis.
Exploración física y exploración neurológica básica.
Radiografía de tórax, ECG.
Orina,
TAC cráneo y punción lumbar.
EEG.
TRATAMIENTO.
Aparentar calma y control de la situación. No quedarse solo con el enfermo.
1º Contención verbal, si no es suficiente utilizar fármacos. La vía IV es la más adecuada, si no es
posible recurrir a la vía IM o vía intranasal (Dormicum®). Si los fármaco no hacen efecto, valorar la
necesidad de contención mecánica.
1. NEUROLÉPTICOS es una buena opción. Sobre todo los de alta potencia, Haloperidol®,
1 ampolla 5 mg, vía IM o IV, en cantidad de 1 ampolla que se puede repetir hasta que
consigamos la sedación, máximo 100 mg al día. No es cardiotóxico ni afecta al centro
respiratorio; sí puede dar efectos extrapiramidales (distonías agudas, si aparecen
biperideno, -Akineton®, 5 mg-, ½ ampolla IM). Primera elección en pacientes psicóticos
y cardiópatas.
2. BENZODIACEPINAS,
 DIACEPAM (Valium®1 ampolla 10 mg),
 CLORACEPATO (Tranxilium®,1 ampolla 20, 50 o 100 mg)
 MIDAZOLAM (Dormicum®, ampollas con 3 ml, 15 mg), de 3-5 mg. O perfusión
continua: 5 ampollas en 100ml de salino a pasar a >5 ml/h; en este caso debe
estar monitorizado (ECG, SpO2) Fármaco de elección por vida media corta.
Producen depresión respiratoria. Existe un antídoto, Flumazenilo (Anexate®, ampollas de
10 ml con 1 mg, de 3 en 3 ml).
3. Asociación útil haloperidol y benzodiacepinas (se potencia la sedación y disminuyen los
efectos indeseables).




Intoxicación por alcohol y otros depresores, contraindicación relativa de los neurolépticos y
de las benzodiacepinas (por incrementar el riesgo de convulsiones). Útil el Tiapride (1 ampolla
100 mg) 1-2 ampollas IM. Afecta poco el nivel de conciencia.
Intoxicaciones por estimulantes, benzodiacepinas, diacepam o cloracepato.
En caso de abstinencia a alcohol o a depresores se deben evitar los neurolépticos por el riesgo
de crisis. Benzodiacepinas, perfusión de Tranxilium®, 50 mg en 250-500 de glucosa a pasar
en 6-12 horas.
En los trastornos mentales orgánicos, de elección neurolépticos de alta potencia como
Tiapride o haloperidol.
DELIRIUM TREMENS
 5% de abstinencia.
 48-96 h de la abstinencia.
 Alucinaciones, desorientación, taquicardia,
hiperventilación, alcalosis respiratoria.
HTA,
febrícula,
agitación,
diaforesis,
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Tratamiento: rehidratación, tiamina (Benerva®), y benzodiacepinas (perfusión de cloracepato,
Tranxilium® 50-100 mg cada 6h.)
SEDACION:
 ANSIEDAD: TRANKIMAZIN SL
 AGITACION: DORMICUM: AMPOLLA DE 3 CC CON 15 MG. DILUIR UNA AMPOLLA EN 12 CC
DE SF. SE OBTIENE ASÍ QUE 1 CC = 1 MG.
DOSIS: BOLOS DE 1 – 3 MG
 EN ANCIANOS/DEMENCIA/O FALTA DE RESPUESTA A VARIAS DOSIS DE DORMICUM:
ASOCIAR O INICIAR CON HALOPERIDOL: DOSIS INICIAL 1 AMPOLLA IV DIRECTA LENTA.
SI NO EFECTO, DOBLAR LA DOSIS A LOS 15 – 30 MINUTOS.
 EL SECRETO DE LA SEDACION ES APLICAR DOSIS BAJAS SUCESIVAS (CADA PACIENTE
TIENE RESPUESTA DISTINTA) Y TENER CORRECTAMENTE MONITORIZADO AL PACIENTE
(SATURACION Y RITMO). RECORDAR QUE LOS ANCIANOS REQUIERN DOSIS MUCHO
MENORES. SI CAIDA DE SATURACION APLICAR OXIGENO (O PONERLO POR SISTEMA), Y
SI NO RESPONDE EXTENDER CUELLO Y/O GUEDEL Y/O AMBU CON “SUAVIDAD”.
 CUANDO EL OBJETIVO NO ES LA SEDACION SINO LA ANESTESIA SE REQUIEREN DOSIS
MAYORES.
 CARDIOVERSION ELECTRICA:
PROPOFOL: INICIAR CON 5 CC (50 MG), Y AÑADIR DOSIS SUCESIVAS DE 2 – 3 CC
SEGÚN RESPUESTA.
EN ANCIANOS, REDUCIR DOSIS A LA MITAD
 IOT: LA DOSIS DEPENDE DE LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA DEL PACIENTE.
PUEDE USARSE LA MISMA PAUTA QUE PARA LA CARDIOVERSION ELECTRICA EN
PACIENTES INESTABLES. TRAS LA INTUBACION ADMINISTAR 250 – 500 CC DE SF
RAPIDO. SI EL PACIENTE EMPIEZA A DESPERTAR APLICAR BOLOS DE 5 MG DE
DORMICUM.
EN PACIENTES QUE A PESAR DE ESTAR ANESTESIADO SIGUE OPONIENDO
RESISTENCIA, ADMINISTAR UNA AMPOLLA DE ANECTINE E INTUBAR CUANDO
APAREZCAN LAS FASCICULACIONES EN PARPADOS
 EN DELIRIUM TREMENS SE ACONSEJA EL EMPLEO DE DISTRANEURINE. ES
FUNDAMENTAL APLICARLO AL LADO DEL PACIENTE Y CON MONITORIZACION. DOSIS:
ABRIR A CHORRO HASTA LA SEDACION DESEADA. DEJAR DESPUES A 10 ML/H Y VARIAR
SEGÚN RESPUESTA. EN PACIENTES MENOS AFECTADOS Y COLABORADORES PUEDE
UTILIZARSE DE FORMA ORAL
CRISIS HIPERTENSIVA: (NO HAY PRISA POR BAJAR)
 NO TENER PRISA SI LOS SINTOMAS SON MUY LEVES
 ACTUAR CON RAPIDEZ SI CEFALEA INTENSA, DOLOR TORACICO O DISEÑA (EMERGENCIA
HIPERTENSIVA)
 EN PACIENTES CRONICOS MAL CONTROLADOS EL OBJETIVO NO ES UNA TA NORMAL
 FUNDAMENTAL CUIDAR EL CAMBIO POSTURAL AL ALTA O DURANTE EL TTO
 NO PONER DIURETICOS PARA EVITAR HIPOTENSION ORTOSTATICA POSTERIOR
 PRIMER ESCALON: PACIENTES CON SINTOMAS LEVES. MEZCLAR FARMACOS ORALES:
CAPOTEN, ADALAT, SUMIAL, CARDURAN, SEDACION LIGERA
 EVITAR CARDURAN EN HIPOVOLEMICOS O EN VALVULOPATAS
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“INTRODUCCIÓN AL MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE EN EL ÁREA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS”
(ACTUALIZACIÓN 2005). Dr FJ Carrasco Sánchez. Dr FJ Maartinez Marcos.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital “Juan Ramón Jiménez”. Huelva
TTO IV EN PACIENTES CON SINTOMAS SEVEROS: RENITEC (2 AMP IV DIRECTA LENTA,
MIENTRAS SE PREPARA EL LABETALOL SEGÚN LIBRO DE PERFUSIONES), URAPIDILO.
INSUFICIENCIA CARDIACA
 DOSIS ALTA DE SEGURIL Y ES FUNDAMENTAL EL SONDAJE
 AL ALTA: DOSIS DECRECIENTE DE SEGURIL Y SOBRE TODO, CAMA INCORPORADA
 NO DAR DE ALTA A ENFERMOS QUE PERMENECEN CON TAQUICARDIA CUANDO SE HA
RETIRADO EL OXIGENO
 VALORAR ALTA EN AMBULANCIA

SHOCK ANAFILACTICO:
 CON ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA (IMPLICA BRONCOESPASMO SEVERO Y/O
HIPOTENSION SEVERA) O FALTA DE RESPUESTA A LAS OTRAS MEDIDAS: ADRENALINA
SC 1/3 (VIGILAR RITMO Y TA).
 500 – 1000 MG DE ACTOCORTINA EN 100 CC DE SF A PASAR RAPIDO
 POLARAMINE IV DIRECTO LENTO
 SF A CHORRO. EXPAFUSIN.
 AL ALTA ANTIHISTAMINICOS ORALES Y DOSIS DECRECIENTES DE CORTICOIDES
EMPEZANDO POR 1 MG/KG DIA DE PREDNISONA. CONTROLAR GLUCEMIA Y TA
CRISIS CONVULASIVAS (MJ MARCHENA)
TRATAMIENTO DE UNA CRISIS CONVULSIVA PRESENCIADA
1) Mantener la calma.
2) Vía aérea permeable.
3) Evitar bronco aspiración con posición decúbito lateral.
4) Guedel + Oxigenoterapia.
5) Proteger al paciente para que no se lesione pero sin inmovilizarlo.
6) Canalizar vía venosa (hemograma, bioquímica, gases venosos, calcio, tóxicos y fármacos) y
glucemia capilar.
7) 100 mg de tiamina IV (Benerva®) seguido de suero glucosado 50%, 50ml.
8) Si crisis de <5‘, no poner benzodiacepinas.
TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILEPTICO
1) Mantener la calma.
2) Vía aérea permeable.
3) Evitar bronco aspiración con posición decúbito lateral.
4) Guedel + Oxigenoterapia.
5) Proteger al paciente para que no se lesione pero sin inmovilizarlo.
6) Canalizar vía venosa (hemograma, bioquímica, gases venosos, calcio, tóxicos y fármacos) Y
glucemia capilar.
7) 100 mg de tiamina IV (Benerva®) seguido de suero glucosado, 50 ml de glucosa al 50 %.
8) ECG, monitor ECG y pulsioximetría
A partir de 5-10 minutos:
 Diacepam, (Valium®, 1 ampolla 10 mg), a un ritmo de perfusión de 2 mg/min.,
máximo 20 mg. O
 Clonazepam, (Rivotril®) 1 mg en 2 minutos, diluido.
A partir de 10-15 minutos:
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“INTRODUCCIÓN AL MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE EN EL ÁREA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS”
(ACTUALIZACIÓN 2005). Dr FJ Carrasco Sánchez. Dr FJ Maartinez Marcos.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital “Juan Ramón Jiménez”. Huelva
Perfusión de Fenitoína a 18 mg/Kg en 20’ (Dosis estándar, 1 g en 100 cc de salino
en 20’ (en glucosado precipita). O
 Perfusion de Valproato (Depakine®, viales de 4 ml con 400 mg), a dosis de 15
mg/Kg. peso en 3-5’. (2 ampollas para 50 Kg. y 2 y ½ para 70 Kg.) Continuar con
perfusión a 1 mg/Kg. /h (1600 mg, 4 viales en 500 de salino a 21 ml/h en 70 Kg.).
A partir de 15 minutos:
 Perfusión del antiepiléptico no utilizado. Si se puso Fenitoína, ahora se pone
Valproico y al contrario, a la misma dosis.
A partir de 20 minutos:
 Traslado a UCI.IOT.tratamiento con Fenobarbital/ propofol/ pentotal.

MANEJO DEL STATUS NO CONVULSIVO.
1. Igual que el convulsivo.
2. Perfusión de ácido Valproico (Depakine, viales de 4 ml con 400 mg), a dosis de 15 mg/Kg. peso
en 3-5’. Continuar con perfusión a 1 mg/Kg. /h (1600 mg, 4 viales en 500 de salino a 21 ml/h en
70 Kg.).
MANEJO DEL STATUS PARCIAL SIMPLE.
Contracciones Regulares o irregulares de músculos limitados a una parte del cuerpo en un
paciente consciente y que dura mas de una hora.
NO CONSTITUYE UNA EMERGENCIA MEDICA.
Se trata con Fenitoína a dosis de 300 mg cada 8 horas VO Carbamacepina, 100 mg / 8 h v0.
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