EDITOR: - Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Tucumán
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1 Temas de Enfermedades Infecciosas Generalidades Primera parte Concepto Terapéutica Antibiótica Uso de Corticoides en Enfermedades Infecciosas Terapéutica con suderos y Gamma globulinas Vacunación Rnfermedades contraídas en el trabajo Bioseguridad Infecciones internosocomiales Inmunodeprimidos 2 EDITOR: SILVIA ANTONI DE JOGNA PRAT. Profesor Consultor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán. Argentina. COORDINADOR : Dra Profesora OLGA RAIMONDO DE RODRIGUEZ MAISANO. Profesora Titular de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. COLABORADORES: PROFESORES de la FACULTAD DE MEDICINA. SUSANA MICELI. Profesora Titular de Medicina Infanto Juvenil. ALEJANDRO FUENTES.Profesor Adjunto de Enfermedades Infecciosas. EMILIO BUABSE Ex Prof Adjunto de Enfermedades Infecciosas. NORMA LEON Prof Adjunto de Farmacología. TERESA ACUÑA Prof Adjunto de Enfermedades Infecciosas. JEFES DE TRABAJOS PRÁCTICOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA. GERARDO AYBAR SARA AULET CRISTINA ARGOTA ROSA SIMS ANA TIRABOSCHI ISABEL HARO MARIA ANGELES VILLOLDO DAVID SCHUJMAN. VERÓNICA FIRPO MEDICOS EZIO JOGNA PRAT JOSE MIRKIN ELBA RÍOS . COMITÉ DE INFECTOLOGÍA DE LA SAP SERVICIO DE INFECTOLOGÍA HOSPITAL DE NIÑOS DE TUCUMÁN. NORMA FERNANDEZ Y VERÓNICA FIRPO MONOGRAFÍAS DE ALUMNOS CECILIA KANTER MARIA V. LENCINA JOSÉ S. QUEVEDO SE INCLUYEN LOS CAPÍTULOS DEL PROF. JUAN F. VILLALONGA (h) RONALD PARADA PAREJA y SILVIO VALPERGA CON QUIENES TRABAJAMOS EN LA ELABORACIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA DE ESTA CÁTEDRA COMPARTIENDO SU VALIOSA VIDA COMO PROFESIONALES Y SU GRAN SENSIBILIDAD COMO SERES HUMANOS. 3 Título: Clínica de Enfermedades Infecciosas. Editor: Silvia Antoni de Jogna Prat. Coordinador :Olga Raimondo de Rodriguez Maisano. Editor : Facultad de Medicina de la UNT. Tucumán. Argentina. 2005. . 4 INDICE PRIMERA PARTE CAPITULO I La Enfermedad Infecciosa. Pag 5. CAPITULO II Uso de Corticoides en Enfermedades Infecciosas. Pag. 20 CAPITULO III Uso de Antibióticos Pag 27 uso racional tipo de antibióticos, clasificación, indicaciones, Contraindicaciones, Fenómenos tóxicos. Biodisponibilidad Betalactámicos- Cloranfenicol,37- Tetraciclinas 39- Sulfas 42Macrólidos 47-Aminoglucósidos 53-Quinolonas 57-Glucopétidos 61-Polimixinas CAPITULO IVInfecciones Intranosocomiales Concepo.Epidemiología Comité de Infectología, su importancia. Medidas profilácticas para evitar brotres. Pag 71 CAPITULO V Bioseguridad. Enfermedades Infecciosas contraídas en y por el trabajo. Profilaxis. Pag 89. CAPITULO VI Alteraciones de la Inmunidad. Infecciones en el inmunodeprimido Otras alteraciones del Sistema Pag 98 CAPITULO VII Uso de Gamma Globulinas y sueros en profilaxis y tratamientos.Pag113 CAPITULO VIII Oportunidades de Vacunación. 129. 5 PRIMERA PARTE CAPITULO I LA ENFERMEDAD INFECCIOSA Silvia Antoni de Jogna Prat _________________________________________________________________ CONCEPTO La enfermedad infecciosa es un estado patológico, que surge como consecuencia de una agresión de patógenos al organismo humano y la respuesta inmune del mismo fundamentalmente relacionada con las características genéticas, propias del sujeto y del agente. Existe un sistema natural defensivo, que se formó sobre la base de una adaptación humana, en el largo período de desarrollo como especie. La susceptibilidad a la misma, está determinada por clones celulares y su variedad estructural molecular, se asocia al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), compuesto por genes relacionadas entre sí, que permiten el reconocimiento de patógenos y células extrañas. Este sistema reconoce en el organismo lo que es propio y rechaza lo ajeno, se trasmite por herencia a través del cromosoma 6. Las combinaciones y respuestas individuales son variables y bastante diferentes según las distintas razas. 1 Las enfermedades infecciosas están determinadas por agresiones de microorganismos, que se multiplican en el sujeto y mecanismos inmunológicos que tratan de controlarlos. El organismo que es agredido reconoce y organiza su respuesta, actuando con todos sus mecanismos, para eliminar las noxas. Los agentes patógenos pueden ser reunidos, por sus características comunes y/o especiales en grupos y los mismos interactúan con el sujeto de diversas maneras. Existe otro elemento que tiene influencia en ambos y es el ecosistema en que encuentran inmersos, siendo el que determina, diferentes formas de reaccionar. LOS VIRUS son patógenos de estructura elemental, no celular que aportan información genética constituidos por una molécula de ácido nucleico encerrada en una cubierta denominada Cápside, cápsula proteica que está constituida por elementos muy pequeños, capsómeros, los que miden menos de 250 milimicras y solo contienen un ácido, ARN o ADN, que lleva la información genética para su replicación. Actúan utilizando las células, de las que aprovechan su organización y para ello, cada elemento se dirige a un lugar distinto de la misma, para luego reunirse y formar el virión maduro. En algunos virus, por fuera, se cubren de una estructura química más compleja denominada cápsula, que está ausente en los denominados virus desnudos. Después de su replicación pueden salir de la célula destruyéndolas, o permanecer en estado latente, son parásitos obligados de las mismas, pudiendo vivir en dos estadios distintos, intra y extracelular, en este último por corto tiempo. Los virus siempre necesitan de las células para su multiplicación, por ello y hasta conseguir llegar a un inóculo suficiente, tienen un tiempo de incubación asintomático, luego se produce la invasión y lesión de los tejidos pero, cuando se activan las defensas específicas, es posible frenar su diseminación. Pueden localizarse en órganos nobles como miocardio y SNC. Las lesiones varían según el tipo de virus y el grado de compromiso de los tejidos. Algunos virus provocan también lesiones de tipo inmunológicas graves, como el Dengue hemorrágico, que lesiona las plaquetas en una segunda infección, por meacanismos de hipersensibilidad, citólisis y desencadena shock por aumento de la permeabilidad vascular. Para penetrar y actuar necesitan de la presencia de los receptores en la superficie de las células que son invadidas. 6 Se ha demostrado que los mismos, en enfermedades como SIDA y Peste están determinados genéticamente y hacen que la penetración e invasión del virus o la bacteria a las células pueda o no producirse, determinando en los portadores de dichos genes (delta 32 )enfermedad o infección Esto es un nexo común para todos los patógenos invasivos por ello, donde existen los receptores, son utilizados por la gran variedad de microorganismos: CR2, C3D virus HIV y EBV, para células B, receptores ICAM para células T macrófagos del tracto respiratorio e intestino, utilizados por micoplasmas, poliovirus y rinovirus. LOS PRIONES, son partículas pequeñas proteicas sin ácidos nucleicos, que están presentes en las membranas celulares, especialmente importantes en las neuronas,de los afectados. Son transmisibles y capaces de transformar las proteínas normales en patológicas. Se las conocía en veterinaria porque provocaban enfermedades en los animales y que posteriormente afectaron también al hombre. El gen PRP que determina la enfermedad,es cromosómico y esta presente en las neuronas en niveles altos. En las células susceptibles se producen alteraciones de sus estructuras proteicas irreversibles, que se expresan como enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Se incluye las enfermedades Creutzfeldt-Jacob y Kuru que conducen a un estado demencial. Gerstmman-Straussier-Scheinker que provoca un cuadro de insomnio y lleva a la muerte. Demencias con paraplejía espásticas, todas de evolución lenta, progresiva y fatal. No se acompañan de una reacción inmune y se confirma su diagnóstico por la presencia de Degeneración vacuolizante de las neuronas, placas amiloides centrales, rodeadas de cambios espongiformes en el cerebro enfermo, e hiperplasia de astrocitos. Esta proteína es una estructura helicoidal, pero adquiere la capacidad de cambiar su estructura y de modificar a otras. En condiciones normales no es infectante y si cambia sus propiedades físicas y químicas se hace resistente a la proteolisis Al unirse a las células del SNC de los vertebrados, modifica su estructura normal y transmite estos cambios a las otras proteínas, alterándolas.En el momento actual en Europa la contaminación del ganado vacuno, que se efectuó dos en base de cadáveres de otros causales de enfermedades vegetales. 4 LAS BACTERIAS, son células con vida independiente y con capacidad de reproducirse, que se caracterizan por presentar en su estrctura los dos ácidos nucleicos (ADN y ARN). Poseen enzimas, y proteínas complejas, estructuras especializadas así como una membrana celular, que los separa del mundo circundante. Provocan cuando infectan al hombre lesiones localizadas o generalizadas de tipo inflamatorio acompañadas de destrucción parenquimatosa. Otras propiedades de las mismas son: 1- Tropismo es la asociación de la bacteria con un ambiente ideal para su desarrollo Para ello son importantes especialmente las moléculas superficiales y las cadenas peptídicas, tanto para la colonización de los gérmenes gram negativos como gram positivos, en igual forma actúan los polisacáridos, el ácido teicoico, polímeros de ribitol y glicerol que promueven la fijación bacteriana. 2- Los Pili son moléculas de adherencia, que les sirven para su fijación en los tejidos. Estos elementos,son determinantes de la patogenicidad del gérmen,dando cuadros como anginas persistentes, infecciones urinarias, intestinales y vaginosis que se mantienen. 3- Receptores: las células bacterianas contienen receptores especiales hacia determinados tejidos que permiten su fijación. 4-- Adherencia es la capacidad de pegarse y fijarse agresión de ciertos patógenos,que está en relación directa con la penetración del mismo y posterior lesión de las células. Otro mecanismo importante consiste en tapizar o/y fijarse en la superficie, para luego invadir las células usando las proteínas de su membrana externa. 7 Se consideraban a los estafilococos coagulasa negativos, como no patógenos hasta que se los encontró implicadas en adherencia de tejidos y colonizando dispositivos protésicos y catéteres. 5- Virulencia es el poder patógeno de los microbios que puede ser medida por la cantidad de gémenes capaces de matar llamada dosis letal. Esta determinando la capacidad del agente infeccioso de invadir y lesionar al huésped Obran como factores de Virulencia por ejemplo, la presencia de cápsulas que tienen por finalidad dificultar la acción lítica del sistema inmune, especialmente importantes en infecciones por Haemophilus, Streptococcus pneumoniae, Neiseria meningitidis Importantísima función que se cumple en el bazo ya que la lisis de los anticuerpos sobre las capsulas se ve favorecida por lenta circulación en sinusoides esplenicos 5-Enzimas La producción de enzimas interfieren con las funciones vitales del organismo y les dan mayor patogenicidad a las cepas, como ejemplo,las que las poseen coagulasas que al activar los depósitos de fibrina, dificultan la acción antibacteriana del huésped siendo un ejemplo de ello los Estáfilococos. Son importantes: Hialuronidasa, Lipasas, Nucleasas y Hemolisinas que sirven para degradar las estructuras celulares. Las fosfolipasas bacterianas en mujeres colonizadas por bacterias Gram negativas inducen a los macrófagos a la producción de linfoquinas y prostaglandinas que actúan acelerando el mecanismo del parto en embarazadas con bacteriurias sintomáticas. 6-Toxinas La acción patógena por exotoxinas y metabolitos tóxicos como las de infecciones tetáticas, difterica y del botulismo son altamente nociva y letales para el huésped, de no mediar un correcto tratamiento antitóxico. 7- Los polisacáridos de los gérmenes gram negativos unidos al lípido, actúan como endotoxinas que al penetrar en el torrente circulatorio, determinan un cuadro de shock gravísimo llevando a una falla orgánica múltiple y alteraciones de la coagulación con alta letalidad. Estimulan las Interleuquinas provocando una respuesta que en ocasiones es exagerada y nociva, con graves consecuencia especialmente sobre los endotelios que obran como receptores y alteran la permeabilidad vascular. 8-Esporos Cuando las bacterias se encuentran en un medio que le es adverso, utilizan como mecanismo de resistencia la producción de esporos, lo que les sirven para sobrevivir. 5 Pueden conservar su patogenicidad durante mucho tiempo, aún en situaciones muy desfavorables adquirirán su patogenicidad, cuando las circunstancias del medio les sean nuevamente favorables. El bacilo de Nicolaier productor del Carbunco logra permanecer durante 20 años en campos donde mueren animales que no son incinerados sino enterrados. 9- Inoculo. Es la cantidad de gérmenes necesarios para invadir y enfermar.Un ejemplo serìa la entrada de gérmenes por vía digestiva,donde la invasión se ve facilitada cuando existen fallas como la hipoacidez. 10-Sinergia es la asociación de patógenos que potencian los efectos deletéreos hacia el huésped. LOS HONGOS son seres unicelulares levaduras o pluricelulares, cuyos tejidos se agrupan en filamentos, formados por conjuntos de hifas llamados micelios. Tienen paredes celulares rígidas y absorben los nutrientes del hospedador, transmiten su material genético en reproducción sexuada y/o asexuada y pueden dividirse en compartimentos especiales. Tienen gran capacidad de adaptarse a los cambios, como saprófitos colonizan al hombre o actúan como patógenos oportunistas. En los inmunocompetentes las lesiones son autolimitan. Cándida es la especie más frecuentemente encontrada en la patología humana, produciendo alteraciones locales de piel o mucosas. La invasión está condicionada: Por factores locales como La humedad, maceración crónica Factores generales como la edad, especialmente RN y ancianos, el primer trimestre del embarazo, y enfermedades crónicas como desnutrición severa, diabetes, linfomas. El uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro y corticoides los favore (6) 8 Los hongos especialmente Cándida pueden invadir la piel y las mucosas multiplicándose en los macrófagos, siendo solamente limitados por una respuesta inmune mediada por células. La patología a veces pasa desapercibida y se autolimita. Las restantes micosis Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Aspergilosis, Paracoccidiodomicosis, Criptococosis,causan patologías con menor frecuencia entre nosotros y en pacientes inmunocomprometidos son particularmente severas LOS PARÁSITOS son organismos uni o multicelulares, algunos de ellos de vida libre, capaces de tener movimientos propios por medio de flagelos, cilias o movimientos ameboides. Tienen ciclos de vida en varios huéspedes, ya sean intermediarios o definitivos en la búsqueda de sustancias complejas, necesarias para su vida y reproducción. Poseen variados mecanismos de acción patógena. Destrucción de células y tejidos. Formación de quistes. Su presencia provoca en los tejidos invadidos,lesiones inflamatorias locales o generales Atúa como masa ocupante. Ocupa una célula y la utiliza hasta su destrucción. Activa los mecanismos inmunes especialmente de hipersensibilidad. Se autolimitan,en un huésped competente , para recuperar su capacidad patógena en inmunodeprimidos. Actuan a veces destruyendo o lisando anticuerpos. Evitando ser sus blancos o ingiriéndolos. Desprendiéndose de la membrana externa para evitar se fijen allí los epitopes. Parásitos como el Tripanozoma cruzi pueden por mecanismos de evasión evitar su destrucción y penetrar en el torrente circulatorio y los tejidos. Otros como los Plasmodios lo hacen multiplicándose en los glóbulos rojos. Desencadenan intensas reacciones inmunes donde la activación del FTN, y otras interleuquinas son responsables de manifestaciones clínicas importantes como la fiebre y los escalofríos MEDIO AMBIENTE Los patógenos necesitan de un medio que les sea favorable para su desarrollo, entonces el ambiente donde se encuentra inserto el agente patógeno y el huésped tienen particular importancia, así como: -El estado inmunológico previo. Tratamientos Inmunosupresores. Cáncer, Linfomas, Leucosis. Desnutrición. Edades extremas de la vida. -Pacientes Hospitalizados. La hospitalización produce importantes cambios de las bacterias en estos ambientes, en sus estructuras moleculares, buscando adaptarse y sobrevivir. La multiresistencia bacteriana especialmente es y será un desafío en las enfermedades infecciosas. -La relación infección enfermedad entre el hombre y los microorganismos, ha condicionado una adaptación de ambos con importantes cambios de respuestas biológicas. Por ejemplo Cólera es mejor tolerado en regiones endémicas -Clima y Humedad el ambiente determina la presencia de algunas patologías en regiones geográficas que le brindan las condiciones favorables de temperatura, humedad, tambien a los vectores y nichos ecológicos especialmente, para las denominadas patologías regionales. Esto se relaciona fundamentalmente con los mecanismos de transmisión especialmente en enfermedades tropicales Por las continuas modificaciones que el hombre hace a su hábitat, ha cambiado el clima especialmente por las emisiones industriales,llevando al calentamiento progresivo de algunas áreas, las patologías regionales antes localizadas han aumentado su radio de riesgo. Es causa de cambios también en América del Sur, la tala indiscriminada de los bosques y como consecuencia, desertificación y migraciones de vectores y huéspedes 9 de los distintos patógenos, que invaden areas, anteriormente no habituales causan patologías como Las Fiebres hemorrágicas, Paludismo, Chagas, Hanta virus, actualmente presentan un aumento de su morbimortalidad. -Contaminación ambiental El tratamiento de la basura en las grandes ciudades se presentan como problemas Los basurales no tratados adecuadamente, permiten la proliferación de vectores de enfermedades infecciosas, especialmente moscas y ratas Muchos desamparados marginados que por desgracia, viven de la basura y comen los restos de la misma adquirien por ello infeccioes graves e intoxicaciones. Debido a Alimentos contaminados Productos contaminantes y suplementos de alimentos -El DDT y los productos de la contaminación como gases invernadero, han provocado daños en la cadena alimenticia especialmente de peces y vegetales que ingeridos por el hombre y mujeres fértiles, tienen una consecuencia importante, un daño en el sistema inmune, de los niños nacidos en areas críticas como Holanda, se realizaron serios estudios pediátricos sobre las consecuencias en la salud infantil. Una de las patologías importantes es la debida a los alimentos balanceados de harina de carne y de huesos contaminados con el agente del Scrapie en las ovejas y su reciclaje, que fueron vendidos como alimento para ganado vacuno, y llevaron en Europa al actual brote epidémico de Encefalopatía espongiforme. También las conservas y los alimentos mal procesados, son responsables de brotes del síndrome urémico hemolítico, salmonellosis, botulismo y brucelosis. Las cubiertas plásticas de envases, en cuyo íntimo proceso están incluidos estrógenos sintéticos llevan a alteraciones del desarrollo del sistema inmune y endocrino especialmente si son activados con hornos de microondas, procedimiento bastante común en la preparación de biberones y alimentos -Contaminación de los ríos y mares es cad vez mayor y muestra hoy claramente un triste ejemplo de “como se inició la epidemia de cólera en Latinoamérica”. La mortandad masiva de peces y animales que viven de ellos, es preocupante siendo originadas por contaminantes bacterianos o desechos químicos. -Infraestructura y vivienda. El aumento de la pobreza a niveles inhumanos en el mundo por la globalización de su economía, marca las diferencias y el rumbo de los países desarrollados y en vías de desarrollo y ha llevado a que en nuestro país existan 4.500.000 menores de 15 años que viven en la pobreza más absoluta, con viviendas precarias, que carecen de agua potable y servicios cloacales, como factor determinante de riesgo de enfermedades de transmisión fecoral. En estos ambiente las enfermedades como las Hepatitis A, diarreas por diversos patógenos, cólera y parasitosis especialmente geohelmintos y giardiasis son una realidad social. El hacinamiento, contribuye especialmente a la difusión de enfermedades respiratorias, nutrodigestivas y de transmisión sexual. La educación para la salud de las familias sobre pautas de higiene especialmente de las madres jóvenes, no se ha incorporado a los calendarios escolares, dificultando así por ignorancia, la erradicación de males sociales que pueden prevenirse con medidas de higiene. - La Inequidad en salud es una situación injusta y evitable, especialmente provocada por falta de organización social, vivienda y de trabajo a los adultos - La equidad en salud es uno de los valores básicos a recuperar en la región de las Américas. - Vacunación contra patógenos, evita las epidemias de aquí la importacia de preparar las poblaciones con vacunas adecuadas, que inducen a una respuesta organizada para eliminarlos 10 MECANISMOS RELACIONADOS CON EL HUÉSPED. BARRERAS NATURALES QUE LIMITAN LA ENTRADA DE LOS PATOGENOS Rich al referirse a la enfermedad infecciosa dice que esta condicionada en su gravedad por: 1-Número y Virulencia de los patógenos 2-Respuesta del organismo a) su inmunidad natural inata, b) la inmunidad adquirida c) los trastornos de la inmunidad como la hipersensiblidad y actualmente agregamos d) la inmunodepresión La patogenicidad de los gérmenes es muy diversa, hay algunos muy patógenos como Clostridium tetani cuya mortalidad es siempre alta y otros como los hongos, que únicamente lesionan profundamente, cuando hay una falla en los mecanismos de Inmunidad del huésped. La inmunidad del huésped es determinante de la forma de presentación del cuadro. De esta relación biológica surgen tres tipos de respuestas clínicas: Portadores. Infectados Enfermos La Inmunidad natural nos permite sobrevivir en la primera etapa de la infección, los individuos tienen gran variedad estructural molecular y de respuesta que es la determinante de la susceptibilidad y reacción de cada uno. La condicionan también, determinantes como la edad, el estado de nutrición, el estrés, sexo y factores neurohormonales y humorales. Se consideran importantes factores capaces de modificar la presencia o no de infeciones, condiciones normales del hospedero sano Piel: la epidermis provee una barrera continua, porque los desmosomas, aseguran la adherencia entre las células impidiendo espacios libres. Es muy importante la integridad de su capa de queratina o córnea y sus alteraciones por heridas, quemaduras o enfermedades exfoliativas, facilitan la penetración a través de ellas. La secreción ácida de sus glándulas tiene una función bactericida, eliminando así en forma continua los patógenos que colonizan la piel, siendo conveniente el uso de jabones ácidos, sobre todo en patologías como acné, eczemas y dermatitis del pañal donde la humedad local actúa como factor agravante. En los pies la piel seca impide la adherencia bacteriana, la sudoración y el calzado que los contiene, son factores predisponentes de micosis ungueales; por la humedad especialmente en ancianos y personas con déficit circulatorio; los espacios interdigitales son la puerta de entrada de Erisipela, Gangrenas, otras infecciones micóticas y del pié de madura. Los detergentes y exfoliantes usados por profesionales que tienen repetidos contactos y lavados de manos, pueden obrar macerandola en profesionales como médicos, enfermeras, laboratoristas, lavanderas cocineras, curtidores, ordeñadores llevandolos a lesiones crónicas. Las venopunturas canalizaciones y los procedimientos invasivos, practicados sin los correctos cuidados obran facilitando la infección. Las Mucosas representan una superficie de absorción 70 veces superior a la piel. Si respiramos 20 veces por minuto 5 litros de aire, contaminado o no en 24 horas movilizamos 144 mil litros, de allí que las patologías respiratorias sean las de consultas más frecuentes. Para proteger lamucosa de las infecciones encontramos factores defensivos locales, como lisozima que actúan provocando lisis de los agentes patógenos o la tos que los expulsa al exterior. En otras mucosas hay también secreciones de enzimas similares, como espermina, leucina, arginina y betalisinas lactoferrinas impiden que el hierro libre, sea usado por las bacterias e inhiben y matan las bacterias Transporte mucociliar. Actúa en la mucosa respiratoria,combinando el movimiento ciliar y las secreciones mucosas. Su falta, favorece la infección y son causales importantes, los factores que lo alteran como el frío, el aire seco, la respiración bucal, el uso de fármacos tópicos y vasoconstrictores y metales como el níquel. 11 El tipo de revestimiento de un órgano está orientado a destruir o eliminar gérmenes. En el epitelio respiratorio los pelos y cilias tienen movimientos de barrido, provocando también el reflejo de la tos, que disminuye en forma notable su función protectora, por el uso de tabaco marihuana y ambientes de gran polución o los gases contaminantes. Se lesiona también este mecanismo en las infecciones virales como sarampión y gripe en forma muy importante, es por ello que estas virosis, se complican con infecciones bacterianas agregadas. En personas afectadas sus acciones principales son Aumentan los mecanismos de adherencia. Disminuyendo el clearence mucociliar. Los macrófagos no pueden completar así su acción bactericida en el ámbito alveolar. Las vías urinarias tienen un flujo constante de orina y es así que se van limpiando mecánicamente, la misma, no permitiendo fijarse las bacterias en los epitelios.Cuando hay un obstáculo que favorece la rémora como malformaciones, tumores, cálculos, prolapso vaginal, hipertrofia de próstata o una relajación de la musculatura lisa, como sucede durante el embarazo o por trastornos neurológicos congénitos o adquiridos; al disminuir la contracibilidad ciliar y los movimientos de lavado , determinado por un flujo permanente,la fijación de los gérmenes se ve facilitada. Sucede en el embara fue causal de ileo , era muy temida por los médicos, debido a la frecuencia estadística de posteriores sepsis graves; Sabemos actualmente de la importancia que tienen los lipopolisacáridos de la pared bacteriana en cuadro de falla orgánica múltiple. El Ph ácido: la acidez gástrica es una importante barrera para detener infecciones que se contraen por ingestión. Los antiácidos facilitan las infecciones intestinales, provocadas por inóculos bacterianos de alimentos contaminados La acidez del medio vaginal, dada por la presencia de bacilos de Doderlain, protege la infección de mucosa, durante la época fértil de las mujeres. En la menopausia baja el nivel hormonal permite la colonización, apareciendo una vaginosis bacteriana, como consecuencia de la deprivación hormonal y es de rebelde erradicación, si no se hace tratamiento de sustitución local. Flora normal. Tiene un efecto protector porque actúa regulando el número de gérmenes, ya por competencia y/o exaltando los mecanismos defensivos excitando en forma permanente la función inmune local. Otros mecanismos de la flora son: Interferencia y competencia de nutrientes. Disputa a los receptores celulares. Producción de bacteriolisinas. Estimulación del sistema inmune. Proteinas de la fase aguda, se denominan así, las que actúan al iniciarse el proceso infeccioso. Surgen como respuesta a los agentes patogenos que obran como antígenos, a toxinas y alergenos. Son: las Alfa 1 y 2 glicoproteinas, Proteina C Reactiva y Opsoninas que obran facilitando la fagocitosis de las bacterias, Las prostaglandinas, inhiben la adherencia de PMN al endotelio Citocinas son proteinas producidas por leucocitos, que actúan ejerciendo efectos de regulación crecimiento y diferenciación de células hematopoyéticas. El FNT es un factor de importancia en la respuesta inmune, porque activa a los neutrófilos e inhibe el crecimiento de los virus, provocando también fiebre, por su efecto sobre el hipotálamo. El factor de necrosis tumoral FTN actúa especialmente en la regulación y transformación del crecimiento celular. y estimulación de la citotoxicidad de polimorfonucleares y de eosinófilos. Las interleuquinas son mediadores humorales inespecíficos importantes en la defensa de cualquier infeccion, tienen efecto proinflamatorio. 12 Algunas ejercen una señal inhibitoria, con actividad inmunosupresoras. El interferón es un activador de macrófagos, su modulación prepara a los macrófagos para una rápida respuesta.Tienen actividad antivírica quizás la más importante, induciendo a su destrucción mediante proteínas intracelulares, que bloquean la replicación, potenciando además la respuesta de macrófagos Inmunidad específica es posterior a la acción de los interferones Se muestra también como importante defensa en la etapa hepática de la malaria. Estas funciones pueden modificarse especialmente por el uso indiscriminado de fármacos inmunosupresores y de antibióticos, estos últimos, actúan especialmente seleccionando gérmenes y alterando un delicado mecanismo biológico. Células fijas estas células se encuentran estratégicamente distribuidas en los parénquimas,obrando activamente en la eliminación de las noxas Células del polvo del pulmón Células de Kuffer del hígado Microglía en el SNC Se ha demostrado que los pacientes con fibroquistosis, donde esta alterada la mucosa broncopulmonar se presenta en el ámbito pulmonar una dificultad para ejercer la función bactericida de neutrófilos, células fijas y macrófagos alveolares. Este mecanismo tiene gran importancia sobre todo, en infecciones por Neumococos y cepas mucoides de Pseudomonas El endoteliovascular: es un órgano muy extenso, cuya función principal es la homeostasis, pero durante una invasión de bacterias, actúa como células presentadoras de antígenos y receptoras de estímulos para fagocitos y migración celular. Fagocitosis y función de los fagocitos. Si venciendo las barreras naturales, los agentes patógenos invaden la sangre la acción de los fagocitos disminuye en forma importante y permanente la bacteriemia. Este mecanismo natural contra los microbios, tiene dos etapas: -Primero los agentes patógenos son endocitados por los fagocitos. -Luego mediante mecanismos oxidativos como la producción de hipocloritos los destruyen. Hay radicales libres que poseen un electrón, que los hace actuar como reductores, oxidantes degradando moléculas especialmente fosfolípidos de las membranas. Su secuencia es: Quimiotaxis--- Procesamiento----. Endocitosis-----. Fragmentación.-----Digestión. Sin embargo no todos los agentes son destruidos por estos mecanismos, algunos, como los bacilos de Koch,son transportados por ellos. Posteriormente eliminados por otros mecanismos más complejos que se asocian la Inmunidad Específica y el Sistema complemento Los mecanismos de histocompatibilidad de clase lll activan el complemento, por la via clásica y/o alternativo. Sistema complemento Tiene actividad citotóxica bactericida. Aumenta la secreción de enzimas. Expresa nuevos receptores de superficie. Puede degranular los mastocitos. Activa a las plaquetas. Ataca a los poros de las membranas de la bacteria. Contrae las paredes vasculares y altera su permeabilidad. Destruye células en los mecanismos autoinmunes. El complemento no solamente activa la lisis bacteriana, sino que en su secuencia biológica produce también, respuestas relacionadas con la reacción inflamatoria como, vasodilatación, cambios de permeabilidad de membranas, coagulación y contracción muscular Dichos cambios siguen las vías clásicas o alternas según el antígeno que actúa: C3b Activa los fagocitos y el transporte de inmunocomplejos. C3 y C5 son mediadores químicos de mastocitos y basófilos,además C5a también favorece la lisis y quimiotaxis se activa por su ación. La opsonización se hace mediante la acción por las fracciones C3y C4. 13 Los mecanismos antivíricos se basan en la activación de la respuesta inflamatoria y en la producción de interferones, los que estimulan células inmunes. Células y componentes de la sangre Los Eosinófilos son células de vida corta cuyo desarrollo en la médula ósea, es influenciado por la excitación de linfoquinas activadas por parásitos y alergenos. Cuando se ponen en contacto con sus antígenos liberan de sus gránulos sustancias que provocan: Daños o destrucción de parásitos Son importantes también para eliminar los complejos inmunes evitando así las lesiones de vasos y tejidos, mediante la acción de proteínas catiónicas. Son responsables de la magnitud de la respuesta inflamatoria bronquial en pacientes hipereactivos, Macrófagos y neutrófilos destruyen fagocitando a los patógenos mediante el metabolismo de oxígeno y otros inhibidores enzimáticos del metabolismo bacteriano, que los degrada. La acción del plasma y el fibrinógeno son parte importante de la respuesta inmune inicial, lo mismo que las lipoproteinas de alta densidad que es eficaces contra algunos parásitos como T. cruzi y las de baja densidad en parásitos como Plasmodium. Bazo las opsoninas actúan activando la fagocitosis siendo esta una función importante para eliminar a gérmenes capsulados y especialmente posible en sinusoides del bazo. Los pacientes cuyo bazo no responde bien, por alteraciones funcionales o enfermedades hematológicas, así como los esplenectomizados, son fácilmente infectados por este tipo de gérmenes y deben ser vacunados. La Proteina C Reactiva PCR es un mecanismo importante de acción antinflamatoria y su déficit aumenta la susceptibilidad y gravedad de las infecciones. Las interleuquinas: leuquinas, monoquinas y linfoquinas son los mediadores químicos que interelacionan a la respuesta inmune específica. Según investigadores de la Universidad de California, publicados en la página web= Proceedings,que las tendiones y el estres actúan sobre el material genético, el que desempeña un rol determinante en la muerte de las células, incluyendo el Sistema inmune. En el envejecimiento disminuye la inmunidad progresivamente y son responsable de esta involución las mitocondrias y los llamados telómeros que son estructuras cromatínicas especializadas que intervienen activamente en las divisiones celulares. El agobio y estrés cronicos disminuyen su tamaño asi como la actividad de la enzima Telomerasa,determinando fallas en el ADN celular, con la consecuente destrucción y degradación .Por este trabajo se reconoce el mecanismo celular, lesivo del estrés durante la infección y la aparición de Neoplasias. RESPUESTA INMUNE ESPECIFICA. Respuesta inmune específica se denomina a la Inmunidad adquirida, que solo está presente cuando el organismo se pone en contacto con una noxa, que activa el clon de linfocitos correspondientes. Los linfocitos y monocitos que son componentes básicos intervienen en la etapa inicial codificando la información.Los macrófagos y células dendríticas son presentadoras de antígenos activan al Linfocito T contra patógenos intracelulares. Las células T son de dos tipos: T CD8 que reconocen a los antigenos de Histocompatibilidad (MHC clase l-) presentes en todas las células. TCD 4 que reconocen los antígenos de clase ll (para los linfocitos). Son receptores de las células B y T, las moléculas de MHC l y ll, para Fc así como de moléculas implicadas en la activación y comunicación celular: CD2, CD4, CD8. 4 Respuesta celular timo dependiente Estas células actúan 14 Activando la división y diferenciación de las células B para que produzcan anticuerpos específicos activando la división y diferenciación. Se activan las células cooperadoras,células citotóxicas y sistemas de supresores. Interactua para controlar la respuesta inmune. Necesita de células presentadoras para reconocer los antígenos, Liberan citoquinas para la destrucción de patógenos intracelulares. Respuesta T CD8 citotoxicidad antivírica, Reconocen los péptidos nucleares de virus intracelulares implicando su destrucción y también la secreción de interferones. El factor activador de macrófagos, es secretado por las células T cooperadoras proporcionadas por las células TCD4 activando y destruyendo en el ámbito celular y extracelular. Las células supresoras inhiben la Inmunidad útil en enfermedades como lepra. Las células T inician su acción atrayendo las células al foco, aumentando la trasudación serosa, siendo un importante mecanismo defensivo contra bacterias especiales, parásitos y hongos. Su función de vigilancia inmunológica es importante en neoplasias, rechazo de tejidos y tesaurismosis. Un ejemplo de ello es la enfermedad de Gaucher donde al trastorno metabólico, se asocia la vulnerabilidad a las infecciones. Este sistema es de equilibrio biológico inestable y puede modificarse en etapas críticas como. Secreción aumentada de cortisol como sucede en la pubertad, estrés y el final del embarazo disminuyendo el número de linfocitos capaces de reaccionar a reinfecciones, especialmente importantes en Chagas TBC y Toxoplasmosis. Inmunodeprimidos por uso de drogas y terapias radiantes.En la respuesta a otras patologías no infecciosas incluyendo proliferaciones blásticas. La respuesta inmune celular es el mecanismo más importante del hospedero en el reconocimiento y destrucción de células neoplásicas, por tal motivo es de suma importancia el papel que juega en Cancer de Cu ello uterino. Se ha encontrado que la persona desarrolla una respuesta inmune, en el sitio donde se encuentra la lesión, los infiltrados celulares están formados por células de Langerhans, linfocitos T y B, en presencia de una mayor población de citotóxicos que de cooperadores. En la evaluación de la respuesta inmune en pacientes con lesiones de HPV, se encontró que presentan graves defectos en efectores de la respuesta inmune celular. El paciente infectado con HPV y con Cancer de Cuello tiene una profunda supresión de la respuesta inmune celular sistémica, la cual puede ser secundaria al desarrollo del cáncer, pero establece que las células neoplásicas, no pueden ser eliminadas del hospedero porque no existe un sistema inmune intacto capaz de realizarlo. Éste es el caso del complejo principal de histocompatibilidad humano (HLA) que tiene la capacidad de presentar una gran variedad de antígenos virales y de tumores, que son reconocidos por los linfocitos T, los que actúan de una manera precisa para eliminar el tumor. De hecho, la expresión de estas moléculas presentadoras de antígenos, disminuye, cuando avanza la neoplasia y determina la ausencia de antígenos tumorales y virales, y en consecuencia el no-reconocimiento antigénico y nula la respuesta inmune antitumoral. Estos resultados alientan a pensar en la posibilidad de manipulación de la respuesta inmune mediante citocinas o genes que la codifican, para aplicar terapia génica contra cáncer cérvico uterino. Actualmente, son esfuerzos de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, el Departamento de Inmunología de la Universidad de Nuevo León, el Departamento de Genética y Biología Molecular.(8) Hay alteraciones moleculares en la respuesta inmune celular de pacientes con Cancer que presentan un patrón de expresión de citocinas tipo Th2 (inmunosupresión). Con el fin de manipular la respuesta inmune celular en tumores, y usando modelos animales, los tratamientos con citocinas recombinantes IL-2 o TNF en liposomas reduce el tamaño del tumor, se alarga la sobrevida de los animales, aumenta la expresion de IL12 (actividad antitumoral) y disminuye la expresión de IL-4 (inmunosupresión). 9 Su accion es fundamental para bacterias especiales (B de Koch, B de Hanssen),virus, hongos y parásitos 15 Inmunidad mediada por células Tipo B son linfocitos productores de anticuerpos, los que aparecen en el organismo como consecuencia de que el sistema inmune (Linfocitos B) fue activado por el contacto con diversos agentes infecciosos. Las moléculas de inmunoglobulinas constituyentes de los anticuerpos, proceden evolutivamente de una estructura básica. Su acción es principalmente dirigida contra virus, patógenos extracelulares,toxina y diversos alergenos Funciones de los anticuerpos: Reconocen los antígenos intactos y también previenen las reinfecciones y las diseminaciones. Marcan los lugares de unión y fagocitosis. Sensibilizan células para que sean atacadas por los mecanismos citotóxicos. Controlan la reacción inflamatoria. Activan la opsonización y el sistema complemento. Su modulación se relaciona con la producción de interleuquinas. Neutralizan las toxinas Recubren la superficie bacteriana. Se fija en sus receptores y sitios estratégicos. Interactuando con el sistema complemento para destruirlos por lisis. Aglomerándolos y precipitándolos . Sensibilizan parásitos para que sean atacados por linfocitos citotóxicos. La respuesta mediada por anticuerpos se produce alrededor del final de la primera semana, buscando autolimitar la enfermedad o llegar a un equilibrio biológico y destruir o eliminar las noxas. Para que se inicie la producción de anticuerpos, deben activarse los receptores de las células que están en los distintos tejidos y órganos especialmente los de intestino, ganglios linfáticos, medula ósea que funcionalmente constituyen una unidad integrada. Las amígdalas y el complejo linfático de Waldeger, protegen la entrada de los gérmenes por vía aérea y oral, su mayor conocimiento induce a una conducta racional, antes de aconsejar la extirpación de las mismas. Las placas de Peyer obran también como receptores intestinales, para patógenos del aparato digestivo, acompañados por otras células activas , especialmente los infocitos de las paredes y capilares. Tipos de anticuerpos IgM –están presentes ya en los linfocitos no activados, y cuando se activan por la presencia de una noxa son los primeros en salir al torrente sanguíneo. Facilitan la precipitación y aglutinación bacteriana y activan el Complemento. Son marcadores de infección aguda, siempre propios del sujeto en estudio porque no atraviesan la placenta. Son indicadores de enfermedad reciente y especialmente importantes cuando se encuentran en RN donde aclaran el diagnóstico siempre. IgD- Se encuentran en la membrana del Linfocito B y raramente circulan solas; son marcadores de los sitios de unión, con una función específica, como es la de codificadores de ensambles, siendo especialmente importantes en los que reciben trasplantes y en inmunopatologías. IgG –Es una Inmunoglobulina circulante siendo la de mayor proporción 80% en el suero normal y aparece en la segunda semana,de la infección, siendo posterior a la aparición de la IgM Aumenta en alta proporción en la sangre, durante 3 a 4 semanas., para continuar actuando pasada la enfermedad como respuesta a células de memoria Su capacidad amnésica en la reinfección es rápida e impide la prosecución de un patógeno ya conocido. Permite determinar por serología, que se cursó una enfermedad previamente, aunque se estudie, mucho tiempo después, obrando como una cicatriz inmune. Es tambien cómo su homóloga IgM, marcadoras de enfermedades agudas, de acción inmediata mostrando una curva de alrededor de 6 semanas de protección, para luego decrecer en forma paulatina pero sin desaparecer; bloqueando la entrada de los nuevos virus y bacterias móviles. IgA circulante - son marcadores de patologías con funciones similares a IgG . 16 IgA secretoria- están presentes en todas las secreciones mucosas, inhibiendo la adhesión de microorganismos a los tejidos y son importantes por sus funciones locales de lisis. Están presentes en el calostro,hacen la protección del niño alimentado con leche materna. Son de gran importancia en la vacuna Sabían oral y de todas las infecciones fecales, evitando la imfección individual y diseminación de virus como portador sano.IgETiene afinidad por basófilos y mastocitos, existe en condiciones normales en los individuos sanos con funciones protectoras ante parásitos y proteínas he . La gran variedad de noxas presentes en la actualidad en el ambiente, hacen que su aumento sea bastante más frecuente en las grandes ciudades, que en poblaciones aisladas. Está muy relacionada con el ambiente y sus variables personales dan carácter específico a la respuesta. Se expresan en los receptores de membrana y aumentan la permeabilidad celular, en las mucosas afectadas por virus, permiten la sensibilización por alergenos. Algunos virus como VSR y Parainfluenza obran en este sentido en niños pequeños. Conducen también a un aumento de degranulación de mastocitos y son los responsables de la magnitud de la respuesta inmune.8 Recapitulación y análisis El ser humano durante su vida crece y se desarrolla expuesto a la agresión de un gran número de patógenos. Para su protección, está dotado de un sistema de defensa altamente eficiente: el sistema inmune,este sistema está compuesto por numerosas moléculas celulares y órganos: Participa en los procesos de resistencia y control frente a los agentes infecciosos, y no sólo actúa en respuesta a estímulos del medio externo, sino que además contribuye al mantenimiento del equilibrio en el medio interno. Como uno de los responsables de la homeostasis de este medio, regula la respuesta a los antígenos propios a través de la “autotolerancia” y mantiene la “vigilancia inmunología” frente a células transformadas como resultado de alteraciones genéticas o procesos neoplásicos. La respuesta de un individuo frente a las infecciones microbianas, y las lesiones tisulares depende de dos sistemas efectores diferentes. El primero es un sistema de reconocimiento selectivo pero no altamente específico, la Inmunidad innata, capaz de desarrollar una respuesta inicial rápida, mediante la amplificación y reclutamiento de un sistema efector, que neutraliza el agente agresor o elimina los productos tóxicos. La Inmunidad innata o natural es conferida, por una variedad de elementos celulares y humorales, con los cuales un individuo está dotado desde su nacimiento. Está constituido por diversos componentes, incluyendo barreras físicas tales como la piel, la conjuntiva de los ojos y las membranas mucosas que tapizan el tracto respiratorio, digestivo y genito urinario. Constituye la primera línea de defensa y la mayoría de los microorganismos o agentes extraños,que no pueden penetrar a través de estas barreras, cuando las mismas están intactas. Ellas mantienen la esterilidad de los tejidos que recubren y utilizan de manera adicional en esta protección, una serie de elementos químicos tales como el Ph, y la secreción de ácidos grasos y enzimas. El mucus que recubre las superficies internas del cuerpo actúa como un potente protector que bloquea la adherencia de las bacterias a los epitelios. Los microbios y otras partículas foráneas atrapadas en el mucus son removidos por estrategias mecánicas tales como movimientos ciliares, el reflejo de la tos y el estornudo. En el tracto digestivo es notable la acción de las enzimas hidrolíticas de la saliva, el bajo Ph del jugo gástrico y la acción de proteasas y componentes antibacterianos. La lisozima que está presente en casi todas las secreciones y en la sangre actúa descomponiendo la mucina de la pared bacteriana y la quitina de los hongos. 17 Por otra parte, la flora bacteriana normal del cuerpo, es capaz de controlar el crecimiento de bacterias y hongos patógenos, a través de la competencia por los nutrientes esenciales y también por la producción de sustancias inhibitorias. Una vez que estas barreras naturales son atravesadas, la Inmunidad innata dispone de un mecanismo de defensa es: La respuesta inflamatoria o inflamación. La inflamación es el conjunto de cambios que ocurren en un tejido vivo neutralizado como respuesta a una lesión. El rasgo más importante de la inflamación es la la acumulación de neutrófilos y monocitos, que acuden al sitio de la lesión, atraídos por mediadores químicos: (los factores quimiotáxicos). Este proceso de migración celular está facilitado por la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad vascular producido por diferentes mediadores como la histamina, la bradicinina y los factores del sistema de complemento. En la respuesta inflamatoria participan otras sustancias solubles liberadas por las células involucradas en este proceso, que corresponden a un grupo de proteínas conocidas con el nombre de citoquinas Son hormonas proteicas mediadoras de la inflamación y la respuesta inmune. También intervienen células del tejido conectivo del hígado que produce interferones para evitar la diseminación. Por el Interferón se activa la célula Nk(natural killer) que es la que mata a las células alteradas,esto es importante en la vigilancia contra tumores y en las infecciones virales Las interleuquinas (IL) son mediadores humorales del sistema inmune. El factor de necrosis tumoral (TFN) también es producido por los linfocitos T por lo tanto es un mediador de la Inmunidad innata y adquirida. La producción de prostaglandinas por parte de las células endotelilales, aumentan la expresión de las moléculas de adhesión, favoreciendo la adherencia de los neutrófilos y monocitos a los endotelios. (Obrando como un componente importante del sistema inmune) Las moléculas de adhesión participan de manera activa, durante el tráfico leucocitario y promueven la extravasación de las células a los tejidos inflamados. En una etapa posterior, estas citoquinas inducen la liberación de factores quimiotáxicos para Neutrofilos (lL-8) y monocitos (MCP), los que conducen su migración, una vez que las células fagocíticas han arribado a los tejidos inflamados y están preparados para ejercer su función. La fagocitosis es la ingestión y destrucción de partículas extrañas como las bacterias. Esta actividad se incrementa cuando se facilita la unión de la partícula a la célula fagocítica, y esto se obtiene a través de los receptores para opsoninas, consistentes en algunos anticuerpos y varios componentes séricos del complemento. Los fagocitos engloban a las partículas emitiendo prolongaciones citoplasmáticas para luego llevar a cabo la ingestión. La partícula extraña es atrapada en la vesícula fagocítica; ésta luego se fusiona con el lisosoma y en el fagolisosoma, se produce el contacto con las enzimas hidrolíticas que por último la degradan. Las células fagocíticas tales como granulocitos, monocitos y macrófagos del sistema reticuloendotelial, constituyen los elementos celulares de la Inmunidad innata. Los polimorfonucleares también denominados granulocitos Neutrofilos son células fagocíticas de vida media corta ,.que poseen en su citoplasma gránulos ricos en enzimas hidrolíticas y proteínas como lisozima y lactoferrina que actúan como factores bactericidas o bacteriostáticos capaces de funcionar en anaerobiosis. Los macrófagos circulantes (monocitos) poseen una vida media relativamente mas larga y presentan escasos gránulos, a menos que sean activados por diversos estímulos. Cuando éstas células se encuentran activadas todas sus funciones aumentan, hay presencia de lisosomas en su citoplasma y se observa un significativo incremento en su capacidad fagocítica y lítica. Desempeñan un papel fundamental en el procesamiento antigénico, ya que pueden actuar como células presentadoras de antígeno (CPA) y como tal, dirigir la activación de otras poblaciones celulares, involucradas en la respuesta inmune específica. Los macrófagos circulantes pasan a los tejidos, del SRE, estas células están presentes en los tejidos linfáticos como el bazo y los ganglios linfáticos, en el hígado (células de Kupffer), en el pulmón (macrófagos alveolares), en el tejido conectivo y recubriendo sinusoides linfáticos y sanguíneos. La función del SRE es atrapar microorganismos y 18 sustancias foráneas, que están expuestas a la acción de estas células fagocíticas en circulación y en varios tejidos. Los eosinófilos son células con capacidad fagocítica y lítica, se localizan predominantemente en el tejido submucoso. Expresan receptores para la lgE y son capaces de unirse a partículas recubiertas con este Ac. Esta célula está involucrada de modo activo en los procesos alérgicos y en el control de la infección parasitaria. Los basófilos son el equivalente circulante de los mastocitos tisulares, estas células expresan receptores de alta afinidad para la lgE por lo que en pacientes alérgicos este anticuerpo se encuentra unido a la membrana celular. La activación de los mastocitos es característica de enfermedades inflamatorias crónicas como el asma bronquial. Las células supresoras naturales (natural Killer, NK) constituyen una subpoblación de células linfoides distintas de los linfocitos T y B, que no poseen receptor específico de antígeno y tienen actividad citolítica sobre células transformadas o infectadas por virus. Para reconocer lo que se presenta, envían una señal a la célula y la respuesta es tipo IgG similar a la producida por el LB pero por distinto mecanismo Los linfocitos T para activarse necesitan reconocer al antígeno. Este, le es presentado unido a la molécula Hla, en la célula presentadora de antígenos (CPA) además interactúan en la producción de interleuquinas para activar al linfocito T. El LT que reconoció a su antígeno y recibió las señales adecuadas, de la CPA, mediante las interleuquinas induce su propio crecimiento y la proliferación de las otras células como linfocitos T – B Y NK El complemento es un sistema que activa las reacciones inflamatorias y tiene actividad citotóxica. Puede actuar expresando nuevos receptores, aumentando la secreción de enzimas, atacando los poros de membranas bacterianas y/o destruyendo células alteradas. Puede activarse por la vía clásica a partir deC1 o alternativa a partir de C3 La mayoría de los elementos de la Inmunidad innata no actúan de forma específica frente al agente extraño. La especificidad es una de las características de la respuesta adquirida. Este sistema está integrado por células dotadas con receptores de alta especificidad los linfocitos T y B, capaces de reconocer un amplio espectro de determinantes antigénicos presentes en el medio circundante. Se pone en evidencia luego de un contacto inicial con dicho antígeno. La activación clonal de los linfocitos B conduce a la diferenciación de células plasmáticas, productoras de anticuerpos, responsables de la Inmunidad humoral. Por otra parte, la expansión de los linfocitos T culmina con la generación de células efectoras responsables de la Inmunidad celular. Una característica de las respuestas inmunes humorales y celulares es la capacidad de responder a una infección posterior con el mismo antígeno de forma más rápida y eficiente; esta propiedad se denomina memoria inmunológica. Tiene la capacidad de discriminar entre aquello que le es propio y lo que no lo es. De esta manera los linfocitos de un individuo, son capaces de reconocer los antígenos propios. La autotolerancia es un proceso de aprendizaje que se lleva a cabo durante la maduración de los linfocitos e involucra la participación de los receptores antigénicos, presentes en la superficie de estas células y en las moléculas propias DE LA EFICIENCIA DEL SISTEMA INMUNE Y LA RESPUESTA ANTE LOS PATÓGENOS DEPENDE LA SUPERVIVENCIA DE UNA ESPECIE 19 BIBLIOGRAFIA 1- Antoni, S Raimondo, O FIsiopatogenia de la e infecciosa Temas de EnfermedadesI Infecciosas Ediciones El Graduado Tucumán Argentina 1998. 9,17. 2- Brostoff, J y colaboradores, Inmunología clínica Mosby Doyma Libros Madrid 1994. 3 - Gallo R y col. Enfermedades por retrovirus Inmunologia Clinica MDL 1994 4 - Pérez Sánchez M editor, Introducción a la inmunología humana, Filogenia y ontogenia del sistema inmunitario, Síntesis Madrid 1997. 5- Reinhard Kurth, Avances en la investigación de células T, Rev ciencia, La gaceta, Tucumán 1995,8 6-Priones y enfermedades neurodegenerativas – Asociación de Biología de Tucumán 7- Jornadas Certificas Octubre 17 al 19, Conferencia 1 Luquez Carolina 8 Vicente Madrid MarinaCISIE/INSP desarrollo de inmunógeno contra el cáncer cérvico uterino 2003 9 CINVESTAV y la Dirección de Virología Molecular del CISEI, con el fin de implantar nuevas estrategias de inmunoterapia a pacientes con CaCu avanzado.2003 En el laboratorio de Virologia Molecular del CISEI identificamos qué 10. Página web= Tensión Crónica sobre el Material Genético Proceedings Según investigadores de la Universidad de California, publicados en la página web= Proceedings ,las tenxiones y el estres actúan sobre el material genético, el que desmpleña un rol determinante en el envececimiento y muerte de las células, incluyendon el Sistema inmune. 20 CAPITULO II USO DE CORTICOIDES INFECCIOSAS EN ENFERMEDADES Silvia Antoni de Jogna Prat CONCEPTO. Para usar este medicamento, el médico debe saber una serie de hechos relacionados con su metabolismo, dado que los efectos terapéuticos y tóxicos de los mismos en muchos casos son de un margen pequeño. Determinan sus efectos Su concentración en el tejido donde se desea actuar: Los esteroides difunden a través de las membranas celulares, formando complejos con sus receptores, para sintetizar enzimas que actúan disminuyendo la respuesta inflamatoria, previenen las reacciones de hipersensibilidad mediadas por células, disminuyendo el calibre de los capilares alterados. Se distribuye en todos los tejidos y comienza su acción por vía parenteral en forma inmediata El tiempo de vida útil, se prolonga entre 18 a 36 horas por unirse a las proteinas, ya en el compartimento vascular como tisular. Se produce acumulación cuando existe una insuficiencia hepática y hay riesgo de intoxicación o fenómenos indeseables cuando se asocia a Paracetamol Por vía oral también tiene una rápida absorción y se elimina por el riñón por lo que debe evaluarse la función renal y la asociación con otros medicamentos nefrotóxicos. Por ello, con alteraciones de la función hepática o renal, se debe adecuar la dosificación. Sus principales efectos terapéuticos son los de antiinflamatorios, antialérgicos, antitóxico y ser posible mejorara los pacientes con cuadros de shock Pueden presentarse hemorragias digestivas especialmente asociado a Diclofenac y Piroxicam, de hipocalemia junto con Anfotericina B. Las dosis y tiempo de administración dependen de la patología donde se indican y la forma de administración puede ser parenteral EV, IM y oral según la gravedad y tiempo de uso Su perfusión hística es excelente con gran difusión por los espacios hísticos y vasculares. Por circular unido a las proteinas debe evaluarse las alteraciones que las proteinas plasmáticas pueden sufrir por la enfermedad. Biodisponibilidad.Hay diferencias genéticas como acetilación, oxidasas, hidroxilación que son capaces de alterarla. La edad especialmente en recién nacidos y ancianos obra en igual manera,las dosis deben ser adecuadas debido a las alteraciones en las funciones de estas etapas de la vida El cortisol es una hormona natural producida por la glándula suprarenal, que puede ser sintetizada y usada con fines terapéuticos en ocasiones particulares. El efecto del cortisol es regulado desde el hipotálamo mediante la secreción de ACTH, según su concentración plasmática libre. Se denominan glucocorticoides a los esteroides suprarenales que tienen acción Metoabolica fisiológica tipo ll, como: La regulación del metabolismo proteico, donde actúa como un catabólico, aumentando la degradación de las proteinas y alterando con su uso prolongado, especialmente el soporte proteico de los huesos, piel músculos y tejido conectivo. 21 Disminuye la matriz proteica del hueso en la columna vertebral y su acción es menor en otros huesos compactos.Debe por ello usarse con cuidado en mujeres mayores de 55 años. Iinhiben la síntesis de ácidos nucleicos, pero en el hígado estimulan la síntesis de ARN. Sobre los hidratos de carbono, aumentan la glucemia actuando como antagonista de la insulina, acumulando el contenido de glucógeno hepático porque inhibe su captación por otros tejidos y producen gluconeogénesis a partir de proteinas y grasas. Regulan la movilización de los ácidos grasos, activando la lipasa celular. Cuando hay excesiva producción como en tratamientos, trastornos endócrinos o tumores, el tejido graso periférico se reduce, pero aumenta la grasa abdominal e interescapular. Actúa en la distribución del agua en los compartimentos vasculares tisulares e intersticiales regulando la absorción del sodio y del potasio.Debe controlarse su uso en pacientes con Hipertensión arterial. EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS Se deben estos efectos usados terapéuticamente a su acción en las células y en la microcirculación. Tiene efecto microvascular, alterando bradiquinina y serotonina, por tanto la circulación y su redistribución en compartimentos. Disminuye la permeabilidad de los vasos, que determinan una disminución de la respuesta inflamatoria. Inhiben la producción de linfoquinas a través de la síntesis de ARN y de proteinas regulando la respuesta inmune excesiva. Disminuye las prostaglandinas con una acción similar. Aumentan el número de neutrófilos, necesarios en la fagocitosis de bacterias, además liberan células maduras de la médula ósea. Disminuye los eosinófilos circulantes provocando una franca mejoría en las reacciones mediadas por estas células. . Regulan la producción de interleuquina l que activa a los macrófagos, porque disminuye la unión de inmunoglobulinas con los receptores de superficie, que las liberan y por este mecanismo se disminuye la inflamación y fiebre con el uso de esteroides. Inhibe el factor de crecimiento de las células mediante la regulación de la Interleuquina ll. Antagonizan con el factor inhibidor de la migración (FIM) reduciendo así la adhesión al endotelio de los macrófagos. Suprimen la actividad de las fosfolipasas, bloqueando la producción de ácido araquidónico. Por todo esto su acción antinflamatoria es importante y eficaz en todos los parénquimas afectados. EFECTO INMUNO SUPRESOR Produce una reducción del tejido linfoide especialmente timo dependiente. Alteran la función de Linfocitos T y producción de Interferón. Se usa con éxito en el tratamiento de Linfomas y Leucemias, Enfermedades Autoinmunes y Trasplantados EFECTO ANTITOXICO Neutraliza las toxinas por su acción sobre las proteinas y la síntesis de enzimas.Es por ello útil en enfermedades como Tétanos, Difteria, Botulismo y Picaduras de Arácnidos u OfidismoPuede aplicarse cuando se desconoce el origen del veneno u especie, que provoca el accidente, en altas dosis iniciales para luego continuar con dosis de mantenimiento y con buenos resultados INDICACIONES EN ALGUNAS INFECCIONES. SNC, Edema Absceso cerebral Por su acción antiedematosa en la microcirculación se indica en el edema cerebral, debido a Síndromes Meningoencefálicos y en los 22 primeros días de las provocadas por TBC, infecciones víricas, parasitarias y micóticas. Además por su acción sobre las Interleuquinas, actúan evitando una respuesta exagerada ante las toxinas bacterianas,especialmente en las infecciones provocadas por gérmenes Gram negativos como por ejemplo Haemophilus influenzae en los niños menores de 5 años. Por su acción sobre la respuesta inflamatoria local, que disminuye la formación de bridas y sinequias está indicada en las Meningitis por Neumococos, donde es habitual formación de tabiques y sus complicaciones mecánicas como (hidrocefalia, abscesos, vasculitis) de no mediar esta medicación. SOBRE OTRAS SEROSAS. Las indicaciones son similares por las mismas razones, ante Derrame pleural, Peritonitis, Pericarditis. Y Artritis. En el curso de infecciones, como Brucelosis, Tuberculosis, Artritis purulenta están indicados por su acción antinflamatoria y analgésica. En las Artritis reactivas post infecciosas, como en Escarlatina, Parotiditis, Enfermedad del suero se usa por su acción reguladora de la respuesta inmune. Acción similar tiene sobre las Espondilitis, Pénfigo y Penfigoideo las Artritis temporomaxilares TOXINAS DE OFIDIOS Y ARACNIDOS. Muchas veces ante los venenos y ponzoñas animales, no se conoce exactamente las causas del accidente, para poder usar el suero específico, o no se dispone del mismo, en estos casos el uso de corticoides en dosis altas de ataque, es de gran importancia, hasta que se tiene un diagnóstico claro. Debe usarse en dosis de ataque, hasta 3 dosis juntas en un primer momento,para luego reducir a dosis de mantenimiento. Puede también suceder que los enfermos consulten tardíamente, después de 12 horas y donde los efectos del suero son ya dudosos haciéndose entonces importantísima su administración precoz y adecuada. EN EFECTOS INDESEABLES DE ALGUNOS MEDICAMENTOS. Algunos fármacos pueden provocar acciones desagradables algunas relacionadas por ejemplo, a una estimulación inmune exagerada, alterada esto se conoce como sucede en la Enfermedad del suero que puede ser también debida a algunas vacunas, anticonvulsivantes, sulfas y otros medicamentos. A veces la intolerancia se manifiesta como Anemia hemolítica, siendo a veces provocada esta complicación por el uso de Penicilina. Hay posibilidad también de encontrar alteraciones en las plaquetas que se traducen por Trombocitopenia,especialmente relacionadas con el uso de Rifampicina,Quinina y Quinidina. El número de neutrófilos puede disminuir con el uso de cloranfenicol y dipirona, hasta la aplasia medular, en algunos pacientes susceptibles. Otras indicaciones de corticoides son las Anemias aplásicas por Radiaciones ionizantes, Difenilhidantoina, Nitrofuranos y Beznidazol. Una repuesta similar a un Lupus eritematoso se da por el uso de Hidralacina o Procainamida, en presencia de material nuclear; también pueden ser provocadas en enfermos que usan fenoftaleinas, cefalosporinas, sulfas o yoduros. EL Shock anafiláctico por antibióticos más rápido y grave si se administran EV, puede darse por Penicilina, Ampicilinas u otros antibióticos, donde la combinación con Procaina, Lidocaina actuan potenciando el grave efecto del shock. ES UN CUADRO DE EMERGENCIA MEDICA DONDE ENTRE OTROS MEDICAMENTOS SE USAN LOS ESTEROIDES. Se pueden usar Glucocorticoides cuando se presentan manifestaciones respiratorias con Bbroncoespasmo, Edema de glotis con el uso varios medicamentos entre los que destacamos: aminoglucósidos, anticonceptivos, o sedantes. La Fiebre puede ser el único signo de intolerancia por el uso de Barbitúricos Isoniacida, Antihistamínicos, Anfotericina B. 23 TRAUMATISMO Y SHOCK. Cuando hay una claudicación circulatoria consecutiva a una infección o un traumatismo grave, donde se altera nuestro equilibrio vital, la acción de los corticoides sobre los vasos, la microcirculación, el metabolismo del sodio, la función hepatorenal y antitóxica ayuda a superar en forma inmediata la Falla Orgánica Mültiple. El tiempo para que mejoren los síntomas es proporcional, a la reducción de la noxa que provoca la reacción adversa. Por lo tanto el tratamiento es sintomático y debe actuarse la terapéutica definitiva controlando la causa etiológica. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Debe administrarse corticoides por su efecto antinflamatorio sobre las serosas en las Miocarditis por Fiebre Reumática, Difteria, Virus Coxakie y Gripe En casos graves de otras etiologías que causan compromiso miocárdico. La Endocarditis por Fiebre Reumática deben tratarse también con corticoides hasta la normalización de la eritrosedimentación. Las Pericarditis fueron citadas entre las serositis y tienen como indicación principal los esteroides para evitar las sinequias y el engrosamiento seroso. REACCIONES ALERGICAS. Pueden administrarse ante diversos alergenos, bacterianos, insectos, medicamentos y/o vegetales que se manifiestan en piel como urticarias, o rash. También es posible encontrarlas en parasitosis con estados larvarios sistémicos como Triquinosis , Toxocariasis e Hidatidosis. INFECCIONES RESPIRATORIAS Se usan actualmente Corticoides tópicos BUDESONIDA por su efecto antinflamatorio mejorando el calibre de la vía aerea, con su uso prolongado y preventivo,en enfermos Asmaticos y con cuadros de BOR Tienen la ventaja de presentar efectos colaterales mucho menos importantes y deben aplicarse 2 a 3 veces al dia en forma de Inhalantes Se usan corticoides sistémicos en cambio en cuadros graves y urgencias de Bronquiolitis, Bronconeumonía, Derrame Pleural Asma bronquial. Otras indicaciones del mismo en cuadros respiratorios son: Aspergilosis alérgica. Neumonitis por hipersensibilidad. Sinusitis. Laringitis subglóticas.Epiglotitis Otitis crónicas. Tuberculosis con derrame pleural. PARASITOS Están indicados en lesiones oculaes de Corioretinitis, (Toxoplasmosis ocular,Triquinosis. Larva Migrans por Toxocaras) para disminuir las lesiones inflamatorias inespecíficas que rodean la lesión especcífica, mejorando la visión. Tambien en los Edemas y Rash que puede ser parte del cuadro clínico de parásitosis, que invaden el organismo en forma sistémica, o se enquistan formando granulomas en tejidos nobles. Otra indicación junto al Medicamento especifico( Tiabendazol) , es la Hepatitis granulomatosa por estos tipo de parásitos,. OTRAS PATOLOGIAS Son también indicación en: Orquitis urliana. Púrpura trombocitopénica. Sindrome de Shonlein Henoch. Sindrome de Waterhausen Frideritsen. Sepsis. Enfermedad inflamatoria pélvica. 24 Sindrome Nefrótico. Cologenopatías.. Enfermedad granulomatosa crónica. Sindrome de Sjogren. Enfermedad inflamatoria intestinal. Tiroiditis Pneumocystis carinii. Sarcoidosis. Hepatitis crónica autoinmune. Salpingitis. EL USO DE CORTICOIDES EN ALTAS DOSIS DISMINUYE LA PROGRESIÓN DEL SINDROME DE LANDRY Y DEBE ADMINISTRARSE CUANDO NO SE DISPONGA DE GAMMA GLOBULINA. DOSIS. Hidrocortisona 10 a 20 mg/kg Se usa por vía parenteral, tiene un efecto equilibrado entre las acciones de glucocorticoides y mineralocorticoides por ello es de elección en los estados de shock. Puede iniciarse con una dosis de ataque hasta cinco veces mayor de la terapéutica, pero en solo dos a tres días debe llegar a la dosis indicada, si no se procede así se tiene alto riesgo de efectos indeseables especialmente de hemorragias masivas. Prednisona y prednisolona 1 A 3 mg por kg, puede ser administrada también por vía oral. Sus efectos antiinflamatorios son mayores, que los de hidrocortisona y menor retención de sodio y agua (acción mineralo corticoide) Dexametasona y Betametasona 0,1 mg/kg/ día con mayor respuesta antinflamatoria Se la prefiere su administración en el Edema cerebral. Corticoides fluorados tiene mayor especificidad y concentración en piel y hace su indicación de elección en lesiones que la afectan en forma importante como colagenopatías y eczemas, a 0,1 mg/kg. Los corticoides pueden ser inyectados intraarticular no debe usarse con fractura intraarticular, antes de una artroplastia, y si la articulación tuvo una infección previa. Corticoides de uso Inhalatorio Budesonida en forma de nebulizaciones o spray a dosis de 500ug en niños y de 1000ug en adultos Corticoides no fluorados para uso dermatológico: Aceponato de metil prednisolona CUANDO SE ADMINISTRAN EN FORMA PROLONGADA, PUEDE DAR EFECTOS ADVERSOS COMO: Debilidad muscular por lo que se debe aumentar la ingesta de proteinas. Osteoporosis, controlando a los las pacientes y administrando las medidas adecuadas a cada caso particular. Puede aparecer un acné que disminuye y desaparece si se suspende la medicación. Hay pacientes que pueden presentar trastornos del carácter, depresión y hasta una psicosis. No debe vacunarse a los pacientes con virus vivos durante un tratamiento prolongado, por su efecto inmunosupresos que reduce la población de linfocitos y reacciones asociadas a ellos. Disminuye la cicatrización de heridas por lo que los enfermos con lesiones ulcerosas pueden complicarse. Disminuye el efecto anticoagulante de la Heparina por lo que deben ser controlados. Los diabéticos deben aumentar las dosis de hipoglucemiantes y los que están en tratamientos con drogas tiroideas también. Gastritis y hemorragias digestivas. Insomnio. Diabetes. Alteraciones del metabolismo del sodio, nitrógeno uréico y creatinina. 25 Disminución del potasio con riesgos de fallas cardíacas. Edemas, hipertensión arterial, cardiomegalia por retención de sodio. Cuando se usan esteroides, debe identificarse si el paciente tiene una Tuberculosis, Diabetes o Hipertensos porque agrava el cuadro. Si tuvo episodios de hemorragias digestivas, úlceras pépticas, insuficiencia cardíaca. Osteoporosis, o un perfil de lípidos desfavorable. FORMA DE ADMINISTRACIÓN La vía endovenosa debe usarse ante la urgencia, por su rápido efecto terapéutico y en los que tienen gastritis porque disminuye el riesgo de hemorragias digestivas. La vía oral se usa en tratamientos prolongados y con la precaución de hacerlo junto a las comidas para evitar su acción nociva sobre la mucosa gástrica o usar protectores gástricos No debe asociarse con Aspirinas que potencia el peligro de hemorragia digestiva. Tópicos Los corticoides tópicos como cremas y soluciones tienen una acción rápida en el lugar deseado. Inhalatoria Los corticoides que se usan por vía inhalatoria en afecciones inflamatorias y alérgicas de las vías aéreas, tienen un efecto inmediato y pueden administrarse regularmente y con menos efectos colaterales. Intraarticular esta forma de administración intraarticular debe ser hecha e indicada solo por especialistas. Dexametasona.Mayor respuesta antinflamatoria se la prefiere en el edema cerebral lo mismo que a Betametasona 0,1 mg/kg/ día. Corticoides fluorados tiene mayor especificidad y concentración en piel y hace su indicación de elección en lesiones que la afectan en forma importante como colagenopatías y eczemas, a 0,1 mg/kg. Los corticoides pueden ser inyectados intraarticular no debe usarse con fractura intraarticular, antes de una artroplastia, y si la articulación tuvo una infección previa. Corticoides no fluorados para uso dermatológico: Aceponato de metil prednisolona Inahalnantes Budesonida 200 ug por cada pulsación Para nebulizar 1000 ug en adultos (16 gotas) 500 ug en niños 8 gotas Cuando se administran en forma prolongada, puede dar efectos adversos como No debe vacunarse a los pacientes con virus vivos durante un tratamiento prolongado, por su efecto inmunosupresos que reduce la población de linfocitos y reacciones asociadas a ellos. Disminuye la cicatrización de heridas por lo que los enfermos con lesiones ulcerosas pueden complicarse. Disminuye el efecto anticoagulante de la Heparina por lo que deben ser controlados. Sindrome de Cushing BIBLIOGRAFIA 1. 2. Archivos Argentinos de Pediatría. Separata : 1-11, Vol. 94 - 1996 Behrman R.- Faringitis Aguda. Enfermedades del S. Respiratorio. Nelson Tratado de Pediatría-12.29 Pag. 1052/53, Vol. ll-1985. 3. Bisno A.- Infecciones por estreptococos del grupo A. Current -. Opinión in Infectious Diseases: 117 - 122,Vol. 8 Nº 2- 1995. 4. Duoglas Gordon R, Influenza, en. Enfermedades Infecciosas Braude, Buenos Aires Panamericana 1984 5. Gentile A.- Faringoamigdalitis-Consenso de Infecciones en Pediatría Ambulatoria. 6. Kendig-Chernik- Alteraciones del Aparato Respiratorio en niños. 1987 :426,432, 612,744 7. López E - Manual Práctico de Infectología para el Clínico Pediatra. 8. López E.- Manual Práctico de Infectología para el Clínico Pediatra. 9. 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ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS Historia: Bajo ésta denominación, se agrupa un número continuamente creciente de Antibióticos, cuyo origen se remonta a 1928, cuando Fleming, en el Laboratorio del Hospital St. Mary, (Londres) observó que un hongo contaminante del género Penicillium producía lisis de los cultivos de estafilococos descubriendo así al primero de ellos, la Penicilina Diez años después se utilizaba como agente terapéutico sistemático por Florey, Chain y Abraham, de la Universidad de Oxford, que fueron quienes la purificaron. En 1945, Fleming comparte con Florey y Chain el Premio Nóbel de Medicina y Fisiología por el descubrimiento y purificación de éste antibiótico. La Penicilina amorfa cruda sólo tenía un 10% de pureza, así se necesitaban 100 litros de caldo de cultivo para tratar un paciente por 24 hs. El primer caso informado de tratamiento con Penicilina fue el de un paciente con Osteomielitis por estafilococos (la misma era recuperada de la orina). El mismo finalmente muere por falta de cantidades necesarias del antibiótico. Luego comienza la investigación y producción en gran escala, gracias al procedimiento de fermentación profunda de los antibióticos naturales, y más tarde aparecen las Penicilinas semisintéticas, biosintéticas y sintética. La familia de las Cefalosporinas se inició cuando en 1948, Brotzu obtuvo material activo frente a Stafilococus Aureus a partir del Hongo Cephalosporium acremonium, en las Costas de Cerdeña. Actualmente Penicilina y Cefalosporinas forman el grupo de antibióticos más amplio y de mayor importancia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas, eso se debe a: La potente acción bacteriana que los encuadra entre los bactericidas El selectivo espectro alcanzado por la mayoría de los derivados Características farmacocinéticas favorables. La existencia de preparados que resisten la inactivación enzimática causada por las bacterias y de inhibidores enzimáticos con o sin actividad antibacteriana propia. Escasos efectos adversos. CLASIFICACIÓN de los ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS: PENICILINAS CEFALOSPORINAS MONOBACTÁMICOS CARBAPENEMAS INHIBIDORES de las Betalactamasas. PROPIEDADES COMUNES: Comparten: La estructura química: todos poseen un anillo betalactámico. Mecanismo de acción: Inhiben la síntesis de la pared bacteriana. Farmacocinesis: Baja biodisponibilidad por Via Oral Distribución extracelular Vida media corta Escasa penetrabilidad en LCR Eliminación renal < Mecanismo de resistencia: Productores de Betalactamasas Inducción de PBP modificadas en cantidad y calidad Alteración de la permeabilidad de las membranas Falta de enzimas autolíticas 28 Reacciones adversas: Hipersensibilidad. Bajo riesgo fetal. Nefritis intersticial QUÍMICA: La estructura básica consiste en un anillo betalactámico en las moléculas de todos sus derivados. Penicilinas: El anillo betalactámico se asocia a otro tiazolidínico de 5 componentes que da origen al núcleo responsable de su actividad biológica (ácido 6 aminopenicilámico), a él se asocia una cadena lateral (cuya variedad determina las características antibacterianas y farmacocinéticas de las diferentes penicilinas. Cefalosporinas: El anillo betalactámico se asocia a otro dihidrotiazídico de 6 componentes, formando el ácido 7 amino cefalosporánico, biológicamente activo, a él se asocian 2 cadenas laterales que determinan las características antibacterianas y farmacocinéticas. MECANISMO de ACCIÓN: La escasa toxicidad de las penicilinas se debe a su mecanismo de acción, que si bien es complejo, el efecto final es la inhibición de la síntesis de los componentes de la pared bacteriana, concretamente, la formación del peptidoglicano (o Mureína), el cual esta constituido por: Unidades de N – acetilglucosamina + ac. N – acetilmurámico, a los que se unen: Cadenas verticales de Tetrapéptidos, entrelazados por puentes de Pentaglicinas (que le confiere rigidez a la pared.) La formación se realiza en tres etapas y es en la tercera etapa (transpeptidación), llevada a cabo por las enzimas transpeptidasas (y en menor orden de importancia las carboxipeptidasas), donde actúan estos antibióticos. Luego, al formarse una pared defectuosa, existe menos protección de la bacteria frente a un medio no isotónico por lo que penetra agua y ésta se lisa. Contribuyen a su lisis las autolisinas (o peptidoglicano hidrolasas endógenas). Para que ocurra todo esto, es necesario volver atrás: Para penetrar a las bacterias, estos antibióticos deben unirse a “blancos adicionales” o PBP (proteínas de unión a Penicilinas) que se encuentran en la membrana interna citoplasmática. Se concocen aproximadamente 9, numeradas según su PM: 1ª - 1b: Transpeptidasas: su inhibición produce formación de esferoplastos y lisis celular 2: encargadas del mantenimiento de la forma bacteriana, su inhibición produce formas ovoides osmóticamente estables. 3: encargadas del septum y división bacterianas. 4,5,6: Carboxipeptidasas: no son letales, regulan la extensión de los enlaces cruzados. En síntesis: Se produce la Lisis bacteriana por: Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana, sobre la reacción de transpeptidación en la fase 4 de la biosíntesis de la Mureína (la estructura del B lactámico es semejante a la del dipéptido D alanina – D alanina que es el sustrato natural reconocido por las transpeptidasas en la reacción de entrecruzamiento de la Mureína). Los Betalactámicos se unen a la transpeptidasa formando un enlace covalente con la serina lo que produce una inactivación irreversible de la enzima. Para que ocurra esto, el B lactámico debe tener acceso a los sitios de acción y la difusión se hace por porinas ya que deben atravesar la membrana externa para llegar a la membrana citoplasmática donde se encuentran las PBP. Luego de la inhibición de la formación de la mureína, por diferencia osmótica y gracias a autolisinas, se produce la lisis bacteriana. Algo muy importante: la bacteria debe estar en crecimiento activo. MODO de ACCIÓN: Bactericidas. MECANISMO de RESISTENCIA: Bloqueo de transporte: Los B lactámicos deben alcanzar las PBP en la cara externa de la membrana citoplasmática que se consigue por difusión en los Gram + y por porinas en los Gram - . La perdida de las porinas constituye un mecanismo inespecífico de resistencia y produce resistencia cruzada con Cefalosporinas, Cloranfenicol y Tetraciclinas. Tiene implicancias clínicas sólo cuando se asocia a otros mecanismos. Sobre las PBP: Inducción de PBP modificadas En cantidad: PBP supernumerarias 29 En calidad: PBP 2’del S. Aureus resistente a Meticilina (R. Cromosómic PBP con menor afinidad. Producción de B lactamasas: Las B lactamasas son enzimas que hidrolizan el anillo B lactámico de los antibióticos y los convierten en compuestos inactivos. En los Gram + su síntesis es inducible por la presencia del antibiótico y las enzimas se secretan al medio externo en gran cantidad: Efecto poblacional. En los Gram -, se sintetizan en forma constitutiva y en pequeña cantidad y se colocan en el Periplasma: situación estratégica ya que escasas moléculas pueden inactivar al antibiótico a su paso al periplasma por las porinas. Hay diferentes tipos de B Lactamasas. Alteración de la permeabilidad de la membrana. Las bacterias alteran la permeabilidad de la membrana de tal modo que impiden la introducción del antibiótico. Falta de enzimas autolíticas (o alteración de las mismas) “Microorganismos tolerantes”. En una población bacteriana susceptible a los B lactámicos, siempre existen células que no son lisadas, a esto se denomina Tolerancia, o sea: una respuesta bacteriostática en vez de bactericida a los antibióticos. Ej el Neumococo que requiere la actividad de una autolisina dependiente de acetilcolina, la bacteria sustituye la colina por etanolamina, que no afecta su crecimiento pero deja inactiva la autolisina por lo que la Penicilina actúa como bacteriostático y no como bactericida. Formas L. PENICILINAS Constituyen el grupo más importante de Antibióticos. Varias poseen ventajas únicas y son drogas de elección de muchas enfermedades infecciosas. CLASIFICACIÓN: Pueden ser clasificadas de diferentes modos: - Según el origen: Natural Semisintéticas Biosintéticas Sintéticas. Según la estructura química Según el espectro de acción. La clasificación más conocida es la siguiente, según la estructura química: 1.- Penicilinas Estándar: Penicilina G sódica Bencilpenicilina Fenoximetilpenicilinas 2.- Aminopenicilinas: Ampicilina Amoxicilina Bacampicilina 3.- Dimetoxifenilpenicilinas: Meticilina 4.- Isoxazolilpenicilinas: Oxacilina Cloxacilina Dicloxacilina 5.- Etoxinaftilpenicilinas: Nafcilina. 6.- Carboximetilpenicilinas: Carbenicilinas Indanilcarbenicilina Ticarcilina 7.- Ureídopenicilinas: Azlocilina Mezlocilina Piperacilina. 8.- Amidinopenicilinas: Mecillinam 30 Según el Espectro antibacteriano: Los antibióticos del grupo 2 son llamados también de espectro ampliado. Los del grupo 3,4 y 5 antiestafilococos. Los del grupo 6 y 7 antipseudomonas. Los del grupo 8 antisalmonellosis. Es necesario aclarar que los del grupo 6,7 y 8 abarcan además otros gérmenes, como se verá mas adelante. CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES: 1.- PENICILINAS ESTANDAR. A.- Penicilina G sódica: a) Origen: Natural. Se obtiene de los Hongos del grupo Penicillium. Química: posee 2 porciones: - Ac. 6 aminopenicilámico: Unión del anillo B lactámico más un anillo tiazolidina. - Cadena lateral: Unida al C6 del anillo betalactámico. b) Farmacodinamia: Espectro antibacteriano: Reducido. Cocos Gram + aerobios: Estreptococos Neumococos Cocos Gram – aerobios: Meningococo Gonococo. Bac. Gram + aerobios: Corinebacterium difteriae Bacillus antracis Listeria monicitogenes. Bacterias anaerobias: Cocos anaerobios Clostridium (menos Difficcile) Bacteroides (menos Fragilis) Actinomyces Israelí. Otras bacterias: Treponema Leptospira. Farmacocinesis: No se absorbe por Via Oral, pues es destruida por el jugo gástrico ácido, siendo la mejor vía de administración la Intramuscular. Alcanza su concentración máxima entre los 15 – 30’. Se une un 60 % a la albúmina Se distribuye por todo el organismo, con grandes diferencias en las concentraciones alcanzadas en líquidos y tejidos. Atraviesa placenta y leche. No penetra fácilmente LCR, pero la inflamación aguda facilita su ingreso. La Penicilina y otros ácidos orgánicos son secretados con rapidez del LCR hacia la corriente sanguínea por un mecanismo de transporte activo. A veces alcanzan concentraciones toxicas en cerebro y pueden producir convulsiones. Es eliminada por orina sin metabolizar. Aproximadamente 60 – 90% (im.) dentro de la primera hora, y lo hace: 10% por filtración glomerular 90% por secreción tubular. Los valores de depuración son menores en RN y lactantes siendo la vida media del fármaco de 3 hs, en menores de 7 días y 1,5 hs en menores de 14 días. d) Nocividad: Manifestaciones alérgicas, fundamentalmente Alergia Tipo I y II que se producen entre el 5 al 10 % de las personas y que vá desde una leve erupción hasta una anafilaxia que puede causar la muerte. Reacción de Jarisch Herxheimer. . 2 BENCILPENICILINAS: El agregado de ácido benzoico a la molécula produce diferencias farmacocinéticas importantes. Son formas retardadas o de depósito, que permite administrar el ATB en intervalos de tiempos mas prolongados (1 – 4 semanas), siendo las concentraciones en sangre bajas, pero persistentes. 31 Comparten las características farmacodinámicas y la nocividad de la droga madre. C.- Penicilina V (Fenoximetilpenicilinas). Se introdujo en 1954. De origen biosintético, posee un grupo fenoxiacetamido unido al 6 APA. Presenta diferencias farmacocinéticas con las anteriores, pues son ácido resistente, por lo que pueden administrarse por vía oral. Se usa en infecciones moderadas por bacterias grampositivas sensibles. - No sirven para tratamientos prolongados (algunos autores opinan que serviría para desensibilizar a pacientes alérgicos a Penicilina). Se administran cada 6 hs, siendo su vida media de 1 hora. 3 AMINOPENCILINAS. Características generales; Espectro más amplio Ácido resistentes Inhibidores de B lactamasas. A.- Ampicilina. Descubierta en 1961. a.- De origen semisintético. b.- Posee un espectro algo mayor que Bencilpenicilina, pero menos potente, así, es activa contra: Estreptococo Viridans Gram (-): E.coli Shigella (poco) Enterococos (poco) Listeria Salmonella. c.- Farmacocinesis: Se absorbe por todas las vías, se une un 20% a la albúmina, se distribuye por todos los tejidos del organismo. Se encuentra en buena concentración en Leche,Placenta Liquido ascítico pleural Pasa BHE. Metabolismo: se hidroliza a Penicilina Se excreta por riñón. También aparece en bilis, al sufrir circulación enterohepática se excreta por heces. d.- Nocividad: Reacciones alérgicas semejantes a las que produce Penicilina sódica, pero además puede producir un rush cutáneo que puede aparecer hasta 5 días después de suspender la droga. Nefritis intersticial. Diarrea. e.- Precauciones: Pacientes alérgicos a Penicilina Pacientes con insuficiencia renal o hepática (disminuir la dosis). Su uso se encuentra prácticamente restringido, debido al aumento de la resistencia. B.- Amoxicilina; a.- De origen semisintético. Se obtuvo en 1970 y difiere químicamente de Ampicilina por la adición de un grupo hidroxilo. b.- Espectro antibacteriano: Es más activa que Ampicilina sobre Estreptococos, E. Coli, Proteus y Enterococos susceptibles, pero su acción es menor sobre Shigella. c.- Farmacocinesis Se absorbe mejor en el tracto gastrointestinal y los alimentos no interfieren en ello. No difunde bien BHE, sí placenta. Se encuentra en muy buena concentración en esputo purulento, oídos, senos paranasales. d.- Nocividad: Semejante a Ampicilina. e.- Usos: 32 Tratamiento de la otitis media, sinusitis, bronquitis ag. amigdalitis, infecciones urinarias producidas por gérmenes sensibles, sobre todo en embarazadas y niños. Profilaxis de la endocarditis bacteriana en procesos respiratorios, orales y dentales. C.- Las otras aminopenicilinas, tales como: Bacampicilina, Ciclacilina. Metampicilina, Pivampicilina, Talampicilina, se absorben mejor y se hidrolizan a Ampicilina in vivo en el hígado. 4.- DIMETOXIFENILPENICILINAS A.- Meticilina: Se utiliza sólo para infecciones por Estafilococos Aureus sensibles. Es un antibiótico sintético, bactericida. Se administra sólo por vía Endovenosa, y se encuentra en buenas concentraciones plasmáticas en 30 ‘a 1 hora. Se une un 40% a proteínas, se metaboliza en hígado escasamente y se elimina activa por riñón. La administración del fármaco se realiza por goteo lento, en 15 a 30’ (no demorar mas tiempo porque se destruye). Nocividad: Puede producir: Neutropenia Nefritis intersticial Aumento de transaminasas Gastroenteritis Agranulocitosis, por formación de anticuerpos antiplaquetarios. Prueba de Coombs positiva. Tristemente, la resistencia que presenta el estafilococo es cada vez mayor. 5.- ISOXAZOLIL PENICILINAS. Particularidades en común del grupo: Estabilidad en medio ácido. Resistencia a Penicilinasas. Actualmente son Antiestafilocóccicas casi por excelencia. No son sustitutivos de Penicilina en otras enfermedades. Sus estructuras son semejantes y difieren, fundamentalmente, en su Farmacocinesis. A.- Cloxacilina: Se absorbe por vía oral pero debe ser administrada una hora antes de las comidas, ya que los alimentos interfieren con su absorción. Se distribuye por todo el organismo, y exhibe buena concentración en articulaciones. Se metaboliza en un 22% en hígado y se elimina por heces y orina. B.- Dicloxacilina: Mejor absorción por vía oral que las otras del grupo. La concentración plasmática de la droga persiste más tiempo porque su eliminación urinaria es más lenta. Difunde fácilmente placenta y BHE. Incompatibilidades farmacocinéticas: - Puede ser desplazada de su unión con la albúmina por la Aspirina - No debe administrarse a niños con ictericia porque disminuye la unión Bilirrubina – Proteína. C.- Oxacilina: Muestra buena difusión por líquido sinovial y zona cortical del hueso. Padece las mismas incompatibilidades que Dicloxacilina. Se describieron casos de Neutropenia en niños. Ninguna de las 3 puede ser usada como colirios porque opacifican la córnea. 6.-ETOXINAFTILPENICILINA: A.- Nafcilina: Antibiótico de origen semisintético, puede administrarse por todas las vías, se distribuye por todos los tejidos, incluso líquido sinovial, posee un metabolismo hepático y se elimina preferentemente por heces (sólo un 10% por riñón). 33 Se utiliza para infecciones por Stafilococus Aureus. Nocividad: Puede producir Tromboflebitis en pacientes ancianos. Aumento de transaminasas. Síndrome febril Neutropenia. Actualmente se considera que un paciente resistente a Meticilina es resistente a Todos los antibióticos del grupo (incluyendo Cefalosporinas sensibles) por los que se debe administrar Vancomicina. Además, para Meningitis o Absceso Cerebral producido por Staphilococus, no probar susceptibilidad, indicar Vancomicina. 7 -CARBOXIMETILPENICILINAS: A.- Carbenicilina: Antibiótico de origen semisintético. Su espectro abarca principalmente Pseudomonas y algunos Proteus (resistentes a Ampicilina). Farmacocinesis: No se absorbe por vía oral. Puede administrarse por vía im. , Ev y también intraarticular o intrapleural. Posee una vida media de 1 h. y se une en un 50% a proteínas plasmáticas. Se excreta por riñón, un 80% activa. Nocividad: Puede producir Alteración plaquetaria: trombocitopenia. Por la sal sódica: hipopotasemia y alteraciones electrolíticas. Convulsiones a dosis altas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a Penicilina Insuficiencia renal Hipertensión arterial con dieta hiposódica. Para tratar infecciones por Pseudomonas, es conveniente agregar Gentamicina (potencia la acción antibacteriana) - Indanilcarbenicilina: Antibiótico ácido estable. Se metaboliza a Carbenicilina y se encuentra en buenas concentraciones en orina (85%) por lo que es muy efectiva para tratar infecciones urinarias por Pseudomonas. C.- Ticarcilina: Penicilina semisintética semejante a Carbenicilina, pero posee mayor actividad (2 – 4 veces) sobre Pseudomonas. Farmacocinesis: Se administra por vía parenteral, se une en un 45% a proteínas, posee una vida media de 60’,no se metaboliza y se excreta activa (85%) por riñón. Nocividad: Se detectaron alteraciones en la hemostasia en pacientes con nefropatías. Indicaciones: Efectiva para tratar infecciones urinarias no complicadas a Pseudomonas. 8- UREIDOPENICILINAS -Azlocilina y Mezlocilina y las muy semejantes Piperacilina y Apalcilina son mas activas que Carbenicilina sobre Pseudomona Aeruginosa y tienen un espectro de acción más amplio contra las bacterias gramnegativas, aunque son también sensibles a las Penicilinasas. -Mezlocilina posee un espectro similar al de Ticarcilina, pero también es activa frente a muchas cepas de Klebsiella y Serratia. -Azlocilina y Piperacilina tienen espectros similares al de Mezlocilina pero su actividad frente a Pseudomonas es de 4 a 8 veces mayor, siendo Azlocilina la mejor del grupo para infecciones producidas por éste germen en el SNC. En general las Ureídopenicilinas son mas activas frente a los enterococos que las Carboxipenicilinas, y al igual que estas, deben reservarse para infecciones graves. 34 Piperacilina es el antibiótico de elección en infecciones por P. Aeruginosa en combinación con un aminoglucósido, por lo que aún se recomienda en Neumonías graves adquiridas en la comunidad en pacientes adultos. También es efectiva en infecciones por estreptococos y enterococos y su actividad es variable frente a E. Coli y Klebsiella. El mecanismo de acción de Piperacilina es muy interesante, ya que actúa sobre las PBP3, inhibiendo no solamente la síntesis de la pared, sino también el septum de la célula bacteriana, tabique que se forma durante la división de las bacterias, originando las paredes finales de las células hijas. Debe agregarse que no sólo tienen afinidad por las PBP sino que también pueden penetrar fácilmente a las bacterias (sobre todo las Gram -) lo que explica la sensibilidad de Pseudomona. La asociación de Piperacilina con Tazobactam no ha demostrado ser más eficaz que Piperacilina sola, pero sí permite reducir las dosis a utilizar. La Farmacocinesis de las Ureídopenicilinas es muy semejante. No se absorben por vía oral, por lo que deben administrarse sólo por vía parenteral (im. y ev.) Poseen una vida media de 6 hs, se unen a proteínas (Azlocilina y Mezlocilina en un 45% y Piperacilina en un 20%), Se distribuyen por todo el organismo, atraviesan fácilmente Barrera Hematoencefálica, No-se metabolizan y se eliminan activas por riñón: Azlocilina (85%), Mezlocilina (45%), Piperacilina (70%) y el resto por bilis. 9-AMIDINOPENICILINAS .- Mecillinam: De espectro anti Gram (-) por excelencia, éste abarca Enterobacterias, E. Coli, Klebsiella y Salmonellas. Las características químicas (Grupo amidino) alteran el mecanismo de acción original, ya que éstas actúan sobre las PBP3 provocando la aglutinación de las bacterias en lugar de su lisis. Con respecto a su Farmacocinesis, se administra sólo por vía parenteral, se une un 25% a las proteínas y posee una vida media de 1 hora. Se elimina activa en un 60% por riñón. CEFALOSPORINAS Descubierta en 1945 por Brotzu en Cerdeña (Cefalosporium acremonium), la mayoría de los ATBs de este gran grupo, son derivados semisintéticos. Su núcleo activo, el ácido 7 – aminocefalosporánico, está estrechamente relacionado con el 6 – aminopenicilámico pues ambos poseen un anillo betalactámico. Clasificación: Se intentaron varias, la más conocida es por Generación, basándose en la similitud de sus actividades antibacterianas y del momento en que fueron introducidas en el mercado. 1era. Generación: Cefalotina Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo 2da. Generación: Subgrupo 1: Cefaclor Cefuroxima Subgrupo 2: Cefoxitina Cefotetán Cefamandol 3ra. Generación: Subgrupo 1: Ceftriaxona Subgrupo 2: Ceftazidima Cefoperazona Orales: Ceftibutina Cefotaxima 35 Cefixima. 4ta. Generación: Cefpirona. Cefepime El grupo comparte algunas características farmacológicas tales como: Mecanismo de acción: Inhiben la síntesis de la pared bacteriana, al igual que los otros Blactámicos. Modo de acción: Son bactericidas Mecanismo de resistencia: Incapacidad de llegar al sitio de acción. Alteración de las PBP Destrucción por la hidrólisis del anillo Blactámico. Se distribuyen ampliamente en todos los líquidos y tejidos del organismo y las concentraciones que se alcanzan (a dosis correctas), son suficientes para el tratamiento de la infección. Ninguna tiene acción fiable sobre:Estafilococo resistente a Meticilina, Estreptococo Neumoniae, CEFALOSPORINAS DE 1RA. GENERACIÓN: Enterococos, Listeria, Legionella , Pseudomona maltophila, Campilobacter, C. Difficcile, Acinetobacter. Cefalotina: Tiene acción sobre un espectro importante de bacterias Gram. Positivas, incluyendo productores de penicilinasa pero no sobre Stafilococo Meticilino resistentes y enterococos. Sobre las bacterias Gram. Negativas, su actividad es muy escasa (E. Coli, Klebsiella, Proteus). No se absorbe por vía oral (se administra por vía parenteral – im. - ) posee una vida media corta (30’), se biotransforma en hígado, produciendo un metabolito activo, pero menos potente (dexacetilcefalosporina) y se elimina activo solo un 20% por filtración glomerular. Cefazolina: Es más activa sobre los gérmenes Gram negativos (E. Coli, Klebsiella) que la anterior, pero menos sobre el Stafilococo. No se absorbe por vía oral, su vida media es de 2 hs, se distribuye por todos los tejidos en buena concentración, se elimina por riñón. Cefalexina, Cefadoxilo, Cefradina: Semejante a Cefalotina, pero menos potente contra Stafilococo.Poseen buena biodisponibilidad por vía oral, su vida media es de 1 h, no-se metabolizan, y se eliminan activas por riñón. Por su importante distribución en el organismo, se utiliza para infecciones leves a moderadas de la piel, urinarias o del ap. Respiratorio. Cefalosporinas de 2da Generación: Tienen un espectro algo más amplio frente a bacilos gramnegativos. Subgrupo 1: Cefamandol Droga mas activa para infecciones del tracto gastrointestinal. De actividad algo menor que Cefalotina frente a las bacterias grampositivas, actúa sobre E.coli, Proteus, Klebsiella. Con una Farmacocinesis semejante a Cefalotina, su vida media es de 45 minutos. No se comercializa en Argentina.Cefaclor: Puede administrarse por vía oral, se une a proteínas en un 40 % y posee una vida media de 1 hora. Posee un espectro semejante a Cefamandol. Cefuroxima:Resistente a la hidrólisis por las Betalactamasas, posee un espectro similar a Cefamandol. Se administra por vía parenteral,0 se une un 40% a las proteínas plasmáticas y posee una vida media de 1 hora. Penetra en cantidades suficientes al LCR, por lo que es eficaz en el tratamiento de la meningitis (neumocóccica, meningocóccica, por H Influenza, y Stafilococus Aureus Meticilino sensible),en el 36 tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior por H. Influenzae y M. Catarralis y en la profilaxis de la cirugía de tórax. Se elimina activa por riñón. Acetil Cefuroxima es una prodroga que se administra por vía oral y sé desesterifica en la mucosa intestinal, liberando Cefuroxima. Subgrupo 2: Anti anaerobios. Cefoxitima: Cefamicina resistente a las Betalactamasas de bacilos gramnegativos, del grupo es la más potente contra Bacteroides Fragilis. Su Farmacocinesis es semejante a Cefalotina, posee una vida media de 40 minutos, presenta excelente penetración en pelvis y abscesos de pulmón. Se elimina activa por riñón. Es activa también sobre Proteus indol positivos, Serratia, bacilos gramnegativos anaerobios, y algunas cepas de E. Coli, Klebsiella y P. Mirabilis. Cefotetán: Semejante a Cefoxitina, no se comercializa en Argentina. Cefalosporinas de 3ra. Generación: En general, el espectro de acción es más amplio que las de 2da. Generación, pero son Inductoras de Betalactamasas. Tienen una mayor potencia contra los organismos gramnegativos, incluyendo las Enterobacterias más importantes, desde el punto de vista clínico. Su actividad sobre las bacterias grampositivas es menor, salvo sobre el Estreptococo. Subgrupo 1: Activas en infecciones del SNC Cefotaxima: La de mayor espectro, se administra por vía parenteral, posee una vida media de 1 – 2 hs, posee un metabolito intermedio activo, desacetilcefotaxima, de menor potencia que la droga madre, pero de vida media algo mayor, atraviesa BHE y se elimina activa por riñón. Se utiliza para el tratamiento empírico de infecciones adquiridas en la comunidad de microorganismos aerobios, entre ellas, neumonía, urosepsis, meningitis e intraabdominales, osteomielitis, infecciones de la piel y tejidos blandos por microorganismos susceptibles y en la enfermedad de Lyme, especialmente si existen complicaciones reumatológicas, neurológicas o cardíacas. Ceftriaxona: De farmacología muy semejante a Cefotaxima, posee una vida media algo mas prolongada y es muy activa sobre Gonococo. Es la droga con la que se observa mas abuso en Argentina. Subgrupo 2: Antipseudomonas. Ceftazidima Considerada por algunos autores de 4ta generación, su espectro abarca Pseudomonas y B. Frágilis, siendo poca activa sobre los cocos grampositivos. Se administra por vía parenteral, y su Farmacocinesis es semejante a las anteriores. Es conveniente asociarla con Aminoglucósidos para potenciar su acción sobre la P. Aeruginosa, sobre todo si se trata de meningitis o pacientes neutropénicos febriles. Cefoperazona: Idem a la anterior, su acción sobre Pseudomona es menor. No alcanza buena concentración en LCR. Cefalosporinas Orales de 3ra Generación; Cefixima: Posee excelente actividad frente a los cocos gramnegativos y Enterobacterias y una buena actividad sobre los estreptococos y neumococos, con un efecto nulo sobre los estafilococos. Se utiliza principalmente en el tratamiento de las otitis media, sinusitis e infecciones urinarias. Ceftibutina: Semejante a la anterior, posee mejor biodisponibilidad. Debilidades de las Cefalosporinas de 3ra. Generación: Son Inductoras de Betalactamasas, por lo tanto, no se aconseja monoterapia por largo tiempo. Cefalosporinas de 4ta. Generación: Cefepime y Cefpirona: 37 Poseen como rasgos definitorios: Alta penetración al espacio periplásmico (por las porinas) Alta afinidad por las PBP Escasa afinidad por Beta lactamasas Estabilidad frente a Betalactamasas de espectro expandido. Baja toxicidad. Espectro: Enterobacterias resistentes a Cefalosporinas de 3ra. Generación; microorganismos patógenos grampositivos importantes como S. Aureus Meticilino sensible; gramnegativos como Pseudomonas. Posee escasa actividad frente a especies de Bacteroides y no son activos sobre Enterococcus faecalis y C. Difficcile. Pueden usarse en neumonías por Neumococo penicilino resistente, infecciones nosocomiales y comunitarias, complicadas y no complicadas del tracto respiratorio inferior, urinarias asociadas o no con bacteriemia así como de la piel, tejidos blandos, quirúrgicas, en pacientes neutropénicos y críticos. Se administran por vía parenteral y se excretan activas por riñón. Otras Cefalosporinas de 4ta Generación son Cefaclidina, Cefelidina y Cefoselis. CARBAPENEMAS El Imipenen, derivado N – fornimidoilo de la tienamida, obtenido del Streptomyces cattleya, fue el primer antibiótico betalactámico de este grupo, también es bactericida y actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular. Posee un espectro de acción reducido que incluye a algunos microorganismos grampositivos, gramnegativos, anaerobios y aerobios. Se utiliza en el tratamiento de infecciones intraabdominales combinadas, nosocomiales, incluyendo las de microorganismos gramnegativos resistentes, como son las de Enterobacter y las originadas por el uso previo de antibióticos de amplio espectro. Tiene buena actividad contra P. Aeruginosa (aunque no es conveniente administrarla sola ya que puede producir resistencia rápida) y B. Fragilis, pero El Stafilococo resistente a Meticilina, también es resistente a ésta. Se administra por vía parenteral junto con cilastatina, un inhibidor de la dehidropeptidasa que inhibe el metabolismo renal de la droga. Es importante el control de la dosis en ancianos e insuficientes renales. Por su capacidad epileptógena, no debe utilizarse en meningitis. Meropenem es un nuevo carbapenémico más estable a la dehidropeptidasa renal. Posee el mismo espectro de acción. Se administra en forma EV y en casos de meningitis parece ser menos epileptógeno que el anterior. Reacciones adversas: En general son escasas, puede mencionarse F. de Hipersensibilidad que puede ser cruzadas con Penicilinas y Cefalosporinas. Alt. Digestivas como nauseas y vómitos, tras la administración de dosis elevadas. Convulsiones en pacientes con antecedentes de enfermedad cerebral previa, tras dosis elevadas, siendo más común con Imipenem que con Meropenem. MONOBACTAMICOS Astreonam es el primer antibiótico monobactámico monocíclico obtenido de bacterias. Es también bactericida y actúa sobre la síntesis de la pared celular, pero difiere de todos los Betalactámicos pues su actividad se restringe sólo a microorganismos aerobios gramnegativos y P. Aeruginosa. Se administra por vía parenteral. Otros monobactámicos son Carumonam y Tigemonam que pueden ser administrados por vía oral, pero no son activos sobre P. Aeruginosa. INHIBIDORES de Beta LACTAMASAS Mecanismo de acción: Se ligan a las Beta lactamasas y la inactivan. Tienen acción sobre Beta lactamasas codificadas por plásmidos (incluida las enzimas que hidrolizan Ceftazidima y Cefotaxima), pero Son inactivas contra Betalactamasas cromosómicas Tipo I (inducidas por Bacilos Gram negativos) por tratamientos con Cefalosporinas de II y III generación. 38 Acido Clavulánico: Inhibidor suicida (se liga en forma irreversible a la bacteria). Se asoció a Amoxicilina y Ticarcilina. Su combinación con Amoxicilina, aumenta el espectro antibacteriano, actuando sobre Stafilococo productor de Beta lactamasa, H. Influenzae, Gonococos y E. Coli. Con Ticarcilina, alcanza un espectro semejante a Imipenem, abarcando Bacilos Gram negativos aerobios, Stafilococo aureus Bacteroides, pero no hay mayor acción sobre Pseudomonas. Sulbactam: Se asocia a Ampicilina y Amoxicilina. Su espectro abarca Stafilococo productor de B lactamasas, aerobios gram negativos (no Pseudomonas) y algunos gram negativos. Se utiliza para tratar infecciones intraabdominales pélvicas y mixtas. Tazobactam: Se asocia a Piperacilina. No aumenta la acción de las Betalactamasas sobre Pseudomona. Es importante recalcar que este grupo No amplia el espectro, sino que restaura el perdido por acción de las enzimas inactivadoras. RESUMEN: De la actividad antibacteriana de los B- lactámicos es importante destacar: La gran actividad de penicilina G sobre varias especies bacterianas grampositivas y sobre bacterias anaerobias (excepto Bacteroides Fragilis) lo que justifica su uso como tratamiento de primera elección en infecciones producidas por ellas. La escasa sensibilidad de Enterococcus faecalis a los B lactámicos ya que ninguna cefalosporina posee actividad sobre este germen, quedando reducida la misma a Penicilina, aminopenicilinas, Ureídopenicilinas y carbapenemas. El amplio espectro que cubren las penicilinas con actividad antipseudomonas (Carbenicilinas, Ticarcilina y Ureídopenicilinas) La actividad de las Cefalosporinas de 1ra. Generación sobre bacterias grampositivas, incluido S. Aureus sensible a Meticilina. La actividad de algunas Cefalosporinas de 3ra. y 4ta. Generación (Ceftazidima, Cefoperazona, Cefepime) sobre P. Aeruginosa. La sensibilidad de algunas Penicilinas sobre B. Fragilis ( Ureídopenicilinas, cefoxitina, cefotetán, moxalactam y carbapenemas) La característica de las Carbapenemas como B lactámicos con mayor espectro antibacteriano en el que se incluyen varias especies resistentes a penicilinas (gonococo y neumococo) La similitud del espectro antibacteriano de cefotaxima, ceftriaxona y cefixima en el que esta incluida N. Meningitidis. El espectro antibacteriano de los monobactámicos que se asemeja a los Aminoglucósidos. De las características farmacocinéticas: Absorción: La mayoría de los antibióticos deben administrarse por vía parenteral, aunque debe destacarse la buena absorción por vía oral que se logró para algunos derivados (Amoxicilina, Ampicilina, Cloxacilina, Cefaclor, cefalexina, etc) Distribución: El porcentaje de unión a proteínas es muy diferente. Esto repercute en el paso de los fármacos a través de las membranas celulares. La difusión es buena, en general, alcanzándose concentraciones adecuadas en pericardio, líquido pleural, sinovial, etc. El paso de las Penicilinas al SNC es escaso en condiciones normales (salvo Ampicilina), pero la inflamación meníngea hace posible la utilización de las mismas en el tratamiento de las infecciones a ese nivel. Las Cefalosporinas que alcanzan concentraciones importantes en LCR son: Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, moxalactam y Ceftazidima. Todos los Blactámicos atraviesan barrera placentaria, y dado su baja toxicidad, son de elección para el tratamiento de infecciones en el embarazo. Metabolismo: En su mayoría se eliminan por orina sin metabolizar. Existen algunas excepciones que es necesario mencionar: - Algunas Cefalosporinas (Cefalotina y Cefotaxima) sufren procesos de desacetilación, dando lugar a metabolitos con diferentes grados de actividad antibacteriana. – Algunos alcanzan concentraciones superiores a las plasmáticas en bilis (Mezlocilina, Nafcilina, Piperacilina, Cefazolina, Cefoxitina), por lo que pueden ser útiles en infecciones a ese nivel y no requieren modificación de la dosis en la insuficiencia renal. 39 a) Excreción: La vía renal es la más común, por procesos de filtración y secreción tubular activa en el caso de las Penicilinas y de secreción tubular en el caso de las Cefalosporinas en general y por filtración glomerular en el caso de Cefaloridina, Ceftazidima y Ceftriaxona. La eliminación biliar es muy importante para Ceftriaxona (40%) y Cefoperazona (75%). De las Reacciones adversas: Penicilinas: Fenómenos de Hipersensibilidad de gravedad variable. Sólo son mortales en el 0,001% de los casos. Alteraciones gastrointestinales como diarrea, vómitos, que son mas frecuentes con los preparados de espectro ampliado o de eliminación biliar importante. Alteraciones dérmicas, maculopapulares, de etiología no alérgica. Aumento de las transaminasas, con preparados como Carbenicilina y Nafcilina Alteraciones hematológicas: anemia, Neutropenia, alteración plaquetaria más frecuente con penicilinas antipseudomonas. Nefritis intersticial: mas frecuente con Meticilina. Hipopotasemia, con los compuestos con mayor contenido en sodio (Carbenicilina y Ticarcilina) Cefalosporinas Reacciones de Hipersensibilidad que pueden ser cruzadas con las Penicilinas Nefrotoxicidad como Necrosis tubular producida fundamentalmente por Cefaloridina y Cefalotina. Efecto disulfirámico, acción anticoagulante producido por Cefalosporinas que poseen el grupo metiltetrazoltiol en la cadena lateral, como Cefamandol, moxalactam y Cefoperazona. Sobreinfecciones. Aumento de las transaminasas. Test de Coombs positivo. Carbapenemas: En general son escasas, puede mencionarse F. de Hipersensibilidad que puede ser cruzadas con Penicilinas y Cefalosporinas. Alt. Digestivas como nauseas y vómitos, tras la administración de dosis elevadaConvulsiones en pacientes con antecedentes de enfermedad cerebral previa, tras dosis elevadas, siendo más común con Imipenem que con Meropenem. CLORANFENICOL Prof Norma León Cloranfenicol Junto al Tianfenicol corresponde al grupo de los Fenicoles. HISTORIA y ORIGEN: Se obtuvo del Streptomyces Venezuelae en 1947 y fue usado por primera vez en Bolivia para el Tifus endémico. Ya en 1950 se supo de las discrasias sanguíneas.0 QUÍMICA: Derivado del ácido dicloroacético, contiene una fracción nitrobenceno (el grupo Nitro en posición para del anillo benceno es sustituido por otro sulfo metil en el tianfenicol). MECANISMO de ACCIÓN: Tras penetrar por difusión facilitada en el citoplasma bacteriano, el cloranfenicol inhibe la síntesis proteica de la siguiente manera: Se une a la subunidad 50 S y evita la unión del extremo con el aminoácido, por lo tanto, inhibe la transpeptidación (no se produce la interacción entre la peptidil transferasa y su aminoácido y por lo tanto no se forma el enlace peptídico. MODO de ACCIÓN: Es un antibiótico bacteriostático, ya que la consecuencia del mecanismo de acción para la bacteria es la inhibición de su multiplicación. Sin embargo en algunos gérmenes se comporta como bactericida. 40 MECANISMO de RESISTENCIA: El mas importante es la elaboración de enzimas inactivantes (acetiltransferasas) capaces de acetilar al Cloranfenicol usando como fuente Acetilcoenzima A. De esa manera lo transforma en compuestos inactivos. Es un mecanismo Extracromosómico, mediado por plásmidos constitutivos en el caso de algunos bacilos gramnegativos e inducibles en el de cocos grampositivos. Existe también resistencia cromosómica que consiste en impermeabilidad de la bacteria para el antibiótico. Un tercer mecanismo sería por mutación a insensibilidad ribosómica. ESPECTRO ANTIBACTERIANO: Amplio. Se considera que las cepas son sensibles si muestran inhibición a concentraciones de 8 ug/ ml o menos, excepto en Gonococos, Neumococos, H. Influenzae que poseen cifras limites de CIM menores. Así, puede ser bactericida en: Neumococo H. Influenzae Meningococo Salmonella. Y en general, su espectro abarca: Gram (+): Neumococo Estreptococo pyogenes Estreptococo agalactiae. Gram (-) H. Influenzae Meningococo Gonococo. Bacterias (-): Salmonella Anaerobios: Shigella Proteus Pseudomona Mallei E. Coli Clostridium Tetani Bacteroides Fragilis Otros: Ricketsias Clamidias Micoplasma Listeria V.colerico. Presenta resistencia TOTAL a: Pseudomona aeruginosa Klebsiella º Eritrobacter – Serratia FARMACOCINESISPor vía oral,0 el cloranfenicol puede administrarse en dos formas: Cloranfenicol (forma activa), no esterificado y Palmitato de Cloranfenicol (profármaco) que debe sufrir hidrólisis por las lipasas pancreáticas en el duodeno para que pueda absorberse, por lo que la biodisponibilidad es mejor para Cloranfenicol que para Palmitato.Por vía endovenosa o intramuscular, se utiliza el Succinato de Cloranfenicol (hidrosoluble e inactivo) que es hidrolizado por las enzimas (esterasas) del hígado, riñón y pulmones. Es importante recalcar que el succinato por si mismo es eliminado rápidamente por riñón y la eliminación del profármaco por dichos órganos puede afectar la biodisponibilidad global del antibiótico ya que 30% de la dosis puede excretarse sin hidrolizar. – En los lactantes y niños, está disminuida la actividad de las esterasas plasmáticas, por lo que se necesita mas tiempo para conseguir concentraciones máximas de cloranfenicol activo. Tiene amplia distribución alcanzando concentraciones elevadas y activas en casi todos los líquidos y órganos, incluido el LCR (donde la concentración es un 80% en relación con la plasmática), tejido prostático, humor acuoso, sangre fetal. Se une a las proteínas plasmáticas en un 60%. La vida media del fármaco activo es de 4 hs. Se elimina mediante metabolismo hepático mediado por componentes del sistema cromosómico, por conjugación con ácido glucurónico por la intervención de la glucuroniltransferasa. Puede 41 también sufrir nitro reducción, acetilación, etc. Los metabolitos son eliminados en parte por bilis, sufriendo circulación enterohepática que justifica su escasa eliminación por las heces. La vida media del Cloranfenicol puede sufrir un gran incremento en pacientes con Insuficiencia hepática funcional (neonatos y lactantes) u orgánica (cirrosis). La insuficiencia renal no modifica su vida media pero puede producir acumulación de metabolitos tóxicos. REACCIONES ADVERSAS: La más importante es la: Hematológica que puede producir dos tipos de efectos: Depresión de MO dosis dependiente, relacionada con el efecto inhibidor del antibiótico sobre la síntesis mitocondrial, y que se manifiesta por: Reticulocitopenia, Anemia, Leucopenia, Trombocitopenia. Es Reversible, aparece a los 5 – 7 días de comenzado el tratamiento con disminución de Hb, Fe plasmático y alteración de los eritroblastos. Surge por concentraciones mayores a 25 ug/ml (4 g por día), por uso prolongado o en pacientes con Insuficiencia hepática o renal La supresión de la médula ósea puede prolongarse hasta llegar a ser letal. En algunos pacientes se observó luego leucemia mieloblástica. Depresión MO. no dosis dependiente: Idiosincrasia. Manifestaciones clínicas: Anemia aplásica, fundamentalmente. Anemia hipoplásica, Agranulocitosis, Trombocitopenia Ocurre cada 25.000 – 40.000 pacientes por administración del Fármaco por mucho tiempo o varias ocasiones. Puede ocurrir semanas o meses después de finalizar el tratamiento y la gravedad parece ser mayor cuanto más tiempo pasó entre la supresión del fármaco y la aparición del efecto adverso. No hay relación con la dosis Presenta alta tasa de letalidad y morbilidad. Hay peligro de leucemia aguda en pacientes que se recuperaron. Alteraciones Neurológicas: Tras la administración tópica o sistémica. Adm. Tópica - VIII par: pérdida audición. Sistémica: Neuropatía óptica y periférica, relacionada con la dosis. Sindrome gris del Recién Nacido: Fue una verdadera epidemia en la decada del sesenta por el excesivo uso del antibiótico en los recien nacidos. El cuadro clinico se caracteriza por cianosis, vómitos, distensión abdominal, hipotension y shock con coloración gris azulada de la piel. La tasa de fallecimientos es muy alta. Parece deberse a altas concentraciones de cloranfenicol en sangre que presentan los neonatos tratados sin ajustar la posología y que son debidas a la reducción de la metabolización del fármaco por el déficit de glucuronil transferasa. Otras: Alteraciones Digestivas: Anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Son posibles además las sobreinfecciones micóticas y bacterianas. Alergia: Son infrecuentes. Alteraciones inmunológicas: produce efectos inmunodepresores celulares y humorales no bien evaluados todavía. INTERACCIONES: Puede inhibir la actividad del sistema microsómico hepático (Citocromo P 450), por ello puede disminuir el aclaramiento de Tolbutamina, Fenitoína, Ciclofosfamina, Anticoagulantes orales. - El Paracetamol, disminuye el metabolismo del Cloranfenicol, y los Barbitúricos y Rifampicina lo aumentan. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Es difícil encontrar el lugar que puede ocupar el Cloranfenicol en la terapéutica antimicrobiana actual, por lo que es importante considerar que debe usarse sólo cuando sus beneficios excedan sus riesgos” y tener en cuenta su excelente perfil terapéutico sobre bacterias problemáticas y su penetración tisular. 42 Como alternativas terapéuticas en: F. Tifoidea. . Meningitis bacterianas: Siendo de elección para H. Influenzae: (Cefalosporinas 3º) Neumococo – Meningococo. Inf. a anaerobios: Siendo de primera elección: Clindamicina, Metronidazol, Cefoxitina Infecciones a Ricketsias, Brucelosis, Psitacosis, Linfogranuloma. - Dosificación, niveles séricos estables entre: Máximos 10 – 20 ug/ml – Mínimos 5 – 10 ug/m TETRACICLINAS HISTORIA y ORIGEN Forman junto con el Cloranfenicol, los primeros antibióticos que mostraron efectividad tanto para gérmenes gramnegativos como grampositivos. Es una de las familias de antibióticos más antiguas. Clortetraciclina fue obtenida en 1948 del Streptomyces aurofaciens, por lo que recibió el nombre de aureomicina. En 1950 se aisló Oxitetraciclina del Streptomyces rimosus. QUÍMICA. La estructura química es tetracíclica, de allí su nombre. Derivan de la Naftacenocarboxamida policíclica CLASIFICACIÓN. Las principales diferencias entre las Tetraciclinas del grupo, radican en su farmacocinesis – hidro o liposolubilidad - por ello, se las clasifican: Según el origen: Según Farmacocinesis Natural: Clortetraciclina (1.948) Oxitetraciclina (1.950) Tetraciclina Demeclociclina. Semi. Sinte: Metaciclina Doxiciclina Minociclina Acción corta Acción Intermedia Acción larga. MECANISMO de ACCIÓN: Inhiben la síntesis proteica al fijarse a la subunidad ribosómica 30S impidiendo la transferencia. Lo realizan bloqueando la fijación del amnoacil ARNt al sitio aceptor del complejo ARNm, por lo tanto impiden la adición de nuevos aminoácidos a la cadena peptídica que se encuentra en crecimiento. También pueden quelar el magnesio necesario para q0ue se produzca la unión ribosómica y por lo tanto inhiben algunos sistemas enzimáticos bacterianos. Para todo esto, primero deben penetrar al citoplasma bacteriano y lo hacen: -Los gérmenes grampositivos: por transporte activo ( por un transportador con consumo de E). Los más liposolubles (Minociclina) no necesitan transportador ya que pueden realizarlo por difusión pasiva. -Los gérmenes gramnegativos: Parecería que por difusión simple por porinas. MODO de ACCIÓN: Bacteriostático, aunque con algunos gérmenes se comporta como bactericida. RESISTENCIA: La alteración del sistema de transporte activo es el principal sistema de resistencia de las bacterias. Parece estar mediado por plásmidos y es inducible. Otros mecanismos serían: Síntesis de enzimas inactivadoras. 43 La resistencia puede ser cruzada y se produce lentamente. ESPECTRO ANTIBACTERIANO: Si bien inicialmente se consideró muy amplio, el abuso en décadas anteriores circunscribió su espectro. Puede considerarse que incluye gran cantidad de microorganismos poco frecuentes y en concentraciones elevadas tienen actividad sobre algunos protozoos, como se verá mas adelante. En general, el espectro abarca: Gram (+): Gram (-) Neumococos Estafilococos Gonococo Meningococo E. Coli No: Shigella – Proteus. Bac. Gram (-): H. Influenzae Aerobios Brucella V. Colerico Pseudomona Mallei Yersinia pestis. Pasteurella Anaerobios: Clostridium. Otros: Espiroquetas Clamidias Micoplasmas Protozoos: Ballantidium Coli Ameba histolítica Plasmodium falciparum. FARMACOCINESIS: La duración de la acción farmacológica expresada por la vida media de eliminación, permitió establecer tres grupos de fármacos: Los Hidrosolubles, Intermedios y Liposolubles. En general los más liposolubles (Minociclina – Doxiciclina) poseen mayor: Tasa de velocidad de absorción Unión a proteínas Vida media plasmática Biotransformación hepática Y menor: Recuperación urinaria. Absorción: Se realiza en las primeras porciones del intestino delgado en un 30 – 70 % las de acción corta y en un 90% las de acción prolongada. La biodisponibilidad disminuye en presencia de alimentos o sustancias que contengan cationes di o trivalentes como Ca, Mg, Al, Fe o Zn, pues forma quelatos, presentando menor interferencias las de acción prolongada. Alcanzan una concentración máxima (Cmax) a las 3 hs de su administración. Distribución: Todas poseen un gran volumen de distribución, a pesar de que la unión a las proteínas plasmáticas es variable (las de acción corta se unen en un 50%, las de acción intermedia un 90% y las de acción un 93%). La vida media plasmática es para las de acción corta de 6 hs, para las de acción intermedia 12 hs y para las de acción prolongada 16 hs. Difunden bien por todos los tejidos (mejor las liposolubles), también por placenta – donde pueden concentrarse en tejido óseo y dental del feto, por lo que no deben administrarse a embarazadas - y leche (en un 40 – 80 % de la concentración plasmática). En LCR las concentraciones son un 25% con respecto a la plasm0ática. Presentan gran afinidad por tejido neoplásicos y hueso. Metabolismo: 44 Las Tetraciclinas de acción prolongada sufren primer paso hepático, por lo que para éstas, la vía más importante de excreción es la biliofecal. Así, Minociclina y Doxiciclina son metabolizadas en hígado por conjugación con ácido glucurónico en un 50%. Excreción: Se excretan por orina, bilis, lágrima, saliva y leche materna principalmente en forma activa. La vía de eliminación más importante es la renal, por filtración glomerular (sobre todo las de acción corta e intermedia. Con respecto a los pacientes con insuficiencia renal, es necesario realizar ajuste posológico cuando se utilizan Tetraciclinas de acción corta e intermedia. Las de acción prolongada, al estar en un alto porcentaje unidas a proteínas plasmáticas, son mal hemodializadas y no pueden ser eliminadas por diálisis peritoneal. REACCIONES ADVERSAS Son frecuentes y algunas de ellas graves. Pueden estar relacionadas con su: a) Propia acción: Irritación local. Superinfección. Quelación. b)Toxicidad: Hepática - Renal. c)Hipersensibilidad. Según los aparatos: - Ap. Digestivo: Las más frecuentes son Náuseas, Vómitos, Pirosis, Diarrea por superinfección por Stafilococus, Enterococos y levaduras. Se describieron casos también de Ulceración esofágica y Coloración negra de la lengua producida por la superinfeccion micótica. Medio interno y Riñón: Producen un efecto antianabólico pues pueden inhibir la transformación de aminoácidos en proteínas, esto lleva a un equilibrio nitrogenado negativo, provoca un aumento del Nitrógeno ureico con el consiguiente incremento en las cifras de urea y creatinina. Demeclociclina: Puede producir un síndrome de diabetes insípida nefrogénica. Tetraciclinas caducas: Pueden producir el Síndrome de Toni – Fanconi por productos presentes luego de la degeneración del fármaco como epitetraciclina. El Síndrome se caracteriza por poliuria, polidipsia, glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia, hipopotasemia y acidosis. - Por quelación: Huesos: Son capaces de depositarse en huesos, sobre todo en fases de desarrollo e interfieren en la osteogénesis. Los depósitos pueden desaparecer cuando progresa la remodelación del tejido. Dientes: Ocurre algo similar al hueso, pero en éste tejido, los depósitos son irreversibles, produciendo coloración parda en los mismos, sobre todo cuando se administra a partir del tercer mes de embarazo y hasta que se produce la calcificación completa de los dientes en el niño (7 – 8 anos). Piel y mucosas: La fotosensibilidad es lo más frecuente y puede aparecer sola o con edema, eritema o lo que es peor con urticaria, pápulas y reacción liquenoide. También pueden producir onicólisis y decoloración ungueal. SNC: Ataxia – Mareos- Vértigo (Meniere) precedidos de nauseas y vómitos. Desaparecen con la supresión del fármaco. En los Niños: Pueden producir un síndrome de Hipertensión endocraneana (Seudo tumor cerebral) con cefalea, vómitos, mareos, acúfeno, visión borrosa, edema papilar y hasta hemorragia retiniana. Sangre: Anemia aplásica – megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia,. Empeoramiento del síndrome lúpico. INTERACCIONES: Farmacocinéticas: - Absorción: Disminuye si se administran con las comidas, fármacos antiácidos (pues pueden formar complejos con sales de aluminio, calcio o magnesio. Metabolismo: Carbamazepina, Fenitoína, algunos barbitúricos y el etanol, reducen la vida media de Doxicilina, porque aumentan el metabolismo hepático. 45 - Las Tetraciclinas, reducen el efecto de los anticonceptivos y potencian el de los anticoagulantes orales. Farmacodinámicas: Antagonizan los efectos de los ATBs bactericidas, especialmente los B lactámicos. APLICACIONES TERAPÉUTICAS: Las indicaciones fueron disminuyendo a medida que aparecieron nuevos antibióticos mejor tolerados y mas eficaces, sin embargo aun poseen indicaciones electivas en ciertas enfermedades infecciosas, tales como: - Brucelosis (asociada a Gentamicina en pacientes graves) - Enfermedad de Lyme: producida por Borrelia Bugdorferi, en pacientes adultos. - Cólera - Enfermedades por Clamidias - Micoplasma Neumoniae (Neumonía atípica) Son consideradas alternativas terapéuticas para: Acné vulgar Ántrax Enteritis por Yersinia y Campilobacter. Listeriosis Tularemia Nocardia, etc Como profilaxis en Cólera, Meningitis meningocóccica, Cirugía intestinal CONTRAINDICACIONES: Absolutas: Embarazo – Niños Relativas: Pacientes con Insuficiencia Renal (de elección Doxicilina) Miastenia Gravis Alteraciones Hematológicas Alérgicos. SULFAMIDAS. TRIMETOPRIMA. COTRIMOXAZOL ORIGEN y QUÍMICA: De origen sintético, fueron descubiertas en 1932 por Domagk (Prontosil). Se caracterizan por un núcleo benceno con un grupo amino y otro amido. El primero le proporciona las características bacteriostáticas y el segundo las farmacocinéticas. CLASIFICACIÓN: Pueden clasificarse de diferentes maneras: Según el Tiempo de acción: De eliminación rápida Sulfisoxazol Vida ½ 4 – 7 hs Sulfametizol De eliminación media Sulfametoxazol Vida ½ 11 – 24 hs Sulfadiazina De eliminación lenta Sulfadimetoxina Vida ½ 24 – 60 hs Sulfametoxipirazina De elimin. Ultralenta – Acc. Prolongada Sulfadoxina Vida ½ mayor 60hs Sulfaleno Según la absorción: De absorción rápidas: Sulfisoxazol – Sulfametizol Sulfametoxazol – Sulfadiazina Poco absorbibles: Uso Tópico: Sulfacetamida Ftalilsulfatiazol Succinilsulfatiazol Sulfasalazina 46 Sulfadiazina MECANISMO de ACCIÓN: Actúan sobre las bacterias en crecimiento inhibiendo la síntesis del ácido fólico. Son análogos estructurales y antagonistas competitivos del Acido paraaminobenzoico (PABA), por lo tanto, impiden que la bacteria utilice de manera normal el PABA en la síntesis del Ac. fólico (Ac. pteroilglutamico) Son inhibidores competitivos de la dihidroteroato sintetasa, enzima bacteriana que incorpora PABA. Los microorganismos sensibles sintetizan su propio ác. Fólico, no son afectados los que utilizan acido fólico preformado. Resultado final: La alteración de la síntesis de ác. Fólico produce disminución en la formación de los nucleótidos y por lo tanto, inhibición reversible del crecimiento bacteriano. MODO de ACCIÓN: Bacteriostático. ESPECTRO de ACCIÓN: Son activas frente a un amplio espectro de acción que abarca: Gérmenes Gram positivos Gram negativos Parasitos y Hongos Chlamydias Plasmodium Toxoplasma M. Leprae Histoplasma Actualmente los mas sensibles son: Estreptococo pyogenes. H. Influenzae Nocardia M. Leprae. Chlamydias MECANISMO de RESISTENCIA La resistencia puede presentarse fácilmente, y los microorganismos la presentan por : Mutaciones cromosómicas espontáneas: Stafilococus Aureus y Gonococo realizan una superproducción de PABA, E. Coli produce un cambio estructural de la tetrahidropteroico – sintetasa. Transferencia plasmídica (Factor R): Son mas frecuentes, y se deben a una disminución de la permeabilidad celular a las sulfas y a la producción de enzimas resistentes a la acción de éstos fármacos. En síntesis, las modificaciones que pueden producir son: Alteración de las enzimas que utilizan PABA Mayor capacidad para inactivar el fármaco Vía alternativa para fabricar Metabolito Esencial. Mayor producción de ME o de un antagonista Disminución permeabilidad celular a sulfas. ¡Bacterias más resistentes: Stafilococus Aureus – Streptococo Enterobacterias Meningococo Gonococo – Shigella Pseudomonas . FARMACOCINESIS: Poseen características farmacocinéticas comunes: Las Absorbibles: Buena absorción Buena distribución por líquidos sinovial, pleural, secreción, lágrimas, sudor y tejidos. Atraviesan BHE y placenta. La unión a proteínas es muy variable, desde el 22% para Sulfatiazol hasta el 98% para la Sulfadoxina. 47 Sufren metabolización hepática por N acetilación, glucuronidación e hidroxilación. La eliminación renal del fármaco ocurre: Por secreción tubular activa (Sulfatiazol) Por filtración glomerular seguida de reabsorción tubular (Sulfametoxazol, Sulfadiazina) Por secreción tubular y reabsorción (sulfisomidina, sulfafurazol) La reabsorción tubular está influenciada por el pH urinario, así al alcalinizar la orina se bloquea la reabsorción favoreciendo la eliminación de las Sulfas. REACCIONES ADVERSAS:Incidencia global: 5%. Pueden producir: Reacciones de Hipersensibilidad: Piel y mucosas (1 – 3%): Erupciones - Dermatitis exfoliativa Necrólisis epidémica tóxica S. de Stevens Jonhson. - Estomatitis – Vaginitis Fotosensibilidad. Sangre: Anemia hemolítica. (Tb. Por alt. G6P d.) Agranulocitosis Leucopenia. Síndrome febril. Vías urinarias: Cristaluria (poco solubles) con bloqueo tubular agudo. SNC: Cefaleas – mareos - Vértigos Ataxia – acúfenos – convulsiones – Mioclonías. Alteraciones hepáticas: Necrosis focal o difusa. Otras reacciones: Anorexia – Náuseas insuficiencia Renal y /o Hepática. Alteraciones por déficit Glucosa 6P deshidrogenasa Hemoglobinopatías. INTERACCIONES: - Por desplazamiento de la albúmina por lo que aumenta su fracción libre con: Anticoagulantes orales Hipoglucemiantes (sulfonilureas) Metotrexato Indometacina – Salicilatos Potencian la acción de: Diuréticos tiazídicos Fenitoína. – Agentes uricosúricos CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES: - Sulfisoxazol: Farmacocinesis: - Rápida absorción. Buena concentración en todos los tejidos, atraviesan BHE. Sufre acetilación hepática Se elimina por orina en 24 hs (70% activa – 30% inactiva por acetilación) Usos: - Infecciones urinarias en pacientes sensibles - Tópico (otitis y conjuntivitis) Dialonina sulf. RAM: 48 Por su gran solubilidad en riñón produce sulfadiazida. - Sulfametoxazol: De absorción y eliminación más lenta. Se usa asociada a Trimetoprima. menos hematuria y cristaluria que RAM: - Importante cristaluria Sulfas de acción Tópica: Sulfadiazina (Azulfidine) Usos: - Colitis Ulcerosa. - Enteritis regional RAM: - Anemia - Hemólisis - Agranulocitosis INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Si bien el uso de las Sulfas como monoterapia se redujo muchísimo, aun son de elección en el tratamiento de - Nocardosis: Sulfisoxazol – Sulfadiazina, a dosis altas. Mejor: T/ S - Colitis Ulcerosa: Sulfasalazina. - Quemaduras: Sulfadiazina. Y asociadas en: - Toxoplasmosis - Inf. Por Pneumocistis carinii. TRIMETOPRIMA ORIGEN y QUÍMICA De origen sintético, químicamente es una 2 – 4 diaminopirimidina. No se utiliza sola, pues se necesitan para la inhibición bacteriana dosis tóxicas, por lo que se emplea en combinación fija con el Sulfametoxazol y en algunos países con Sulfadiazina (cotrimazina) y sulfamoxol (cotrifamol) MECANISMO de ACCIÓN. Inhibe la dihidrofolato – reductasa de bacterias y protozoos, por lo que interfiere en la transformación de dihidrofolato en tetrahidrofolato y secundariamente en la síntesis del ácido desoxitimidílico, por lo que produce la inhibición de la síntesis de ADN y proteínas bacterianas. Actúa como antimetabolito del Ácido Fólico. MODO de ACCIÓN Bacteriostático. ESPECTRO ANTIBACTERIANO: Actúa sobre la mayoría de las bacterias, excepto: Pseudomonas Bacteroides Anaerobios T. Pállidum M. TBC Micoplasmas. RESISTENCIA BACTERIANA: Semejante a las Sulfas. ¡FARMACOCINESIS: Presenta buena absorción por vía oral, buena distribución tisular (riñón, pulmón, esputo, saliva, leche, etc).. Atraviesa BHE. Posee una vida media de eliminación de 11 hs. El 49 metabolismo es hepático, produciendo metabolitos con actividad bacteriostática. Se elimina por vía renal, activa. REACCIONES ADVERSAS: Son pocas, se destacan: - Hipersensibilidad: Semejante a las sulfas. - Alt. Hematopoyéticas: Anemia Megaloblásticas. - Alt. Dermatológicas: Prurito – Fotosensibilidad. - Alt. Hepáticas: Aumento de las transaminasas. - Alteraciones gastrointestinales: diarrea, vómitos, nausea. COTRIMOXAZOL Combinación fija de Sulfametoxazol y Trimetoprima en proporción 5:1. - MECANISMO de ACCIÓN: Bloquean la síntesis del ácido fólico en forma secuencial; esto representa una acción potenciadora y la reducción sobre la CIM. ESPECTRO DE ACCIÓN: Mantienen el espectro de cada una, con la diferencia de que frente a algunos microorganismos se comportan como bactericidas. Son sensibles: El 95% de los gérmenes susceptibles a ambos El 60% de los resistentes a Sulfametoxazol El 45% de los resistentes a Trimetoprima La combinación es activa frente a: Gram (+) : S. Aureus Gram (-): H Influenzae S. Pyogenes Gonococo Neumococo Bact. (-) : E. Coli Proteus Shigella Salmonella Otras: Citrobacter Pseudomona cepacia y mallei Chlamydias Nocardia Yersinia V. Colérico Pneumocistis carini. Son moderadamente sensibles: Proteus Serratia Klebsiella Pneumoniae Enterobacter Gardnerella RESISTENCIA BACTERIANA: Es poco frecuente, se desarrolla lentamente, produciendo una alteración en la permeabilidad de la membrana. FARMACOCINESIS: Absorción: Via Oral o parenteral La fracción de absorción de ambas es del 90%. Distribución: Por todos los tejidos. Se unen a proteínas: Trimetoprima en un 45% y Sulfametoxazol en un 70 % La Vida media de ambas es de 10 hs. Metabolismo: Hepático; Trimetroprima sufre Oxidación e Hidroxilación Sulfametoxazol sufre Acetilación y Glucuronidación. 50 Eliminación: por vía Renal Trimetroprima : total 80 – Libre 42% Sulfametoxazol: total 60 – Libre 10% Es importante ajustar la dosis en el paciente con insuficiencia renal. REACCIONES ADVERSAS: Todas las expuestas a cada una por separado. Las más frecuentes son las gastrointestinales y por hipersensibilidad. En enfermos con SIDA y Pneumocistis carinii, se observan reacciones adversas con mayor frecuencia (50%) que en la población general manifestadas con erupciones, pancitopenia, fiebre, aumento de transaminasas y creatinina aproximadamente a los 14 días de comenzado el tratamiento. APLICACIONES TERAPÉUTICAS Infecciones y profilaxis del tracto urinario en gérmenes sensibles. Infecciones del tracto bronquial: Neumococo – H Influenzae Gastroenteritis. – Diarrea del viajero. Neumonía Pneumocistis carinii. Infecciones gonocócicas orofaríngeas producidas por N. Gonorreae productora de penicilinasas. Tratamiento alternativo: Brucella – Nocardia Legionella –Listeria. ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS, COMPLEJOS Angeles Villoldo Norma León RIFAMICINAS y AZUCARES APLICACIONES TERAPÉUTICAS: CLASIFICACIÓN: El número de compuestos incluidos en este grupo mostró un considerable aumento en los últimos años. Según la química, pueden considerarse tres grupos: Los que contienen un anillo lactónico de 14 átomos: Eritromicina Olendomicina Roxitromicina, Claritromicina, Diritromicina y Fluritromicina Los que contienen un anillo lactónico de 15 átomos: Azitromicina Los que contienen un anillo lactónico de 16 átomos: Espiramicina Josamicina Midecamicina Rokitamicina Las diferencias químicas, justifican las particularidades farmacológicas y bacteriológicas de los distintos preparados. MECANISMO de ACCIÓN: Inhiben la síntesis proteica porque impiden la translocación, lo hacen uniéndose al sitio P en la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Se acepta actualmente que los macrólidos del grupo de la Eritromicina bloquean el proceso de traslocación del peptidil ARNt en el ribosoma, mientras que los del grupo de la Espiramicina inhiben la formación del enlace peptídico previo al proceso de traslocación. Estas diferencias en el mecanismo de acción se explican por la existencia de diferentes sitios de fijación: la proteína L22 a la que se une el grupo de la Eritromicina y la proteína L27 a la que se une el grupo de la Espiramicina (ambas proteínas forman parte de la es0tructura de la subunidad 50S del ribosoma). 51 - MODO de ACCIÓN: Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas, esto depende de: La especie bacteriana, Fase de crecimiento de la bacteria Concentración del ATB en el lugar de la infección. Los macrólidos necesitan 2 a 4 veces la CIM para conseguir la concentración bacteriana mínima, además, esta debe mantenerse el tiempo suficiente, ya que el efecto bactericida es Tiempo dependiente. ESPECTRO ANTIBACTERIANO: Eritromicina: Bacterias susceptibles: Aerobios gram +: Estreptococo grupo A,B,C y G Neumococo Estafilococo (puede desarrollar resistencia intratratamiento) Aerobios gram -: Corinebacterium diphtheriae Bacillus antracis. Moraxella Catarralis Neiseria gonorreae Bordetella pertussis Campilobacter yeyuni Haemophilus ducreyi Legionella pneumophila Patógenos no bacterianos susceptibles: Micoplasmas: Micoplasma pneumoniae Ureaplasma urealiticum Chlamydias: Chlamydia tracomatis Chlamydia pneumoniae. Espiroquetas: Borrelia budorferi (Enf. de Lyme) Treponema pallidum. Azitromicina y Claritromicina: Poseen el mismo espectro que la anterior, la diferencia reside en su actividad sobre patógenos inusuales e intracelulares, tales como Micobacterium avium (dentro de los macrófagos alveolares del pulmón, Toxoplasma gondii , Borrelia budorferi, Helicobacter pylori (Claritromicina) Espiramicina: Actúa sobre Toxoplasma gondii. - - MECANISMO de RESISTENCIA: Muchos gram negativos poseen una resistencia intrínseca por la dificultad del antibiótico (sobre todo Eritromicina, una base débil) para atravesar la pared bacteriana. Alteración en el sitio de fijación en la subunidad 50 S (por Mutación cromosómica). Este mecanismo lo comparte con Lincomicina, se produce en un solo paso y se demostró en Estreptococo pyogenes, E. Coli y Staphilococus Aureus. Alteración en el ARN ribosómico de la subunidad 50S, mediadas por la transferencia de plásmidos que contienen el gen de una ARN metilasa, capaz de metilar la adenina. Esta modificación reduce la fijación del antibiótico a la subunidad ribosómica. La ARN metilasa es inducible por pequeñas concentraciones de la Eritromicina. Se demostró en Estreptococo pyogenes y Enterococcus faecalis. FARMACOCINESIS Eritromicina: Se administra por vía oral (Estearato y Estolato) y por vía parenteral (Etilsuccinato: IM. y Lactobionato : EV). En sangre, las concentraciones de las diferentes sales son semejantes. Poseen una vida media de 1 hora, se unen un 60 % a proteínas. Alcanzan buena concentración en la mayor parte de los tejidos y líquidos del organismo. Poseen buena concentración intracelular. No atraviesan BHE. Su metabolismo es hepático, por enzimas del sistema microsomal citocromo P450. Se elimina fundamentalmente por bilis, alcanzando concentraciones superiores a las plasmáticas y por orina un 4% de la dosis oral y un 15% de la dosis parenteral. 52 Otros Macrólidos: CLARITROMICINA Y AZITROMICINA: Se absorben bien en el tracto gastrointestinal ya que presentan resistencia en medio ácido. Con respecto a su relación con los alimentos, Azitromicina disminuye su biodisponibilidad en un 50% y Claritromicina la aumenta. La concentración plasmática máxima se logra entre 1,5 y 3 hs. Poseen una excelente distribución y la concentración en la mayor parte de los tejidos es muy elevada, habiéndose demostrado concentraciones tisulares muy superiores a las plasmáticas y por períodos de tiempos muy prolongados. Por ejemplo, Azitromicina se centraliza en próstata, amígdala, pulmón, riñón, mucosa bronquial y esputo, macrófagos alveolares con concentraciones 10 – 100 veces mas superiores que las plasmáticas y se mantiene entre 2 y 4 días y Claritromicina se comporta en forma similar pero la relación tejido – plasma es menor. El paso al LCR es muy escaso, pero la concentración que alcanzan en el tejido cerebral pueden ser mayores que en el LCR, lo que explicaría la utilidad de Azitromicina en la toxoplasmosis cerebral comprobada experimentalmente en ratones Sufren metabolismo hepático por enzimas del sistema microsómico citocomo P450 y se elimina por bilis y sólo un 15% en forma activa por orina. La vida media de eliminación es de 3,5 hs a 7 hs para Claritromicina y 40 hs para Azitromicina. REACCIONES ADVERSAS: Este grupo se caracteriza por su baja toxicidad. Eritromicina: Alteraciones gastrointestinales: Por vía oral puede producir distress epigástrico y diarrea. Se informaron casos de hipertrofia de píloro. Imita los efectos del polipéptido gastrointestinal motilina ya que actúa como agonista del receptor específico, por lo que se están realizando estudios para su uso en pacientes con severa gastroparesis diabética. Alteraciones hepáticas: Puede producir hepatitis colestásica (Estolato), siendo el riesgo mayor en adultos y en tratamiento prolongados (mas de 10 días). Representa una reacción de hipersensibilidad y generalmente cede al suspender la droga. Reacciones alérgicas: Poco frecuentes, como fiebre, eosinofilia y reacciones cutáneas. No es teratógena. Azitromicina y Claritromicina: Poseen los mismos efectos adversos, pero son más tolerables. Con Claritromicina se detectó aumento del tiempo de protrombina, cefaleas e hipoacusia reversible. Con Azitromicina: Aumento de las transaminasas y vértigo. INTERACCIONES: Disminuyen el metabolismo hepático de los fármacos cuyo metabolismo depende del sistema de citocromo P450: Los Macrólidos provocan la síntesis enzimática en el sistema citocromo P 450 a nivel microsómico por lo tanto, son transformados por demetilación y oxidación, dando lugar a los metabolitos que luego forman complejos al unirse al Fe del citocromo P 450, este complejo ( Metabolito + Fe) carece de actividad metabólica, por lo tanto, queda reducido el metabolismo de los fármacos que requieren de éste sistema. Lo hace en mayor proporción Eritromicina, algo menos Claritromicina y los otros macrólidos y nada Azitromicina. Las más importantes son con:Teofilina, Carbamazepina, Benzodiazepinas, Metilprednisona, Cafeína, Terfenamina, Anticoagulantes orales, Compuestos Ergotamínicos, AZT, Digoxina, Ciclosporina a los cuales les alargan la vida media pudiendo producir importante toxicidad. RIFAMICINAS INTRODUCCIÓN: Las Rifamicinas son un grupo de antibióticos macrocíclicos complejos con estructuras semejantes producidas por el Streptomyces mediterranei. La Rifampicina (o Rifamicina SV) es un derivado semisintético de Rifamicina B. Químicamente son derivados de la Naftohidroquinona, su molécula consta de dos partes: una cromática y otra acromática. Poseen analogía con los antibióticos macrólidos. Otros derivados son Ansamicina (o Rifabutina) y la Rifapentina. 53 MECANISMO de ACCIÓN: Se fija específicamente a la subunidad B de la ARN – polimerasa dependiente del ADN de las micobacterias y otros microorganismos para formar un sólido complejo enzima – fármaco que suprime el comienzo de la formación catenaria (no así la elongación de la cadena) en la síntesis del ARN. Bloquean la iniciación de la síntesis de ARN pero no la continuación. Esta acción no se lleva a cabo en la ARN – polimerasa del núcleo de células eucariotas y sólo a grandes concentraciones en la polimerasa mitocondrial. Desaparecen los ribosomas de los microorganismos implicados. Las altas concentraciones de Rifamicina también inhiben a las ARN polimerasas dependientes del ADN de virus y las inversotranscriptasas.(Algunos autores como Velazco, opinan que interfieren con la formación de la cápside). MODO de ACCIÓN: Bactericida, tanto en microorganismos intracelulares como extracelulares. ESPECTRO de ACCIÓN: De espectro intermedio, bloquea la proliferación de casi todas las bacterias grampositivas y gram negativas, así es un fármaco Muy activo sobre: Stafilococus Aureus y Estafilococos coagulasa negativos Escherichia coli, Neisseria Meningitidis, Haemophilus influenzae, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Legionella. Es bactericida contra formas intracelulares y extracelulares de M. Tuberculosis, M. Bobis, M. Leprae y casi todas las cepas de M. Kansasii, M. Serofulaceum, M. Avium. RESISTENCIA BACTERIANA: La resistencia se debe a una alteración de la enzima ARN – polimerasa que depende del ADN que impide la fijación del antibiótico. Esta resistencia es rápida (monofásica) tanto in vivo como in vitro y tanto en las micobacterias como en otras bacterias (N. Meningitidis). Uno de cada 107 bacilos de la tuberculosis es resistente al fármaco, por lo tanto no debe utilizarse sola en la quimioterapia de la tuberculosis. Debe siempre usarse combinada , porque se retarda así ,la aparición de resistencia. Con Trimetoprima sulfa Para Estafilococos Con Isoniacida en TBC FARMACOCINESIS: Rifampicina se administra por vía oral y Rifamicina por vía parenteral, inhalatoria y tópica. Rifampicina posee una biodisponibilidad del 90%. Luego de su administración oral de 600 mg, se produce un pico plasmático de 7 mg/ml. El alimento interfiere en la intensidad y velocidad de absorción. Rifamicina posee una vida media plasmática de 2 – 3 hs luego de su administración parenteral. La vida media de Rifampicina es de 2 – 5 hs. y desciende a 2 hs. luego de 2 semanas de tratamiento a raíz de que la inducción enzimática de sus propias enzimas (acopladas al citocromo P450) la administración repetida acelera el aclaramiento. Ambos fármacos difunden a los tejidos, células y líquidos del organismo, atraviesan placenta y la concentración de los mismos en LCR es escasa en condiciones normales, aumentado si existe inflamación meníngea (50% de la plasmática). El metabolismo es hepático: Rifampicina sufre desacetilación y se transforma en 2,5 – o desacetilrifampicina, también activa, eliminándose en parte por bilis y hasta un 50% por riñón (por lo que se alcanzan concentraciones terapéuticas en ambos órganos) Sufre circulación enterohepática en intestino. Lo mismo ocurre con Rifamicina en hígado, solo que se elimina en un 80% por bilis. REACCIONES ADVERSAS: La utilización terapéutica puede originar los siguientes trastornos: Alteraciones digestivas: de intolerancia que se presenta generalmente con Rifampicina. Alteraciones Hepáticas: aumento de transaminasas hepáticas y de fosfatasa alcalina, retención de bromosulftaleína, ictericia colostática que al parecer se 54 debe a fenómenos de competencia entre la captación de bilirrubina y el fármaco en la célula hepática y que se resuelve en pocos días. El aumento de las transaminasas es mas precoz que en el caso de Isoniazida, además es más frecuente en enfermos hepáticos, en niños y en quienes reciben Isoniazida simultáneamente. Reacciones alérgicas: Generalmente de tipo cutáneo como rush o urticarias. En algunos pacientes puede aparecer una reacción de carácter inmunológico más frecuente cuando la administración es de tipo intermitente, que consiste en un Síndrome de tipo gripal (“flulike síndrome”) con diseña, sibilancias, dolores articulares, febrícula, a veces púrpura con trombocitopenia y leucopenia. En muy raras ocasiones, pueden aparecer hemólisis con hematuria y hemoglobinuria e insuficiencia renal. En estos casos, es necesario suspender la administración de la droga. Otras alteraciones: Calambres, fatiga, somnolencia, cefalea, mareos, ataxia, desorientación, falta de concentración y parestesias. Es importante indicar a los pacientes que pueden teñirse de rojo o naranja la orina, lágrimas, heces, saliva, sudor, semen. INTERACCIONES: De interés clínico, existen bastantes. Aceleran el metabolismo y por lo tanto disminuyen la acción de anticonceptivos esteroideos(produciendo embarazos imprevistos – Baciewicz y col. 1987), anticoagulantes orales, corticoides, digitoxina, propanolol, quinidina, ketoconazol. El Probenecid incrementa los niveles de Rifampicina. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Están indicadas en enfermedades por Micobacterias como Tuberculosis, Lepra y M atípicas, siempre asociada a otros fármacos. En asociaciones con Vancomicina, puede utilizarse infecciones por S. Aureus Meticilino resistentes y asociada con Eritromicina en infecciones por Legionella. También en: Brucelosis, quimioprofilaxis de portadores de meningococos, gonococia aguda. Dada la rápida resistencia y la importancia del antibiótico en cuestión, es recomendable indicarlo sólo para casos específicos, caso contrario, se corre el terrible peligro de su inutilización. OTROS DERIVADOS: RIFABUTINA: Actualmente se encuentra en la fase clínica de investigación, característicamente en infecciones por micobacterias atípicas, incluidas M. Tuberculosis, M. Avium y M. Fortuitum. Posee importante afinidad por los tejidos siendo las concentraciones en los mismos 10 veces mayores que en el plasma. Su vida media de eliminación es de 16 hs. Hasta ahora no se detectó capacidad para inducir enzimas. Se administra en dosis de 150 – 300 mg en una sola toma diaria. AZUCARES COMPLEJOS. LINCOSAMIDAS comprenden dos antibióticos con importancia clínica: Lincomicina y su derivado semisintético Clindamicina. ORIGEN y QUÍMICA: Lincomicina es un antibiótico obtenido del estreptomices lincolnensis, actinomiceto aislado por primera vez en Lincoln (USA). Contiene un aminoácido unido a un aminoazúcar. Clindamicina es el derivado 7 – cloro – 7 desoxi de la Lincomicina. MECANISMO de ACCIÓN: Impiden la síntesis bacteriana uniéndose a la subunidad 50S de los ribosomas en los mismos receptores que Eritromicina y Cloranfenicol. Inhiben la peptidil – transferasa interfiriendo la unión del sustrato aminoacil – ARNt al sitio A de la subunidad ribosómica 50S. MODO de ACCIÓN: Son bactericidas. 55 ESPECTRO ANTIBACTERIANO: Poseen un espectro antibacteriano semejante que incluye bacterias gram positivas y anaerobias gram positivas y negativas. Las aerobias gramnegativas no son sensibles. Clindamicina es 4 veces más potente que Lincomicina. Actúan sobre: Gérmenes grampositivos:Stafilococus Aureus Meticilino sensibles. Staphilococus epidermidis Streptococcus pyogenes - Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Streptococcus Neumoniae Peptococus - Peptoestreptococus Bacillus antracis - Clostridium perfingens Corynebacterium difteriae Gérmenes gramnegativos: Haemophilus influenzae Neisseria Meningitidis - Neisseria gonorrhoeae. Patógenos no bacterianos: Micoplasma Neumoniae Toxoplasma gondii Plasmodium MECANISMO de RESISTENCIA: Los mecanismos de resistencias son similares a los de los Macrólidos. Aparece lentamente por mutación de los cromosomas (metilasa). La resistencia es cruzada entre ambas Lincosamidas y la transferencia por plásmidos (que ocurre en B. Fragilis) puede llevar conjuntamente la resistencia a Eritromicina. FARMACOCINESIS: Clindamicina se administra tanto por vía oral como parenteral (IM. o EV). Generalmente se utiliza en forma de sales, así por vía oral se utiliza el ester de Clindamicina y por vía parenteral el fosfato. Por vía oral, la presencia de alimentos no influye mayormente en la biodisponibilidad del fármaco. La vida media es de 2,5 hs, en pacientes sanos, pudiendo extenderse hasta 6 horas en pacientes anúricos. Se une en un 90% a las proteínas plasmáticas. Posee una buena distribución, alcanzando altas concentraciones en hueso y líquido sinovial, pleural y peritoneal. Penetra con dificultad la BHE, incluso con meninges inflamadas. Atraviesa placenta en buena concentración. Se metaboliza en hígado habiéndose encontrado dos metabolitos activos en bilis, y se elimina inactiva por riñón (6 – 10%). En pacientes con función renal alterada pero buena función hepática, no es necesario disminuir la dosis. Lincomicina presenta una farmacocinesis muy semejante, la diferencia fundamental es que los alimentos pueden influir en la absorción, disminuyendo de este modo su biodisponibilidad por vía oral. REACCIONES ADVERSAS: En general son poco tóxicos. Pueden presentar: Alteraciones gastrointestinales: Son las mas comunes se caracteriza por dolor abdominal o epigástrico, nauseas, vómitos, diarrea, y de ellos el mas importante es la colitis pseudomembranosa, cuadro producido por el Clotridium Difficcile (por mucho tiempo se lo asoció sólo a Clindamicina, pero actualmente se comprobó que puede aparecer, como toda sobreinfección, durante el tratamiento con otros antibióticos. No se asocia con la dosis, ocurre mas en personas del sexo femenino y de edad avanzada, puede suceder durante la primera semana del tratamiento o 4 –6 semanas de finalizado éste. La incidencia es, según datos, de 0,01 a 10%. En la mayoría de los casos el cuadro cede sin tratamiento, pero los casos graves deben tratarse con Vancomicina (500 mg/6 hs), y como alternativas Metronidazol o Bacitracina. Alteraciones hepáticas: Aumento de GPT y GOT con relativa frecuencia. Alteraciones locales:Dolor en la zona de la inyección por vía im. Por via EV se describieron casos de tromboflebitis y cuando la inyección es rápida hipotensión y colapso cardiovascular, por lo que es conveniente administrar en infusión de 20 – 60 minutos. Alteraciones hematológicas: Discrasias sanguíneas, Neutropenia, trombocitopenia, Agranulocitosis. Muy raras. Bloqueo neuromuscular: generalmente cuando se asocia a fármacos con el mismo efecto. Alteraciones alérgicas: Erupciones cutáneas, urticaria, fiebre, eritema multiforme. 56 Las ventajas de Clindamicina sobre Lincomicina son: Mejor absorción por vía oral - Mayor potencia antibiótica Menor incidencia de efectos colaterales Mayor efecto sobre infecciones anaeróbicas graves por Bacteroides y otros anaerobios. APLICACIONES TERAPÉUTICAS: Son muy eficaces en infecciones por anaerobios Alternativa válida a las penicilinas en las infecciones por S. Aureus (osteomielitis y artritis sépticas). Infecciones abdominales graves y profilaxis quirúrgica intraabdominal (asociada a otros antibióticos ANTIBIÓTICOS AMINOGLUCÓSIDOS. HISTORIA Comenzaron a utilizarse en 1944, tras el descubrimiento de la Estreptomicina realizado por Waksman a partir del hongo Streptomyces griseus. Así se inician dos décadas de investigación cuyos resultados fueron los hallazgos de Neomicina, Kanamicina, Viomicina, Paromomicina, Gentamicina (1963). Posteriormente aparecieron en la farmacopea compuestos semisintéticos como Tobramicina (1968), Amikacina (1972), Netilmicina (1975) y otros como Dibekacina, Sisomicina e Isepamicina (éste ultimo no comercializado en Argentina). En la ultima década el consumo de los aminoglucósidos ha disminuido a expensas de nuevos antibióticos menos tóxicos y con un espectro antimicrobiano generalmente más amplio. Además desde hace 20 años no se ha comercializado ningún aminoglucósido nuevo. A pesar de estas dos realidades, los aminoglucósidos continúan siendo fármacos útiles e imprescindibles en el tratamiento de diversas infecciones. QUÍMICA: Todos los derivados contienen un anillo aminociclitol derivado del inositol. En la Estreptomicina y dihidroestreptomicina el anillo es la estreptidina, mientras que los restantes componentes del grupo es la 2 – desoxiestreptamina. Al anillo aminociclitol se unen por enlaces glucosídicos dos o más azúcares con grupos amino o sin ellos. Son policationes, y esa polaridad es en parte responsable de que posean propiedades farmacocinéticas comunes, tales como poco pasaje a LCR, mala difusión por las membranas biológicas y excreción activa por riñón. Cuando se modifican algunos grupos hidroxilo y amino unidos a los diferentes anillos, se produce la perdida de la actividad antibacteriana. MODO de ACCIÓN: Son bactericidas rápidos, la destrucción de la bacteria depende de la concentración, a mayor concentración, destrucción más rápida. Además presentan efecto post antibiótico: actividad bactericida residual que persiste después de que la concentración sérica es menor que la CIM. Su duración también depende de la concentración. MECANISMO de ACCIÓN: Lo realizan en diferentes pasos: -Difunden por porinas y penetran al espacio periplásmico. -El transporte posterior (por la membrana interna) depende del transporte de electrones por lo que es necesario que exista un potencial de membrana negativa en el interior para que los antibióticos penetren.Esta es la fase I dependiente de E (E D P1): es cinético lindante, puede ser bloqueada por cationes divalentes (Ca++ y Mg++), hiperosmolaridad, disminución del pH y anaerobiosis. -De allí que la actividad de los aminoglucósidos puede disminuir en anaerobiosis y con orina ácida hiperosmolar. Luego se unen a polisomas e interfieren la síntesis proteica al causar lectura errónea y terminación prematura de la transducción del ARNm.(*) Las proteínas aberrantes pueden ser insertadas en la membrana bacteriana por lo que se altera su permeabilidad y se estimula el pase de mas aminoglucósido. Esta es la fase II que depende de E (E D P2): Esto es congruente con la fuga de iones y moléculas de mayor tamaño y por ultimo de proteínas desde la bacteria. 57 (*) Sitio de acción primaria en el Interior de la célula: es la subunidad 30 S. Los aminoglucósidos interfieren la síntesis proteica: Al principio de la síntesis proteínica, acumulándose complejos anormales de inicio o monosomas de EST. Además inducen lectura errónea de la plantilla del ARN, por lo que se incorporan aminoácidos incorrectos en las cadenas de polipéptido en crecimiento. Además separan los polisomas en monosomas no funcionales. Éstas proteínas se unirán a la membrana citoplasmática, produciendo la EDP2 y muerte bacteriana. A pesar de los avances en el conocimiento de la forma de actuar de estos antibióticos, el mecanismo último de la muerte de la bacteria (efecto bactericida) se desconoce, ya que no puede explicarse por la simple inhibición de la síntesis de las proteínas. Se atribuye gran importancia al efecto post antibiótico, que reforzaría el mecanismo de acción. MECANISMO de RESISTENCIA: - Resistencia Natural: Por imposibilidad del fármaco de penetrar la membrana interna (esto depende de O2) por tanto, las Bacterias anaerobias son resistentes naturales y las bacterias facultativas que proliferan en medios anaeróbicos como Enterococos y Pseudomonas lo son por cromosomas o plásmidos. -El microorganismo adquiere la capacidad de formar enzimas que destruyen el antibiótico o lo transforma en un metabolito inactivo por adenilación, acetilación, fosforilación de grupos OH o amino específicos, impidiendo la acción del aminoglucósido sobre el 30S.La información genética de estas enzimas se adquiere por conjugación y transferencia de ADN en forma de plásmidos y factores de transferencias R. (Estos plásmidos redujeron el espectro de Kanamicina, Gentamicina y Tobramicina) - El receptor 30S puede ser suprimido o alterado. Mecanismo realizado por mutación cromosómica.- Resistencia Ribosomal: por sustitución de amino ácido ribosomal fundamental, que puede impedir la unión con la droga. Común con Estreptomicina. ESPECTRO BACTERIANO Criterios de sensibilidad: Según el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) de Estados Unidos, el punto de corte de sensibilidad para Gentamicina, Tobramicina, Netilmicina para los bacilos gramnegativos es CMI 4 ug/dl y para la Amikacina de 16ug/ d. En general, los aminoglucósidos son activos frente a: Bac. Aerobias gram E. Coli Klebsiella Proteus Salmonella Shigella Haemophilus influenzae. Pseudomona Serratia. Bac. Gram + Stafilococus aureus Enterococcus faecalis Micobacterias M. Tuberculosis M. Avium. Otros: Entamoeba histolítica Taenia saginata Taenia solium Diphyllobotrium latum Hymenolepsis nana. Observaciones: Aunque el espectro de actividad es semejante para todo el grupo, existen diferencias importantes de sensibilidad debidas al grado de susceptibilidad de cada antibiótico a los diferentes mecanismos de resistencia. Por ej. Son muy activos sobre bacilos gram negativos aerobios, de ello se debe acentuar la P. Aeruginosa, siendo Tobramicina la de mayor actividad sobre ésta y Gentamicina sobre especies de Serratia 58 Las bacterias gram positivas en general son resistentes, con excepción del Staphilococus aureus Meticilino sensible. Los enterococos son moderadamente resistentes a Gentamicina y estreptomicina. La pared de la bacteria se comporta como una barrera imposible de ser atravesada, por lo tanto, la asociación con antibióticos inhibidores de la pared produce un efecto sinérgico al aumentar la concentración del aminoglucósido de forma substancial. Nocardia asteroides suele ser sensible a Amikacina, pero no a Gentamicina y Listeria monocytogenes es moderadamente sensible a Gentamicina. Estreptomicina es el aminoglucósido mas activo sobre Mycobacterium tuberculosis, por lo que se restringió su uso clínico para éste tipo de infección. La disminución de la susceptibilidad bacteriana se debe al amplio uso de éste antibiótico tras su introducción en la década del cuarenta. Le continúa en susceptibilidad sobre el Bacilo de Koch, Kanamicina y Amikacina. Paromomicina puede utilizarse en el tratamiento de las infecciones por Entamoeba Histolytica y también por Taenia saginata, Solium, Diphyllobothrium Latum e Hymenoeipsis nana Los aminoglucósidos son inactivos frente a Bacteroides fragillis y casi todas las bacterias gramnegativas anaerobias. FARMACOCINESIS: Se caracteriza por su variabilidad entre un paciente y otro. Todos comparten aspectos farmacocinéticos similares, excepto en la dosis (Amikacina es cuatro veces superior a la de Gentamicina, Tobramicina y Netilmicina). Por ser sustancias intensamente básicas (pK 7,5 – 8), al pH del estómago y del intestino delgado están muy ionizadas, por lo que su absorción por vía oral es casi nula. Necesitan administrarse por vía parenteral. Neomicina, por su pobre absorción intestinal, y elevada toxicidad tras su administración parenteral, se emplea en la descontaminación intestinal previa a la cirugía de colon, si bien en los pacientes con insuficiencia renal puede producir toxicidad sistémica debido a la pequeña absorción. Cuando se emplea la vía intramuscular se alcanzan concentraciones similares a las conseguidas por vía IV pero el pico máximo se produce a los 60 min. de la administración IM. y a los 30 de la IV.(Por via IV deben administrarse en perfusión durante 30 min). La administración intraperitoneal ocasiona una rápida absorción del fármaco y secundariamente unas concentraciones plasmáticas elevadas, lo que facilita la toxicidad neuromuscular (lo mismo ocurre con la administración EV). Los aminoglucósidos administrados en aerosol llegan mínimamente al torrente circulatorio. La unión a las proteínas plasmáticas es muy escasa (35% para la Estreptomicina y 10 % para el resto), por lo que su concentración en los líquidos intersticiales se aproxima a la plasmática. Con respecto a la relación de la concentración en diferentes tejidos con respecto a la plasmática, se puede decir que: Se encuentra mayor concentración que en plasma en: Túbulo renal, donde se acumulan. Perilinfa, existiendo correlación entre el nivel alcanzado y el grado de toxicidad auditiva. Se encuentra igual concentración que en plasma en: Humor acuoso Hueso, líquido sinovial y peritoneal. Se encuentra menor concentración que en plasma en: LCR (donde es un 10% de la plasmática, incluso en caso de meninges inflamadas. Con la administración intraventricular, se mantienen niveles terapéuticos durante 12 – 24 hs. Secreciones bronquiales, y por ello se estudia su aplicación en forma de aerosol en el tratamiento de infecciones respiratorias por bacilos gramnegativos. Humor vítreo, por lo que en el tratamiento de las vitritis por gramnegativos, se recomienda la administración intravítrea del aminoglucósido. En líquidos purulentos, como consecuencia de la acidosis y anaerobiosis local. Atraviesa barrera placentaria, por lo que los efectos adversos pueden observarse en el feto y recién nacido. La vida media plasmática es de 2 – 3 hs en pacientes con función renal normal y puede ser de 50 a 100 hs en pacientes con insuficiencia renal, existiendo una relación lineal entre el aclaración de creatinina y el de aminoglucósidos. 59 No son metabolizados, siendo excretados por filtración glomerular en forma activa y en pequeña cantidad reabsorbidos en el túbulo renal. Son eliminados por hemodiálisis o diálisis peritoneal. Puesto que aproximadamente la mitad del fármaco se elimina durante la diálisis, se debe administrar el 50% de una dosis completa al finalizar la diálisis, para mantener una concentración plasmática suficiente. Comentarios: La variabilidad de las concentraciones plasmáticas de éstos antibióticos, es importante y se debe especialmente a : El volumen de distribución La Alteración en la función renal La edad La gravedad de la enfermedad de base. Por la disparidad de los valores plasmáticos entre los pacientes, se recomienda la monitorización de las concentraciones para asegurar un valor terapéutico (en relación con el valor pico del antibiótico) y prevenir la toxicidad (en relación con el valor valle), recordando que al que valor pico se lo debe calcular 30 minutos después de la infusión EV y 60 minutos después de la im., mientras que la concentración valle se consigue unos minutos antes de la administración de la siguiente dosis del antibiótico. Se deben medir las concentraciones del aminoglucósido: Cuando se va a administrar el mismo en forma prolongada En pacientes con función renal alterada o en diálisis En pacientes con infecciones que pueda comprometer la vida. En pacientes con alteración del volumen de distribución (quemados, traumatizados) REACCIONES ADVERSAS: Pueden causar Nefrotoxicidad, ototoxicidad, bloqueo neuromuscular y en menor medida exantemas cutáneos, fiebre por antibióticos, depresión medular, anemia hemolítica y antagonismo del factor V de la coagulación. La toxicidad renal ocurre en un 5 a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional, recientemente revisada por Mingeot – Leclerq y Tulkenz y Swuan, todos los aminoglucósidos inducen nefrotoxidad, siendo mayor con Neomicina y menor con estreptomicina. En algunos estudios, Tobramicina y Netilmicina se comportan con menos Nefrotoxicidad respecto a Gentamicina y Amikacina pero nunca con una diferencia significativa. Aunque la lesión más importante se produce en las células del túbulo proximal se han demostrado también alteraciones en el glomérulo, que consisten en una reducción del filtrado secundario a un descenso del coeficiente de ultrafiltración y del flujo sanguíneo renal. Se demostró reducción del número y tamaño de los poros de la superficie del endotelio glomerular. En los túbulos se observa necrosis celular que no llega a afectar la membrana basal. El antibiótico se une al fosfatidilinositol de la membrana celular en los mismos puntos de unión para el calcio, que son los grupos fosfato de los fosfolípidos, cargados negativamente, por lo que se produce una alteración en la permeabilidad de la membrana. Posteriormente ingresa por pinocitosis al interior de la célula, se concentra en los lisosomas originando la formación de unas estructuras denominadas cuerpos mieloides o citosegregasomas. Inhiben las fosfolipasas A1, A2 y C1, y reducen la actividad de la esfingomielina. Cuando se supera la capacidad acumulativa de los lisosomas, estos se rompen y el aminoglucósido es liberado en el citoplasma, donde interactúa con diferentes estructuras produciendo la muerte celular. La Nefrotoxicidad es un cuadro reversible que aparece varios días después de comenzado el tratamiento, pero progresa rápidamente. Es mayor el riesgo en personas con insuficiencia renal previa, con el uso de otras drogas nefrotóxicas, en edad avanzada, en mujeres, o en acidosis metabólica. Tanto la dosis como la duración del tratamiento y la cantidad total del antibiótico influyen en la toxicidad. Por otro lado, con respecto a la forma de administración (relación Nefrotoxicidad – dosificación), se observó que la administración en infusión continua origina mayor toxicidad que la intermitente y ésta más que en el caso de administración de la dosis diaria total en una sola vez. De cualquier forma, esto último está aún en discusión. Con respecto a la concentración plasmática (relación Nefrotoxicidad – concentración plasmática) está comprobado que el mantener los niveles plasmáticos en el intervalo terapéutico mínimo indispensable, reduce marcadamente la toxicidad. 60 La ototoxicidad se detecta clínicamente en el 0,5 – 5% de los pacientes. Los aminoglucósidos alcanzan concentraciones muy altas en la perilinfa y la vida media se prolonga hasta 12 hs. El primer efecto tóxico ocurre en las células del órgano de Corti y no en el VIII par craneal que se altera más tarde. Si bien el mecanismo no se conoce con exactitud, hay relación entre la ototoxicidad y la unión de los aminoglucósidos al fosfatidilinositol por un mecanismo idéntico al explicado para la Nefrotoxicidad. Al ser el complejo aminoglucósido – fosfoinositol un sustrato pobre para las enzimas desfosforilantes, su papel en la fisiología de la membrana se altera. Además, posiblemente la alteración prolongada en la permeabilidad de la membrana, conduzca a alteraciones bioquímicas secundarias en la célula y a su destrucción en el órgano de Corti. No está perfectamente demostrado qué compuestos producen más sordera y cuáles más alteraciones de la rama vestibular, parece que Gentamicina y Tobramicina pueden afectar ambas estructuras; Neomicina, Kanamicina y Amikacina producen lesión auditiva y por ende sordera; Estreptomicina afecta sobre todo la rama vestibular y algunos estudios sugieren una menor toxicidad para Netilmicina. La ototoxicidad puede suceder días o semanas después de finalizar el tratamiento, el riesgo de adquirirla es mayor en tratamientos prolongados, en fiebre o lesión renal o cuando se asocian fármacos ototóxicos. El bloqueo neuromuscular cursa con parálisis flácida, debilidad de la musculatura respiratoria y midriasis. Es una complicación rara pero supone un riesgo cuando la concentración sérica es muy elevada como sucede tras la instilación peritoneal o la administración intravenosa rápida como ya dijimos anteriormente y cuando el paciente presenta una alteración neuromuscular subyacente, como miastenia gravis o distrofia muscular, o durante el tratamiento con fármacos curarizantes. El mecanismo consiste tanto en la inhibición de la liberación de acetilcolina a nivel presináptico como en el bloqueo de receptores colinérgicos postsinápticos. A nivel presináptico parece que los aminoglucósidos compiten con el Ca++ por sus sitios de unión, evitando su participación en la liberación de Acetilcolina. Esto explica el hecho de que el bloqueo pueda ser antagonizado por calcio y por Neostigmina y potenciado por fármacos bloqueantes de la placa motriz, el magnesio y la toxina botulínica. INTERACCIONES: Puede aumentarse la Nefrotoxicidad si se asocian fármacos nefrotóxicos como Anfotericina B, Vancomicina, Cisplatino, Ciclosporina y Cefalotina. Puede potenciarse la Ototoxicidad con la asociación de fármacos ototóxicos como ácido etacrínico. Puede potenciarse el Bloqueo Neuromuscular con la asociación de fármacos bloqueantes de la placa mioneural. Se produce interacción farmacéutica si se preparan aminoglucósidos con B lactámicos en el mismo frasco de infusión. Neomicina y Kanamicina por vía oral pueden reducir la producción de Vit. K por parte de bacterias intestinales e incrementar de este modo la actividad de loas anticoagulantes orales. Sinergia: La coadministración de aminoglucósidos y betalactámicos genera sinergia antibacteriana especialmente para microorganismos de las familias de las Enterobacterias y Pseudomonas y Serratia. QUINOLONAS -GLUCOPÉPTIDOS y otros ANTIBIÓTICOS HISTORIA Las Quinolonas integran una familia de antimicrobianos conocida desde la década del 60, a partir de la investigación de antimaláricos. Desde la aparición del primer miembro de éste grupo, en 1962, el Ácido Nalidíxico, el descubrimiento de nuevos compuestos no cesó, en la búsqueda de incrementar su actividad y espectro de acción y reducir los efectos adversos. En 1973 se descubre el ácido Pipemídico quién, junto con el anterior, integran la primera generación de quinolonas, siendo considerados antisépticos urinario. 61 Las quinolonas de 2da. Generación son derivados fluorados o fluorquiolonas (FQ). Existe una tercera generación integrada por derivados bi y trifluorados y actualmente están en desarrollo las de cuarta generación. La primera en aparecer fue Norfloxacina en 1978 y le siguieron Ciprofloxacina (1987), Ofloxacina (1991), Enofloxacina, Lomefloxacina y Temafloxacina (1992), Levofloxacina y Sparfloxacina (1997), Trovafloxacina y Grepafloxacina (1998), Gatifloxacina y Moxifloxacina (1999). Gemifloxacina está en etapa de investigación Algunas de las quinolonas ya fueron retiradas del mercado o se restringió su uso, ellas son: Sparfloxacina, Trovafloxacina, Grepafloxacina. ESTRUCTURA QUÍMICA: El núcleo central de su estructura es el anillo 4 – oxo – 1,4 dihidroquinoleína. En su estructura básica las FQ se distinguen de su predecesora, el ácido Nalidíxico, en agregar 1 (en posición 6) o más átomos de fluor, lo que aumenta la capacidad de penetración al interior de la célula bacteriana y la afinidad por la girasa. La diferencia estructural entre las FQ está basada en los cambios realizados en posición 1, 5, 7, y 8. Ello explica la diferente actividad, vida media y toxicidad de los componentes y la clasificación. CLASIFICACIÓN: De 1era. Generación: Ac. Nalidíxico Ac. Oxolínico Cinoxacina Ac. Pipemídico. De 2da. Generación: Enoxacina Ofloxacina Ciprofloxacina Pefloxacina Norfloxacina Lomefloxacina Levofloxacina De 3ra. Generación: Tosufloxacina Gatifloxacina Clinafloxacina Moxifloxacina. De 4ta. Generación: MECANISMO de ACCIÓN: Las Quinolonas penetran al interior de las bacterias a través del canal acuoso de las porinas, no afectándoles la integridad de la pared. Son los únicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad bactericida inhibiendo la acción de la ADN - girasa, enzima que prepara el ADN para la trascripción. Esta enzima está compuesta por cuatro subunidades (dos A y dos B) y es la responsable del enrollamiento de las bandas de ADN. El superenrolamiento permite a la larga molécula de ADN empaquetarse dentro de la célula bacteriana. Esta estructura debe ser desempaquetada para permitir deferentes funciones como replicación, transcripción y reparación del ADN. Además, la enzima es también responsable de otras actividades necesarias para la integridad del ADN como son la unión y separación de las bandas que lo componen y la hidrólisis del ATP, que por lo tanto, también serán alteradas. La inhibición de la actividad de estas enzimas impide a la célula bacteriana producir las proteínas necesarias para su reparación, crecimiento y reproducción. La inhibición prolongada produce la muerte de la célula. A concentraciones mayores las Quinolonas pueden inhibir la topoisomerasa II, enzima de eucariotes cuya secuencia de aminoácidos presenta homología con la girasa y cuyo papel también es importante en la reacción de superenrollamiento del ADN. Existen 4 tipos de topoisomerasas, las Quinolonas actuarían a nivel de la II y de la IV (y no sobre la I y III). La compleja interacción de las quinolonas con las topoisomerasas es la base del diferente espectro 62 antibacteriano de este grupo de fármacos y también de la selección de cepas resistentes. Actualmente también se las relacionan con la potencial actividad antitumoral. MODO de ACCIÓN: Bactericida. Se observa principalmente en el caso de las fluorquinolonas. Esta acción también es bifásica ya que para cada antimicrobiano existe una concentración bactericida máxima por encima de la cual la actividad disminuye y vuelve a incrementarse si se aumenta mas la concentración. Esta característica se explica por que con algunas concentraciones, la actividad bacteriostática impide la síntesis de proteínas que deben participar en la acción bactericida. Todas las fluorquinolonas tienen un prolongado efecto postantibiótico (entre 1 y 2 horas),aumentando con el incremento de la concentración plasmática y el tiempo de exposición Esto influye en el diseño de los regímenes posológicos. MECANISMO de RESISTENCIA: El número de bacterias resistentes a las quinolonas fue aumentando lo que se relaciona a la presión selectiva de su extenso uso. Esto puede ocurrir durante el tratamiento, especialmente en infecciones por Pseudomonas, lo que es más frecuente si el paciente recibió previamente la droga y los niveles sanguíneos alcanzados no son los adecuados. Esta resistencia es cruzada entre las de la misma generación, pero no es del mismo grado para todas. Se debe a mutación cromosómica, ya que al ser estos quimioterápicos inhibidores de la síntesis de ADN, es difícil la aparición de plásmidos transmisores (aunque ya fueron descriptos) Los mecanismos de resistencia son dos: Alteraciones estructurales de la subunidad A de la girasa, que impide la unión de la quinolona a ésta enzima Alteraciones de la permeabilidad de la pared celular. El primer mecanismo es el principal factor de resistencia y consiste en la alteración de alguno de los aminoácidos en posición 67 a 106 de la subunidad A de la girasa. Diferentes mutaciones a ese nivel dan lugar a enzimas que no pueden unirse a las quinolonas. El segundo mecanismo se relacionaría con la disminución de algún tipo de proteína de la membrana externa o la modificación de los lipopolisacáridos de la misma con lo que se alteran las porinas alterándose la permeabilidad de la membrana. Afecta únicamente a las bacterias gramnegativas. ESPECTRO ANTIBACTERIANO: Las Quinolonas de 1era. Generación son activas frente a microorganismos gramnegativos, pertenecientes al grupo de las Enterobacterias. Las de 2da. Generación son activos frente a bacterias gramnegativas predominantemente. Su espectro abarca también algunos gérmenes grampositivos y micobacterias. Son activas contra S. Aureus, Estreptococos, Haemophilus Influenzae,, Acinetobacter,Pseudomona Aeruginosa, Gardnerella vaginales, Legionella, Campilobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Clamidias y Micoplasmas. Son también activas sobre Mycobacterium tuberculosis, M. Fortuitum, M. Kansaii, M. Aviumintracelular. Las Quinolonas de 3ra y 4ta. Generación mantienen la misma actividad de las de segunda frente a gramnegativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a grampositivos, anaerobios y patógenos “atípicos” (Clamidias, Micoplasma y Legionella) Según la capacidad antibacteriana propia de cada quinolona, podríamos decir que: Ciprofloxacina es la más activa sobre Pseudomona, sin embargo su actividad frente a Acinetobacter y S. Maltophilia es moderada. Ciprofloxacina, Ofloxacina, Levofloxacina y Moxifloxacina son las mas activas sobre el M. Tuberculosis. Ofloxacina y Pefloxacina son más activos sobre M. Leprae. Levofloxacina y Moxifloxacina tienen buena actividad frente a cocos grampositivos, incluyendo cepas de S. Pneumoniae resistentes a Penicilina y S. Aureus meticilinosensibles. Levofloxacina y en especial Moxifloxacina son clínicamente activas contra la mayoría de las especies de anaerobios. Los patógenos atípicos son muy sensibles a las últimas quinolonas. Ninguna de las quinolonas en uso es activa frente a Treponema y Nocardia. 63 FARMACOCINESIS: Las Quinolonas de 1era. Generación presenta buena absorción luego de la administración oral. La biodisponibilidad va’ría entre el 50% y el 80%. Alcanzan niveles plasmáticos insuficientes y de corta duración, por lo que no son eficaces para el tratamiento de infecciones sistémicas. Se unen a proteínas plasmáticas en un 80% siendo su vida media de 1,5 hs aproximadamente. Las concentraciones que alcanzan en tejidos y líquidos orgánicos son inferiores a las obtenidas en sangre, salvo en riñón y orina. Las Fluorquinolonas también se absorben bien por vía oral, pero existen diferencias entre ellas respecto a su velocidad de absorción y el porcentaje de dosis absorbida, siendo máxima para Levofloxacina (100%), entre 75 – 95% para Ciprofloxacina, Enoxacina, Ofloxacina, Pefloxacina y entre 35 – 45% para Norfloxacina. La presencia de alimentos no reduce significativamente la absorción oral de éste grupo. La absorción oral de Levofloxacina es interferida por las sales de aluminio o magnesio. Una vez absorbidas se adhieren escasamente a las proteínas plasmáticas (entre 8 – 40%), lo que unido al bajo grado de ionización y a la elevada solubilidad en agua son factores que favorecen el transporte rápido de las FQ al territorio extravascular donde alcanzan concentraciones superiores a las plasmáticas en tejidos como mucosa bronquial y gástrica, riñón, pulmón y líquido sinovial; concentraciones superiores al 50% de la plasmática en esputo, piel, músculo, útero o saliva, y algo inferiores en grasa, ojo y LCR. Es tan importante la concentración que las FQ alcanzan en macrófagos y leucocitos polimorfonucleares en los tejidos infectados, que superan ampliamente las plasmáticas y las de los mismos tejidos en condiciones normales. Atraviesan la placenta centralizándose en líquido amniótico y se eliminan por leche. La biotransformación en el hígado ocurre fundamentalmente por reacciones de oxidación interviniendo enzimas del sistema Citocromo P – 450. ( Se detectaron 6 metabolitos para Ciprofloxacina y 4 para Norfloxacina algunos con actividad antibacteriana) La eliminación se produce principalmente por vía renal, como fármaco inalterado en el caso de Ofloxacina y Lomefloxacina. La eliminación biliointestinal es predominante en el caso de Pefloxacina. Algunos metabolitos pueden sufrir circulación enterohepática. Ciprofloxacina, Lomefloxacina, Norfloxacina, Enoxacina se eliminan parcialmente por metabolismo hepático y renal. Como consecuencia todas las quinolonas excepto Pefloxacina alcanzan altos niveles urinarios. La vida media de los fármacos que se excretan por vía renal aumenta cuando hay insuficiencia renal severa por lo que hay que adaptar las dosis con relación a la vía de eliminación y al aclaramiento de creatinina; cuando es menor de 50 ml/min para Ofloxacina e inferior a 30 ml/min para Norfloxacina, Ciprofloxacina, Lomefloxacina y Enoxacina. No está indicado disminuir la dosis de Ácido Nalidíxico y Pefloxacina. Si el paciente padece disfunción hepática habrá que reducir la dosis de Pefloxacina. REACCIONES ADVERSAS: Las Quinolonas en general son bien toleradas, con un perfil de seguridad similar para todos los componentes del grupo existiendo pequeñas diferencias tanto en la incidencia como en el tipo de reacciones. En su mayoría las manifestaciones adversas son leves y retroceden o desaparecen al suspender la droga. Alteraciones digestivas: Nauseas, vómitos, dolor abdominal, perdida del apetito. La colitis pseudomembranosa no es común. Puede incrementarse las cifras de transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina y bilirrubina. Alteraciones Hematológicas: Leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia. Con el Ácido Nalidíxico se describieron casos de depresión medular. En pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa puede producir hemólisis y anemia. Alteraciones neurológicas: Entre las más frecuentes se describen mareos, cefalea, insomnio y al0ucinaciones. Por su gravedad se destacan las convulsiones y las reacciones maníacas y psicóticas, especialmente en pacientes con enfermedades previas del SNC como epilepsia, tumores cerebrales, aterosclerosis, hipoxemia cerebral o alteraciones metabólicas. El riesgo de convulsiones aumenta con la administración concomitante de antiinflamatorios, teofilina o foscarnet. Además pueden producir alteraciones visuales como visión borrosa, diplopía, fotofobia, anomalías en la percepción del color o de la acomodación. Con el Ácido Nalidíxico se han descrito casos de hipertensión endocraneal en niños. 64 Pueden alterar el tiempo de reacción y sentido de alerta, por lo que es importante advertírselos a los pacientes que conducen vehículos o manejan maquinarias peligrosas. Alteraciones renales: Pueden originar aumento de creatinina sérica, cristaluria, sobre todo en orina alcalina. Hiperazoemia y nefritis intersticial Reacciones alérgicas: Producidas por Hipersensibilidad, las más comunes son prurito, urticaria en general leves o moderadas, ceden al suspender el tratamiento. Es cruzada entre las diferentes quinolonas. Con Esparfloxacina, Lomefloxaina y Enoxacina se describieron reacciones de fotosensibilidad por lo que debe evitarse la exposición al sol hasta 5 días después de discontinuada la droga. Alteraciones óseas y articulares: Producen artropatía al afectar el desarrollo del cartílago articular. Otro efecto adverso es la tendinitis y rotura del tendón de Aquiles. Alteraciones cardiovasculares: Causan la prolongación del intervalo QT. CONTRAINDICACIONES: Lactantes, Niños y adolescentes (período de crecimiento) Embarazo y nodrizas. Insuficiencia hepática grave Insuficiencia renal grave Pacientes con lesiones en el SNC Pacientes con antecedentes de sensibilización. Pacientes con síndromes congénitos o adquiridos de prolongación de QT. INTERACCIONES: Presentan marcada reducción de la biodisponibilidad cuando se las coadministra por vía oral con antiácidos que contienen aluminio, magnesio o calcio, con sales de hierro o zinc por la formación de complejos catión – quinolona. El sucralfato que contiene grandes cantidades de iones aluminio, reduce de manera similar la absorción. Cuando es imprescindible administrar un antiácido se aconseja usar los antagonistas H2 (cimetidina – ranitidina) que sólo retrasan la absorción. Si bien esta interacción no ocurre del mismo modo con todas las quinolonas, como ya vimos anteriormente, es muy importante tenerla en cuenta. Ácido Pipemídico, Enoxacina y Ciprofloxacina reducen el aclaramiento de Teofilina entre el 20 – 50% aumentando en consecuencia sus niveles plasmáticos y su toxicidad. Enoxacina también reduce el aclaramiento de Cafeína, Warfarina y Antipirina. Ciprofloxacina produce aumento de los niveles de Ciclosporina. Los Antiinflamatorios no esteroideos pueden incidir en los efectos estimulantes de las quinolonas sobre el SNC (Se comunicaron convulsiones en enfermos que recibían Enoxacina y Fenbufem) APLICACIONES TERAPÉUTICAS: Las quinolonas de 1era generación por sus características farmacológicas están indicadas únicamente en el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas, en infecciones intestinales (salmonelosis y enterocolitis por E Coli) o para erradicar portadores, Las FQ tienen una utilidad clínica extensa que se basa en su efecto bactericida, su amplio espectro de actividad, excelente farmacocinesis, prolongado efecto postantibiótico, de lo que resultan planes terapéuticos eficaces y cómodos, sin embargo su uso debe restringirse a casos específicos para evitar la creciente resistencia de los microorganismos a este importante grupo de fármacos 65 ANTIBIÓTICOS GLUCOPÉPTIDOS. Hasta el momento componen este grupo dos antibióticos que comparten la estructura química (de allí su nombre) la importancia clínica: VANCOMICINA y TEICOPLANINA. VANCOMICINA: ORIGEN y ESTRUCTURA QUÍMICA: Antibiótico de origen natural, obtenido del Streptomyces orientalis en 1956. Químicamente es un glucopéptido, por lo que consta de un disacárido (vancosamina y glucosa), dos unidades hidroxiclotirosina, tres sistemas fenilglicina sustituidos, N – metil – leucina y la amida del ácido aspártico; todos estos componentes están unidos por una cadena peptídica de siete miembros. Su peso molecular es de 1,45 kD MECANISMO de ACCIÓN: Inhibe la síntesis de la pared bacteriana al interferir la utilización del complejo lípido pirofosfato – pentapéptido pentaglicina y bloquean su polimerización con acumulo de nucleótidos de Park, al no ser utilizados para la síntesis de la pared (o sea que impide que el complejo disacárido – pentapéptido se separe del fosfolípido de membrana evitando el proceso de polimerización). Además altera la permeabilidad de la membrana e inhibe la síntesis de ARN. MODO de ACCIÓN: Se comporta como bactericida frente a bacterias sensibles. ESPECTRO de ACCIÓN: Su espectro es reducido ya que se restringe a las bacterias grampositivas. Así son sensibles: - Stafilococo aureus resistente a Meticilina y Stafilococo epidermidis a concentraciones inferiores a 5 ug/l. Los Stafilococos coagulasa negativos (Stafilococo haemolyticus) son algo resistentes actualmente (CIM 12ug/l) - Estreptococo excepto el Enterococo que necesita altas concentraciones por lo que se aconseja asociarlo con un aminoglucósido. Otros gérmenes como: Bacillus antracis, Actinomyces, C. Difterieae, C. Difficcile. MECANISMO de RESISTENCIA: Hasta hace 5 años atrás, no se había descrito resistencias, sin embargo el abuso condicionó la aparición de las mismas, comprobándose actualmente su existencia en Enterococos y Stafilococos coagulasa negativo. FARMACOCINESIS: Vancomicina no presenta buena biodisponibilidad por vía oral, por lo que está indicada por esa vía sólo en infecciones gastrointestinales por bacterias sensibles (S. Aureus, C. Difficcile). La administración IM produce intenso dolor y hasta focos de necrosis, por lo que la única vía posible es la EV En sangre se une a las proteínas en un 10 %, se distribuye ampliamente por todos los tejidos, alcanzando concentraciones terapéuticas en líquido pleural, ascítico, pericárdico y sinovial (siendo insuficientes las concentraciones en humor acuoso y bilis), también en órganos como riñón, hígado, corazón y concentraciones semejantes al plasma en abscesos. Atraviesa BHE en forma irregular pudiendo alcanzar mejores concentraciones que las plasmáticas si las meninges están inflamadas (sin embargo se recomienda la administración por vía intraventricular o intratecal si no hay repuesta luego de la administración por vía EV). Su vida media plasmática es de 8 hs aproximadamente. Se elimina por filtración glomerular en un 80% en forma activa (hasta 24 hs después de su administración). Dada la importancia de la función renal en el aclaramiento de Vancomicina, se recomienda monitorizar al fármaco en pacientes con insuficiencia renal, en niños (especialmente prematuros) o ancianos. No se elimina por hemodiálisis, por lo que en este caso, no es necesario ajustar la dosis postdiálisis, sí se lo debe hacer en pacientes sometidos a diálisis peritoneal intermitente durante períodos superiores a 24 – 48 hs ya que éste procedimiento puede aumentar el aclaramiento del antibiótico. 66 REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas más importantes desde el punto de vista clínico asociadas con Vancomicina son la ototoxicidad, Nefrotoxicidad y el “síndrome del hombre rojo” Las dos primeras están asociadas a altas dosis del fármaco o a tratamientos prolongados. La tercera se debe a un fenómeno de hipersensibilidad. Ototoxicidad: con lesión del nervio acústico y consiguiente perdida de la audición. Clínicamente se manifiestan en principio por acúfenos y perdida de audición para tonos altos y no siempre es reversible al suspender el tratamiento. Afortunadamente no es frecuente. Nefrotoxicidad: También poco frecuente y generalmente reversible al suspender la droga. Se la asocia, como la anterior a concentraciones plasmáticas elevadas. Por lo tanto, en caso de tratamientos prolongados, enfermos renales, ancianos, niños se aconseja monitorizar los niveles plasmáticos que como regla general, deben mantenerse en un pico de 15 – 40 ug/ml y un valle de menos de 10 ug/ml. La infusión EV rápida puede producir un fenómeno que consiste en prurito, enrojecimiento, hormigueo, taquicardia y un exantema macular eritematoso que afecta a cara, espalda y brazos denominado Síndrome del hombre rojo, en ocasiones acompañado de hipotensión y shock. La reacción es dosis dependiente y es mediada por la histamina. Puede evitarse administrando el fármaco en forma lenta (500 mg/h) y administrando antihistamínicos antes de ésta. Otras reacciones: Por Hipersensibilidad: Prurito, exantema máculopapular. Alt. hematológicas: Neutropenia, en general reversible, mas común en tratamientos prolongados Síndrome febril. Flebitis en el sitio de la inyección. INTERACCIONES: Farmacotécnicas: Es incompatible en solución con Cloranfenicol, Meticilina, Corticoides y Heparina principalmente. Se potencia la nocividad cuando se administra con fármacos neurotóxicos y nefrotóxicos. TEICOPLANINA. ORIGEN y QUÍMICA: Antibiótico Glucopéptido, producido por el Actinomyces teichomycetius. Es semejante a Vancomicina en su estructura química, su mecanismo de acción, su modo de acción y su espectro antiinfeccioso; con respecto a la farmacocinesis las diferencias químicas le otorgan mas liposolublilidad. ESPECTRO de ACCIÓN: Es activo sobre bacterias gram positivas, tales como Estreptococo Pyogenes, Pneumoniae y Viridans. Stafilococo aureus (resistentes a Meticilina) y S. Epidermidis (aunque de éste ultimo ya hay algunas cepas resistentes) E. Faecalis (se aconseja asociarlo con Gentamicina). Clostridium Difficcile y otros Clostridium Listeria monocytogenes. FARMACOCINESIS: No se absorbe por vía oral, pero si puede administrarse por vía IM Sin embargo la vía de elección sigue siendo la EV. Se liga en un 90% a las proteínas del plasma y posee una vida media muy larga (80 – 100 hs en pacientes normales), por lo que es posible administrar una sola dosis. El 80% de la dosis se recupera por orina y solo el 3% por heces. Se elimina por filtración glomerular. Se recomienda ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal según Creatinina. 67 REACCIONES ADVERSAS: Teicoplanina es mejor tolerada que Vancomicina, habiéndose comunicado Ototoxicidad semejante a la producida por Vancomicina Reacciones cutáneas. Alteraciones hepáticas transitorias. OTROS ANTIBIÓTICOS FOSFOMICINA ORIGEN y QUÍMICA: Antibiótico descubierto de varias especies de Streptomyces, entre ellos el S. Fradiae, en la actualidad se obtiene por síntesis. Su estructura química no está relacionada con ninguno de los grupos químicos antibacterianos conocidos, es un ácido orgánico de bajo peso molecular (ácido cis 1,2 – epoxipropilfosfónico)caracterizada por la unión entre un C y un grupo fosfórico y la presencia de un anillo epóxido. MECANISMO de ACCIÓN: Actúa en la primera etapa de la síntesis de ácido murámico, interfiriendo con la fosfoenoltransferasa exclusiva de las bacterias ya que presenta analogía estructural con el fosfoenolpiruvato, elemento que debe asociarse a la N – acetilglucosamina para formar la UDP N acetilglucosamina piruvato y posteriormente UDP N acetilmurámico. Para poder actuar, la Fosfomicina debe ser transportada al interior de las bacterias por un sistema que requiere a glicerofosfato y glucosa fosfato. MODO de ACCIÓN: Bactericida. ESPECTRO de ACCIÓN: Es moderadamente amplio, mostrando: Importante actividad sobre: E. Coli, Salmonella, Shigella, Neisseria y S. Aureus Moderada actividad sobre: Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Serratia. No presenta resistencia cruzada con otros antibióticos. RESISTENCIA BACTERIANA: Es rápida, tanto in vivo como in vitro. Los regímenes de monoterapia originan resistencia rápidamente. Esta se debe a alteraciones en: el mecanismo de transporte a través de la pared celular el sitio blanco. No tiene resistencia cruzada con ningún otro antibiótico. FARMACOCINESIS: Por vía oral posee una biodisponibilidad del 40%.La presencia de alimentos disminuye la absorción, por lo que se aconseja administrar con el estómago vacío. También puede administrarse por vía im. y por infusión endovenosa (a razón de 500 mg/hora). Difunde bien por todos los tejidos, pasa moderadamente la barrera Hematoencefálica y placenta. La vida media es de 1,5 – 2 hs. Se elimina por filtración renal entera y en forma veloz, concentrándose en orina. Una parte se elimina por vía biliar en forma activa, la que es nuevamente absorbida por el intestino y explica la aparición de un pico sérico secundario. REACCIONES ADVERSAS: Es bien tolerado, pudiendo producir algunos trastornos gastrointestinales, ligero aumento de transaminasas, sobreinfección, erupciones cutáneas, alteraciones hematológicas y sobreinfecciones. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: La principal es para infecciones urinarias bajas no complicadas y gastrointestinales a gérmenes sensibles. Por vía parenteral puede ser alternativa en infecciones de otros órganos, pero por la rápida resistencia que produce no se aconseja el régimen de monoterapia. La insuficiencia renal severa constituye una contraindicación. 68 POLIMIXINAS Antibióticos elaborados por cepas de Bacillus polymyxa, se utilizan la Polimixina B y la Polimixina E o Colistina. Son antibióticos bactericidas. Se comportan como detergentes catónicos o surfactantes al interactuar con los fosfolípidos de la membrana bacteriana, así se rompe la integridad de la membrana y se pierden los componentes intracelulares, provocando la lisis de la bacteria. Otros mecanismos sobre la bacteria son la alteración de la respiración y de los niveles de ATP. Su espectro abarca exclusivamente bacterias gram negativas de las que se destacan Pseudomona Aeruginosa, Salmonella, Shigella, Bordetella, Pasteurella y Vibrio. No se absorben en el tracto gastrointestinal del adulto (si en el recién nacido), por lo que para infecciones sistémicas se requiere la vía endovenosa (y la intratecal en casos de meningitis), ya que no se recomienda la im por ser muy dolorosa. Para uso local se emplea en aerosol o soluciones tópicas. No atraviesan la barrera Hematoencefálica ni los liquidos pleurales o sinoviales. Si pasan placenta. A la dosis de 1,5 mg/kg/dia y por vía EV de Polimixina se proporciona concentraciones de 5 ug/ml que significan una actividad del 95% sobre Pseudomonas. De Colistina se necesitan dosis de 2,5 – 5, mg/ kg/ dia por via im. Colistina posee una vida media de 2 – 4,5 hs y Polimixina de 6 – 7 hs aumentando hasta 72 hs en enfermos anúricos. Se eliminan por orina por procesos de filtración glomerular alcanzando importantes concentraciones que se mantienen hasta 2 días después de suspendido el tratamiento. Las Reacciones adversas más importantes son la Nefrotoxicidad y la neurotoxicidad por lo que se ha limitado su aplicación. La Nefrotoxicidad es dosis – dependiente observándose a dosis terapéuticas en el 20% de los pacientes sedimento urinario anormal, aumento de creatinina y apareciendo, con dosis excesivas, necrosis tubular. La Neurotoxicidad se presenta con parestesias, vértigo, mareo, ataxia y confusión. Altas concentraciones pueden producir bloqueo no competitivo de la placa motriz que revierte con sales de calcio. Por todo ello, tiene muy pocas aplicaciones en clínica, usándose en forma de cremas, soluciones y colirios asociadas con frecuencia a Bacitracina o Neomicina. APLICACIONES TERAPÉUTICAS: Su uso clínico debe estar limitado a infecciones por Stafilococos Aureus Meticilino resistentes y Stafilococo epidemidis. Es también alternativa válida: En el tratamiento de la endocarditis estreptocócica por S. Faecalis (recomendándose en este caso asociarla a Gentamicina) y en la endocarditis por Corynebacterium. En el tratamiento de las meningitis por Flavobacterium meningosepticum (recomendándose en este caso administrarla por vía intratecal si la respuesta por vía EV es pobre). En el tratamiento por diarrea por C. Difficcile en pacientes graves donde puede administrarse por vía oral o en pacientes que no responden al Metronidazol En el tratamiento por S. Pneumoniae multirresistente. Consideraciones: Para evitar la producción de cepas resistentes a Vancomicina, con todo lo que esto clínicamente implica, el Comité Asesor sobre Prácticas de Control de Infecciones Hospitalarias de los CDC (Centres for Disease Control – 1995 - ) recomienda No administrar Vancomicina en los siguientes casos: Profilaxis quirúrgica de rutina Profilaxis sistémica o local para infección o colonización de dispositivos como catéteres venosos centrales Descontaminación selectiva del trato gastrointestinal Tratamiento primario de enterocolitis asociada con antibióticos. Tratamiento de gérmenes grampositivos sensibles a los B lactámicos. Aplicación tópica o irrigación en solución. 69 BIBLIOGRAFIA 1.- Alsasua A.: Antibióticos Betalactámicos: penicilinas y cefalosporinas. En Velasco A. y col., Velásquez, Farmacología, 16 edición. Interamericana. Madrid 1993, 57:942 – 965 2.- Azanza J, Honorato J, Mediavilla A.: Lincosamidas. En Florez J y col.. Farmacología Humana. MASON, 3ra Edición. 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De forma arbitraria, se establece un plazo de 148-72 hs como mínimo necesario para considerar la infección como “adquirida en el hospital”. Debemos decir que este plazo dependerá del tipo de infección intranosocomial. El proceso de identificación y control de las infecciones nosocomiales debe basarse en: a) definición de las categorías y los tipos de infección; b) búsqueda sistemática de los casos (pacientes infectados) y recolección de datos; c) tabulación de estos datos; d) análisis e interpretación, y e) comunicación de los datos relevantes a los comités designados para intervenir y tomar decisiones en el hospital. Definiciones de las infecciones nosocomiales más frecuentes, empleadas a los efectos de vigilancia epidemiológica, CDC. Infecció n Criterio empleado Comentario Orina Urocultivo + para más de 105 UFC/mL Recuentos inferiores a 104 UFC/mL pueden considerarse significativos en algunos tipos de microrganismos, si el paciente está tratado con antibióticos y en presencia de sintomatología compatible y/o piuria Pulmón Aparición de infiltrado en la radiografía de tórax (no presente al ingreso), asociado a nueva producción de esputo En general se combina el empleo de criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos. El cultivo de esputo positivo no se incluye dentro de ellos Herida quirúrgica Pus en el lugar de incisión Se admiten dos tipos de infección: superficial y profunda. Si el cultivo del exudado obtenido en una herida cerrada es positivo, se considera también infección quirúrgica Sangre Hemocultivo positivo significativo Si el germen patógeno aislado puede relacionarse con una infección en otra localización, se contabiliza como “bacteriemia secundaria”. En el resto, “bacteriemia primaria” 72 En la tabla anterior se resumen las definiciones empleadas y recomendadas para la vigilancia epidemiológica por los Centres for Disease Control (CDC), aunque cada centro realiza en ocasiones adaptaciones particulares de dichas recomendaciones. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Los mecanismos posibles por los que un paciente presenta mayor riesgo de sufrir una infección nosocomial son varios. Existen tres grupos principales de factores: los debidos a los diversos microrganismos (Agente), los debidos a alteraciones en los mecanismos de defensa frente a las infecciones (Huésped) y los derivados del Medio Ambiente que rodea al paciente. Se admiten dos posibles orígenes: endógeno (el paciente adquiere la infección a partir de su propia flora) y exógeno (los microorganismos proceden de otra fuente distinta al propio paciente). Es muy probable que la microflora endógena del paciente desempeñe un papel fundamental en el desarrollo de las infecciones nosocomiales, al alterarse su composición normal tras un período de estancia en el hospital, especialmente con el empleo de antibióticos “no selectivos” (antibióticos que no respetan la denominada inmunidad de colonización de piel y mucosas). Esta microflora ve favorecida su invasividad dada la frecuente rotura de las barreras defensivas en pacientes hospitalizados. El empleo de determinadas técnicas quirúrgicas, catéteres, sondas urinarias, terapia invasiva (citostáticos, radioterapia, nutrición parenteral) durante largos períodos determina una mayor susceptibilidad a adquirir infecciones en el hospital. En este sentido se introdujo el concepto de “infección relacionada con un dispositivo”, para señalar las infecciones directamente relacionadas con una instrumentación o manipulación que debería haberse realizado de forma adecuada desde el punto de vista técnico y/o higiénico. Cabe recordar que el modo de transmisión de las infecciones nosocomiales más frecuente sigue siendo el de persona a persona, por lo que el lavado cuidadoso de las manos es todavía la medida más importante y eficaz en la prevención y el control de las infecciones nosocomiales. Los microrganismos responsables de infección nosocomial varían con el tiempo. Al inicio de la década de los setenta, los cocos grampositivos, sobre todo los estafilococos, fueron los patógenos más frecuentes responsables de infección nosocomial. Entre 1970 y 1985, el predominio se desplazó hacia los bacilos entéricos gramnegativos y a Pseudomonas aeruginosa. Desde 1985 hasta ahora, cada vez es más evidente el regreso al pasado: las enterobacterias mantienen su importancia, pero los estafilococos son de nuevo los microrganismos más frecuentes en la mayoría de las infecciones hospitalarias (plasmocoagulasa negativos, plasmocoagulasa positivos y especies más resistentes, como Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina o Staphylococcus epidermidis multirresistentes). También ha aumentado la frecuencia de aislamiento de enterococos (probablemente en relación con el empleo y abuso de cefalosporinas) y hongos (sobre todo Cándida), así como las infecciones polimicrobianas. Los virus constituyen un pequeño porcentaje del total de las infecciones nosocomiales, aunque su papel debe ser siempre valorado, en particular debido al riesgo que su transmisión entraña para el personal sanitario (virus de la hepatitis A, B y C, HIV) y para los pacientes [hepatitis A, B, o C, infección por HIV y virus sincitial respiratorio (VSR)]. En los últimos años se ha llamado la atención sobre la transmisión nosocomial de Mycobacterium tuberculosis, especialmente importante si se tiene en cuenta la posibilidad de que se trate de cepas multirresistentes, en general asociadas a la infección por HIV. Vías de Diseminación Hay tres vías de diseminación 1. Aérea 2. Fecal - Oral 3. Contacto 1. Aérea: la importancia radica en la inadecuada conservación de pisos, paredes, aire acondicionado, etc. 2. Fecal - Oral: es característica de salas de pediatría y se incrementa en la época estival, con internación de diarreas en salas generales. La manipulación de pañales contaminados por personal de enfermería favorece la diseminación de enterobacterias. Este riesgo se acrecienta con la falta de lavado de manos de 73 rutina predominando ciertos agentes como E. Coli, Enterobacterias, Salmonellas no Típicas, Pseudomonas, Shigellas. 3. Contacto Directo: Es la vía de diseminación más importante. Se produce por las manos del personal en el 50% de las I.I.. Puede ser contacto directo persona a persona, o de áreas contaminadas de piel de los pacientes, o de sus secreciones o bien a través de contactos indirectos como catéteres urinarios, material de punciones, cánulas i.v., tubos de traqueotomía, etc. En general el 90% de las infecciones estafilocócicas se deben a las manos del personal, y solo el 10% a transmisión por vía aérea. Se obtienen excelentes resultados con el lavado adecuado de manos. Sigue siendo una vía de alto riesgo la inoculación directa de gérmenes por sangre y plasma, especialmente VHB y Citomegalovirus. También los sueros pueden ser vía de inoculación de bacterias de alto riesgo. Las infecciones nosocomiales pueden presentarse en forma esporádica, endémica o epidémica. Esporádica, cuando se produce aisladamente. Endémica, cuando tiene una incidencia regularen una o varias áreas del hospital y es producida por el mismo germen. Epidémica, cuando se produce un aumento notable en la incidencia. TIPOS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL Existen cuatro tipos fundamentales de infección nosocomial, atendiendo a su frecuencia e importancia clínica1: urinarias; quirúrgicas; respiratorias; bacteriemias. Infección urinaria Es la más frecuente, ya que constituye el 35-45% de todas las infecciones nosocomiales. Alrededor del 80% de las infecciones urinarias nosocomiales están asociadas al uso de sondaje vesical y un 5-10% adicional se presenta tras manipulaciones del tracto genitourinario. Las restantes (10-20%), que pueden denominarse de “aparición espontánea”, guardan relación con los factores predisponentes, descritos más adelante como intrínsecos, que definen un grupo de población, hospitalizada o no, con alto riesgo de infección urinaria. En este apartado se considera fundamentalmente la infección asociada a cateterismo vesical. Los factores que influyen en el desarrollo de esta infección pueden ser: a) intrínsecos, entre los que destacan el sexo (mayor riesgo en la mujer), la edad, la enfermedad de base, la historia de infecciones urinarias previas y la colonización del meato uretral, y b) extrínsecos (potencialmente prevenibles), que incluyen el sondaje vesical y otras instrumentaciones vesicouretrales. Respecto al sondaje, se ha observado que su indicación, su duración, el tipo de sistema de drenaje (mayor riesgo en los sistemas abiertos) y las técnicas de inserción y cuidado del catéter vesical tienen una influencia decisiva en la aparición de la infección. Los microrganismos implicados con mayor frecuencia son los bacilos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli y Pseudomonas spp y, a gran distancia, los cocos grampositivos (especialmente los enterococos), y estafilococos coagulasa (-). Medidas básicas de prevención de la infección urinaria en el paciente con sondaje vesical Evitar el sondaje vesical, utilizando el capuchón o pañales si es posible Usar el calibre de sonda adecuado y reducir la duración del sondaje Valorar la cateterización intermitente (sobre todo en sondajes prolongados) Inserción aséptica del catéter, comprobando el buen funcionamiento del globo de fijación antes de su colocación Sistema de drenaje cerrado Bolsa de drenaje siempre por debajo del nivel de la vejiga, con válvula de desaote Medidas de higiene y cuidado del meato uretral y fijación correcta de la sonda Valorar la separación de los pacientes infectados El diagnóstico se basa en el cultivo de orina, obtenido de forma adecuada, que en el paciente sondado siempre se recogerá mediante punción del catéter vesical. Desde un punto de vista microbiológico, y usando métodos cuantitativos, puede decirse que la bacteriuria igual o superior a 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL (especialmente si se asocian a piuria) es indicativa de infección. En el paciente con infección urinaria espontánea es recomendable instaurar tratamiento. En el caso del paciente sondado, éste se halla indicado si existe una enfermedad de base de riesgo 1 Otras categorías de infección incluyen: infección ósea y articular, infección cardiovascular, infección del SNC, infección del área ORL, infección gastrointestinal, infección respiratoria baja (excluyendo neumonía), infección cutánea o de partes blandas e infección sistémica. 74 (neutropenia, obstrucción de las vías urinarias o del sistema de drenaje, trasplante renal, etc.). Intentar erradicar la bacteriuria manteniendo el sondaje vesical es una medida inefectiva, que sólo conduce a la aparición de cepas más resistentes. La antibioticoterapia se basará en el antibiograma de los agentes etiológicos aislados. Infección quirúrgica La infección de la herida quirúrgica suele ser la segunda en frecuencia (10-30%), aunque su trascendencia y coste son importantes. Según diversos autores, su incidencia puede oscilar entre el 4,7 y el 17% de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Cuando se habla de infección quirúrgica, la mayoría de los trabajos se refieren a la infección de la herida operatoria. Sin embargo, además de la infección de la herida superficial, las intervenciones quirúrgicas pueden complicarse con infecciones profundas (p. ej., abscesos peritoneales o infecciones protésicas), cuya etiología y patogenia suelen ser similares (contaminación durante la intervención), pero que en otras ocasiones tienen un origen totalmente diferente (p. ej., fallo de sutura). La infección quirúrgica se inicia casi siempre en el quirófano. La infección adquirida en el postoperatorio es menos frecuente e importante. Los factores asociados a esta infección particular dependen, en parte, del número de bacterias que llegan al campo operatorio. En este sentido, tiene interés dividir las intervenciones según que éstas sean limpias, potencialmente contaminadas o sucias. Se han valorado como factores de riesgo de infección quirúrgica: a) la capacidad patogénica de las bacterias que llegan al campo operatorio; b) las condiciones locales (la existencia de hematomas, seromas, cuerpos extraños, gasas, prótesis, suturas, tejidos necróticos isquémicos y macerados, etc., en la zona operada favorece el desarrollo de los microrganismos y, por tanto, la infección); c) las defensas generales del huésped (disminuidas en enfermos ancianos, neoplásicos, diabéticos, con insuficiencia renal o hepática, e inmunodeprimidos en general, en los que cada vez más se usan técnicas quirúrgicas altamente complejas y agresivas), y d) las condiciones generales de esterilización del instrumental, limpieza y desinfección del quirófano, su capacidad, número de personas durante la intervención, entradas y salidas, infecciones y estancia previa del enfermo en el hospital y medidas generales de higiene, así como las del equipo quirúrgico (lavado correcto de manos, guantes, mascarillas). Todos ellos son factores que intervienen en el porcentaje y la gravedad potencial de las infecciones quirúrgicas. Las infecciones exógenas están producidas, en general, por una flora monomicrobiana en la que intervienen sobre todo S. aureus e, incluso, S. epidermidis si se usa material protésico, estreptococos de diversos tipos, Clostridium spp, P. aeruginosa o, en ocasiones, microrganismos de la familia de las enterobacteriáceas. Cuando la infección es de origen endógeno, es más corriente que se trate de una flora polimicrobiana, que incluye microrganismos anaerobios y aerobios. El diagnóstico de las infecciones postoperatorias es, en muchos casos, difícil. Puede presentarse cierta elevación febril en el postoperatorio inmediato por reabsorción de sangre o exudados, y la sintomatología puede estar enmascarada por las alteraciones que origina la misma intervención (dolor, neumoperitoneo, derrames cavitarios, íleo). Ante cualquier sintomatología que no pueda relacionarse con el proceso quirúrgico per se debe considerarse, en primer lugar, que se trata de alguna complicación posquirúrgica, la mayoría de las veces de origen infeccioso. La infección superficial de la herida quirúrgica es la complicación infecciosa más frecuente. Ésta se admite si existe exudación purulenta o signos indirectos de ella (no es suficiente el hallazgo de microrganismos). El descubrimiento o la sospecha de una infección de la herida operatoria obliga a una exploración minuciosa para descartar procesos más graves, como diversas infecciones necrosantes de los tejidos blandos e, incluso, gangrena gaseosa. Las infecciones postoperatorias abdominales, en particular las profundas, pueden evolucionar según dos variantes. La primera se caracteriza por una sepsis originada, en general, por una enterobacteria gramnegativa que puede cursar con shock en un buen número de casos. La segunda está determinada por la aparición de abscesos intrabdominales, de etiología polimicrobiana (predominio de anaerobios). En muchos casos, cuando la infección es profunda o tardía en relación con la intervención, son necesarias exploraciones complementarias más o menos complejas para localizar la infección. En cuanto al tratamiento, en las infecciones postoperatorias, evolucionadas o en plena supuración, en principio, son necesarios el desbridamiento de la supuración y la eliminación de los esfacelos para resolver el proceso y, si es superficial, evitar que profundice. Los antibióticos aislados no son capaces de curar la infección. Es necesario que el cirujano conozca bien las medidas eficaces de profilaxis. 75 En cuanto al tratamiento, en las infecciones postoperatorias, evolucionadas o en plena supuración, en principio, son necesarios el desbridamiento de la supuración y la eliminación de los esfacelos para resolver el proceso y, si es superficial, evitar que profundice. Los antibióticos aislados no son capaces de curar la infección. 00Es necesario que el cirujano conozca bien las medidas eficaces de profilaxis. Debe recordarse, sin embargo, que el empleo de antibióticos profilácticos nunca sustituye a una técnica quirúrgica incorrectamente realizada. Infección respiratoria En general, las infecciones respiratorias nosocomiales ocupan el tercer lugar en frecuencia, que oscila entre el 8 y el 33% de todas las infecciones, y una incidencia que varía entre el 0,5 y el 5% de todos los ingresos hospitalarios. Los factores que pueden influir en la adquisición y el curso de una neumonía nosocomial son varios. Cabe destacar que los pacientes intubados presentan un riesgo de neumonía 4 veces superior al de la población control, y los sometidos a traqueostomía, aún mayor, llegando hasta el 50-60%. Los agentes etiológicos aislados con mayor frecuencia son P. aeruginosa, S. aureus, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E. coli y VSR (áreas pediátricas). A distancia, y dependiendo de factores de riesgo especial o de brotes epidémicos, se sitúan la flora anaerobia o microrganismos como Haemophilus influenzae, Legionella spp y Aspergillus spp. El diagnóstico, desde un punto de vista clínico (aunque bien establecido por los criterios de los CDC) es difícil, ya que en algunos casos los hallazgos clínicos compatibles pueden no depender de una neumonía o, en otros casos, ésta puede estar presente sin signos evidentes. Sin embargo, aunque los criterios clínicos adolecen de falta de sensibilidad y especificidad, el empeoramiento del estado del enfermo (no justificado por otras causas), la aparición o el aumento de un infiltrado pulmonar, la hipoxemia, cambios en la temperatura o la aparición o un aumento en la cantidad de material purulento en las secreciones respiratorias sugieren el diagnóstico de infección pulmonar. Las neumonías nosocomiales implican un grave pronóstico, dependiendo del área de hospitalización donde se adquieran: así, en las UCI, no son raras cifras de mortalidad que alcanzan el 25-35%. Ante la sospecha fundamentada de neumonía nosocomial, el tratamiento ha de ser precoz y, por consiguiente, en la gran mayoría de los casos, inicialmente empírico. Múltiples pautas pueden ser útiles en estos casos, que deben adecuarse siempre a la sensibilidad particular de los microrganismos en cada hospital. Aunque se han realizado avances en el desarrollo de diversos métodos para la prevención de la neumonía nosocomial, desde un punto de vista práctico dicha prevención se fundamenta en dos puntos: a) control de los factores ambientales, con medidas que incluyen el lavado de manos, protocolos de aislamiento (que se han mostrado útiles para evitar la diseminación del VSR) y normas ampliamente difundidas para aspiración traqueal y descontaminación de aparatos de respiración asistida y nebulizadores, y b) profilaxis antibiótica, mediante productos tópicos o descontaminación intestinal, que se hallan en la actualidad en estudio en diversos ensayos clínicos, y que aunque parecen disminuir la tasa de infección, no influyen decisivamente en la mortalidad. Bacteriemia nosocomial En la práctica, el diagnóstico de bacteriemia nosocomial se fundamenta en el aislamiento por hemocultivo de microrganismos que puedan considerarse patógenos. Este tipo de infección suele representar el 35% de todas las adquiridas en el hospital, con una incidencia estimada de 0,27 por cada 100 ingresos. Desde un punto de vista epidemiológico se distinguen dos tipos: a) epidémica, actualmente poco frecuente; suele relacionarse con el uso de algún tipo de terapia intravenosa, observándose en áreas más o menos cerradas como unidades de hemodiálisis, de cuidados intensivos o salas de neonatos, y b) endémica, la más frecuente, con una incidencia que, según algunos autores, llega al 0,69 por cada 100 ingresos, sobre todo en zonas de alto riesgo como cuidados intensivos. Desde un punto de vista clínico, se clasifican también en a) secundarias a un foco específico (70%), siendo complicación, por orden de frecuencia, de la infección quirúrgica, la intrabdominal, la del tracto urinario, de una neumonía o de una infección de partes blandas; b) primarias (20%), en ausencia de cualquier infección local identificable, y c) asociadas a un dispositivo intravascular (que suelen también incluirse en el apartado anterior), llegando, según algunos autores, a suponer la causa del 10% de todos los hemocultivos positivos. En este apartado se hará referencia fundamentalmente a las bacteriemias asociadas a catéteres 76 intravasculares. Los factores de riesgo pueden superponerse a los de las otras infecciones ya citadas; así pues la edad (inferior a un año o superior a 60 años), la granulocitopenia, el tratamiento inmunodepresor, las lesiones cutáneas (quemados), la gravedad de la enfermedad de base y la presencia de infección previa o asociada influyen claramente en la aparición de la bacteriemia. Los agentes etiológicos más frecuentes en las bacteriemias primarias y secundarias son los bacilos gramnegativos, sobre todo las enterobacterias (37%) y Pseudomonas spp (12%), seguidas de los cocos grampositivos, sobre todo S. aureus (24%). En las asociadas a dispositivos intravasculares predominan S. aureus y estafilococos coagulasanegativos, Pseudomonas spp y otros bacilos gramnegativos. El aislamiento de Cándida spp suele observarse en pacientes con nutrición parenteral total. La clínica de la bacteriemia nosocomial es la propia de otras bacteriemias, aunque en realidad no puede hablarse de una sintomatología propia de la sepsis, excepto quizás el shock séptico y la aparición de focos metastásicos múltiples o embolias sépticas. El diagnóstico clínico, aun de sospecha, puede ser más o menos difícil. La confirmación microbiológica se basará en el hemocultivo, aunque hay que tener en cuenta que el 30% de los hemocultivos pueden ser positivos por una contaminación accidental, en cuyo caso lo más habitual es aislar estafilococos coagulasanegativos, Corynebacterium spp y Bacillus spp. El diagnóstico clínico de las sepsis asociadas a dispositivos intravasculares constituye un problema mayor. Al valorar un paciente febril en tales circunstancias, deben tenerse en cuenta datos indirectos como: flebitis o inflamación del área de inserción, ausencia de otros focos sépticos, émbolos pulmonares o distales en caso de cateterismo arterial, candidiasis oftálmica hematógena asociada a nutrición parenteral, sepsis “refractaria” a la antibioticoterapia adecuada y resolución del proceso febril al retirar el catéter y brotes epidémicos por gérmenes relacionados con las infusiones (grupo K.E.S.2) El diagnóstico microbiológico se basa también en el hemocultivo. Para atribuir su origen a un catéter vascular, hoy en día se ha generalizado la realización de cultivos semicuantitativos y cuantitativos de la punta del catéter, una vez retirado éste. El pronóstico depende de varios factores, como el tipo de microrganismo, el estado previo y la edad del paciente, la aparición de complicaciones, la repercusión sistémica, la idoneidad y precocidad del tratamiento y la posibilidad de abordar el foco de origen. Sin embargo, la mortalidad es muy alta, llegando a cifras del 25 al 60%. En el caso de que la bacteriemia se asocie a un catéter vascular el tratamiento consistirá, en principio, en la extracción definitiva de éste. La administración del antibiótico específico no es necesaria si el catéter se ha retirado al cabo de unas horas de iniciada la sintomatología y ésta ha cedido, pero sí lo es en el caso contrario o si persiste la fiebre después de extraerlo. La profilaxis de la bacteriemia nosocomial está dirigida fundamentalmente a la asociada a los dispositivos intravasculares. Una asepsia rigurosa en la colocación de los catéteres, su vigilancia adecuada, la protección de las conexiones con antisépticos, el cambio del equipo de perfusión cada 48 h y en general, una buena asepsia en toda instrumentación, constituyen la base de la prevención de esta infección nosocomial. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL PARA obtener un buen control de las infecciones en los hospitales es necesario que se organicen diversos tipos de actividades. Éstas dependen fundamentalmente del tipo y del tamaño del hospital y de los recursos humanos y técnicos (y, obviamente, económicos) disponibles. Entre las funciones del equipo encargado del control de infecciones se incluyen las siguientes: Vigilancia de las infecciones nosocomiales. Los hospitales han de organizar un sistema de vigilancia que les permita conocer los niveles endémicos de infección, conocer el patrón de los microrganismos responsables de las infecciones y su resistencia a los antimicrobianos. A su vez, la vigilancia sirve para evaluar las tareas de control. Probablemente debería iniciarse una vigilancia por objetivos o áreas y extenderla a otros lugares o procedimientos cuando sea necesario o se disponga de más personal. La vigilancia de determinadas infecciones (bacteriemia) es esencial y puede establecerse fácilmente en base a los datos proporcionados por el laboratorio de microbiología. Se recomienda que todos los centros obtengan periódicamente los siguientes indicadores: proporción de infección nosocomial global del centro, de infección por áreas o servicios, de infección quirúrgica, de infección en cirugía limpia, distribución porcentual de las infecciones según las principales localizaciones y porcentaje de los principales 2 Klebsiella, Enterobacter, Serratia 77 microrganismos aislados. Los hospitales de mayor grado de especialización o complejidad tecnológica deberían obtener, además, indicadores selectivos, por ejemplo el número de pacientes con ventilación asistida que desarrollan neumonía nosocomial por 1.000 días de enfermo-asistido. Investigación y control de brotes o epidemias. En ocasiones se presentan brotes localizados en algunas unidades o debidos a un tipo de microrganismo particular y atípico, que, si incluye un número elevado de casos, se convierten en verdaderas epidemias. La detección temprana y la identificación de dichos brotes, la investigación de sus posibles causas y la recomendación de las medidas de control que se han de emplear son también competencia del equipo de control de infecciones, que en este caso más que nunca requerirá el apoyo de todo el hospital, incluyendo muy especialmente a la administración. Revisión del empleo de los agentes antimicrobianos y valoración de los patrones de resistencia a ellos. En la actualidad, un porcentaje importante del gasto farmacéutico hospitalario (30-40%) se adscribe al empleo de antibióticos. La colaboración con los servicios de farmacia y el comité de terapéutica es esencial. La correlación de los patrones de resistencia con el empleo de antibióticos específicos y el tipo de microrganismo más probablemente aislado en un área o infección particular pueden constituir la base de una serie de recomendaciones prácticas útiles al elegir un tratamiento frente a un proceso infeccioso concreto. La educación continuada y la revisión crítica periódica de la utilización de antibióticos son, con gran probabilidad, más útiles que una política exclusivamente restrictiva, que en ciertos aspectos debe también considerarse (formulario restringido de antibióticos, órdenes de suspensión automática, peticiones con justificación de empleo, etc.). Revisión de todos los procedimientos relacionados con el control de infecciones en el hospital. De forma ideal, todos los procedimientos que tengan relación con el desarrollo potencial de infecciones para pacientes o personal sanitario (colocación de catéteres, precauciones en pacientes con enfermedades infecciosas para reducir al mínimo el riesgo de transmisión nosocomial, circulación en quirófanos, lavandería, comedores, esterilización, exámenes de salud para empleados, etc.) deberían ser revisados, recomendados y aprobados por el comité de control de infecciones. La existencia de una buena política de control de infecciones es en la actualidad un requisito legal en algunos países y, evidentemente, debe ser exigible como garantía de calidad asistencial en cualquier hospital del mundo. Existen estudios (SENIC: Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control) que demuestran reducciones significativas (30-40%) en los índices de infección nosocomial en los hospitales que emplean programas de prevención y control efectivos. Por el contrario, en los hospitales con programas ineficaces o sin programas, los índices de infección aumentan en proporción similar. Grados de eficacia de las recomendaciones destinadas a prevenir y controlar la infección hospitalaria Grado I (eficacia comprobada) Esterilización Lavado de manos Drenaje urinario cerrado Vigilancia de los catéteres intravenosos En las curas no tocar las heridas con las manos Profilaxis antibiótica preoperatoria (intervenciones contaminadas) Vigilancia del equipo de asistencia respiratoria Grado II (eficacia lógica, sugerida por la experiencia o por extrapolación) Procedimientos de aislamiento Educación e información Grado III (eficacia dudosa o desconocida) Desinfección del suelo, las paredes y los fregaderos Luz ultravioleta Nebulizaciones Flujo de aire laminar Profilaxis preoperatoria de las intervenciones limpias Control rutinario del medio ambiente inanimado Filtros intravenosos terminales COMITÉ DE INFECCIÓN INTRANOSOCOMIAL 78 El Comité de infección intranosocomial, se crea con el objetivo de proveer una base para establecer un programa de control de infecciones intranosocomiales. Integrantes del Comité de I.I.3 Un coordinador médico (infectólogo)4 Enfermera con entrenamiento en I.I. Un Bioquímico microbiólogo Un farmacéutico Un Subdirector administrativo Objetivo principal del Comité de I.I. Evitar las I.I. así como su propagación hacia la comunidad. El Comité debe garantizar: Asistencia clínica y bacteriológica Educación del Personal Vigilancia epidemiológica Higiene correcta del medio ambiente Investigación en el control de la infección Funciones del Comité 1. Establecer normas y mecanismos para la vigilancia epidemiológica en las distintas áreas 2. Normatizar los procedimientos para la prevención de la I.I. 3. Determinar el aislamiento de pacientes infectados o con riesgo de infección 4. Disponer de una política de ATB actualizada y adecuada a las necesidades y recursos del hospital 5. Confeccionar programas de educación continua en los diferentes niveles 6. Indicar la utilización de zonas sucias y limpias, tipo de material para realizar la limpieza y desinfección, adecuada recolección de basuras, tratamiento adecuado para ropas sucias y medidas para higiene hospitalaria. 7. Promover la investigación en el hospital en el campo de la epidemiología y control de las infecciones. Actividades del Comité El Comité de infecciones intranosocomiales, debe reunirse mensualmente para discutir los datos obtenidos por el grupo de vigilancia epidemiológica, y otros aspectos del programa. Debe atender las inquietudes de cada uno de los sectores que forman parte del Comité. Y finalmente, el Comité recomendará las acciones correctivas y elaborará las normas escritas que fijen la política y los procedimientos que se implementarán en los distintos servicios. BIBLIOGRAFIA 1)Bailey, M. Sobre prevención y control de SIDA BoletínNo 19 1993. 2 carranza A El Médico del cono urbano, Bioseguridad en el trabajo Enero 1994 3) CDC Normas de aislamiento de pacientes Infectados, AÑO 2 Nª 3 4 Esterilización en odontología, bioseguridad Boletín 2 Nª 1 1993 5 Sida y cirugia Congreso Argentino de Cirugía 1993 6)Scientific,American Septiembre 1997. 7)Sience 273, 1996. 8)Salud, Normas médicas para trabajadores,OEA 2003 9) Tercer mundo Editores, Bioseguridad, publicaciones nacionales 1999. 10) Trabajadores de Salud, Boseguridad,Reunión Ccumbre Montreal Enero 2003 CAPITULO V 3 Se podrían agregar al comité, todas las personas que se consideren necesarias para representar las distintas áreas del nosocomio. 4 No necesariamente tiene que ser infectólogo, siempre que se interese y comprometa con el tema. 79 BIOSEGURIDAD E INFECCIONES CONTRAIDAS DURANTE EL TRABAJO Silvia Antoni de Jogna Prat CONCEPTO A) Se denomina Bioseguridad a las precauciones que deben tomar los trabajadores, ante riesgos de contaminación de las distintas áreas, de sus trabajos donde por la presencia de noxas puedan contraer una patología B) Las enfermedades Contraidas durante el trabajo Son cuadros adquiridos por trabajadores, debidos a agentes nocivos presentes en los ambientes de trabajo, donde se exponen los empleados, profesionales y obreros durante largas jornadas, en forma rutinaria o automática, y/o están sometido a estrés. Las causas pueden ser: Físicas :radiaciones ionizantes o ruidos intensos. Químicas con productos tóxicos o contaminados conbenceno, plomo, mercurio, arsénico, pesticidas Alimentos especialmene los contaminados o que tienen conservantes. Biológicas bacterias u otros productos contaminantes para empleados de Laboratorios, Hospitales o lugares donde se trabaja en contacto con gérmenes patógenos. Este contacto puede ser permanente directo, llegando a través de la piel o las mucosas, contactos, por ingestión o inhalación. Accidental por: inoculación, traumatismos, inhalación, ingestión, lesiones, punciones contaminación. Por el hecho o en ocasión del Trabajo, Hospitales, Servicios de Salud, Fábricas,Talleres, Fincas Exceptuando la responsabilidad, cuando es intencional o puede ser prevenida. Durante su transcurso, estos empleados pueden sufrir Enfermedad. Incapacidad Muerte. Pueden evolucionar como enfermedades agudas y/o crónicas, puediendo tener síntomas y signos comunes, como dolores articulares, febrícula, cuadros respiratorios repetidos, y lesiones de piel. En algunas ocasiones los obreros sufren de astenia progresiva, cansancio y tardíamente asumen, que se encuentran afectados por la situación laboral. Las disposiciones generales para incluirlas en este tópico son que sean adquiridas: Durante el trabajo.Consecuencia mediata o inmediata. Aparentes e inaparentes. Agravadas por el trabajo. Cuando la enfermedad es infecciosa puede o no ser propia del trabajo,dándose las posibles circunstancias de que sea: Adquirida durante la jornada laboral como sucede en personal de hospitales, laboratorios, mucamas, ingenieros, tamberos y empleados rurales.. Agravada por el trabajo que se realiza. En el caso específico de Tuberculosis, donde la enfermedad es causada por una bacteria, que puede o no provenir del sitio de trabajo siendo favorecido su desarrollo y el de las complicaciones por ambientes húmedos como, tintorerías, frigoríficos, minas, lavaderos, hospitales. Se denominan Antropozoonosis a las que se adquieren por el contacto con animales enfermos como, Brucelosis, Leptospirosis, Rabia, Muermo. Otras en cambio están relacionadas con el trabajo rural como la Enfermedad de Chagas, Fiebre Hemorrágica Argentina, Infecciones por Hanta virus, Micosis profundas, Leishmaniasis El Tétanos y el Carbunco son infecciones trasmitidas por esporos que durante mucho tiempo, están presentes viables en la tierra y que pueden contaminar al paciente o inocularse en forma accidental. INFECCIONES NOSOCOMIALES Se consideran como infecciones nosocomiales del trabajador,a las enfermedades infecciosas, que no estuvieron presentes antes del ingreso a un establecimiento y se adquieren en el Hospital u otros Servicios de Salud, como Salas de clínica o cirugía, Quirófanos, Morgues, Laboratorios, Salas de Rayos tanto en trabajadores como en pacientes. 80 Se manifiestan después de un período de incubación variable para cada patógeno y algunas veces,pueden relacionarse con algún procedimiento o intervención hecha al paciente durante su estadía o al empleado de salud. Interactúan EL AGENTE INFECCIOSO ESTADO INMUNE Y GENERAL DEL HUÉSPED MODO DE CONTAGIO O TRANSMISIÓN. En algunos lugares como los hospitales el trabajador se encuentra agotado o estresado por las importantes responsabilidades que asume, a la vez que trabaja en forma permanente en ambientes altamente contaminados debido a la presencia de personas enfermas de distintas patologías. El trabajador se encuentra expuesto a contagios por: Contactos con infecciones multiresistentes. Con bajas dosis infectivas y prolongada supervivencia. Enfermedades muy contagiosas como Difteria, Hepatitis, Herpes TBC Lepra. Que no pueden ser prevenidas con vacunas como: Hepatitis C, HIV. Transmitidas por alimentos ropas o vectores como Paludismo, Dengue. EVALUACION DE LOS PROBLEMAS POR EL COMITÉ DE INFECTOLOGIA Para poder controlarlas es necesario implementar un sistema permanente y efectivo de vigilancia válido para pacientes y trabajadores del sistema.. Con el fin de controlar diariamente la situación epidemiológica y la aparición de nuevas infecciones mediante la acción de la Enfermera infectóloga. Tratando de evaluar la magnitud e identificar los principales hechos Para ello se necesita recolectar, analizar e interpretar los datos, encontrados en los distintos servicios. Basándose en ello establecer normas de control y prevención del problema. Cada servicio debe comunicarse con el Dto. De Infectología cuando considere que se encuentran factores de riesgo. PROGRAMA DE EDUCACIÓN CONTINUA. Todos los empleados deben conocer los principios de asepsia las guías de mantenimiento, y de procedimientos básicos. Uso de medidas de aislamiento, bioseguridad,protección personalizada, barreras. Cuales deben ser los ambientes apropiados para procedimientos quirúrgicos, Inmunocomprometidos y Terapias especiales. El cumplimiento de las normas de vigilancia y difución de las mismas para ALGUNAS INFECCIONES DE TRABAJADORES DE SALUD TUBERCULOSIS Es una enfermedad frecuente en países en vías de desarrollo y actualmente de alta contagiosidad para el personal que atiende a los afectados de TBC y HIV El alto costo de la prevención de Tuberculosis hizo que se inicie en 1994 un programa de Control de TBC entre trabajadores y personas expuestas, siguiendo una guía de CDC. Hay cifras para el mismo de 3.5% en Hosp. de Brasil Asia y EE.UU. En nuesto medio, las mismas pueden ser mayores por la presencia constante de esta patología en el NOA Se inicia con estudios de costo y la prevención en los Centros de Salud, recomendando para sus trabajadores que “se debe tener mayor cuidado en el manejo de loe enfermos” y conocer el grado de susceptibilidad de los mismos por intradermoreacción. Como las situaciones son diferentes en los distintos pueblos, ciudades y naciones, es importante tener una evaluación en cada servicio y localidad. Iniciar el estudio por los grupos de riesgo analizando los datos epidemiológicos. Realizando luego una capacitación y selección de prioridades y la confección de guías de trabajo. Para después monitorear la eficacia de los programas y de las normas y sus inconvenientes o logros. También se analizará,el trabajo de áreas críticas especialmente en lugares, con un número alto de casos. Se aconsejan controles semestrales si fuera posible de los empleados de riesgo. MEDIDAS A IMPLEMENTAR. Diagnóstico del trabajador Es la de mayor importancia laboral Control de foco de infección,método de circulación 81 Se debe realizar un control de enfermos en forma mensual. Denuncia y verificación de los casos y control del laboratorio El diagnóstico por laboratorio se realiza mediante BAAR y Mantoux.o PPD. Realizar una verificación, del uso de medidas de Prevención y de Vacunación Controlar a los contactos y pacientes. Aplicar correctos Sistemas de ventilación y “uso de filtros”. Evitar larga permanencia de los enfermos, disminuyendo los dias de hospitalización. Se considera al infectado con HIV de alta contagiosidad cuando presente una baculoscopía de más de 1 bacilo por campo. Se debe separar los enfermos e infectados de HIV, de otros inmunodeprimidos. Y resguardar de contactos a enfermos con Neutropenia y también al personal que trabaja con los mismos Descontaminar y tener un manejo especial de los aparatos que se ponen en contacto con secreciones Infectadas.Tener especiales cuidado con el manejo de los respiradores. ESTAS ENFERMEDADES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LAS QUE PUEDEN SER PREVENIDAS SI SE APLICAN LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD QUE DEBEN ESTAR PRESENTES EN TODO ACTO REALIZADO POR LOS TRABAJADORES Se deben desarrollar para ello. Programas rigurosos de aislamiento tendientes a limitar el contagio de las mismas. Además es necesaria la identificación de la tendencia epidemiológica en losdistintos Servicios. Para normatizar los tratamientos. Se realiza para este fin una Vigilancia sistemática que permita detectar los problemas. Utilizando racionalmente los antibióticos. Realizando frecuentes Programas de educación. Contemplando las situaciones especiales de los inmunodeprimidos. Evitando el uso profiláctico masivo de antibióticos. Implementando medidas de higiene, bioseguridad y de orden sanitario. Estudiando la persistencia de algunos gérmenes patógenos resistentes en las instituciones. Evaluando los programas con periodicidad. Vacunando al personal. SE ACONSEJA CON EL PERSONAL EXPUESTO EVALUAR LOS FACTORES DE RIESGO. Determinando su prevalencia, incidencia, y morbimorbilidad, Realizando estudios sobre días de trabajo, pérdidas y costo, usando indicadores para reflejar su real impacto. Una vez realizado el diagnóstico de situación institucional corresponde estudiar y aplicar las Medidas de Prevención Programas de Vigilancia Tratamiento. AISLAMIENTO Es la medida tendiente acortar la cadena de contagio, que es variable para cada patología El tiempo de precaución y de aislamiento en cada una, guarda relación estricta con el tiempo de contagiosidad, tipo de contacto, uso de antibióticos u otros medicamentos, inmunidad estrés Se realizará:. A) Mientras dure la enfermedad en: Herpes, HIV, Hepatitis B y C, Gastroenteritis, CMV. Contacto con secreciones Tuberculosos con gérmenes resistentes. Carbunco, Lepra lepromatosa, colonización de gérmenes resistentes. B) Durante el primer año de vida en la Rubéola congénita. C) Durante 1 semana a 10 días y mientras muestran síntomas e iniciada la terapéutica en: Varicela, Parotiditis, Rubeola, Gripe, Coqueluche, Sarampión, Tuberculosos bacilíferos D) Desde el inicio de la terapia específica y durante 24 Hs: Meningococo, Pediculosis, Escabiosis, Impétigo y Hemofilus Influenza B. 82 ACCIDENTES DE TRABAJO Los empleados que durante la jornada puedan sufrir heridas punzantes y profundas especialmente pequeñas a las que a veces no se les da valor,o que ofrecen óptimas condiciones de anaerobiosis para la proliferación y desarrollo de una enfermedad ocupacional, Hepatitis,Tétanos o HIVdeben manejarse con especiales cuidados E) Se considera una exposición a Lesiones provocadas por inoculaciones cortes y punciones, con líquidos y secreciones o contacto con las mucosas o con la piel erosionada y con sangre contaminada. Estas pueden ser con alto riesgo Los líquidos orgánicos pueden ser sangre responsable de contagios como: Hepatitis B, Hepatitis C,Virus ,HIV Tejidos, Saliva, Semen. Secreciones vaginales Supuraciones y LCR Se consideran con bajo riesgo: líquidos Peritoneal Pleural,Sinovial, Pericárdico. Heces,Leche materna, Orina Para el CDS:Una aguja hueca en arteria o vena tiene una carga viral alta. 16% Contacto con mucosas 0,5 a 1%. La seroconversión ,aparece alrededor del 6to mes del contagio para HIV como Sindrome compatible con infección Se recomienda 1. Informar el accidente con fecha hora y paciente con denuncia policial que da al acto forma legal 2. Detalles sobre el tipo de exposición cantidad y calidad de material. 3. Si era un paciente enfermo, infectado o con tratamiento. 4. Esto debe ser evaluado por el Comité de Infectología con exámenes clínicos y de laboratorio 5. Si el riesgo HIV es cierto debe evaluarse e iniciar la profilaxis con dos drogas el Zidobudine ha demostrado eficacia.6. Hacer un seguimiento estricto por los responsables institucionales del trabajador, clínico y con serología,a las 6 y 12 semanas y a los 6 meses 7. Los modos de prevención deben ser 83 EL USO CONTINUO DE MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PROTECCION PERSONAL Comprende el lavado de manos. Uso de guantes. Máscaras y protección ocular. Batas o ropa especial. Control del medio ambiente. De la ropa contaminada. Manejo cuidadoso de elementos punzocortantes. Colocar las Vacunas para Hepatitis B Antitetánica y BCG en personas de riesgo AMBIENTES NO CONTAMINADOS Las medidas especiales a tomar: Para quirófanos y Salas de Inmunocomprometidos son: Acondicionar el ambiente. Restringir la circulación Usar protección personal. Higiene optima de la unidad. Elementos de uso exclusivo. Se deben desechar los materiales descartables. Cosiderar los Alimentos ya utilizados como contaminados Realizar un correcto manejo de las Ropas sucias. Y la Descontaminación de Aparatos de alto riesgo de contaminación. Hacer una Limpieza de especial de Areas sucias. TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS PATOGENOS Todos los residuos patógenos, deben ser colocados en bolsas gruesas de por lo menos 100 micrones. Los residuos citostáticos, de inmuno comprometidos o tejidos, sangre en bolsas rojas. Eliminar con tapas los elementos punzo cortantes. No mezclar residuos comunes con patológicos. Descontaminar antes de desechar los residuos o incinerar a los altamente peligrosos en los lugares designados para cada establecimiento o municipio. . RESISTENCIA BACTERIANA.Es un problema actual importante de salud para el tratamiento de pacientes y personal contaminado. Si se emplean bien los antibióticos tradicionales no solamente se reducen los costos sino también las resistencias Una de las principales acciones de un Comité de Infecciones es la de evitar la aparición de resistencia en su comunidad hospitalaria y la de educar al personal, implementando acciones para el uso adecuado de los mismos. Las bacterias eran destruidas por la penicilina,hasta que comenzaron a presentarse los fenómenos de resistencia , que primero fueron solamente entre estafilococos , luego en bacterias Gram negativas, se extendió más tarde a enterococos y actualmente a los gérmenes Gram positivos ,como Neumococos, estreptococos en la comunidad . Aparece actualmente una rápida propagación de la resistencia a los nuevos antimicrobianos Como polipéptidos, macrólidos, Quinolona. Los blancos moleculares bacterianos sufrieron cambios, perfeccionando sus mecanismos defensivos, y convirtiéndose en más agresivos. La diseminación de resistencia se hizo extensiva a no patógenos, capaces a su vez de trasmitirla a nuevos gérmenes. La resistencia ya no es de una cepa sino de una capacidad de transferencia, a poblaciones de nuevas bacterias. Perfeccionaron sus mecanismos de interelación adaptándose a sobrevivir en condiciones adversas, captaron de las otras especies las mutaciones genéticas, sustrayendo el ADN de bacterias muertas, sobreviviendo en presencia de altas concentraciones de antibióticos. Por conjugación, dos bacterias se conectan a través de un túnel proteico por el que circula el ADN Los genes mediante tramposones, captan los genes extraños y los copian usándolos como propios Al dividirse lo pasan a sus descendientes, Multiresistencia. 84 Cuando las bacterias han acumulado en sus genes varios factores de resistencia, por sucesivas combinaciones, de: 1. Conjugación: Túnel proteico entre dos bacterias 2. Transducción mediante bacteriófagos se transporta un fragmento de ADN. 3. Transformación. Captura ADN libre proveniente de bacterias muertas. Aparecen las cepas multiresistentes especialmente abundantes en los nosocomios de alta complejidad. Los genes de resistencia ubicados en plásmidos y tramposones, que llegaron por las tres vias principales ante citadas, diseminan su patogenicidad con alta resistencia a los fármacos. Se considera Alta resistencia CIM mayor de 2ug /ml Resistencia Intermedia CIM entre 0,1 a 1 ug/ml. Las estructuras de Multiresistencia han recibido el nombre de mosaicos, por contener varios fragmentos de ADN integrados con los propios. La evolución molecular de las estructuras de betalactámicos,se debe a mutaciones de enzimas de la pared . Las transpeptidasas son objeto de acilación irreversible, por acción química con la penicilina. Las betalactamasas en cambio tienen un acilo, separado que les permite unirse nuevamente a otras moléculas del antibiótico betalactámico. Esto lleva a una continua destrucción del antibiótico que se esté usando. INFLUENCIAS DEL TERRENO EN LA RESISTENCIA. Esto debe ser un factor a tener en cuenta , como agravante tanto en internados como en trabajadores de salud expuestos especialmente, en servicios de Emergencias y Terapias especiales. Disfunciones como estrés llevan a los pacientes a sufrir alteraciones de la fagocitosis, que hace que exista una defectuosa destrucción por parte del huésped,de los gérmenes resistentes residuales , en el momento del pico máximo de concentración. Lo mismo puede decirse cuando hay en ellos, defectos del mecanismo oxidativo que los destruye intracelularmente. Este mecanismo dependiente del oxígeno presente en neutrófilos y macrófagos, destruyen las bacterias sin dañar los tejidos. Los eosinófilos en cambio provocan destrucciones extracelulaeres que dañan al tejido circundante. Por parte de los gérmenes mediante los lipopolisacáridos ásperos de bacterias se aumenta la propiedad de contacto con las células fagocíticas, a las que atacan y destruyen, mientras los lipopolisacáridos lisos las disminuyen. Esto se traduce en la capacidad de provocar infecciones invasivas. Son ejemplos Un gérmen de la boca o estómago ante las alteraciones locales como Hipogamma globulinemia o hipoacidez se hacen invasivos Los que trabajan con residuos contaminados con materia fecal ante accidentes comunes,tienen riesgo que las bacterias intestinales penetran en los linfáticos y la sangre provocando bacteriemias La E coli inducen la síntesis de antioxidantes y la producción de metabolitos oxigenados que dañan los tejidos. Hay que usar en ellos antibióticos bactericidas para evitar la aparición de cepas resistentes. BREVE COMENTARIO DE ALGUNAS ENFERMEDADES TÉTANOS Puede adquirirse en cualquier trabajo, sea o no de riesgo ya que el Bacilo se encuentra ampliamente difundido, por en el ambiente y especialmente en la tierra y puede penetrar en cualquier tipo de accidente, punzante o cortante Las personas que sufrieron el accidente laboral, no vacunadas deben realizar en forma simultanea Gamma globulina y Vacuna Antitetánica usando distintos lugares para colocar la inyección. Los que fueron Vacunados, hace más de 10 años se consideran como no vacunados y deben tomarse las medidas de prevención como en el caso anterior. De igual manera, se considera a los agentes que desconocen el tiempo de sus vacunas anteriores o tiene esquemas incompletos, Cuando tienen esquemas completo y han pasado menos de 10 años deben realizarse 1 dosis de Refuerzo. Si hace menos de un año que fue vacunado y sufre un accidente, no necesita refuerzo. 85 NEUMONÍAS En general, las infecciones respiratorias nosocomiales en el personal de salud,se presentan cuando no se protegen adecuadamente mediante el uso de barbijos y otros medios de protección personal. Ocupan entre el 8 y el 33% de todas las infecciones, según servicios y una incidencia que varía entre el 0,5% y el 5% de todos los ingresos hospitalarios. Los factores que pueden influir en la adquisición y el curso de una neumonía nosocomial en los empleados son varios, pero fundamentalmente el ecxeso de confianza y falta de cuidados. Los agentes etiológicos aislados con mayor frecuencia son Virus respiratorios, Tuberculosis pulmonar contagiando especialmente los enfermos de SIDA/TBC con germenes resistentes También son un riesgo latente,las cepas hospitalarias de P. aeruginosa, S. aureus, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E. coli En segundo termino y dependiendo de factores de riesgo especial o de brotes epidémicos, se sitúan la flora anaerobia o microorganismos como Haemophilus influenzae, Legionella spp y Aspergillus spp. Sobre los nuevos virus respiratorios destacamos que en 2002, se inició una epidemia en Asia,por Coronavirus el que provoca una Neumonía atípica grave, donde fueron también víctimas empleados de los hospitales. Entre Noviembre de 2002 y abril de 2003 hubo en Asia y Canadá más de 3000 casos con 870 fallecidos, el personal de salud ocupaba un alto porcentaje de pacientes afectados entre las formas graves El diagnóstico, se basa en los antecedentes del trabajo en los servicios el estado inmune del trabajador y su exposición. Ante la sospecha fundamentada, el tratamiento ha de ser precoz y, por consiguiente, en la gran mayoría de los casos, deben adecuarse siempre a la sensibilidad particular de los microorganismos en cada hospital. Aunque se han realizado avances en el desarrollo de lo diversos métodos para la prevención de la neumonía nosocomial, prevención se fundamenta en dos puntos: Control de los factores ambientales, con medidas que incluyen el lavado de manos, protocolos de aislamiento (que se han mostrado útiles para evitar la diseminación del VSR) y normas ampliamente difundidas para aspiración traqueal y descontaminación de aparatos de respiración asistida y nebulizadores. Profilaxis antibiótica, mediante productos tópicos o descontaminación intestinal, que se hallan en la actualidad en estudio en diverso ensayos clínicos, y que aunque parecen disminuir la tasa de infección, no influyen decisivamente en la mortalidad. INFECCIÓN QUIRÚRGICA: Se contraen entre los que sufren salpicaduras de sangre o pinchazos durante el acto médico En odontología se agrega la aerolización durante el trabajo de uso de tornos o durante de cirugias e implantes Las instrumentistas pueden contaminarse en el acto quirúrgico o por el lavado y preparación de cajas de cirugia. Deben guardar los recaudos de desinfección generales muy estricto,así como las condiciones generales de esterilización del instrumental Personas que realizan la limpieza y desinfección del quirófano y del instrumental usado en los mismos deben protegerse con guantes dobles. Es importante respetar estrictamente, el número de personas que trabajan durante la intervención, así como la circulación de personal Debe usarse quirofanos especiales si las personas internadas que se operen tienen algunas infecciones y la estancia previa del enfermo en el hospital El personal tomará los recaudos y medidas generales de higiene, así como las del equipo quirúrgico Lavado correcto de manos, guantes, mascarillas, las que deben ser de uso personal. Todos ellos son factores que intervienen en el porcentaje y la gravedad potencial de las infecciones quirúrgicas. Las infecciones más peligrosas son HEPATITIS B Y C Y HIV en los que sufrieron un accidente o una herida Debe por ello el personal tener una correcta vacunación para HEPATITIS B Y ANTITETANICA. ANTE ACCIDENTES 86 TODO PERSONAL DEBE SER EVALUADO Y TRATADO POR EL COMITÉ DE INFECTOLOGIA DEBE REALIZARSE POR SU IMPLICANCIA LEGAL LA DENUNCIA POLICIAL, INFECCIONES CONTRAIDAS ENTRE LOS TRABAJADORES RURALES CARBUNCO. Es una enfermedad infecciosa de denuncia obligatoria e inmediata por sus consecuencias socioeconómicas Debemos advertir que en nuestra provincia está presente ya que en el Hospital Centro de Salud fue documentada en enfermos con heridas típicas y hubo un paciente afectado con Sepsis carbuncosa Los estudios se realizaron a partir de 1995. Se encuentra presente como zoonosis, en el ganado y el mismo cuando enferma, muere a causa de la infección. Su cadaver infectado contamina con esporos los campos, hasta 40 años después del enterramiento de animales Campos malditos Es un germen aerobio Gram positivo cuya virulencia está con relación a la presencia de cápsula. Sus esporos son resistentes al calor, ácidos y a la desecación. Se encuentra infectando a los animales, en forma de lesiones ulcerosas, y el contagio es por contacto directo. Los expuestos a sus contactos con las lesiones animales ulceradas son los peones de labores rurales, además se pueden contaminar con esporos de la tierra o los que trabajan en oficios relacionados con animales como: Carreros, cocheros, enlazadores, domadores. Los trabajadores del cuero. Los que manejan artículos que se fabrican con pelos de animales. Los que faenan animales, matarifes. Zapateros, curtidores, cepilladores. Cargadores y changarines de pieles. CUADRO CLINICO Puede presentarse en la clínica en formas localizadas o generalizadas. 1. Localizadas: la lesión elemental es Máculo pápulo vesiculosa, edematosa, pruriginosa. Que luego evoluciona hacia una Ulcera negra con escara central, sobre una base indurada y rodeada por edema indoloro importante.En general la zona edematosa se extiende ocupando en los miembros todo el antebrazo. Se acompaña siempre de un intenso Compromiso del estado general y de temperatura de 40° o más. 2. Forma de Edema Maligno Edema importante localizado, que comienza como una picadura pruriginosa y luego sigue la formación de vesículas de contenido serohemático. Se extiende por el tejido celular subcutaneo según su laxitud, acompañándose de artralgias mialgias y fiebre de 40°. El estado de gravedad que acompaña al cuadro es muy severo Ambas evolucionan alrededor de 10 dias 3. Respiratorio por inhalación. Angina edematosa ulcero membranosa que se hace necrótica. Rinitis ulcero necrótica edematosa. Edema de cuello y tórax. Sufusiones hemorrágicas de la piel edematizada. Compromiso y sufrimiento respiratorio. Adenopatias grandes A veces Edema de glotis. 4. Septicemia carbuncosa. Secundaria a las anteriores comienza al tercero o cuarto día con, hipertermia, taquicardia, para luego bruscamente caer a la hipotermia colapso e hipotensión. Hay nauseas, vómitos epigastralgias, escalofríos hepatomegalia, esplenomegalia. Enteritis hemorrágica.Las lesiones pueden extenderse a todos los parénquimas siendo especialmente graves en SNC, Pulmones hay compromiso renal y/o hematológico. 87 Laboratorio .Hay Leucocitosis, Neutrofilia y No aumentan la VSG. Se trata con Penicilina 100mil Unidades por Kg 1 semana a 10 días. Se usa Corticoides en las formas graves. La lesión ulcerosa cura dejando cicatriz en 3 semanas PROFILAXIS Control y vacunación de animales. Se colocan dos dosis con intervalo de 15 días y dura 1 año. Descontaminación ante presencia de secreciones o deyecciones de animales enfermos. Controlar la salida de productos que diseminan la infección a distancia por los esporos, lo mismo que la presencia de aves de rapiña que transportan a zonas limpias carnea contaminada. Se debe incinerar a los cadáveres de animales muertos. Enterrando los animales a 2 metros de profundidad cubiertos de cal viva Cuarentena para animales enfermos, evitando su salida. Educación del personal sobre manejo de animales y sus riesgos. Uso de protección personal al empleado. Las Ulceras deben mantenerse tapadas. El personal protegido con las medidas standard de Bioseguridad. El material contaminado ser incinerado por los esporos resistentes a mas de 110 ° de calor y al ambiente seco y desinfectantes. CORRESPONDE AL GRUPO C DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA. La cadena se considera de contagio a) Animal enfermo. b) Contaminación del suelo. c) Animal u hombre susceptible. La mosca puede ser un vector en la cadena. BRUCELOSIS. Esta es una enfermedad ampliamente difundida en el mundo y especialmente en zonas ganaderas donde no se cumplen con las medidas de prevención y control de animales. Se produce por la infección de bacterias Brucellas y se necesita contacto con el foco a veces reiterado un inóculo importante y disminución de la resistencia por estrés o fatiga, edad, o accidentes. El germen atraviesa piel y mucosas sanas o puede ser inoculado en forma accidental. El contagio indirecto se realiza por consumo de alimentos contaminados: a) Leche cruda, crema manteca y quesos frescos. Se destruye la bacteria en medio ácido y solo un estacionamiento de por lo menos 3 meses disminuye los riesgos en los quesillos y quesos frescos b) Carne y derivados mal cocidos y muy infectados. c) Polvo del suelo de corrales contaminados, El contagio directo se realiza al hombre y animales por secreciones infectadas: La eliminación del material contaminado Leche. Orina Sangre. Tejidos infectados especialmente placenta y loquios. Saliva. Semen Líquido amniótico. Lesiones ulceradas en mama, testículos. La contaminación por contagio directo, se efectúa en los lugares de trabajo: Trabajadores de Faenamiento Industrialización. Transporte de carne. Cría de ganado, Veterinarios 88 Laboratoristas. Lecheros y tamberos. Esta irresponsabilidad de parte del dueño que mantiene animales enfermos, no solamente hace daño a sus empleados, sino que lleva al desprestigio internacional y pérdidas comerciales importantes al país. Los reservorios son ganados, vacuno, caprinos y porcino. CUADRO CLINICO En los pacientes puede presentarse con Forma Aguda a)Un síndrome febril con fiebre alta que puede confundirse con Fiebre Tifoidea. Dolor articular acompañado de hepato y esplenomegalia, compromiso general importante, donde se destaca abundante sudoración, acompañada de intenso dolores articulares, denominandose sudoralgia que tiene una importancia fundamental para la orientación del diagnóstico clínico b)Forma febril con variaciones cíclicas Fiebre Ondulante con compromiso sistémico y articular que se prolonga por meses Síndrome Febril Prolongado. Frente a la epidemiologia y los factores de riesgo debe realizarse estudios específicos que confirmen la sospecha clínica. Hemocultivo. IGM, IGG0 Método de Elisa. Reacción de Hudlesson. Recuento que orienta por presentar Leucopenia, Linfocitosis y VSG aumentada. Formas Crónicas. Algunos pacientes especialmente los que cursan la forma de Fiebre Ondulante, no perciben la gravedad del cuadro o pasan sin ser diagnosticados a consultar en las formas crónicas El cuadro se inicia con compromiso marcado del estado general, Astenia. Artralgias e importantes, sudoración profusa Reagudización En algunos enfermos tratados por menos de 2 meses hay crisis de reagudización con dolores articulares, fiebre alta y bacteriemia. En las reactivaciones hay aumento de valores de IGM E IGG. Tratamiento Estos pacientes deben ser tratados por lo menos durante dos meses con Tetraciclinas, Estreptomicina, o Rifampicina Trimetoprima Sulfixosazol, los tratamientos menores de 6 semanas recidivan. Deben controlarse mensualmente después de darlos de alta y realizar radiografías de columna lumbo sacra, donde se buscarán lesiones como; Picos de loro, aplastamientos, o alteraciones típicas con imágenes rectificadas, imagen de caña de bambú. PROFILAXIS.VACUNACION DE LOS ANIMALES. Cepa 19 de B. abortus a gérmenes vivos atenuados. OMS 60 millones de B por 5 cm. Subcutánea, entre el 2 a 6 mes de vida de los animales. Sistemáticamente el veterinario del establecimiento trabajará Detectando si existe una infección en los animales por controles veterinarios y del SENASA. Suprimiendo otros focos infecciosos. Aplicando medidas de cuarentena. Sacrificando a los animales enfermos separándolos Controlando a los Conviventes del mismo. Se debe cremar los animales o enterrarlos con cal viva. El mismo procedimiento se realiza con envolturas fetales de partos o abortos infectados. Educación sanitaria de la población de los establecimientos que puedan ser contagiados para que conozcan los peligros y se puedan proteger convenientemente evitando así el contagio. DEBE USARSE GUANTES Y BARBIJOS EN LA ATENCIÓN DE LOS PARTOS PARA EVITAREL CONTAGIO. ACCIDENTES DE TRABAJO Ante un accidente de trabajadores se deben testar a los posibles contagios y si es grande el riesgo realizar tratamiento profiláctico usando: Tetraciclinas/ estreptomicina o con Rifampicina TMS. VACUNACION DEL PERSONAL DE PLANTA Debe vacunarse al personal susceptible y al personal en riesgo.Siendo una vacuna bien tolerada y su efectividad dura 1 año. LEPTOSPIROSIS 89 Es una zoonosis producida por Leptospiras,bacterias anaerobias espiraladas, cuyos reservorios animales son caballos, mulos, asnos, bóvidos, cerdos, perros y roedores. Modo de contagio. En general las leptospiras se eliminan por secreciones especialmente orina y la misma contamina el agua de estanques y rios, así como zonas de riegos, trabajos y cultivos. Tienen riesgo a contaminarse personas: Personas expuestas en trabajos en suelos húmedos. Poceros. Albañiles. Cloaquistas. Mineros. Peones de campo, cuidadores de corrales. Labradores, agricultores. Obreros de frigoríficos. Cazadores Los que se introducen a bañar en zonas de aguas contaminadas. 1) Puede haber leptospirosis en animales caballares y mulares de todas las provincias argentinas. 2)Los reservorios más importantes son los roedores. Estos animales toleran bien la infección, no sufren de la enfermedad y la diseminan. Contaminan con su orina agua y alimentos. 3) En los cerdos puede ser asintomática o presentar un cuadro clínico importante. Enfermedad de los porquerizos. Los mismos se caracterizan por diarreas sanguinolentas y un síndrome convulsivo. 4) En los perros un cuadro similar con importante compromiso renal .Fiebre canícula. Los mecanismos de contagio son: Mordeduras de animales enfermos. Piel y mucosas en contacto con agua contaminada. Inhalación de polvo contaminado por líquidos orgánicos infectados. 90 EL CUADRO CLÍNICO evoluciona en dos etapas de alrededor d 1 semana 1)Se presenta como una grave enfermedad sistémica, septicémica fiebre alta con compromiso encefálico confusión y delirio, Mialgias importantes y compromiso pulmonar. Presnta también un cuadro de Piel con erupción macular y sindrome hemorragico, en una primera etapa. Que dura alrededor de 1 semana 2) Segunda fase Se caractewriza por un Sindrome meningeo con LCR altrado aumento de células a predominio de linfocitos y de proteinas.Puede haber daño renal y compromiso cardíaco. Siendo una enfermedad rural puede en zonas de riesgo confundirse con otros cuadros febriles y hemorrágicos PROFILAXIS. Vacunación de los animales con vacunas vivas o muertas las que confieren protección. Control de los animales infectados. Saneamiento ambiental en los focos, que se detectaran. Desinfección de las secreciones y su tratamiento adecuado. Educación al personal expuesto Uso de medidas de protección guantes y barbijos. Uso de botas y ropas cerradas. Tratar con Penicilina a los animales enfermos especialmente a los perros. TratamientoSiendo una enfermedad grave en el hombre se debe tratar 12 días con Penicilina Sodica EV medidas de hidratación y control del Sindrome hemorrágico E00s también sensible a Eritromicina y Tetraciclinas.( 2gr diarios) MUERMO Es una enfermedad propia de caballos, mulas, asnos y gatos causada por Pseudomona mallei que en nuestro país se encuentra erradicada lo mismo que en la mayoría de los países del mundo En los animales se caracteriza por un aumento de secreciones de las fosas nasales,e aumento e induración de las glándulas . En el hombre produce un cuadro que se manifiesta por a)Nódulos en piel con una linfangitis importante. Lesiones mucosas y purulentas en nariz ojos y labios. Lesiones granulomatosas ulceradas y mutilantes. b) Forma septica disminución de la inmunidad en forma importante compromiso sistemico y pustulas.Esplenomegalia, ictericia, Bronconeumonía necrotizante. Los grupos de riesgo son: Peones de campo. Domadores. Trabajadores de Hipódromos. Empleados en Circos. Mataderos Veterinarios. Laboratorios. La enfermedad Animal: Puede aislarse el gérmen secreciones nasales purulentas y lesiones supurativas de piel Se trata con eritromicina, cloranfenicol, tetraciclinas PROFILAXIS. Medidas a implementar Deben sacrificarse todos los animales enfermos. Mantener bien vacunados a los sanos. Saneamiento ambiental estricto. Desinfección de las areas contaminadas por animales enfermos. Protección del personal. Educación sobre los riesgos de la enfermedad. Cremar y enterrar con cal viva. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES. Algunos de los vectores más conocidos de Enfermedades son: 91 Mosquitos transmiten: Encefalitis por virus. Dengue. Fiebre Amarilla. Fiebres hemorrágicas. Paludismo. Leishmaniasis. Ricketsias. Garrapatas – Fiebre exantemáticas hemorrágica. Tifus Exantemático. Borrelias Tifus Exantemático Fiebre y compromiso general Fiebre Q con compromiso pulmonar predominante. Pulgas Leptopirosis. Es un cuadro de fiebre hemorrágica con compromiso meningoencefálico Vinchucas – Enfermedad de Chagas Moluscos – Helmintos de enfermedad sistémica Vascular y Vejiga. Moscas – Miasis. Ratas: Fiebre por mordeduras. Spiroquetas o Sheptobacilos. Ulcera ganglio Paseurellas: Fiebre Séptica grave. Tularemia. Fiebre ganglio Ulceras. Peste: ulcera, Neumonía, Sepsis. Fiebres hemorrágicas por Leptopirosis. Hanta Virus. Triquinosis y otras parasitosis. Rabia. Fiebre Hemorrágica. Gatos: Toxoplasmosis. Toxocariasis. Rabia. Perros: Portadores de Leishmaniasis. Rabia. Hidatidosis. Toxocariasis Otras parasitosis. Mulares: - Encefalitis vírica por vectores Asnos Caballos Carbunco. Leptopirosis. Vacunos: TBC, Brucellas Cabras: Ovejas: - Carbunco.- Fiebre Q (ricketsias T con compromiso pulmonar y séptico) Cerdos: Brucelosis. Leptopirosis. Triquinosis. Aves: Salmonellosis. Chlamydias. Psitocosis. Histoplasmosis. Aspergilosis. Murciélagos: Rabia. 92 RICKETSIAS Y BORRELIAS. Los trabajadores de campo están también expuestos a Enfermedades trasmitidas por piojos y garrapatas producidas por Borrelias y Ricketsias a) Borrelias:provocan :La enfermedad de Lyme que Evoluciona en 3 períodos. Lesión local y ganglionar, Sindrome articular autoinmune, Sindrome meningoencefálico, tardío. Lesión inicial que es provocada por la garrapata que inocula las Borrelias y se manifiesta por una lesión local inespecífica y con adenopatíasque (no tratada con tetraciclinas) evoluciona en forma silenciosa y aparece posteriormente: Enfermedad articular autoinmune con artralgias generalizadas, astenia y fiebre compromiso general importante. La forma Tardía se presenta después del año Se caracteriza por Compromiso meningoencefálico y neurológico progresivo Se usan en su tratamiento: Macrólidos o Tetraciclinas por 6 meses En la Meningo Encefalitis Ceftriaxona por 15 días EV para luego seguir con el esquema anterior b) Piojos -Las lesiones por Ricketsias Producen Sindrome febril, el mas conocido Tifus exantemático(fiebres de las trincheras) ---Tifus Exantemático Fiebre alta con exantemas, grave compromiso general., son transmitidos por piojos, pulgas o garrapatas depende de la zona y de tipo de Ricketsias que provocan entre otras : ----Fiebre Q. Se diferencia de la anterior por el predominio de la lesión pulmonar Compromiso general fiebre y neumonía grave La lucha con los vectores es el medio primordial de profilaxis usando insecticidas de tipo residual y manteniendo las acciones en forma permanente. Sirve para su diagnóstico epidemiológico encontrar afectado el ganado vacuno La enfermedad se presenta entre lecheros y ordeñadores y es transmitida también por la leche. Las enfermedades producidas por Ricketsias que entran dentro de las del grupo A de denuncia obligatoria La OMS aconseja notificar a los países vecinos, así como el estricto aislamiento. En el caso de fiebre Q los síntomas son pulmonares y las secreciones son infectantes. LAS FIEBRES HEMORRAGICAS, DENGUE, HANTA VIRUS. Hay que considerar que él médico rural puede tener un paciente con un sindrome febril grave acompañado de hemorrágias y son comunes a varias patologías La Fiebre Hemorrágica Argentina, Boliviana, Hanta virus o El Dengue y los cuadros clínicos provocados tienen un común denominador epidemiológico: Son propios de comunidades subdesarrolladas. Afectan principalmente a personas de bajos recursos y trabajadores rurales. No tienen aún tratamiento etiológico. Causados por virus. Transmitidos por vectores. Grave riesgo de Vida. Son cuadros clínicos predominantemente hemorrágicos. Que presentan, fiebre alta, compromiso general, renal y a veces encefálico. Provocan profundas alteraciones del medio interno, o del metabolismo hídrico aumento de la permeabilidad vascular, que descompensan los enfermos.Hipoproteinemia,Trombocitopenia. Unicamente el Hanta virus provoca Neumonía con un cuadro de insuficiencia respiratoria en las otras el compromiso pulmonar se debe a: se debe a distres respiratorio y serositis con derrame pleural Entre los antecedentes importantes:Hanta Virus y Fiebre Hemorrágica Argentina, tienen en su epidemiología el desplazamiento de poblaciones de ratones por desmontes y nuevos cultivos que alteran un Ecosistema.Los ratones están infectados y son portadores asintomáticos de los virus. En el Dengue, (Hay cuatro tipos de virus 1,2,3,4 que circulan en América desde 1977) su vector transmisor es el mosquito Aedes, que se encuentra distribuido ampliamente tanto, en areas urbanas como rurales. Para evitar que los trabajadores rurales se vean afectados por estas patologías, se deben implementar medidas que lo protejan Mejorar el medio ambiente. Tratamiento de políticas de saneamiento y conservación de los ecosistemas. Capacitación de las comunidades expuestas y su educación para la salud. 93 Se necesitan programas que estudien las situaciones epidemiológicas, para señalar las estrategias de control. Integrar los distintos Programas de Salud. Apoyo legislativo que de normas claras sobre el manejo del medio ambiente, del agua, de los residuos que obliguen al ciudadano y al empleador a su cumplimiento y estén sujetos a sanciones. Asegurar que las recomendaciones sean factibles y creíbles. Vacunación para Fiebre hemorrágica Argentina MICOSIS PROFUNDAS LOS HONGOS que provocan enfermedades profesionales se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza. En la tierra, en vegetales, granos de amplio cultivo y excrementos de animales. Para que provoquen la enfermedad profesional se necesita un reiterado contacto con los mismos. Citamos como un ejemplo cercano los empleados y obreros de minas. Entre los que trabajan en las mismas,se movilizan grandes cantidades de tierra y de esta forma se aspiran los hongos presentes en la misma ,en forma permanente. En general comienzan a consultar, por cuadros respiratorios repetidos, de tipo laringeo con disfonía o de características obstructivas típicas. Como no se piensa en Micosis profundas y los pacientes empeoran,además por el uso de tratamientos sintomáticos o de Corticoides que los inmunodeprimen facilitando la evolución de esta enfermedad . Ya cuando el compromiso es avanzado, presentan cuadros de hemoptisis, mal estado general y se confunde a veces con TBC. Se recomienda tener presente este problema y proteger al obrero con máscaras para evita las lesiones graves y el largo tratamiento. Paracoccidiodomicosis Es una micosis de peones agrícolas del NOA Cuando se presentan en los pacientes rurales de zonas de riesgo, hay un cuadro con Ulceras crónicas, en mucosas a veces parecidos a Leishmaniosis, pero que en las micosis, hay además adenopatias blandas o con tendencia a fístulas, pérdida de uvula dientes o lengua , disfonía y lesiones pulmonares. Se debe buscar el hongo mediante punción ganglionar ENFERMEDAD DE CHAGAS. La enfermedad de Chagas provocada por un parásito El Tripanozoma Cruzi y transmitida por un vector Triatomidio, no puede considerarse una enfermedad profesional sino endémica. En ciertas circunstancias puede llegar a serlo en personas que por razones de trabajo penetran en areas infectadas o que sufren un accidente laboral con inoculación de sangre infectada. El ciclo se realiza por una cadena - Animal enfermo o reservorios del parásito +Triatoma infestans + Hombre sensible + Sangre Infectada o tejidos Como en su período agudo, tiene una evolución en 90%, asintomática en gran parte de los casos, la primo infección pasa desapercibida. Los pacientes cuando consultan muchas veces ,se encuentran ya afectados de síntomas que corresponden al período crónico, especialmente cardiopatías, o son diagnosticados mediante serología de rutina . PERSONAS EXPUESTAS Soldados, maestros, médicos, enfermeros, asistentes de salud y laboratorio Obreros rurales. Poceros. Cosechadores. Leñadores. Ladrilleros. Trabajadores de sal o de cal. Transportistas de cargas. ENFERMEDAD AGUDA COMPLEJO PRIMARIO SINTOMATICAS OCULAR En un solo ojo hay edema bipalpebral, rojo violáceo, elástico sin dejar godet, acompañado de síntomas propios del ojo como: conjuntivitis, Dacrioadenitis, Dacriocistitis a veces exoftalmos. 94 EXTRAOCULAR El Chagoma de inoculación puede estar en cualquier lugar de la piel, se presenta como un: INFILTRADO, INDOLORO, ROJO VIOLACEO que se mantiene en el tiempo entre 60 a 90 días.no supura, ni fistulizan, ni se ulcera. Se acompañan de ADENOPATÍAS SATÉLITES que ocupan la proximidad del chagoma y están situadas en la zona correspondiente, según la localización del cuadro clínico, siendo indoloras con periadenitis discreta, Perduran hasta 3 meses. Febrícula con taquicardia sin relación al escaso aumento de la temperatura. Hepatomegalia Esplenomegalia Poliadenopatías A veces Chagomas metastásicos e infiltrados musculares. Hay formas clínicas particulares en niños como Formas con edemas generalizados, renales y meningoencefálicas graves.Son raras de ver en el adulto De las que se encomntraron casos en Mendoza y zonas de Cuyo. FORMA ASINTOMATICA únicamente se detecta al efectuar una serología de rutina que resulta positiva. El criterio actual es considerar como agudos y de tratar a los niños hasta los 15 años con resultado positivo. También a los adultos que recibieron tranfusiones y este antecedente se induce a tener un comportamiento similar en otros pacientes, que tienen el riesgo de evolucionar a formas más graves. CRONICAS se desarrolla después de 10 años o más Tiene 2 formas importantes A)cardíacas B) Formas con visceromegalias especialmente Mega colon y Mega esófago. a)FORMA CARDIACA evoluciona en tres en 3 etapas Primero se detecta y controla una serología positiva. El primer síntoma de alerta es la resencia de ARRITMIAS Especialmente Bloqueos y hemibloqueos .Evoluciona luego a un AGRANDAMIENTO CARDIACO – y finalmente termina en una INSUFICIENCIA CARDIACA. b) Las lesiones de megacolon y mega esófago son menos frecuentes que las del corazón. Se acompañan siempre de Esplenomegalias y Poliadenopatìas El tratamiento para formas agudas con Beznidazol 5 mg /kg debe realizarse por 2 meses. A nosotros los Nitrofuranos no nos dieron buenos resultados en las formas agudas, tratadas con Bayer 2502 durante 3 meses. En varios centros del país se tratan las formas crónicas con medicamentos que inhiben el metabolismo de las purinas presentes en el parásito con buenos resultados Enfermedad de denuncia de tipo B. PROFILAXIS Educación sanitaria del trabajador expuesto, desinfección mediante rociado de las viviendas y lugares de trabajo gallineros, porquerizos, depósitos, estaciones ferroviarias, terminales de autobuses hospitales y centros sanitarios. Edificios bien construidos con materiales adecuados que eviten la proliferación de los vectores, especialmente en albergues escolares LEISHMANIASIS. Esta patología está presente en el norte argentino en zonas boscosas donde se encuentran los flebótomos transmisores. Los trabajadores y personas de riesgo se superponen con las de la Enfermedad de Chagas, ya que son areas rurales geográficas similares. En esta patología es de destacar que el parásito productor de la enfermedad es una Leishmania un protozoario que evoluciona en dos formas diferentes: En los tejidos como aflagelados dentro de las células AMASTIGOTES En los vectores como flagelados TRIPOMASTIGOTE En fresco son extraído de las secreciones de úlceras En los mosquitos en cambio presentan flagelos y se muestran alargadas o en división. 95 CUADRO CLINICO La enfermedad puede presentarse como FORMA CUTANEA una lesión única, ulcerosa crónica de evolución tórpida, presente en lugares descubiertos, expuestos al vector y cuya evolución está relación directa, con la Inmunidad celular. FORMA CUTANEA MULTIPLE Ulceraciones múltiples en los casos de intensa respuesta de tipo hiperergico donde se agregan otros factores específicos especialmente trombosis y necrosis vasculares. CUTANEO MUCOSAS Cuando la Inmunidad celular es ineficiente, predominan las formas diseminadas cutáneo mucosas destructivas que localizan especialmente en nariz, boca y menos frecuentemente en ojos y orejas. Se confirma el diagnóstico por Biopsia. Su tratamiento se realiza con GLUCANTIME (ANTIMONIAL PENTAVALENTE) LA DROGA DE ELECCION La enfermedad debe ser denunciada para que el MSP le proporcione los medicamentos al paciente, porque no estan en venta. PROFILAXIS El trabajador del ámbito rural penetra en áreas contaminadas por lo que se expone a la fuente de infección. Existen además reservorios naturales de la infección entre los animales domésticos como perros y caballos comportándose como zoonosis. Debe educarse a las personas que se encuentran en las zonas de riesgo, para que se protejan mediante ropas adecuadas y repelentes para insectos. En las viviendas el uso de protectores mosquiteros metálicos en puertas y ventanas. Esto es importante en grandes establecimientos de salud, educación, terminales de transportes albergues que deben ser adecuadamente construidos, lo mismo que los establecimientos laborales y viviendas para obreros. Actuar sobre los reservorios domésticos, sacrificándolos Tratar adecuadamente a los enfermos. Rociado de insecticidas en forma continua en las áreas infectadas. Sobre los vectores mosquitos flebótomos con medidas de uso local y protección de las viviendas y zonas de labores rurales. Sobre huéspedes portadores de la enfermedad para tratarlos, animales domésticos especialmente los perros con lesiones ulcerosas crónicas. Sobre los pacientes mediante programas de educación e investigación de los trabajadores rurales. HAY PROGRAMAS NACIONALES DE DETECCIÓN Y TRATAMIENTO CON DENUNCIA DEL CASO 96 CRITERIOS COMUNES A LAS ENFERMEDADES CONTRAIDAS DURANTE EL TRABAJO Se define como daño, la disminución anatómica o funcional de un órgano aparato o sistema, provocada por la enfermedad. Puede el mismo ser reversible, irreversible, dejar secuelas, o llevar a la muerte. Para definirla se debe conocer en forma precisa la tarea que los obreros o empleados realizan. Las exigencias psicofísicas y sus limitaciones. El daño que ha generado él efectuarlos. La edad del trabajador, las dificultades con que realiza sus tareas. Relato de una historia clínica completa. Exámenes complementarios de diagnóstico. Grado de incapacidad laboral Cuadro clínico TODO PACIENTE DEBE SER ADECUADAMENTE VALORADO EN SU GRADO DE INCAPACIDAD LABORAL. BIBLIOGRAFÍA: 1)Bioseguridad Cumbre de Montreal, Enero 24 , 2000 2) El Manual Merck, Merck & Co., Xª Ed.en Español Editorial Harcourt. 2002 3) Medicina Interna; Farreras, Rozman XIIIª Ed.1994 4)Normas médicas para trabajadores deSalud 2003 5) OEA publicaciones nacionales de Bioseguridad 2002, 6) Temas de Enfermedades Infecciosas; S. Antoni, O. Raimondo El Graduado 1998 97 CAPITULO VI ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE María Isabel Haro. Elba B de Ríos. José Mirkin. Silvia Antoni de Jogna Prat ____________________________________________________________________ CONCEPTO Las inmunodeficiencias son alteraciones de uno o de varios de los mecanismos de defensa que pueden obedecer a múltiples causas y tienen manifestaciones clínicas variadas. Las defensas del organismo contra las infecciones comprenden mecanismos inespecíficos y específicos que interactúan de manera estrecha. Los mecanismos inespecíficos incluyen la integridad de la piel y de las mucosas, el sistema de complemento y los sistemas fagocíticos mononucleares y polimorfonucleares que se desarrollan en ausencia de estímulos proporcionados por infecciones. Los mecanismos específicos tienen dos patrones La Inmunidad mediada por Ac. Tipo L B La Inmunidad celular. Tipo LT Estos dos sistemas maduran en forma independiente a las estimulaciones antigénica, pero desarrollan sus funciones plenas sólo después que sus componentes han sido activados por antígenos. Fases de la respuesta inmunitaria. La respuesta inmunitaria se inicia con el reconocimiento de los antígenos por parte de los linfocitos y culmina con el desarrollo de los mecanismos efectores que permiten la eliminación del agente agresor. De esta manera la respuesta inmunitaria se puede dividir en tres fases: a) fase de reconocimiento, b) fase de activación y proliferación y c) fase efectora. A)Fase de reconocimiento. Consiste en el reconocimiento de pequeñas secuencias de antígeno, denominadas determinantes antigénicos o epitopes, por sus receptores específicos presentes en las células linfoides. El receptor antigénico del linfocito B (BCR) está constituido por una lg de superficie y tiene capacidad para reconocer epitopes que pertenecen a antígenos en su forma nativa (no necesitan ser procesados). Por el contrario, el receptor de la célula T (TCR) solo puede reconocer epitopes de moléculas procesadas y presentadas en determinadas condiciones en la membrana de ciertas células presentadoras de antígeno (CPA). B) Fase de activación y proliferación Luego de la interacción con el epitope específico y la generación de señales intracitoplasmáticas a partir de moléculas accesorias presentes en la superficie de las CPA (células presentadoras de antígenos). Los linfocitos se activan y adquieren capacidad para liberar citoquinas. Estas moléculas actúan de forma local y participan en la activación, proliferación, diferenciación de los linfocitos. Luego de la proliferación que provoca la expansión clonal de los linfocitos específicos se logra la amplificación de la respuesta protectora. Los linfocitos B sufren una serie de transformaciones durante la proliferación que culminan con la diferenciación de células productoras y secretoras de anticuerpos. Los linfocitos T se pueden diferenciar en principio en otras subpoblaciones: Linfocitos T cooperadores responsable de la secreción de citoquinas, a partir de las cuales modula la función de otras poblaciones celulares 98 La otra responsable fundamentalmente de la actividad cototóxica involucrada en el control de las infecciones vírales Linfocitos T citotóxicos. C) Fase efectora: Durante esta etapa los linfocitos efectores llevan a cabo los mecanismos de eliminación. Dependiendo de las características del agente agresor invasor, el sistema inmune selecciona aquellas respuestas más eficientes para su control. Las células del sistema inmune pueden presentar diferente localización: Las podemos encontrar como células circulantes en la sangre y en la linfa Concentradas en grupos organizados de forma anatómica como los órganos linfoides Distribuidas de forma dispersa en numerosos tejidos como excepción del SNC. Tres son los tipos celulares fundamentales sobre los que se basa la respuesta inmune específica: 1) Los linfocitos B 2)Linfocitos T responsable de la especificidad exhibida y la Inmunidad adquirida. 3) Las células presentadoras de antígeno (CPA) que no exhiben especificidad, pero que están involucradas en el procesamiento y la presentación antigénica. Cuando el precursor de médula ósea arriba al timo se inicia un complejo proceso de diferenciación que culmina con la salida de las células T maduras a la periférica. Los acontecimientos más importantes que ocurren durante la maduración intratimica de los linfocitos se pueden resumir en los siguientes puntos. Generación a partir de la célula T. Los linfocitos adquieren su receptor antigénico: el TCR. Adquieren moléculas de superficie que estarán presentes en la membrana de los linfocitos como marcadores de linaje, diferenciación o función. Reconocimiento de lo propio: Hay una elección positiva de las células T capaz de reconocer las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad MHC propias (restricción MHC). Selección negativas de los linfocitos que reconocen con elevada afinidad los antígenos propios asociados al MHC. Eliminación de las células T, de lo no propio Diferenciación de los linfocitos en distintas subpoblaciones. Linfocitos que presentan TCR y que se pueden subdividir en células TCD4 o células TCD8 Linfocitos que expresan TCR, en ausencia de CD 4 y CD 8. Mientras el linfocito madura, el estado de diferenciación de la progenie determina el nivel del reordenamiento de genes. a)La expresión del TCR, b) la presencia de moléculas correceptoras CD4 Y CD8 y c)de otras moléculas de superficie. El progenitor que ingresa al timo, denominado protimocito, se ubica en la zona subcapsular en la corteza, presenta marcadores de células muy inmaduras y sus genes se encuentran en configuración la línea germinal. En contacto con el epitelio tímico, la célula prolifera y expresa sobre su superficie el primer marcador específico de linajeTt, la molécula CD2 . Al final de esta fase, los timocitos inmaduros expresan sobre su membrana distintos marcadores de diferenciación y no expresan las moléculas que definen a la célula T madura porque les falta el complejo CD 3 –TCR y las moléculas CD4 O CD8, y debido a la ausencia de estas moléculas se los denomina timocitos dobles negativos (DN) corresponden al 5 % de la población linfoide del timo. Un porcentaje de estas células dobles negativas es de (20 %) inicia el reordenamiento de genes que codifican para el receptor, que será expresado en la membrana luego de su asociación al complejo CD3 Estos linfocitos corresponden a un linaje con funciones diferentes a las convencionales y no conocidas por completo. El resto de los timocitos comienza los reordenamientos genéticos de su receptor . Este proceso inicia por la cadena , continua con la y está acompañado por la expresión de la molécula de CD8 y luego de CD4. 99 Estos estímulos ahora expresan los marcadores CD4 Y CD8, y se los denomina, por lo tanto, dobles positivos (DP). Son células pequeñas y corresponden al 80% de las células linfoides del timo. Un alto porcentaje de estas células muere durante los procesos de selección. Las células dobles positivas que tienen receptores capaces de reconocer las moléculas MHC propias expresadas en el epitelio tímico son seleccionadas de manera positiva (selección positiva) y el resto es eliminado. Durante este proceso se define la restricción moléculas de histocompatibilidad, que determinan que los linfocitos T maduro sean capaces de reconocer peptidos extraños asociados a las moléculas MHC propios en la superficie de células presentadoras de antígenos CPA. Si el reconocimiento del timocito DP involucra una interacción de alta afinidad entre un péptido propio asociado al MHC, la molécula autocorreactiva muere en un fenómeno denominado selección negativa. Por el contrario, los timocitos que reconocen lo propio, con una determinada afinidad, maduran y expresan altos niveles de receptor y de moléculas correceptoras transformándose en células CD4 o CD8 simples positivas (SP). La maduración a células CD4 se realiza con la participación de las moléculas MHC Clase ll. La maduración al subtipo CD8 está dirigida por las moléculas MHC Clase l. Este proceso de maduración condicionará el reconocimiento por parte de las diferentes poblaciones de linfocitos T en la periférica. y ocurre progresivamente durante el transito de los linfocitos de la corteza a la médula del órgano e involucra la participación de células del epitelio tímico y de células derivadas de la médula ósea como macrófagos y células dendríticas. Salen son LT equipados con los TCR receptores de células T existiendo el apropiado para cada tipo de Ag. que potencialmente pudiera entrar siendo muy específica la respuesta. En una respuesta primaria. Luego de la presentación hay una activación y proliferación la cual es importante porque hay circulando a lo sumo 3 o 4 células para cada Ag. Al activarse y proliferar, el LT genera un clon, que es un conjunto de células iguales a la progenitora y que ya han sido activadas, lo cual les va a permitir poder salir de la circulación. La activación genera dos tipos de células en cuanto a su función. Células efectoras son las que actúan de inmediato. Células de memoria las que recuerdan y cada vez que encuentran a su Ag., y se expanden. Si pasa mucho tiempo y no encuentran su Ag., y esa población clonal va disminuyendo hasta desaparecer. Los linfocitos T todos tienen CD como marcador de linaje Pueden distinguirse sobre la base de las proteínas de la superficie celular que sirven como marcadores celulares y son las moléculas CD4, CD 8, CD 3. Se pensaba que el linfocito T supresor era un CD8 (+) exclusivamente, pero se vio que también puede ser un CD4 (+); hoy se sabe que la función de supresión depende del tipo de citoquinas que produce el linfocito para regular. Categorías de función de las citoquinas en el curso de la enfermedad infecciosa Mediadoras de la inflamación. Reguladoras de activación, crecimiento y diferenciación de linfocitos. Reguladoras de la inflamación y de la respuesta inmune. Estimulación de crecimiento y diferenciación para otras células,eosinófilos, mastocitos. Las interleuquinas son los principales efectores de la Inmunidad celular El factor de necrosis tumoral es responsable de la fiebre, inflamación, aumento del catabolismo y coagulación intravascular lo producen también astrocitos fibroblastos y células endotelilales Los interferones son sustancias líticas especialmente involucradas en infecciones virales Los LT se originan en la médula ósea pero es en el timo en donde (se maduran) para salir a cumplir su función (vigilar) en el ámbito periférico. 100 La regulación mediada por los citoquinas es mucho más compleja aún de lo que creíamos. Veamos ejemplos de esa regulación Inmunidad humoral y su vinculación con las células TH. Estimula y activa al macrófago para que fagocite o destruya Estimula al LB para hacer el cambio de clase de inmunoglobulinas Suprime al LT La combinación entre IL4, IL5 E IL6 da el mensaje para acción y producción de IGA IGM, IGE O IGG. Recientemente se han definido mas las CD4 en los subgrupos o subpoblaciones TH1 y TH2 con perfiles únicos de producción de y función efectora. Los CD4, mediante la Il3 asociada a la Il4, realizan función supresora. Por ello, podemos decir que en los linfocitos T, la modalidad de secreción de citoquinas,más que identificar un tipo de linfocito, identifica un momento en el actuar de los mismos: . Desde el punto de vista de la Inmunidad celular tenemos lo siguiente. Eliminan a célula infectada y Antígenos virales Tienen receptores y células efectoras Destruyen y presentan memoria La respuesta se inicia cuando los macrófagos ingieren, procesan y se expresan Son estas células junto a las células dendríticas las principales presentadoras de Ag. La célula presentadora puede ser también un linfocito T o B que a través de sus lg de superficie capta el Ag., la introduce, lo procesa y lo expresa junto con el HLA Otro tipo de célula presentadora de Ag. es la célula dendrítica, la cual tiene un origen común con el macrófago pero en vez de circular se hace residente en las zonas ricas en linfocitos T de los ganglios y el bazo. En la piel también se encuentran y extienden brazos o dendritas para aumentar su superficie de interacción. Las células dendríticas son extremadamente eficientes para presentar Ag. a los linfocitos T Cuando hay fallas en cualquiera de los sistemas analizados hay una respuesta alterada o ineficiente, Inmunodeficiencia.Para analizarlas consideramos importante el uso de la siguiente CLASIFICACIÓN DE INMUNODEFICIENCIAS Congénitas primarias Déficit de Inmunidad celular. Déficit de Inmunidad humoral. Déficit selectivo de inmunoglobulinas, fagocitosis, complementa opsoninas. Mixtas Adquiridas. Neutropenia. Diabetes. Insuficiencia hepática o renal, uremia. Esplenectomizado. Desnutrido. Uso de drogas. Leucosis y linfoma. Estrés. Infección por HIV y Sida. Locales. Alteraciones del epitelio respiratorio en fumadores. Alteraciones del flujo laminar. CONGENITAS Congénitas primarias Inmunidad celular: son poco frecuentes las fallas inmunológicas que tiene su causa en lesiones de timo o linfocitos timo dependiente. Aparecen en lactantes, siendo su expresión clínica, cuadros infecciosos repetidos. 101 Puede también constatarse la existencia de atrofia de timo, como consecuencia de una desnutrición intrauterina. Esta se traduce por una marcada disminución mixta de la Inmunidad T actividad de los linfocitos B, lo que se asocia a una reducción de la capacidad bactericida de los fagocitos. Déficit de Inmunidad humoral: puede ser total o parcial siendo la más frecuente hipa gamaglobulinemias. El déficit de IgG se manifiesta por infecciones respiratorias altas y bajas, caries dentales y tendencias a las infecciones como meningitis y sepsis. Las hipo gamaglobulinemias pueden asociarse a enfermedades autoinmunes como anemia hemolítica, artritis, diarrea secretora, Hepatitis crónica, Parotiditis. Déficit de IgA: este déficit se manifiesta por atopía, infecciones respiratorias: Sinusitis crónicas y enfermedades autoinmunes y/o tumorales. Inmunodeficiencias combinadas Imunodeficiencias predominantes de anticuerpos que se manifiestan cuando desaparece la protección materna y empiezan estos pacientes a presentar infecciones Mixtas: puede asociarse al déficit de Ac con: Déficit de linfocitos timo – dependientes: que se acompaña de linfopenia, patologías neurológicas y malignas. Defecto de la fagocitosis: que se manifiesta por falla de la adherencia quimiotaxis y opsonización. Dentro de las más comunes encontradas se cita que en el albinismo hay una falta de la fibronectina por lo que no se produce la muerte Intracelular de los microorganismos causando infecciones graves. Fallas del complemento C2. C3, C4: cuya función es promover la fagocitosis, opsonización y lisis de las paredes y cápsulas bacterianas determinando la aparición de infecciones como: bacteriemias, endocarditis. La carencia de opsoninas: que promueven la destrucción de bacteria gram (-) tiene como consecuencias fallas múltiples y tendencias al shock. Inmunodeficiencias asociadas a otras anomalías bien definidas. Síndrome de Wiskott – Aldrich es una enfermedad recesiva y ligado al cromosoma x donde existe una mala regulación celular. Se manifiesta por púrpuras ya desde los primeros meses, eczemas severos muy pruriginosas e infecciones recurrentes que comienzan en el 1r año de vida. Síndrome de Ataxia Telangiectasias esta patologías es antosómica recesiva, con compromiso sistémico. Generalmente advierten los padres que los niños caminan mal, aumentando su base de sustentación debido a una ataxia cerebelosa progresiva. Estos pacientes desarrollan telangiectasias, sobretodo en los ojos. En lo inmunológico tienen disminución IgA y una función disminuida de las células T. Las infecciones respiratorias son frecuentes. Síndrome de Di George estos pacientes presentan alteraciones importantes visibles, estéticamente, hablando tienen orejas de implantación baja, micrognatia, hipertelorismo, además de alteraciones importantes para su sobrevida como hipocalcemia, cardiopatía, y atresia de esófago. En lo inmunológico tienen bajo el n° de linfocitosT es una inmunodeficiencia celular primaria por ello ya desde su nacimiento comienzan con problemas de infecciones debido a un timo defectuoso o aplásico. Inmunodeficiencia de fagocitosis se presenta en estos niños, reiteradas infecciones pulmonares debidas a o patógenos como estafilococos, hay adenomegalias importantes, compromiso hepático, una cicatrización deficiente y granulomas. Inmunodeficiencia de complemento que se comporta como si fueran enfermos de Lupus, pero no siendo una colagenopatía no diagnosticarlos y tratarlos como una enfermedad autoinmune es muy perjudicial para ellos. Síndrome de hiper lgE estos pacientes se comportan como alérgicos extremos son una patología autosómica recesiva donde predominan los cuadros de eczemas complejos, asociados infecciones severas por estafilococo y cándida, en el laboratorio se comprueba que hay aumento de eosinófilos y doble aumento de lgE. Hechos clínicos y análisis de las Imunodeficiencias primarias Son enfermedades raras y poco frecuentes pero hay que conocerlas para poderlas diagnosticar y derivar correctamente. 102 Desde el punto de vista de la atención primaria de salud, hay elementos a tener en cuenta, que ayudan a la sospecha y el diagnóstico presuntivo Fenotipo sobre la base de los signos que se resienten en los pacientes podemos sospechar patologías como un Wiskott – Aldrich o un síndrome de hiper lgE. Enfermedad. Asociadas los defectos moleculares que producen inmunodeficiencias, suelen asociarse a otros cuadros como trastornos neurológicos o plaquetopenia. Herencia el interrogatorio especialmente patologías previas en la familia materna o en los hermanos del paciente y es algo fundamental por ello podrá deducir si es: 1.1-Herencias por mutación espontánea. 1.2-Herencia ligada al sexo 1.3-Autosómica recesiva. Consanguinidad es importante Hay que interrogar también sobre los trastornos que sufrió la madre durante el embarazo como la desnutrición y el momento en que desaparece la ganancia del peso del paciente, la edad en que comenzaron los síntomas o los problemas. Si hay por ejemplo un Sindrome de mala absorción se puede sospechar de una disminución anticuerpos. Cuadros clínicos previos indican que; si siempre se interna por el mismo problema podemos encontrarnos con otros trastornos como malformaciones pulmonares, reflujo gastroesofágico u otras que debe diferenciarse de una inmunodepresión. Si las infecciones son todas por el mismo germen es un detalle importante a tener en cuenta sobre todo en capsulados. Cuando se comprueba que tuvo varios episodios por ejemplo Meningococo, se debe sospechar un déficit de complemento pues requiere opsonización. Si son siempre infecciones por estafilococo sospechar deficiencia de fagocitosis. Pero si tuvo varias infecciones por gérmenes diferentes como estafilococo, neumococo, gran (-),que son patógenos habituales debemos inclinarnos a un déficit de inmunoglobulinas investigar IgG, lgE e IgA. En lgE cuando son pacientes muy alérgicos, que ante hechos banales como picaduras de insectos hacen grandes lesiones eczematosas o pápulo vesiculosas que parecen varicela con bastante halo y fiebre. INMUNO DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS Aparecen en personas previamente sanas que por distintas causas pierden la capacidad de reacción correcta ante las agresiones. Neutropenia: es la alteración del recuento absoluto de Neutrofilos y se diagnostica cuando se constatan cifras de PMN de 500 a 1000 por mm3. Por ello el paciente tiene muy disminuida su capacidad de fagocitosis. Cuando el número absoluto desciende a menos 500 hay un alto riesgo de vida ,si se contraen infecciones bacterianas Las infecciones se producen rápidamente y son generalmente por gérmenes de la flora normal y Cándidas. Cuando la cifra es menor de 100 la infección es fulminante. La causa más frecuente de neutropenia es la inmunodepresión de los que reciben quimioterapia o terapia radiante por enfermedades malignas. Este hecho se produce entre la primera y segunda semana posteriores a dicho tratamiento. Diabéticos, uremicos, insuficiencia hepática, renal y síndrome nefrotico: en estos enfermos el déficit de Neutrofilos activos se debe a disminución de su formación, déficit de su función y aumento de su destrucción. Se suma a ello pérdida proteinas y el déficit de su producción como así también de anticuerpos. Esplenectomizados: las pacientes pierden su capacidad de destruir gérmenes capsulados y por ello, tienden a hacer bacteriemias, cuadros de sepsis de evolución grave por gérmenes como neumococos, HIB y Meningococos. Desnutridos: la desnutrición severa se acompaña de una disminución marcada de tejido linfático, pudiendo llegarse a una atrofia secundaria, con déficit en la 103 Inmunidad celular y humoral de allí la conjunción de enfermedades como desnutrición y tuberculosis. Tienen también una respuesta alterada en la producción de inmunoglobulinas con disminución de las células B,de lisis bacterianas y posterior alteración de complemento. Como consecuencia en estos enfermos no se localiza las infecciones que tienden generalizarse y ser graves. Uso de drogas: el uso indiscriminado de antibióticos produce una Disbacteriosis con una posterior colonización de hongos o gérmenes intrahospitalarios. El uso de corticoides e inmunosupresores disminuyen la producción general de células del sistema inmune y por consiguiente la respuesta inmune, siendo en ellos más afectada la Inmunidad celular que la humoral Leucosis y linfomas: estas patologías actúan provocando disfunción,alterando a las células inmunes en su maduración y función, hecho que lleva a la aparición de patologías que deben considerarse también marcadoras y de sospecha en adultos previamente sanos. La tuberculosis recurrencial debe controlarse con medicación ininterrumpida si fuera necesario. Estrés: durante el estrés y la angustia hay un alto nivel de producción de hormonas cortico - suprarrenales y se demostró que la angustia y el estrés deprimen niveles funcionales e inmunitario y que agrava él pronostico de las enfermedades infecciosas y del cáncer. Otras patologías a considerar son quemados, transplantados y politransfundidos, Pueden expresarse como Fallas de fagocitosis con aumento de las infecciones bacterianas Sistema del complemento que es indispensable en la lisis de bacterias y proteínas virales La falta de respuesta inflamatoria, lleva a una falla de la fagocitosis. Complemento: ante una activación del complejo se produce ataque a las membranas celulares. Las enfermedades autoinmunes En realidad hay un problema de reconocimiento y tolerancia entre lo propio y lo ajeno, consumen y forman complejos inmunes siendo un ejemplo de ello la Tiroiditis autoinmune, donde se destruye a la glándula tiroides. Estas son enfermedades cada vez más frecuente en estos tiempos de permanente exigencia personal Las células T seleccionan lo propio y no propio ante la presentación de un antígeno. Estas células en el curso del desarrollo embrionario, interaccionan y se diferencian en sus funciones. Quedan teóricamente solamente en una persona sana,T capaces de reaccionar con lo no propio. En las enfermedades Auto inmunes hay una falla de este mecanismo, puede ser un componente genético de la presentación antigénica. Sobre esto hay un factor desencadenante 1-Del medio ambiente, tóxicos o enfermedades infecciosas. 2-Estrés y factores hormonales siendo más frecuente entre las mujeres. Es importante comprobar que en ellas se encontraron fallas como: Antígenos secuestrados que no constatan con linfocitos Una insuficiente presentación de antígenos por fallas de señales y en la expresión Células B o B autoreactivas, con fallas de comunicación entre células y ausencia de control de la respuesta inmune. HIB/ SIDA : Es una infección adquirida debida al virus de inmundo deficiencia humana HIV. Puede expresarse como Infección aguda asintomática Sintomática con enfermedades oportunistas Encefalopatía aguda clínica o subclínica. La primera más frecuente entre los adultos y la segunda entre el RN La enfermedad neurológica suele presentarse más tarde. 104 Tumores a)La acción patógena se debe a que HIV ataca el sistema inmune de los infectados. Los virus destuyen las células defensivas y se reproducen en ellas después de invadirlas. Para poder penetrar, en las mismas el HIV, se adhiere a una proteina de la superficie de estos linfocitos, que de esta manera facilita su entrada es El Factor CCR5, este fija el virus permitiendo su penetración en las células. Trabajos de Magnano y Bologna, afirman que el gen CCL3L11, bloquea el mecanismo de fijación, siendo por ello de mayor riesgo de enfermar, las personas que tienen menos copias de este gen. (Predominantemente lesiona a Linfocitos CD4). Los defectos de esta Proteina evitan su fijación y penetración y esto explica la presencia de portadores detectados en Bancos de sangre de Israel y entre poblaciones de prostitutas. Científicos del Instituto nacional de Medicina de Londres encontraron una alteraciónen de un gen (Trim 5-alfa), que bloquea la infección en el mono, evitando la multiplicación viral.Este trabajo se inicio al comprobar lo dificil que resultaba infectar al Macaco Rhesus Esto da una esperanza en la terapia genética,que introduciendo el gen modificado Impediria la progresión de la enfermedad.000 Investigadores del Instituto Pasteur de Paris y de Esrasburgo trabajando en forma conjunta crearon una vacuna que actuando en mecanismo celular de fijación puede impedir la enfermedad La vacuna posibilita la formación de anticuerpos de tipo IgG que impedirían la infección de nuevas células Se ha llegado a la fase III se deben esperar nuevos los resultados. b)Como consecuencia de la destrucción numérica progresiva,de células inmunes se produce en el paciente ,un defecto profundo de la Inmunidad celular, con reducción de linfocitos CD4+, debido a que el virus tiene un tropismo específico hacia esta célula. Pueden también infectarse las células dendríticas y los macrófagos, las que no sufren una importante destrucción y llegan a constituise en reservorios. Los defectos neurológicos se deben a la infección de la microglia. c) Se altera la función de eliminación de patógenos dando como reusltado una mayor susceptibilidad a sufrir de infecciones, en directa relación con la disminución paralela del número de poblaciones activas CD4. Las células infectadas pueden ser destruidas por el virus, hacerse susceptibles a células citotóxicas; y deterioran sus funciones específicas. d) Hay una activación policlonal e inmadurez de las células B con aumento de IgG subclase 1 y 3 disminución de IgG subclase 2 y 4. e) Esto especialmente en pacientes pediátricos que los lleva a una disfunción de la actividad inmune combinada. Se ha demostrado que productos genéticos de otros virus como los del Grupo Herpes, y otros anticuerpos exógenos de infecciones ETS o parasitarias, pueden potenciar la replicación viral La desnutrición y acción de algunos fármacos, potencian estos desequilibrios agudizando los riesgos. Recordemos que loslinfocitos T presentan dos subpoblaciones en equilibrio. -Th1 Inmunidad mediada por anticuerpos -Th2 humoral con proliferación celular regulación de lgE y autoanticuerpos. Esta autorregulación se pierde en los pacientes HIV (+) - La producción de ck citoquinas Th1, que son necesarias para la destrucción de parásitos se altera y hay infecciones por Toxoplasmas y Pneumocystis. - interleuquinas l2 que estimulan también las neuronas de los niños en crecimiento, estando mal reguladas hacen que sea mayor la frecuencia de encefalopatías y atrofia cerebral en ellos. -La población NK al principio está aumentada en número y en función Luego cuando se destruyen los CD4 también los NK son en parte responsable de esta caída, en la etapa de la infección por HIV. 105 Al caer también al final,la población NK junto con los CD 4 y los CD8 (+), surgen los tumores linfomas, sarcoma de Kaposi e infecciones virales. FACTORES DE RIESGO En el adulto está en forma frecuente, asociada la transmisión del virus a El uso de drogas EV La promiscuidad sexual Profesiones de riesgo donde es habitual el contacto con sangre o productos derivados de la sangre En los niños como es frecuentemente una infección vertical Influyen en la fácil transmisión Tamaño del inóculo Factores genéticos Actividad de las células T Hay algo a tener en cuenta que en cada nueva infección se van a estimular a los linfocitos CD4 (+) y esto a ayudará, a que se diseminen más los viriones del HIV. Influye también en la determinación el tipo de contacto y la fase de infección que puede ser antes de la seroconversión o cursando como enfermedad progresivaLesiones de los pacientes adultos Periodo de incubación largo hasta la seroconversión después de 4 a 6 meses de la infección. Grupo l Comienzan por una enfermedad transitoria Hay síntomas inespecíficos como cefalea y fatiga,atropatías, linfoadenopatías Grupo ll Progresan hacia una infección asintomática después de varias semanas con una aparente curación (si es que no fueron detectados) que tiene un tiempo variable de duración según los factores genéticos y de transmisión Grupo lll Asintomáticos Linfoadenopatías generalizada persistente. Complejo relacionado con Sida. Pérdida de peso, diarrea fiebre, lesiones en la boca, dermatitis seborreica, herpes. SIDA Manifestaciones clínicas principales del enfermo HIV Neurológicas Meningoencefalitis, Tuberculomas, Abscesos por Toxoplasmosis, linfomas. Pulmonares Neumonías o Neumonitis por Pcarinii, Micobacterias, CMV Cutáneas micosis moluscum herpes. Gastrointestinales Isosporas, Criptosporidios, Giardias, Cándidas CMV o Salmonellas Tumorales linfomas, Kaposi. EPIDEMIOLOGÍA La ONU advierte en el DIA MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA que hay en el mundo en el año 2004 39,4 millones de infectados y 37.2 millones son persons con edades de entre 15 y 49 años Se detectaron en este último año 4.9 millones más, en todo el planeta. Las tasas aumentaron en un 50% en el este de Asia y China, hay además más de 1.7 millones en América Latina, de los cuales 130 mil son Argentinos concentrandose el mayor número en las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe En nuestra provincia de Tucumán, se encuentran 334 pacientes bajo control del Programa Nacional,el 60% son de sexo masculino con mecanismos predominantes de contagio por transmisión sexual especialmente grave en varones usuarios de drogas EV. El Sida afecta muy severamente al 50 % de las mujeres de Africa subsahariana y del Caribe. La ONU ha puesto como prioridades en su Declaracion del milenio combatir el HIV/ Sida asi también como la Tuberculosis y Malaria, para tratar de revertir el avance de estas enfermedades. 106 La OMS aspira conseguir tratamiento antiretroviral, para nuevos casos de infecciones,buscando recurso mediante una campaña organizada por la fundación Tides que trabaja en comunidades de base, aplicando programas sanitarios. Todas las obras sociales del país, tienen la obligacion de dar cobretura médica de diagnóstico y tratamiento, a los infectados y enfermos. SI LO ENFOCAMOS DESDE EL PUNTO DE VISTA SIDA PEDIÁTRICO Los mecanismos de contagio,pueden ser Transmitida por la madre no tratada correctamente, o que desconoce su situación. Debemos insistir que en la mayor parte de los casos, puede prevenirse con el correcto tratamiento materno. Puede nacer de una mamá HIV (+), un niño sano o enfermo y este ultimo con o sin síntomas Las posibilidades son : 1)Nace con un síndrome de Storch Microcefalia, facie triangular y pequeño, pestañas largas y al hacer TAC es frecuente encontrar atrofia cerebral. Candidiasis congénita (en madres con DIU o tratamiento con Corticoides.) 2) Niño de apariencia normal En ambos casos, el sistema inmune estos niños, se comportan desde el punto de vista inmunológico como inmunodeprimidos celulares y posteriormente van a tener infecciones repetidas, una piel seborreica, muguet, exantemas y cuando tienen diarrea se hace crónica y muy difícil de erradicarla Hasta aquí podemos decir que su comportamiento es similar a los inmunodeprimidos celulares primarios o congénitos Sin embargo, la gran diferencia con los pacientes primarios y HIV es la presencia de adenopatías, visceromegalias y parotiditis recurrente. Un dato más que investigar al hacer dosaje de inmunoglobulinas es que encontramos: Que los niños infectados o enfermos HIV (+) tienen mayor IgM e IgA. Los que van a evolucionar en forma rápida tienen linfopenia. Los niños HIV (+) tienen 1000 linfocitos o menos. Un niño normal, al nacer tiene unos 9000 glóbulos blancos de los que 4000 o más que son linfocitos. Hallazgos inmunológicos en el HIV Hay disminución de CD4 (+) con aumento de CD8 (+)en realidad es un aumento relativo, porque los linfocitos CD8 (+) también disminuyen, al no tener el estímulo de los CD4(+) Relación Cd4 / Cd8 normal es 2 a 1 (40% / 20%) en el paciente HIV (+) esto se invierte pues disminuyen los linfocitos CD4 Al medir su respuesta inmune no reconocen Ag. Las células memoria son, en ese sentido afectadas. El adulto que ya tiene vacunas y contactos con gérmenes, tiene más células de memoria que los niños y por esta razón, sostiene más su respuesta de anticuerpos. Tambien se altera la función de los linfocitos CD4(+). La que está disminuida en la etapa de proliferación y esa es la causa de su mal comportamiento frente a las infecciones. En los niños, las infecciones son diferentes a las del adulto que enferman por los mismos patógenos que los pacientes con déficit de inmunoglobulinas En cambio los niños pequeños aunque tengan una hiper globulimenia tienen una disfunción inmune como consecuencia de alteraciones del linfocito B estimulado por el HIV Cuando en ellos es mayor la lgE que IgG hay eczemas muy severos y seborrea. Tienen algunos pacientes, manifestaciones similares de colagenopatía, pues hay también un gran aumento de los autoanticuerpos, causada por la desviada actividad Helper hacia el TH2: y falla la regulación. Inmunidad celular Cada uno tiene además dentro de ellas otras subpoblaciones llamados Helper 1, Hellper 2. Hay una primera etapa donde producen este tipo de células y después llega un momento en que la respuesta se frena. 107 Los Cd4 para destruir y actuar necesita de la presencia de Interferon (FFNY) eIinterleuquinas Se altera posteriormente la respuesta inmune humoral que llega al núcleo del LB y producción de IgG. Cuando ello se combina se modifica la lectura de otras como lgE, IgA CD8+ se estimula cuando entra un antígeno ligado a molécula de clase 1 Hay un 5% de células mononucleares que son las células natural Killer y obedecen órdenes en forma ciega pues no tienen receptores específicos para reconocer Ag. Los NK son responsables de la eliminación de células neoplásicas y células infectadas con virus. OTRAS INMUNO DEFICIENCIAS DEBIDAS ALTERACIONES LOCALES A) PULMONAR CRONICO Las sustancias inhaladas en forma permanente provocan, alteraciones del epitelio respiratorio, tanto en fumadores como en las personas que viven o trabajan en regiones o ambientes contaminados. Se depositan las partículas que en los macrófagos alveolares y quedan retenidas dañando paulatinamente el parénquima. Producen opacidades nodulares cuando son importantes sus cantidades, provocando una respuesta de tipo granulomatoso y activación de anticuerpos lgE. Inflamación e hipereactividad son los componentes principales de este cuadro clínico. El humo del tabaco daña el epitelio bronquial, alterando la permeabilidad así como la función de las cilias. , Por ello son susceptibles de infecciones repetidas y crónicas que lo llevan a las posteriores fibrosis. B) ALTERACIONES DEBIDAS A MALFORMACIONES U OTRA CAUSA QUE ALTERA EL FLUJO LAMINAR Las alteraciones de los movimientos peristálticos renales o intestinales llevan a y éxtasis permiten el acúmulo de gérmenes su ascensión y proliferación en lugares donde no existen naturalmente, hecho muy importante durante un ilio en el intestino y por causas de rémora en los uréteres y vejiga. Las infecciones reiteradas por malformaciones en niños pequeños, determinan lesiones renales progresivas que llevan al posterior deterioro la necesidad de trasplantes renales. HIPERSENSIBILIDAD E INMUNOPATOLOGIAS Hipersensibilidad es una reacción inmunitaria específica que se traduce por un daño tisular Se caracterizan estos pacientes porque hay en ellos una respuesta exagerada y mal regulada ante antígenos diversos, noxas, bacterianos, vírales, toxinas, hongos, y parásitos se clasifican en TIPO I ALERGIA En ella intervienen las células cebadas, mastocitos, eosinófilos basófilos e Inmunoglobulina lgE. Se fijan en las células sensibilizadas, provocando degranulación y liberación de histamina, y sustancias vasoactivas proinflamatorias. Es inmediata, llega al máximo en los primeros 15 minutos y su gravedad puede ser extrema en algunos casos de anafilaxia. Los efectos clínicos pueden expresarse como lesiones en piel, broncoespasmos y shock. TIPO II. CITOTÓXICA, Hay destrcción citolítica- con intervención de anticuerpos IgM e IgG Complemento y Células Killer se lisan las células. Su blanco es una célula, a la que destruyen siendo algunos ejemplos : Anemias hemolíticas posterior a enfermedades eruptivas y por EBV. Rechazo de trasplantes. Tiroiditis Plaquetopenia y síndromes hemorrágicos. Posteriores a enfermedades virales como Sarampión, Rubeola Mononucleosis y Varicela. TIPO III. INMUNOCOMPLEJOS Los mismos se depositan en órganos alterando su función pudiendo citarse ejemplos frecuentes 108 Glomerulonefritis post estreptocóccica. Enfermedad del suero Enfermedad pulmonar de los granjeros por hongos. Lupus Eritematoso. TIPO IV INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA. Reacción retardada mediada por células T. Con liberación de Linfoquinas tipo TBC Lepra Linfogranuloma venéreo. Esquistosomiasis. Hepatitis granulomatosa por medicamentos, Toxocaras y otros parásitos Brucelosis Leishmaniosis su evolución hacia formas cutaneomucosas está relacionada con la ausencia de respuesta inmune para controlar al parásito. La respuesta está en relación con las células presentadoras de antígenos especialmente las células dendríticas La mayor o menor respuesta y posterior determina la forma clínica de la enfermedad PATOGENIA En todos los individuos hay un conjunto de moléculas llamadas clones, que se activan ante la presencia de moléculas específicas. El 80 a 90 % de las poblaciones responden por ellas autolimitando los cuadros infecciosos aunque Existe un porcentaje variable de individuos que, por trastornos genéticos no lo hacen de esta manera y sus anticuerpos siguen actuando lesionando sus propios tejidos. La magnitud de una respuesta depende de su adecuada presentación y de la expresión para citotoxicidad que les permite ser una buena diana. Se puede medir el riesgo relativo hacia esta evolución alterada, usando antígenos marcados capaces de indicar la susceptibilidad a enfermar ligados al complejo mayor de histocompatibilidad. Son algunos ejemplos de ello los casos donde Se fracasa en la función del sistema inmune. No se reconocen adecuadamente a las noxas No se autolimitan las respuestas a noxas e infecciones apareciendo fenómenos indeseables Están las formas de presentación realcionadas con la presencia de genes Son algunos ejemplos B27 Sindrome de Reiter Artritis reactiva post infecciosa, poliartritis, iridociclitis,conjuntivitis no gonocóccica, pudiendo ser desencadenada por infecciones entéricas por Shigella Salmonella, Yersinea y Campylobacter B8 es responsable de la evolución hacia Hepatitis autoinmunes y Lepra tuberculoide Hla 11 en la mayor parte de los infectados se autolimitan las infecciones por el EBV Si no hay una buena diana, prolifera el linfoma de Burkit B 18 es responsable de una evolución hacia formas paralíticas de poliomielitis. .La susceptibilidad Artritis reumatoidea depende de la conformación de MHC de clase ll y agentes infecciosos víricos asociados como Rubeola EBV Parvovirus y otros como antígenos bacterianos, Proteus , Micobacterias y Micoplasmas con fuerte o débil asociación y defectuoso control de parte del sistema inmune acompañándose con títulos muy altos de anticuerpos Hepatitis B Un 90% de pacientes infectados por el virus autolimitan su infección mediante sus mecanismos de Inmunidad mixtos. Un 10% no lo realizan debido a un déficit de interferones, por reducida expresión Hla 1 para la acción de células citotóxicas y fracasa el aclaramiento viral con la consecutiva persistencia Como el virus comparte un receptor con los hepatocitos del huésped, facilita sé lisen por los autoanticuerpos. Hay inadecuada concentración de interferones, Alteraciones de reconocimiento de células T citotóxicas Defectos de síntesis de anticuerpos alteraciones vasculares por inmunocomplejos. Nefritis membranosas proliferativas. Crioglobulinemia 109 Para la Hepatitis C Por mecanismos similares la alteración tiene a veces evolución hacia cirrosis, que es sinónimo de destrucción y muerte de numerosas poblaciones celulares especialmente de hepatocitos. Adenovirus 12 y Enfermedad Celíaca La secuencia de aminoácidos de la gliadina tiene considerable homología con la algunos virus y la activación de células T por la infección,causa lesiones epiteliales de las células intestinales que lo llevan a la atrofia de ese parénquima y consecuente síndrome de intolerancia y mala absorción.. Enfermedad de Crohn, se encuentra títulos muy altos contra E coli y Bacteroides con presencia de hipersensibilidad, mediada por células. Encefalitis post infecciosas Pueden presentarse después de enfermedades eruptivas, Gripe o Fiebre Urliana. Se citan la conjunción de mecanismos Reacción mediada por células. Inmunocomplejos Se piensa implicadas en ella a las células T4 supresoras. TCD 4 y 8. Sindrome de Guillain Barre se puede encontrar en pacientes previamente sensibilizados a mielina y posteriores algunas vacunas. Pueden encontrarse implicados el Campylobacter yeyuni y algunos virus. ALTERACIONES DE LA RESPUESTA DE ANTICUERPOS SEGÚN EDAD Prematuro tiene IgG disminuida lo mismo que las funciones de sus polimorfonucleados neutrófilos comportándose como un neutropénico, este déficit de función se extiende en algunos niños durante el primer mes de vida. A los 2 meses antes del nacimiento y cuando nace el niño presenta niveles altos de IgG esto es debido al pasaje a través de la placenta y esta se mantiene hasta los 9 meses. En esta edad ya hay capacidad de formarlos. Los anticuerpos IgM y la IgA, IgG son inmunoglobulinas cuya producción depende de estímulos y comienzan a producirse los mismos por los contactos con el medio a partir del nacimiento. La IgG lo hace en menor cantidad y en algún momento se cruza su curva con la transmitida al niño por su madre. Entre los 9 meses y los 2 años puede constatarse en algunos niños una inmunodeficiencia transitoria, que pocas veces se transforma en déficit grave dando en ellos cuadros severos como sepsis, neumonías recurrentes, etc.. Debe ser tratado con inmunoglobulinas a dosis adecuadas y por no más de 6 meses. También pueden ser útiles Inmunoreguladores y vacunas Si estos están inmunodeprimidos no se debe dar vacunas c/virus o bacterias vivas debiendo controlar su evolución Niños con hipogamaglobulinemia se usa la vacuna Salk Niños con HIV (+) no debe darse BCG Vacuna para neumococo se da 1° dosis a 2 meses 2° dosis a 4 meses 3° dosis a 6 meses 4° dosis a 18 meses los cd4 se encuentran en mayor proporción que los cd8 Un Hemograma común Durante la adolescencia el estímulo de crecimiento hormonal puede contribuir a la disminución de respuestas ante las infecciones especialmente mediadas por inmunidad celular como TBC o Leishmaniosis Ancianos También con la edad a partir de los 55 años comienzan a disminuir su capacidad de vigilancia inmune las células tanto productoras de anticuerpos como timo dependientes de allí la gran susceptibilidad de los ancianos a contraer infecciones y neoplasias. USO DE VACUNAS Y MECANISMOS TENDIENTES A MEJORAR LA INMUNIDAD. El futuro de la medicina está en aumentar el frente defensivo e inmunológico mediante nuevas vacunas para gérmenes resistentes, el uso de probióticos u otros medios estimulantes de las defensas evitando así, la aparición de cuadros graves. Los estafilococos aureus y epidermidis, constituyen un importante problema. 110 Este último es responsable sobre todo de infecciones instrumentales y por catéter y prótesis. Su efectividad está en relación con la capacidad de opsonización de los anticuerpos. Otros mecanismos se relacionan con los anticuerpos antitóxicos y la inmunidad mediada por células. Algunas vacunas tienen su blanco, sobre los conjugados proteicos de los polisacáridos capsulares, proteinas de superficie con afinidad al colágeno, fibrinógeno, antígenos de superficie del tipo de carbohidratos y lipopolisacáridos de Gram negativos LP3. Su objetivo es mejorar la capacidad de respuesta inmune en anticuerpos, complemento y fagocitos. En otras en cambio se busca la capacidad de respuesta a toxinas. Los diversos tejidos que se pueden afectar y los gérmenes, condicionan los efectores y dificultan una preparación estandarizada y efectiva. En S epidermidis, el polisacárido capsular PS/A es el mediador de la adhesión, sintetizándose la adhesina molecular RP62A y mostrándose capaz de evitar esta acción patógena, pero no desarrollando protección contra sepsis y endocarditis. Las proteinas codificadas por el gen ica, detectables en todas las cepas de estafilococos, PNSG son el blanco de las vacunas. Puede ser utilizado para S aureus y epidermidis. En la comunicación realizada por G Pier de la Universidad de Harvard se evitó el desarrollo de infección renal entre los pacientes vacunados utilizando cepas resistentes Vancomicina. BIBLIOGRAFIA 1. .Brostoff, J y colaboradores. Inmunología Clínica, Harofarma SA 1994 España. 2. : Salvat. Diccionario Enciclopédico, España 1998. 3. Nuevo Espesa Ilustrado 2000.Diccionario Enciclopédico. Espasa Calpe SA, España. 4. Antoni S, Raimondo O Enfermedades Infecciosas, El graduado 1998.Tucumán. 5. .David B, Bacterial Architecture in Microbiology. Philadelphia Lapincott 1990 6 Dia mundial del Sida 1 de Diciembre de 2004.Informe de ONU, Desenfrenada Propagación. 7 Magnano A Bologna R Identificación del riesgo de adquirir infección HIV, CONICEF, Información general la Gaceta Enero 2005.Pag 11. 111 CAPITULO VII USO DE GAMMA GLOBULINAS Y SUEROS EN PROFILAXIS Y TRATAMIENTOS Silvia Antoni de Jogna Prat. Isabel Haro CONCEPTO La Microbiología nace con Pasteur en 1857, exponiendo sus teorías científicas sobre gérmenes análisis bacteriológicos y químicos. Crea la Vacuna antirrábica y comienza la terapéutica científica aplicando los conceptos básicos de esta especialidad médica. SUEROS El empleo de sueros es una vieja práctica de la medicina tradicional, para las enfermedades provocadas por toxinas, como las de Venenos animales o las producidas por infecciones, donde el papel patógeno principal se debe a las mismas. Son ejemplos de ellos el uso de sueros Antidiftérico, Antitetánico Antiofídico, y Antigangrenoso, anteriores a toda otra terapéutica actual y en algunos casos como en Difteria aún no sustituidos. Se preparan inyectando el antígeno generalmente en caballos, los que producen anticuerpos, que luego son procesados, purificados y usados con fines específicos En otras oportunidades como en La Fiebre Hemorrágica Argentina el empleo de sueros de convalecientes es la única terapéutica SE LO EMPLEA COMO UN PORTADOR PASIVO DE ANTICUERPOS Estas proteínas pueden ser homólogas como en estos casos o heterólogas Debido a ello a veces provocan reacciones adversas especialmente descritas como Enfermedad del Suero Esta es una respuesta inmune de Tipo III con lesiones sistémicas localizadas en ganglios, piel, bazo, hígado y riñón. GAMMA GLOBULINAS La industria farmacéutica con sus progresos, logra posteriormente aislar y utilizar la gamma globulina humana, para fines de profilaxis y terapéutica. Todas las inmunoglobulinas elaboradas con plasma humano, potencialmente pueden transmitir un agente infeccioso viral. Este riesgo se reduce, seleccionando a los donantes mediante test, los que sirven para identificar la presencia de los mismos en las muestras. Los métodos empleados para eliminar este riesgo son: Inactivación de virus por tratamientos térmicos. Uso de detergentes o solventes. MECANISMOS DE ACCION TERAPEUTICA. NEUTRALIZANDO Es un mecanismo por el cual la gamma globulina inyectada, o el suero específico, neutraliza la acción de toxinas, causantes de la enfermedad Difteria, Ofidismo Escorpionismo, Tétanos, Botulismo. SUSTITUYENDO EL DEFICIT En Hipo o Agamma globulinemias INTERFERENCIA De la función Fc y regulando la producción de anticuerpos a través de interacciones con el Fc.Bloquendo la respuesta exagerada del paciente con las altas concentraciones de anticuerpos Guillén Barré Landry, 112 ALTERANDO Modifica la funcionalidad T y subpoblaciones.Enfermedades Autoinmunes INHIBIENDO. La acción de citoquinas y medidores inflamatorios. La citolisis mediada por complementos. SOLUBILIZANDO Actúa en este sentido sobre los complejos inmunes REGULANDO Y RESTABLECIENDO AUTOIDIOTIPOS Enfermedades autoinmunes EVITANDO LA APARICIÓN DEL CUADRO CLÍNICO :En inmunodeprimidos o enfermos de riesgo, que no tuvieron contacto con una enfermedad infecciosa,colocado hasta 5 días después del contacto , evita la aparición del cuadro clínico.( sarampuón, varicela, hepatitis A) Como el antiígeno fue neutralizado no se produce respuesta inmune y se deben vacunar pasados 40 dias para adquirir inmunidad PARA ALARGAR EL PERIODO DE INCUBACION. Pacientes mordidos por perros rabiosos , que no recibieron vacunas,consultando en forma tardía, pueden utilizar Gamma globulina o Sueros antirrábicos con este fin. El mismo criterio se usa con los que tienen accidentes y no recibieron vacuna antitetánica, recordando que ellos deben recibir un refuerzo mas de vacuna . CONSERVACION DE LAS INMUNOGLOBULINAS Todos estos productos para uso médico se deben Conservar entre 2 a 8°. Deben mantenerse en heladeras sin congelar. No usar las puertas porque la temperatura es inestable. Monitorear la temperatura y controlar posibles oscilaciones de la misma. Mantener el cierre hermético controlando los burletes. CONTRAINDICACIONES No debe administrarse en pacientes con déficit de IGA; en los casos de enfermos con disminución de IGA sérica hay mayor riesgo que los demás de desarrollar anticuerpos IGA y reacciones anafiláctico a nuevas exposiciones Si presentan en su historia clínica antecedentes anafilácticos: fiebre y escalofrío, nauseas, urticarias exantemas, fatiga, cefalea, prurito, broncoespasmos, angioedemas, rinitis, vómitos e hipotensión transitoria TIPOS DE INMUNOGLOBULINAS UTILIZADOS 1 GAMMAGLOBULINA HUMANA POLIVALENTE 2 Contiene inmunoglobulinas IgG Presentación Intra Venosas en Frascos. de 0.5 g, 2.5g, 5g y 10 g IGG. Indicaciones especiales en huésped competente. Lactantes de bajo peso Sepsis. Guillen Barre. Anemia aplásicas. Infecciones bacterianas y virales en RN. Aborto expontáneo recurrente. Son indicaciones absolutas: Tratamiento de las inmunodeficiencias primarias con IgG endovenosa 113 Agammaglobulinemia ligada al sexo (XLA) Inmunodeficiencia común variable (CVII) Deficiencia de inmunoglobulinas con IGM aumentada (HGM) Inmunodeficiencia Combinada Severa. Síndrome de Wiskott – Aldrich. Ataxia Telangiectasia. Síndrome de Wiskott – Aldrich. Ataxia Telangiectasia Síndrome linfoproliferativo ligado a sexo. Indicaciones relativas Deficiencia selectiva de subclase IgG,2,3,4. Selectiva de anticuerpos con IgG normal. Hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia Anomalía de Di George Hipogammaglobulinemia E. Indicación transitoria. Neutropenia autoinmune Inmunodeficiencias secundarias Infecciones en niños HIV. Tumores a células B Trasplantes de médula DOSIFICACIÓN RECOMENDADA Dosis óptima: 2g/Kg/ dosis, fraccionada en dos a cinco días. En algunas patologías, es necesario instaurar ciclos mensuales (cuatro a seis) para evitar las recidivas. MECANISMOS DE ACCIÓN Interferencia con las funciones. DOWN – Regulación de la producción de anticuerpos a través de la interacción con el fe. Alteraciones en la funcionalidad “T” y de subpoblaciones. Inhibición de citoquinas y mediadores inflamatorios. Solubilización de complejos inmunes. Restablecimiento de la regulación auto-idiotipo. Fijándose en los gérmenes para su opsonización, en el cuerso de enfermedades infecciosas ENFERMEDADES AUTOINMUNES Citopenias Púrpuras,Anemias Vasculitis ,Hemolíticas Coagulopatìas inmunes,Artritis reumatoidea,Dermatomiositis, desórdenes Neurológicos Inmunes,Miastenia, Enfermedades Intestinales crónicas,Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crhon Uveítis, Está demostrado que la IGIV contiene anticuerpos anti - idiotípicos reactivos contra anticuerpos naturales. Contiene anticuerpos reactivos contra la región idiotípica de un N° de anticuerpos: anti – factor VIII, anti – tiroglobulina, anti – ANCA, anti – receptor de acetilcolina, anti – células endotelilales. ç Cual es el posible mecanismo a través del cual la IVIG puede inducir la supresión de la producción de auto Acs por períodos prolongados? Existen datos que prueban el aumento de IgM luego de la IVIG y que los Acs – anti – idiotipo parecen estar estimulados. Ej.: Hashimoto y vasculitis ANCA +. 114 LES Posible mecanismo: pegado de componente biológicamente activos de complemento (C3b) por altos niveles de IVIG, esto previene la unión de C3 a las células y el daño tisular. Otro mecanismo sería la solubilización de CI y disminución de activación del C’. Esto se demostró en GMN membranosa, con remisión de ¾ pacientes, visto en biopsias too. In vitro: agregados de gama (CI) estimulan la formación de IFNalfa, II .6 y activan C’. IVIG inhibe la expresión marcadores de activación como las moléculas de adhesión ELAM – 1 e ICAM. 1, al inhibir a IL –1. Igual para Kawasaki. No hubo mejoría en pacientes con daño renal e incluso peoría en un caso con Scholein. VASCULITIS Wegener: la aparición en suero de anti – idiotipo – Acs anti –AMNCA es un buen predictor de remisión. Las preparaciones de IVIG contienen anti – ANCA y pueden inhibir la activación de neutrófilos en vitro mediada por Acs – ANCA. ESTÁN CONTRAINDICADAS EN Reacciones adversas inmunes Déficit selectivo de IgA Reacciones pirógenas con fiebre elevada. Sistémicas Disnea, dolor torácico, anafilaxia, colapso, sudoración, rubor, escalofríos. 2- GAMMA GLOBULINA IgG no específica. Para uso Intramuscular. Presentación Solución de IGG al 16.5% en ampollas de 2 y 5 ml. Indicaciones. Hepatitis A: Individuos susceptibles expuestos, dentro de los 14 días de la exposición. Dosis: 0,02 ml/kg. Vía IM Hepatitis C: Personas con exposición percutánea, especialmente personal de salud. Dosis: 0,006 ml/Kg (máximo 15 ml) vía IM. En inmunosuprimidos. Sarampión: Individuos expuestos, susceptibles, dentro de los seis días posteriores a la exposición. Dosis: 0,25 ml/Kg (máximo 15 ml) vía IM. En inmunosuprimidos: 0,5 ml/Kg. Otras Varicela. Herpes virus. Coqueluche Rubeola. Poliomielitis. Varicela, CMV, Hepatitis B: ante la imposibilidad de conseguir la Ig específica. Indicación: pacientes susceptibles y/o inmunocomprometidos. Dosis: 500 mg/Kg/dosis vía EV. No protege de Hepatitis B y HIV 3 ANTITETÁNICA HUMANA, IgG anticuerpos antitetánicos Presentación :en solución de 250 UI y 500 UI, con 75 UI de toxoide tetánico + hidróxido de aluminio. Indicaciones Se usa en 115 Pacientes no vacunados, con esquemas incompletos o que hayan pasado más de 10 años de la última dosis. Acompañada de una dosis de Vacuna y luego completar el esquema según criterio individual. Heridas múltiples. Abortos sépticos Previa cirugía se indica en adultos , mal vacunados, o que hace más de 10 años que recibieron la última dosis de vacuna. 4 ANTIHEPATITIS B Contiene gamma globulina específica Presentación Ampollas de 3 ml 600 UI. Ampolla de 5 ml que contienen 1000 UI. Indicaciones Contado con sangre, suero o plasma de enfermos o infectados Exposición parenteral por pinchazo accidental. Ingestión por pipetas de materiales Ag. HBs. Convivientes y parejas de infectados, no vacunados. Contacto directo con mucosas y salpicaduras accidentales. 5 INMUNOGLOBULINA SECRETORIA HUMANA A Presentación Uso nasal o peribucal en aerosol .Uso oral en comprimidos A 115 – 125 mg Indicación : para inmunización respiratoria local Su uso no está universalmente aceptado, para deficit selectivos de IgA secretoria. 6 ANTICITOMEGALOVIRUS Contiene IGA e IGM específicas. Presentación frasco ampolla 2500 mg-500 de Inmunoglobulina específica. Es una inmunoglobulina hiperinmune humana inactivando con solventes detergentes el virus Se usa por vía intravenosa: Indicaciones En enfermos donde se asocia la infección con el transplante renal Receptores seronegativos. Receptores de donantes seropositivos. Vias de administración Endovenosas amp. De 50 y 100 ml 7 INMUNOGLOBULINA RHO (D) HUMANA Presentación 100 U y 250 u = 2 ml 300 mg de Rho en jeringa prellenada Indicaciones a) Madre negativa no sensibilizada con hijo positivo y prueba antiglobulina directa negativa. Administrar dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento. b) Cuando se administra antes del parto debe recibir una nueva dosis si el hijo es positivo. c) Madres que han padecido un aborto espontáneo, ruptura de trompa o embarazo ectópico, amniocentesis o que recibieron sangre no controlada. Administrar dentro de las 72 horas posteriores d) Se usa para prevenir la sensibilización de los niños RH negativos y la enfermedad hemolítica de los RN. 116 e) Púrpuras Idiopáticas crónicas y autoinmune, tratando de bloquear el antígeno D. 8 INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA Composición Inmunoglobulina IgG antirrábica humana Presentación: Jeringa prellenada por 2 ml con por lo menos 300 U.I antirrábicas. Indicaciones: Indicada para la inmunización pasiva inmediata ante la sospecha de exposición a la Rabia en especial cualquier mordedura menor o grave de un animal conocido o desconocido, con rabia declarada o sospechada a excepción de las personas con niveles de anticuerpos adquiridos por la vacunación, las cuales recibirán solamente el tratamiento con vacuna. Indicada para la administración conjunta o para complementar la inmunización activa por vacuna. Es indicada para sujetos que se suponen haber estado expuestos al virus de la rabia, especialmente en casos de mayor exposición, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. La posología de es de 20 unidades internacionales (U.I) por kilo de peso del sujeto a ser protegido. Vía de administración.: La inyección es aplicada por única vez, por vía intramuscular. También se recomienda toda vez que sea posible, administrar la mitad por infiltración alrededor de la herida y el resto en forma intramuscular en diferentes sitios de preferencia en la región glútea 9 PROFILAXIS DE RECHAZOS DE TRASPLANTES a)INMUNOGLOBULINA DE CABALLO. ANTITIMOCITOS HUMANOS Presentaciones: Frasco ampolla por 5 ml. Vías de administración: Profilaxis de rechazos: 1 frasco/10kg/24 hs durante 1 a 3 semanas. Indicaciones Trasplantes Se puede interrumpir el tratamiento sin una disminución progresiva previa de la posología. Tratamiento de crisis de rechazo y de reacciones agudas del injerto contra el huésped: 1 a 2 frascos710kg/24 hs. ( la duración estará en función de la evolución). Anemia aplásica: 1 a 2 frascos/10kg/24hs durante 5 días. Esquema Perfusión por vía intravenosa, en una vena voluminosa de gran caudal, una vez diluido el producto en suero fisiológico. Para prevenir las reacciones de tipo anafiláctico, se administrará un antihistamínico de síntesis, una hora antes de la perfusión de LINFOGLOBULINA y un corticoide. b)INMUNOGLOBULINA DE CONEJO. ANTITIMOCITOS HUMANOS. Presentaciones: 1 frasco ampolla de liofilizado (25 mg) + 1 frasco ampolla de 5 ml de solvente. 10 frascos ampolla de 5 ml de solvente 117 Indicaciones: Transplantes de órganos: Prevención o tratamiento del rechazo en transplantes de riñón, corazón, páncreas o hígado y médula ósea. Hematología: Tratamiento de la anemia aplásica. Propuesta para el tratamiento de la reacción injerto contra huésped. En las respuestas hiperérgica de pacientes tratados por enfermedades autoinmunes Vía de administración: Administrar por infusión intravenosa, a través de una vena de gran calibre y alto flujo, previo disolución en el solvente y dilución en una solución isotónica salina o glucosada (generalmente 50 ml por frasco de y un corticoide. No debe infundirse el producto en menos de 4 hs. Esquema Profilaxis de rechazo: Entre 1.25 y 2.5 mg/kg/día durante 1 a 3 semanas tras un transplante de riñón, de páncreas o de hígado, y durante 3 a 10 días después de un transplante cardíaco. El tratamiento puede interrumpirse sin disminuir paulatinamente la dosis. Tratamiento de las crisis de rechazo y de la reacción aguda injerto contra huésped: entre 2,5 y 5 mg/kg/día (la duración depende la evolución) Anemia plásica: entre 2,5 y 5 mg/kg/día durante 5 días. OTRAS GAMMAS ESPECIFICAS NO PRESENTES EN EL MEDIO SON. a)Anticoqueluchosa indicada en RN y menores de 2 meses. B) Indicadas antes del 5° dia de contacto para pacientes de riesgo: Antisarampionosa. Antivaricelosa. Anti Rubeola. Anti Parotiditis 10 GAMMAS GLOBULINAS ASOCIADAS Contiene a) Gamma globulina humana 12 mg. B) Histamina 0,00015 mg. Indicaciones Bloqueo de la respuesta inmune En enfermedades alérgicos mantenidos. Rinitis con poliposis. Urticaria pruriginosa. Picaduras de insectos con procesos eczematosos secundarios 11 ANTICUERPOS MONOCLONALES Composición Rituximab es un anticuerpo monoclonal murino, humano que se une específicamente al antígeno de membrana CD20, que se encuentra en los Linfocitos B maduros y Pre B. No ubicándose en ningunas otras células hematopoyéticas, ni en tejidos normales. Se expresan en los Linfoma no Hodking de células B. Se mantiene útil después de 12 meses de finalizado el tratamiento. Indicaciones Linfoma folicular Grado bajo positivo ACD20 de células B no Hodking. Recaídas. Resistentes a otras, Administración Endovenosas 375mg/ m En cuatro dosis según el criterio del hematólogo entre 1 por semana a 1 cada 3 semanas. 118 Adversas. Son raros en los pacientes recién tratados Fiebre y escalofríos Náuseas Urticarias Exantemas Fatiga Cefalea, Prurito, broncoespasmos, Angioedema. Rinitis Vómitos e Hipotensión transitoria 12 USO DE SUEROS COMO TRATAMIENTO. SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE Composición :Inmunoglobulinas equinas liofilizadas neutralizantes para: Crótalos durissius 4mg Bothrops altenatus 12,5 mg. Bothrops neuwiedii 12,5 mg Indicaciones Mordeduras de estos ofidios, 3 frascos, antes de las 12 horas del accidente que son capaces de neutralizar el total calculado de toxinas No se calcula por el peso del paciente sino por la potencia del veneno, inyectado. En cada región del mundo hay otros tipos de sueros y su uso está relacionado con la existencia de distintas especies de serpientes: Brasil, Australia, desiertos de América del norte o de Asia y Africa. SUEROS DE ARÁCNIDOS Y ESCORPIONES. Composición Son inmunoglobulinas específicas para cada tipo de arácnido, preparadas en suero equino. Generalmente en cada región se utilizan las de mayor necesidad local siendo variables en cada región. SUERO ANTIDIFTERICO. Suero hiperinmune equino Presentación Ampollas de 10.000 y 20.000 UI Administración Enfermos con Difteria Se aconseja colocar antes un corticoide de acción retardada. Dosis Entre 80.000 y 200.000 UI según las formas clínicas. BIBLIOGRAFIA 1.ESID – Sociedad Europea de Inmunodeficiencias. 2.Gonzales J. Vademecum Vallory 2001 32 edición 2001. 3.Lepori R y colaboradores PR Vademecum Argentina 2001 4. PAGID – Grupo panamericano de Inmunodeficiencias. 5. Servicio de información sobre Vacunación Aventis Pasteur. 2000. 119 CAPITULO VIII OPORTUNIDADES DE VACUNACION Silvia Antoni de Jogna Prat Alejandro Fuentes Verónica Firpo ____________________________________________________________________ CONCEPTO Conceptos generales LAS VACUNAS Son sustancias orgánicas, que contienen componentes de agentes patógenos, muertos o atenuados, toxoides o partículas antigénicas, capaces de despertar una repuesta inmune, sin provocar una enfermedad y confiriendo una Inmunidad duradera hacia una determinada enfermedadAl preparar una vacuna se debe: identificar el antígeno asegurando su especificidad y calidad su inocuidad, conservando su capacidad inmunógena, perdiendo su acción patógena, evitando que produzca fenómenos colaterales y adversosSe determina siempre antes de lanzarla al mercado: Si promueve una respuesta valedera y protectora. El tiempo de duración de la misma Son aceptados como tales 10 años con antígenos vivos atenuados y toxoides 5 años de protección, para vacunas preparadas con bacterias muertas o sus componentes modificados. En inmuno deprimidosla protección se prolonga por lo menos alrededor de 3 años Son los fines de una vacunación lograr una 1)- Protección individual que evite la enfermedad. 2)- Inmunidad comunitaria que corta las cadenas de contagio cuando existe una alta cobertura superior a 90% 3)- Erradicación de una enfermedad.Mediante programas continuos de vacunación programada. La República Argentina crea el sistema de fármaco- vigilancia en 1993 que establece el Monitoreo de drogas en 1999. Su Control y fiscalización. La Vigilancia aplicada, mediante la evaluación y organización de los Departamentos idoneos Todo ello nos da garantías de que las vacunas son siempre controladas y seguras. Al administrar las vacunas, se busca crear los mecanismos inmunes de protección individual y con ellos actuar sobre la población susceptible, ya que con una buena cobertura general, se evita la circulación de patógenos El impacto de una vacunación se mide, por el efecto sobre una población, que provoca la caída franca, del número de casos nuevos. La cobertura se determina, por el porcentaje de población que ha sido vacunada, que para ser eficaz en una comunidad, no debe ser menor del 90% Una vacuna debe ser segura y capaz de despertar una repuesta inmune, sin provocar la enfermedad, confiriendo Inmunidad duradera hacia una determinada patologíaAl administrar una vacuna el profesional debe: a) Identificar el antígeno que contiene, asegurando su especificidad, calidad e inocuidad. b) Conocer antes de administrar, si el preparado mantiene su capacidad inmunógena, por una adecuada conservación, su fecha de vencimiento, preparación y todo lo que le pueda hacer perder su potencia. 120 a) Indicarla en forma correcta, evitando que produzca fenómenos colaterales y adversos. b) Tiene una larga cadena comercial hasta llegar al paciente, el pediatra debe velar para que realmente cumpla la cadena de frio cuando así lo requiere dicha vacuna para que promueva una respuesta protectora. Se determina siempre que se cumplan estos principios, en la industria antes de lanzarla al mercado., Al indicar cada Vacuna el médico debe informar a la madre o a los pacientes el tiempo de duración de la protección. Es importante saber como fueron elaboradas las vacunas 1-Las que contienen componentes de agentes patógenos muertos, o partículas antigénicas y/o toxoides se pueden administrar en cualquier tipo de pacientes: Iinmuno deprimidos e inmunocompetentes y embarazadas Lo mismo sucede con las vacunas preparadas actualmente, de componentes inmunógenos denominadas Vacunas acelulares, que contienen partículas antigénicas específicas,. Para dicho fin son separadas de las bacterias, algunas proteínas, sustancias químicas, genes o partículas inmunógenas, que tienen una acción estimulante de la inmunidad pero evitando las acciones adversas de otros componentes del soma bacteriano. Son algunos ejemplos las que se usan para la preparación de algunas nuevas vacunas - Hemaglutinina filamentosa y Proteina kd, para la de Coqueluche Acelular - Parcelas del antígeno de superficie para Hepatitis B. - Neuramimidasa y Hemaglutinina para Influenza A y B. - Lipopolisacáridos de bacterias para vacunas Hemofilus, Meningococos Neumococos Otras que se preparan basándose en modificaciones genéticas, muchas aún están en experimentación y etapas de pruebas 2- Las vacunas que contienen agentes vivos atenuados, pueden solamente ser indicadas y recibidas por peronas inmunocompetentes Debe asegurarse que las mujeres de edad fértil no se encuentren embarazada a) Gérmenes muertos y Vacunas celulares CELULARES Se indican en la prevención de enfermedades como Coqueluche, Cólera, algunas de las Antitifica, y para Leptospirosis. Se utiliza el cuerpo bacteriano completo por ello además de los efectos inmunes pueden dar fenómenos indeseables Estos son menos intensos antes de los 5 años y es por ello que después están contraindicadas. ACELULARES Componentes inmunógenos y Vacunas acelulares son preparaciones que contienen partículas antigénicas específicas, separadas del soma bacteriano, como sustancias químicas, genes o partículas inmunógenas, que tienen acción estimulante de la inmunidad pero evitan las acciones adversas Otras Vacunas basándose en modificaciones genéticas, aún en preparación y etapas de pruebas Virus muertos Están compuestas de un número limitado de partículas antigénicas, cada cual de ellas, adecuada a las necesidades de cada enfermedad, con el fin de lograr la inmunidad0deseada.: son ejemplos de este tipo de vacunas: Antipoliomielítica tipo Salk, Influenza, Antirrábica, Hepatitis A Se administran todas por vía parenteral 121 b)Virus o Gérmenes vivos atenuados Se usan solamente en inmunocompetentes y provocan una enfermedad controlada autolimitada.c La primera vacuna con Virus, fue realizada por Jener para la Viruela. Utilizaba el Coxpot que es el virus responsable de la enfermedad localizada en los vacunos, realizando la inoculación a humanos.Les provocó una lesión local y evitó la enfermedad generalizada humana Por ser una enfermedad de los vacunos lse denominó “Vacuna”. Tiene la posibilidad de producir la aparición de anticuerpos comunes y cruzados para Vacuna y Viruela Es la primera forma eficaz de protección para una grave enfermedad sistémica Los Virus atenuados Cumplen un ciclo biológico similar al del virus salvaje, pero habiendo perdido su poder patógeno,conservan su poder antigénico son ejemplos : Antipolio tipo Sabin oral y las usadas para prevenir Sarampión, Rubeola, Parotiditis ,Varicela , Fiebre Amarilla, Fiebre Hemorrágica Argentina. Para bacterias la primera vacuna usada fue la de prevención de Tuberculosis se administra a RN la vacuna BCG cuyos componentes son gérmenes atenuados, modificados mediante pases en cultivos de papa biliada, glicerinada y realizada por los investigadores Calmette Gueren Otras vacunas de este tipo son Antitifica oral para Salmonellosis y la usada en animales y humanos para prevenir el Carbunclo. Toxinas modificadas por calor o formol son denominados toxoides los que conservan su antigenicidad y no son patógenos Son ejemplos las preparaciones con toxoides tetánico, diftérico, botulínico y algunos componentes de vacunas acelulares pertussis. MODO DE APLICACIÓN Y USOS No siempre se conocen adecuadamente las indicaciones de las vacunas y por ello se originan pérdidas de oportunidades en la prevención y en la erradicación de una enfermedad infecciosa. Se debe tener en cuenta que la mala técnica de vacunación desprestigia una buena vacuna En el caso de vacuna BCG hacerla profunda o con mayor cantidad de dosis, lleva a que muchos pediatras tengan temor a indicarla En niños pequeños, mal colocada provoca una infección benigna, persistente con participación de piel y ganglios regionales, denominada Becegeitis, a veces se manifiesta por supuraciones prolongadas, lesiones extensas y reacciones ganglionares En lo posible todo recién nacido debe salir vacunado de las maternidades, dado el creciente número de casos de TBC en el mundo,especialmete entre países afectados por el HIV. Hay siempre RBC con valores altos de prevalencia en las provincias del NOA El lugar de su colocación es también importante ya que las vacunas mal colocadas pueden determinar en niños pequeños neuritis química, cuando se inyectan, sobre el tracto de un nervio lo cual los lleva a parálisis periférica. En muchos casos, la vacuna que debía ser aplicada intramuscular se hizo subcutánea; esto puede determinar la producción de abscesos fríos por cristalización del soporte. Dado que hubo numerosos accidentes sobre todo en niños menores de 15 meses, las normas de las SAP modificaron el lugar de la inyección. En los menores de 15 meses indican actualmente la región anterolateral del muslo, que no presenta de raíces nerviosas importantes. Para mayores de 15 meses la región deltoides. Es muy importante respetar la colocación adecuada con que fue diseñado el fármaco, porque es lo que garantiza su efectividad e inocuidad. Pierde potencia una vacuna,cuando se usó sin haber respetado la cadena del frío. En la aplicación de vacunas y programas de vacunación debe designarse a una persona responsable que debe tener conocer perfectamente las normas básicas de uso como Conservación y potencia de una vacuna Por algunas fallas de transporte y otros imprevistos una vacuna puede perder su capacidad antigénica. 122 .Para evitar una temperatura no adecuada se debe poner el termómetro en un lugar visible dentro de la heladera, para verificar las temperaturas sobre todo si se producen frecuentes cortes eléctricos Por eventuales cortes de luz se deben colocar paquetes de hielo en la puerta Cuando se usan conservadoras para su transporte.en campañas masivas y se saque de la heladera por un tiempo, mayor de entre uno o dos pacientes, la vacuna puede perder potencia. Nunca debe congelarse, sí por error encontramos vacunas mal conservadas no deben administrarse y se debe denunciar a las autoridades para que estas verifiquen su potencia. Si no conservamos la cadena de frío la vacuna reduce su acción antigénica. Es importante conocer los lapsos indicados para cada una y no anticiparse a la fecha de colocación, porque puede existir por ello una competencia o interferencia. Indicar correctamente las vías para cada una de las vacunas Subcutánea en las siguientes vacunas Antisarampionosa, Varicela, Leptospirosis, Parotiditis, Rubeola Meningoencefalitis, Fiebre Amarilla, en estos casos la absorción del antígeno se hace en forma más lenta y la producción de anticuerpos es de mayor persistencia y antigenicidad Intramuscular Hepatitis B, Antitetánica, Antidiftérica, Doble y Antirrábica. Casos especiales a tener en cuenta son: Cuando se administró sangre o Hemoderivados estos pueden interferir la acción de las vacunas y se debe esperar alrededor de 3 meses TIPOS DE VACUNAS Cuando se indica una vacuna podemos usar, vacunas simples diluidas en soluciones cuyas partículas dispersas tienen rápido contacto y están especialmente indicadas cuando se desea lograr una respuesta inmediata. Las vacunas precipitadas cuyas partículas están aglutinadas en alúmina y se liberan lentamente, se usan para programas de vacunación porque confieren una Inmunidad más duradera Se denominan Monovalentes, únicas a las vacunas que contienen un solo componente antigénico y Compuestas las que combinan adecuadamente, varios antígenos que no se interfieren entre sí y simplifican la aplicación de varias vacunas juntas especialmente útiles en niños pequeños evitando el número de inyecciones, o en aquellos que inician en forma tardía la vacunación Oportunidades perdidas de vacunación Especialmente se deben a falta de información sobre las contraindicaciones, el uso de horarios restrictivos en los centros de vacunación, falta de vacunas y una mala educación sanitaria de la población. Esto es altamente perjudicial para las poblaciones de riesgo No debe contraindicarse la vacunación por enfermedades banales y debemos considerar que la mayor parte de los niños las toleran bien y raramente dan reacciones indeseables Muchos niños han perdido la oportunidad de vacunarse, debido a falsos conceptos No está contraindicada en situaciones de Lactancia materna. Patologías menores. Fiebre. Porque es un niño vomitador, en realidad, este debe medicarse y esperar 20 minutos para vacunar cuando se trata de Sabín oral. Vacunarse adecuadamente al desnutrido recordando que es un paciente especial con el que los cuidados deben ser mayores y entre ellos la buena prevención de enfermedades transmisibles. Para ello se debe tener presente la hipereactividad personal y familiar como así también que las técnicas de vacunación sean adecuadas a la vía indicada IM o SC, verificar no se hagan con mayor cantidad de la prevista, sobre todo si se extraen de frascos multidosis. Las reacciones como eritema, dolor induración local no contraindican su uso 123 Debe en algunos casos advertirse que puede presentarse fiebre de 24 o 48 hs. según el tipo de vacunas usadas Algunas vacunas especialmente las que previenen las enfermedades eruptivas pueden presentar después de 5 días, exantemas y más raramente púrpuras y poliartritis Se debe valorar y vacunar y/ o medicar sí fuera necesario a pacientes con: Alergia al huevo o alergia familiar y los alérgicos a penicilina. En los prematuros de bajo peso es muy importante, el estado del tejido celular subcutaneo del brazo, donde se hace BCG para evitar que se la coloque profunda provocando un absceso. Deben controlarse y vacunar a niños convalecientes y hospitalizados al ser dado de alta sí presentaban al ingreso esquemas incompletos. A los que tengan antecedentes familiares de muerte súbita. Los que presenten antecedentes de convulsiones. Pacientes con enfermedades crónicas respiratorias. Los pacientes con inmunodeficiencia deben vacunarse con las vacunas adecuadas y nunca con componentes vivos y recién en el momento que se recupera la celularidad Indicado para cada una de ellas 1) No deben recibir vacunas vivas atenuadas, ni tampoco sus conviventes. 2) Debe administrarse las mismas cuando el cuadro mejore. 3) Los esplenectomizados deben recibir Vacuna para gérmenes capsulados: como HIB Neumococos y Meningococos. 4) Los pacientes solamente con numero de CD4 aceptable pueden vacunarse cuando presenten patologías como Anemia Drepanocitica, Sindrome nefrotico, Transplante de medula, Inmuno comprometidos HIV Esquema de vacunación de Inmunocomprometidos 1 mes - Hepatitis B 2,4,6 meses - DPT, HIB, Salk. 6 meses -3° dosis de Hepatitis B. 7y 8 meses - Influenza. 12 meses HIB- Triple viral. 18 meses - Refuerzos DPT y Salk 24 meses - Neumocóccica 23 serotipos. La duración de las vacunas es de 3 años en inmunocomprometidos LA ENFERMEDAD DEL SUERO Raramente se complica una vacunación con esta patología inmune,pero se debe tener en cuenta que a veces puede presentarse siendo causadas por Hipersensibilidad a los componentes. Que no se tuvo en cuenta antecedente de reacciones severas en vacunaciones previas a) Período de Incubación Se caracteriza por tener un período de incubación de 10 días posteriores a la colocación de la vacuna, sueros o gamma globulinas b) Período de estado. Comienza con fiebre alta, exantemas poliartritis ,adenomegalias veces una glomerulonefritis con Hematuria , hipertensión y edemas c) Debe hacerse el Diagnóstico Diferencial con las otras enfermedades por inmunocomplejos CONTRAINDICACIONES Solo se contraindica una vacunación cuando aparecen entre los antecedentes personales episodios de hipertermia, shock, meningismo encefalopatía, convulsiones Son mucho menos frecuentes hoy y se asocian a una incorrecta indicación, donde no se hizo una correcta valoración de los pacientes en la mayoría de los casos Las oportunidades de vacunar nuevamente a quienes perdieron sus esquemas pueden encontrarse en Los controles de niños con:patologías leves currentes a nuevos controles o al ser dados de alta de hospitales con: Esquemas incompletos Lo importante en ellos es completar él numero total de dosis Se debe continuar desde donde se abandono 124 Si nunca fue vacunado se debe iniciar la vacunación En niños menores de 5 años pueden usarse vacunas compuestas para ir completando, los esquemas en los tiempos convencionales. Si el paciente es mayor de 6 años, se deben usar vacunas acelulares y el resto del esquema debe completarse. Las vacunas pueden administrarse en forma simultanea La duración de la Inmunidad 10 años, para vacunas vivas y toxoides y cinco años para vacunas menos inmunogenas 3 años en inmunocomprometidos. Se debe revacunar siempre que se use las vacunas preparadas con polisacáridos ya que los anticuerpos aumentan pero es escasa la respuesta tipo memoria necesitando siempre un carrier. Si se usan vacunas simultaneas se aplican en lugares diferentes. VACUNAS COMPUESTAS. Las vacunas múltiples están siendo una tendencia cada vez mayor en la prevención programada.1)Doble.DT (niños y adultos) (Hepatitis A y B) 2) Triple.DPT (bacteriana) (Triple acelular ) (Triple Viral) 3) Cuádruple.(DPT y HIB) 4) Quíntuple.(DPT, HIB, HBV)----(DPT, HIB, Polio) 5) Con 6 componentes si se agrega a la anterior Hepatitis B Cuando se inicia tardíamente una vacunación es preferible el uso de vacunas de 4, 5 y 6 componentes El tratamiento con antibiótico no la contraindica el uso de vacunas Siendo posible usar las consultas por patologías poco importantes para completarlos, o al dar alta a los pacientes enfermos o inmunodeprimidos. Al ingreso escolar, ya en el jardín de infantes o el secundario donde generalmente se producen cambios a otros establecimientos escolares. El ingreso a trabajos especialmente en personas de riesgo y trabajadores de salud, debe ser otra oportunidad aprovechada para patologías como Hepatitis, tuberculosis, tétanos y otras vacunas según las patologías pasadas por el sujeto o la epidemiología del medio También cuando se emite o renueva el carnet de manejo debe valorarse las doble adultos y el uso de refuerzos con vacunas acelulares. Un hecho importante que contribuye a tener altas coberturas es nunca dar certificados por pedidos de favor. TODAS LAS VACUNAS SE DEBEN UTILIZAR ANTES DE LA FECHA DE VENCIMIENTO VACUNA BCG Composición Bacilos atenuados, de la cepa Calmette Guerin liofilizados para ser reconstituidos. Debe conservarse en la heladera utilizar solamente hasta la fecha de vencimiento y una vez preparada usarla de inmediato, debe desecharse después de 4 horas. Se aplica una décima de centímetro usando las jeringas de Mantoux. ,la mitad de esta dosis en menores de 1 año y RN vía intradérmica Actúa contra la infección tuberculosa usada especialmente en países de alta prevalencia, porque previene las diseminaciones. Indicaciones RN antes de que se retire de la maternidad, por vía intradérmica únicamente. Es importante en los niños de bajo peso valorar la oportunidad de hacerlo, es mejor cuando se puede visualizar el TCS ya que se corre el riesgo de que al colocarla, la misma se realice profunda, intramuscular, por lo pequeño de los brazos. RN de madres infectadas HIV deben esperar hasta los 14 meses debido al pasaje de IgG materna y evaluar su uso con el equipo pediátrico tratante. Al ingreso escolar En Menores de 15 años, cuando viven en regiones de alta prevalencia sin cicatriz debe valorarse, la ocasión propicia para aplicarla como el pedido de certificación comprobando la no-existencia de una cicatriz de BCG 125 A empleados de Servicios de Infecciosas en contacto con enfermos de riesgo sin cicatriz de BCG. No está contraindicada en infectados seropositivos asintomáticos VIH pero, es prudente esperar su recuperación Recordamos que a esta vacuna la contraindican en Infectados HIV sintomáticos Pretermino de bajo peso Inmunodepresión. Afecciones proliferativas. Uso de drogas inmuno supresoras. Lesiones de piel como Pénfigo y Eczema importante o impetiginizado. SABIN ORAL Composición Cada dosis de vacuna es de o, 5 ml y contiene virus poliomielíticos de cepas I, II, y III. ;vivos atenuados en cultivos de Células VERO. Presentación Individual: Una dosis en frasco ampolla de 0,5 ml Multidosis Frascos ampollas de 20 dosis con gotero administrar 2 gotas. Se conserva en la heladera entre 2 y 8 grados dura y una vez preparada, como máximo 6 meses Indicaciones La dosis inmunizante se obtiene después de 3 aplicaciones Debe darse según los esquemas de control infantil; a los 2; 4; 6 y Refuerzo a los 18 meses directamente en la boca o sobre azúcar Como las cepas vacunantes tienen el ciclo viral similar del virus salvaje, respetar el lapso de 2 meses si se adelantan las fechas se pierde oportunidad de la implantación en células del intestino.que inducen la formación de los anticuerpos neutralizantes en sangre y secretorios en mucosas. Si el niño es vacunando sin dejar un margen de 6 semanas, se encuentran las células ocupadas por el virus de la vacuna anterior y hay interferencia. Se puede vacunar medicando al que vomita. No la contraindican enfermedades leves ni lactancia materna. No se vacuna actualmente a las embarazadas En el curso de una enfermedad infecciosa aguda febril. No se interfiere su acción aplicada conjuntamente con las otras vacunas. Ante una sobredosis se debe comunicar al Centro de Toxicología del Hospital Posadas o Ricardo Gutiérrez. . VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA INACTIVADA Composición Virus inactivados, Tipos I, II, y III, en cantidad necesaria para satisfacer las normas internacionales de antigenicidad (1 x10a la séptima DICC/50) Presentación Ampollas de 1 dosis de 0,5 ml Inducen a la producción de anticuerpos neutralizante para los tres virus con tres dosis y de IgA en faringe reduciendo su excreción. Indicaciones A partir de los dos meses de edad puede usarse con otras vacunas o también los dos tipos de vacunas para poliomielitis, en esquemas combinados alternando.Se pueden indicar las vacunas que contienen 5 0 6 componentes Las vacunas desarrolladas han disminuido y erradicado la Poliomielitis en el mundo. SU USO EN INMUNODEPRIMIDOS 6-12 meses después de un transplante. 3 meses posteriores a quimioterapia 1 mes después corticoterapia. 1 mes después radioterapia. La administración de inmunoglobulina, después de 3 meses no interfiere la respuesta de la vacuna. Precauciones No debe administrarse cuando se cursa cuadros infecciosos febriles importantes Solamente se usa por vías IM o Subcutáneas. 126 Si presentara una reacción sistémica o anafiláctica se usa adrenalina 1:1000 ID Pueden haber reacciones en los alérgicos por trazas de antibióticos. A veces se presenta fiebre moderada y reacción local. TRIPLE BACTERIANA CELULAR Composición Toxoides Tetánico, Diftérico y bacilos muertos de Bordetella pertussis en hidróxido de aluminio. Presentación Individual Ampollas de 0,5 ml Multidosis de 10 dosis. Indicaciones Se aplican a los 2,4, 6 meses Refuerzos a los 18 meses y al ingreso al Jardín de infantes Cuando se usa la vacuna celular se debe verificar que sea menor de 6 años, para evitar reacciones adversas Aplicar especialmente a los que ingresen primer grado si no la recibieron. VACUNA TRIPLE BACTERIANA ACELULAR Composición: La composición de una dosis inmunizante de Vacuna conjugada posee componentes Antipertúsicos, (Fimbrias, Pertactina,Hemaglutinina filamentosa y Toxoides Pertusico) Toxoides Diftérico y Tetánico Absorbidos, es una suspensión homogénea, en fosfatos de aluminio y Combinada con HaemóphilusB, suspendidos. La vacuna es liofilizada a reconstituir Presentación: 1 dosis de liofilizado de Vacuna en 0,5 ml Indicaciones: Vacunación primaria infantil, a partir de los dos meses de edad como mínimo y consiste en 3 dosis administradas con un intervalo de uno o dos meses seguido por una dosis de refuerzo administrada un año después de la tercera dosis. Edad 2,4,6,meses y 18 Refuerzo Refuerzo al ingreso escolar Esta vacuna se puede aplicar en personas mayores. Hay circulación de bacterias entre adultos no vacunados. Se debe comenzar a vacunar a niños y adolescentes mayores de 6 años porque se supone han perdido su protección DOBLE ADULTOS Composición Toxoides tetánico y diftérico este último en dosis de 2 UI Presentación en frasco Multidosis por 10 y 20 ml Cada dosis corresponde a 0,5 ml Indicaciones Vacunación de refuerzo Primo vacunación de mayores. Exposición a riesgo Ocasiones como la administración de CARNET DE MANEJO. Se debe usar esta vacuna porque previene la acción de las toxinas Tetánica y Diftérica. Como no actúa sobre la circulación del gérmen en la comunidad, las bajas coberturas crean riesgos Si pasan más de 10 años sin recibir el refuerzo los adultos y jóvenes pueden enfermar de Tétanos y Difteria. VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B Composición: polisacárido Haemophilus influenzae tipo b conjugado con proteína tetánica equivalente a: 10 mcg de polisacárido Después de reconstituida cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna. Presentación: Liofilizado inyectable, con una dosis y una jeringa con 0,5 ml de solvente. Indicaciones: 127 Está indicada en menores de 5 años para la inmunización de rutina contra las infecciones invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo B: Meningitis Epiglotitis, Septicemia, Otras como celulitis, artritis, neumonía, frecuentes en niños de más de dos meses de edad. Para completar esquemas en niños que recibieron la vacuna triple sin la protección de HIB En mayores de 5 años se usa siempre acelulares Con enfermedades crónicas. Esplenectomizadas. Transplantados. Enfermos de cáncer. Enfermedad Invasiva. Cuando se usa otras vacunas, aplicar en sitio diferente. Entre el grupo familiar de menores de 4 años asistentes a guarderías. Niñosmenores de 4 años no vacunados o con vacunación incompleta. VACUNA ACELULAR PERTUSIS Existen actualmente las vacunas Acelulares SON IMPORTANTES EN LA VACUNACIÓN DE MAYORES DE 5 AÑOS La fiebre provocada por la vacuna Pertussis no es razón para evitar la prosecución de los programas de vacunación. Una reacción local importante puede deberse a mala técnica de colocación y debe valorarse este hecho y no ser una contraindicación. Puede vacunarse desde los dos meses y también a mayores de 6 años SON COMPLICACIONES: Si el paciente sufrió colapso al colocar la vacuna . CONVULSION AFEBRIL. TEMPERATURA MAYOR DE 40 SARAMPION Composición: Virus vivos atenuados cepa Schwarz en albúmina humana. Indicaciones Se la recomienda colocar a niños mayores de 12 meses la primera dosis; con una dosis de refuerzo a los 6 años. En madres que no tuvieron sarampión y recibieron vacunas, la enfermedad puede aparecer antes por lo que sus hijos pueden recibirla a partir de los 6 meses En estos casos especiales los niños debe recibir una segunda dosis de refuerzo al año. La inmunidad con una sola dosis se puede garantizar en infantes a partir de los 12 a 15 meses. A los niños que viven en zonas donde se presentaron casos nuevos, los pediatras de las distintas regiones evaluarán los riesgos. Dentro de las 72 has del contagio a susceptibles, de cualquier edad. No esta contraindicado en mayores susceptibles. Debe revacunarse al personal de salud. Fuerzas de seguridad. Personas con mas de 10 años de la última dosis. En vacunación de bloqueo Presentación 1 dosis de 0,5 por ampolla individual En los niños que recibieron la primera dosis de vacuna antisarampionosa antes del año realizar el refuerzo con triple viral(parotiditis; Rubeola; Sarampión) PAROTIDITIS Composición: virus de Parotiditis vivo atenuado (cepa URABE AM-9), dosis infectante en cultivo celular/50%. 128 Indicaciones: Prevención de Parotiditis a partir a partir de los 12 meses de edad.Refuerzo a los 10 años En los niños que viven en colectividad,de riesgo este límite puede bajarse a 9 meses, para aplicar Un refuerzo a los 15 meses usando La vacuna triple viral. Prepúberes susceptibles Presentación: Frasco por 1 dosis + solvente (0,5 ml) en jeringa prellenada. RUBEOLA Composición: Virus de Rubeola vivo atenuado contra la Rubeola Cepa Wistar RA 27/3-M, dosis infecciosa 50% en cultivo de tejido sensible de virus de Rubeola vivo atenuado. Indicaciones: Indicada a los 12 meses No perder la oportunidad de realizarlo Al ingreso escolar en que no han recibido vacunación. Después de 10 años si se comprueba baja de anticuerpos. 3 meses después de haber recibido Hemoderivados Hemodiálisis. La prevención de rubéola congénita debe llevar a la inmunización contra la rubéola en el postparto a embarazadas susceptibles, evitando el embarazo durante los 3 meses subsiguientes. Se puede controlar a grupos de alto riesgo, especialmente a inmigrantes, donde pueden existir grupos de reservorios. Presentación: Frasco de 1 dosis de vacuna liofilizada. 10 frascos con 1 dosis de vacuna liofilizada 10 frascos con 10 dosis de vacuna liofilizada. TRIPLE VIRAL Las tres anteriores en una vacuna para aplicar a los 15 meses Composición: Virus vivo hiperatenuado del sarampión (cepa Schwarz). Virus vivo atenuado de la parotiditis ( cepa Urabe AM-99 Virus vivo atenuado de la rubéola (cepa Wistar RA27/3 M) Estabilizante albúmina humana. Presentación: 1 dosis de 0,5 ml de vacuna. 10 dosis de vacunas de 0,5 ml Indicaciones: Está indicada para la prevención conjunta de sarampión, rubéola y paperas a partir de los 12 meses de edad en los niños de ambos sexos. No perder la oportunidad de realizarlo: Al ingreso escolar en que no han recibido vacunación. Después de 10 años si se comprueba baja de anticuerpos. 3 meses después de haber recibido hemoderivados hemodiálisis. Presentación: Frasco de 1 dosis de vacuna liofilizada. 10 frascos con 1 dosis de vacuna liofilizada En mujeres no embarazadas susceptibles, advertir que si la reciben , deben cuidarse durante 3 meses de no quedar embarazadas . Si padecieron alguna enfermedad incluidas en ella, se debe usar revacunación con vacunas monovalentes. Si se aplica con otras vacunas simultaneas, usar distinto lugar y jeringa. No debe administrarse a embarazadas. HEPATITIS B Composición Partículas no infecciosas purificadas de antígeno de superficie. Vacunas recombinantes, derivadas del HBSAG purificadas, con conservantes y excipientes. Conservar sin congelar en la heladera. Indicaciones Para prevenir la infección del virus de HepatitisB 129 Puede realizarse en todas las edades, en riesgo y RN Se incluye en el calendario la segundfa dosis al 2ª mes y un refuerzo a los 6 meses y 11 años Acá se inicia la vacunación si no recibió el esquema. No perder la oportunidad de vacunar al ingreso de instituciones para: Discapacitados. Instituciones como cárceles. Internados en colegios. Instituciones militares. Asilos. Hospedajes de menores en riesgo. Personal que trabaja en salud. Portadores - drogadictos. Dosis dia 0 dia 30 dia 180 10 ug en 0,5 ml - hasta los 15 años 20 ug en 1ml en el deltoides IM 40 ug en 2 cm para inmunodeprimidos y dializados Revacunar Cada 5 años Especialmente deben controlarse a poblaciones de riesgo Inmunodeprimidos dializados y trabajadores de salud Las embarazadas no deben vacunarse y su aplicación excepcional debe ser valorada por el especialista HEPATITIS A Composición Suspención estéril de virus inactivados, en suspención con excipientes y conservantes. Dosis adulto 1440 eiu. en 1 ml Dosis pediátrica 720 eiu en 0,5 ml Se repite la dosis a los 6 meses. Indicaciones solamente por vía intramuscular. Inmunización contra Hepatitis a en mayores de 1 año. Protección en personas que viven en areas de riesgo Para no perder oportunidades Se identificará los grupos de riesgo. Bloqueo en zonas epidémicas Viajeros. Trabajadores de salud. Personal de seguridad. Personal de guarderías. Trabajadores de sistemas cloacales. Realizar serología para detectar anticuerpos. Especialmente en regiones de alta prevalencia como en 80/100.000 en Tucumán. VARICELA ZOSTER. Composición Vacuna a virus vivo atenuado cepa OKA en dosis de 1000 U preparada con Excipientes y conservantes para ser diluida en agua destilada, conservada fuera de la luz y a menos de 5° sin congelar. Indicaciones Subcutánea en el brazo Debe ser administrada a partir de los 12 meses A personas susceptibles que conviven con personas de riesgo A niños que comparten asilos ,o internados En inmunodeprimidos debe ser administrada en remisiones con número suficiente de respuesta inmune celular En mujeres embarazadas está contraindicada y en mujeres de edad fértil prevención con uso de anticonceptivos por 3 meses posteriores a la colocación. Personas susceptibles que viven en comunidades cerradas. 130 Si recibieron gamma globulina o sangre y preparados hemáticos se deben esperar 3 meses, para vacunar. Si después de vacunados reciben transfusiones , gamma o derivados deben revacunarse a los 3 meses. Presentación 1 dosis de 0,5 ml Se usa Subcutánea VACUNAS CONTRA GRIPE Existen varios tipos 1)Cepas recomendadas por la OMS 97, 98 , 99.Excipientes y conservantes Dosis SC o IM - Niños a partir de los 3 años y hasta 8: 0,5 ml - Mayores de 9 y adultos 1ml Indicaciones: Prevención de la gripe. Está recomendada para los siguientes grupos: Pacientes diabéticos y/o con patologías crónicas cardiovasculares, pulmonares o renales o bajo tratamiento inmunosupresor. Adultos de 65 años o más. Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), Inmunocomprometidos (renal crónico, HIV(+), transplantados, hemoglobinopatías). Niños o adolescentes que están en terapia prolongada con ácido acetilsalícilico (aspirina) Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo:médicos, enfermeras y aquellas que en hospitales o cuidados domiciliarios tienen contacto con grupo de alto riesgo. Empleados de geriátricos y entidades de cuidados crónicos que tienen contacto con pacientes. Personas que ocupan funciones críticas en casos de epidemia (servicio de seguridad, escuela, etc.). Contacto con pacientes inmunosuprimidos. Embarazadas: solo ante situaciones de alto riesgo. Presentaciones: 1 dosis de vacuna de 0,5 ml. Frasco Multidosis de 5 ml conteniendo 10 dosis de vacuna. Frasco Multidosis de 10 ml conteniendo 20 dosis de vacuna. Frasco Multidosis de 25 ml conteniendo 50 dosis de vacuna. 2) INFLUENZA TIPO AY B Deben prepararse según las recomendaciones de la OMS que surgen de estudios multidisciplinarias mundiales, debido a las periódicas variaciones del virus. Subvirión inactivado y purificado Antígenos de hemaglutininas Antígenos de neuramidasa Excipientes y solución tampón, residuos de neomicina. Indicaciones subcutánea Puede aplicarse a partir de los 6 a 36 meses de edad en dosis de 0,25 ml- 3ª 8 años 0,5 ml A partir de los 9 años 1 ml. En los niños se puede hacer una segunda dosis al mes. Prevención de infecciones por neumococos 3) VACUNAS PREPARADAS EN BASE A Polisacáridos capsulares de las cepas más frecuentes de infecciones invasivas altamente purificados. Nomenclatura danesa: 1 a 15, 17 a19, 23, 33 Nomenclatura eeuu: 1,2,3,5,8,9,14,12,14,19,20,23,26,34,43,54,56,57,70. Indicaciones Puede realizarse a partir de los 2 años subcutánea o intramuscular. Pacientes con disfunción esplénica. Anemia drepanocítica Fumadores Enfermos pulmonares crónicos En pacientes oncológicos antes de 15 días de tratamientos Inmunosupresores Neumococos y antigripal. Se deben hacer juntas en: Mayores de 65 años personas de riesgo insuficiencia renal. ,alcoholismo, esplenectomizados transplantados. Inmunodeprimidos compensados. 131 ENFERMEDADES INVASIVAS MENINGOCOCCICAS Composición Haytress tipos distintos de vacunas Para meningococos A y C. Para meningococos B Para Meningococos tipo C Su uso depende de la epidemiología de los países donde se aplican A los 2,4, y 6 meses para Meningococos tipo C --Indicada a partir de los 18 meses años para A,C A los 4 años para tipo B porque antes la respuesta inmune es menor del 50% Por ello la indicación será evaluada por los pediatras No perder la oportunidad para eliminar el estado de portador en campos militares. Asilos de niños. --Internados escolares. Mayores de 2 años. Niños Conviventes. En zonas de riesgo con aumento progresivo de casos nuevos Que se encuentran en comunidades cerradas Riesgo de Epidemias. --Niños Conviventes del foco, compañeros de curso o familiares.Bloqueo del area de riesgo. Presentaciones: frasco con 1 dosis, frasco por 50 dosis, y frasco por 10 dosis. VACUNA PARA MENINGOCOCO B Composición Polisacárido purificado, excipientes y conservantes Dosis Se recomienda a partir de los -- 4 años por tener una buena respuesta en esta edad --En niños menores las tasas de protección son bajas. --Se recomienda a los pacientes de riesgos similares a la AC pero cuando el Meningococo en cuestión sea el B. En personas mayores de 15 años generalmente ya hubo contacto con el gérmen y existen tasas de protección no siendo -Polisacarido tipo conjugado Para Menigococos C colocando a los 2, 4 y 6 meses Dosis 0, 5 ml. VACUNA ANTIRRABICA. 1) En cultivos de células Composición: con Virus antirrábico inactivados 1 dosis. Maltosa 1 dosis, albúmina humana, 1 dosis, cloruro de sodio 2,0 mg. Indicaciones: Prevención de la rabia en los sujetos expuestos a riesgo de contaminación. Tratamiento después de la contaminación comprobada o posible con el virus de la rabia. Presentación. 1 dosis de vacuna liofilizada. Esquema de vacunación: A. Vacunación preventiva, 2 inyecciones Día 0 y Día 28 al año y años después. Vacunación para personas que trabajan con animales presuntamente enfermos según recomendaciones de la OMS, 3 inyecciones D0,D7,D28.Revacunar al año y a luego c 3 años. B. Vacunación post-exposición, sujetos no vacunados, 5 inyecciones Día 0,D2,S7,D14 Y D30. Mordidos por perros desconocidos o enfermos de rabia Días 0-2-7-14-30 Mordidos por perros conocidos aunque estén vacunados en cara cuello manos y cabeza zonas peligrosas por su proximidad al SNC 3 dosis y proseguir la vacunación si el perro está con rabia, si no se encuentra el virus el sujeto queda vacunado y se debe re vacunar al año y luego cada 3 años Mordidos en zonas no peligrosas observar al perro durante 10 días y proceder según el resultado: si está sano no vacunar o realizar la vacunación preventiva, si se comprueba que el animal está enfermo el paciente debe realizar vacunación completa. 132 Niños menores de 4 años que conviven con animales que resultan positivos y pueden haber sido lamidos por los animales, realizar una vacunación completa. Cuando se consulta tardíamente, iniciar con gamma globulina antirrábica y realizar simultáneamente la vacunación completa En este caso es necesario también hacer un refuerzo a los 90 días 2) La vacuna Fuenzalida Palacios preparada en tejidos nerviosos de ratón lactante tiene una indicación similar a, la anterior con un esquema diario de 7 dosis y 2 refuerzos Es conveniente vacunar con ella por ser distribuida gratuitamente por el Programa Nacional aunque puede dar algunas reacciones adversas de tipo local. ---Perro muerto o desconocido vacunación completa ---Mordido e zonas de riesgo · dosis y observar el animal para proseguir o no la vacunación ---Zonas no peligrtosas observación del animal y se vacuna ante animal enfermo. ---CONSULTA TARDIA USO DE GAMMA GLOBULINA Y SE HACE UN REFUERZO MAS PARA PREVENIR NEUMOCOCOS INVASIVOS Composición: polisacárido purificados de Streptococcus pneumoniae, 0,025 mg de lo 23 serotipos que producen infecciones respiratorias e invasivas. Indicaciones: Prevención de infecciones neumocóccicas, especialmente del tracto respiratorio en pacientes mayores de 2 años que presentan mayor riesgo. Presentación: 1 dosis de 0, 5 ml de vacuna. Esta vacuna se aplica a los siguientes grupos de riesgo: Pacientes inmunocompetentes Personas mayores de 65 años. Personas con enfermedad cardíaca, pulmonar, alcoholismo, cirrosis o escape de LCR por fístula de derivación. Adultos o niños antes de ser sometidos a esplectomía selectiva. Pacientes inmunosuprimidos Pacientes con difusión esplénica, asplenia anatómica, enfermedad de Hodgkin, Linfoma, Mieloma, Mieloma múltiple, leucemia linfocítica, diabetes mellitus, síndrome nefrótico, disfunción renal. Pacientes receptores de transplantes de órganos. Pacientes que recibirán quimioterapia o inmunoterapia por neoplasias. Pacientes que presentan deficiencias de inmunoglobulinas. Pacientes infectados por el virus de inmunodeficincia humana (HIV), adultos o niños mayores de 2 años con o sin síntomas. VACUNA ANTINEUMOCOCCICA PEDIATRICA DE 7 o 9 CEPAS Composición; Cepas seleccionadas de estudios multicéntricos de enfermedades invasivas pediátricas incluidas las de la República Argentina Indicaciones Niños a partir de los 2 meses. Especialmente indicada en poblaciones de riesgo Conviventes de padres Fumadores, Bronquíticos crónicos y EPOC. Niños internados en asilos , que concurren a guarderías. Dosis : a los 2, 4, 6 meses CALENDARIO DE VACUNACION DEL NIÑO. RN. BCG. Hepatitis B y Gamma globulinas a los hijos de madres seropositivos. 2M Refuerzo HEPATITIS B 2M CUADRUPLE (DPT +HIB) + SABIN ORAL EN ID (DPT+HIB+SALK) 4M Y 6 M SE REPITE EL ESQUEMA A LOS VACUNADOS -Polisacarido tipo conjugado Para Menigococos C colocando a los 2, 4 y 6 meses Dosis 0, 5 ml. EN NIÑOS QUE RECIBIERON VACUNAS PARA HEPATITIS B HACER EL REFUERZO A PARTIR DEL SEXTO MES EN ZONAS DE ALTO RIESGO PUEDE HACER LA VACUNA ANTISARAMPIONOSA PARA REPETIR A LOS 15 MESES 133 12 MESES ANTISARAMPIONOSA.O PUEDE HACER TRIPLE VIRAL. LAS VACUNAS PARA CEPAS DE NEUMOCOCOS PEDIATRICAS PUEDEN ADMINISTRARSE A LOS 2, 4, 6 MESES Al año un refuerzo De neumococos VACUNAS COMPUESTAS Doble: Dt Niños Y Adultos Triple : Dpt Celular Y Acelular Cuádruple: Dpt - Hib Celular Y Acelular Quíntuple : Dpt- Hib- Salk Dpt – Hib - Hepatitis B Hexavalente: Dpt Acelular – Hib - Hepatitis B - Salk REFUERZOS SABIN ORAL -TRIPLE VIRAL Y TRIPLE BACTERIANA ACELULAR A LOS 6 AÑOS. A PARTIR DE 6 AÑOS No se puede usar la vacuna celular porque da reacciones adversas Solamente se usa la ACELULAR inclusive en adultos para evitar la circulación de la enfermedad. 11 AÑOS HEPATITIS B TRIPLE VIRAL. 16 AÑOS DOBLE BACTERIANA. POST ABORTO O PUERPERIO DOBLE VIRAL MENINGOCOCOS AC A PARTIR DE LOS 2 AÑOS ANTIGRIPAL A PARTIR DE LOS 3 AÑOS HEPATITIS A ; a PARTIR DE 1 AÑO. MENINGO B A PARTIR DE LOS 4 AÑOS HEPATITIS B A LOS 5 AÑOS ANTISARAMPIONOSA A LOS 6 AÑOS EN ADULTOS 1 DOSIS. NIÑOS QUE NO RECIBIERON EL ESQUEMA PUEDEN USAR VACUNAS ESPECÍFICAS , RUBEOLA, PAROTIDITIS COQUELUCHE para completarlos ZONAS DE RIESGO EPIDÉMICO PROGAMAS Los programas de prevención y educación para la salud, deben dar prioridad a la prevención y el uso de vacunas en: Ingresos a universidad, colegios primarios y secundarios. Pedagogos. Personal sanitario no suficientemente preparado. Caps y Centros de Salud. Radiodifusión con programas educativos. Infraestructura medios y vacunas que sea controlado Periódicamente. Programas específicos de educación para adultos y ancianos. Programas para cárceles y otras instituciones. Las oportunidades de vacunar a los niños se pierden por distintas causas. Temor a reacciones adversas por falta de correcta información, por ellos es necesario recalcar que son pocas las contraindicaciones absolutas y están en relación con problemas graves de salud. VACUNAS RECOMBINANTES No tienen contraindicaciones Son anticuerpos monoclonales específicos proteínas que excitan la producción de anticuerpos. El uso de vacuna con ADN provocan Una infección celular sin la presencia del virus esta vacuna es actualmente de uso en veterinaria. Y se usan administradas en solución fisiológica. PROGRAMAS NACIONALES DE ERRADICACIÓN Poliomielitis cumplida en agosto de 1995, sigue en vigilancia 134 Sarampión se encuentra vigente en 2000.deben denunciarse los casos y enviar los sueros al instituto Malbrán y ponerse en contacto con los responsables del mismo en cada lugar COMPLICACIONES A ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS Leves Induración local Dolor, prurito, Eritema calor. Generales Malestar general o febrícula de las 24 hs siguientes Nauseas Vómitos Graves Anafilaxia Si el paciente sufrió al colocar la vacuna cola Convulsión afebril Temperatura mayor de 40° PRECAUCIONES No administrar vacunas con componentes atenuados vivos a Embarazadas e Inmunodeprimidos Esperar ante enfermedades graves se mejoren los enfermos. Evaluar correctamente a los pacientes alérgicos y convulsivos BIBLIOGRAFIA. 1.PR VADEMECUM, Argentina 2001. Octava Edición ECSA Gráfica Bs. As, Edición 8. 2.AVENTIS PASTEUR INFORMACION SOBRE VACUNAS Instituto Merieux Argentina 2000. 3. Bouza S. Endocarditis infecciosas. Medicine 27:31/48 1995 4. García SM y colaboradores Infecciones por Salmonellas Farrera, Rosman Medicina interna vol. II 1997 5. Inmunización para la Rubeola durante el postparto SEMANAS PEDIATRIA Anejo Producciones SRL Año 9 N° 44 Octubre 2000 6. Sidney, E Inmunofarmacología, Farmacología Básica y Clínica, Cap. 57,1007/28 1994. 7-CALENDARIO DE VACUNACION NACIONAL 2003. CAPITULOV ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE María Isabel Haro. Elba B de Ríos. José Mirkin. Silvia Antoni de Jogna Prat ____________________________________________________________________ CONCEPTO 135 Las inmunodeficiencias son alteraciones de uno o de varios de los mecanismos de defensa que pueden obedecer a múltiples causas y tienen manifestaciones clínicas variadas. Las defensas del organismo contra las infecciones comprenden mecanismos inespecíficos y específicos que interactúan de manera estrecha. Los mecanismos inespecíficos incluyen la integridad de la piel y de las mucosas, el sistema de complemento y los sistemas fagocíticos mononucleares y polimorfonucleares que se desarrollan en ausencia de estímulos proporcionados por infecciones. Los mecanismos específicos tienen dos patrones La Inmunidad mediada por Ac. Tipo L B La Inmunidad celular. Tipo LT Estos dos sistemas maduran en forma independiente a las estimulaciones antigénica, pero desarrollan sus funciones plenas sólo después que sus componentes han sido activados por antígenos. Fases de la respuesta inmunitaria. La respuesta inmunitaria se inicia con el reconocimiento de los antígenos por parte de los linfocitos y culmina con el desarrollo de los mecanismos efectores que permiten la eliminación del agente agresor. De esta manera la respuesta inmunitaria se puede dividir en tres fases: a) fase de reconocimiento, b) fase de activación y proliferación y c) fase efectora. A)Fase de reconocimiento. Consiste en el reconocimiento de pequeñas secuencias de antígeno, denominadas determinantes antigénicos o epitopes, por sus receptores específicos presentes en las células linfoides. El receptor antigénico del linfocito B (BCR) está constituido por una lg de superficie y tiene capacidad para reconocer epitopes que pertenecen a antígenos en su forma nativa (no necesitan ser procesados). Por el contrario, el receptor de la célula T (TCR) solo puede reconocer epitopes de moléculas procesadas y presentadas en determinadas condiciones en la membrana de ciertas células presentadoras de antígeno (CPA). B) Fase de activación y proliferación Luego de la interacción con el epitope específico y la generación de señales intracitoplasmáticas a partir de moléculas accesorias presentes en la superficie de las CPA (células presentadoras de antígenos). Los linfocitos se activan y adquieren capacidad para liberar citoquinas. Estas moléculas actúan de forma local y participan en la activación, proliferación, diferenciación de los linfocitos. Luego de la proliferación que provoca la expansión clonal de los linfocitos específicos se logra la amplificación de la respuesta protectora. Los linfocitos B sufren una serie de transformaciones durante la proliferación que culminan con la diferenciación de células productoras y secretoras de anticuerpos. Los linfocitos T se pueden diferenciar en principio en otras subpoblaciones: Linfocitos T cooperadores responsable de la secreción de citoquinas, a partir de las cuales modula la función de otras poblaciones celulares La otra responsable fundamentalmente de la actividad cototóxica involucrada en el control de las infecciones vírales Linfocitos T citotóxicos. C) Fase efectora: Durante esta etapa los linfocitos efectores llevan a cabo los mecanismos de eliminación. Dependiendo de las características del agente agresor invasor, el sistema inmune selecciona aquellas respuestas más eficientes para su control. Las células del sistema inmune pueden presentar diferente localización: Las podemos encontrar como células circulantes en la sangre y en la linfa Concentradas en grupos organizados de forma anatómica como los órganos linfoides Distribuidas de forma dispersa en numerosos tejidos como excepción del SNC. Tres son los tipos celulares fundamentales sobre los que se basa la respuesta inmune específica: 1) Los linfocitos B 136 2)Linfocitos T responsable de la especificidad exhibida y la Inmunidad adquirida. 3) Las células presentadoras de antígeno (CPA) que no exhiben especificidad, pero que están involucradas en el procesamiento y la presentación antigénica. Cuando el precursor de médula ósea arriba al timo se inicia un complejo proceso de diferenciación que culmina con la salida de las células T maduras a la periférica. Los acontecimientos más importantes que ocurren durante la maduración intratimica de los linfocitos se pueden resumir en los siguientes puntos. Generación a partir de la célula T. Los linfocitos adquieren su receptor antigénico: el TCR. Adquieren moléculas de superficie que estarán presentes en la membrana de los linfocitos como marcadores de linaje, diferenciación o función. Reconocimiento de lo propio: Hay una elección positiva de las células T capaz de reconocer las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad MHC propias (restricción MHC). Selección negativas de los linfocitos que reconocen con elevada afinidad los antígenos propios asociados al MHC. Eliminación de las células T, de lo no propio Diferenciación de los linfocitos en distintas subpoblaciones. Linfocitos que presentan TCR y que se pueden subdividir en células TCD4 o células TCD8 Linfocitos que expresan TCR, en ausencia de CD 4 y CD 8. Mientras el linfocito madura, el estado de diferenciación de la progenie determina el nivel del reordenamiento de genes. a)La expresión del TCR, b) la presencia de moléculas correceptoras CD4 Y CD8 y c)de otras moléculas de superficie. El progenitor que ingresa al timo, denominado protimocito, se ubica en la zona subcapsular en la corteza, presenta marcadores de células muy inmaduras y sus genes se encuentran en configuración la línea germinal. En contacto con el epitelio tímico, la célula prolifera y expresa sobre su superficie el primer marcador específico de linajeTt, la molécula CD2 . Al final de esta fase, los timocitos inmaduros expresan sobre su membrana distintos marcadores de diferenciación y no expresan las moléculas que definen a la célula T madura porque les falta el complejo CD 3 –TCR y las moléculas CD4 O CD8, y debido a la ausencia de estas moléculas se los denomina timocitos dobles negativos (DN) corresponden al 5 % de la población linfoide del timo. Un porcentaje de estas células dobles negativas es de (20 %) inicia el reordenamiento de genes que codifican para el receptor, que será expresado en la membrana luego de su asociación al complejo CD3 Estos linfocitos corresponden a un linaje con funciones diferentes a las convencionales y no conocidas por completo. El resto de los timocitos comienza los reordenamientos genéticos de su receptor . Este proceso inicia por la cadena , continua con la y está acompañado por la expresión de la molécula de CD8 y luego de CD4. Estos estímulos ahora expresan los marcadores CD4 Y CD8, y se los denomina, por lo tanto, dobles positivos (DP). Son células pequeñas y corresponden al 80% de las células linfoides del timo. Un alto porcentaje de estas células muere durante los procesos de selección. Las células dobles positivas que tienen receptores capaces de reconocer las moléculas MHC propias expresadas en el epitelio tímico son seleccionadas de manera positiva (selección positiva) y el resto es eliminado. Durante este proceso se define la restricción moléculas de histocompatibilidad, que determinan que los linfocitos T maduro sean capaces de reconocer peptidos extraños asociados a las moléculas MHC propios en la superficie de células presentadoras de antígenos CPA. Si el reconocimiento del timocito DP involucra una interacción de alta afinidad entre un péptido propio asociado al MHC, la molécula autocorreactiva muere en un fenómeno denominado selección negativa. 137 Por el contrario, los timocitos que reconocen lo propio, con una determinada afinidad, maduran y expresan altos niveles de receptor y de moléculas correceptoras transformándose en células CD4 o CD8 simples positivas (SP). La maduración a células CD4 se realiza con la participación de las moléculas MHC Clase ll. La maduración al subtipo CD8 está dirigida por las moléculas MHC Clase l. Este proceso de maduración condicionará el reconocimiento por parte de las diferentes poblaciones de linfocitos T en la periférica. y ocurre progresivamente durante el transito de los linfocitos de la corteza a la médula del órgano e involucra la participación de células del epitelio tímico y de células derivadas de la médula ósea como macrófagos y células dendríticas. Salen son LT equipados con los TCR receptores de células T existiendo el apropiado para cada tipo de Ag. que potencialmente pudiera entrar siendo muy específica la respuesta. En una respuesta primaria. Luego de la presentación hay una activación y proliferación la cual es importante porque hay circulando a lo sumo 3 o 4 células para cada Ag. Al activarse y proliferar, el LT genera un clon, que es un conjunto de células iguales a la progenitora y que ya han sido activadas, lo cual les va a permitir poder salir de la circulación. La activación genera dos tipos de células en cuanto a su función. Células efectoras son las que actúan de inmediato. Células de memoria las que recuerdan y cada vez que encuentran a su Ag., y se expanden. Si pasa mucho tiempo y no encuentran su Ag., y esa población clonal va disminuyendo hasta desaparecer. Los linfocitos T todos tienen CD como marcador de linaje Pueden distinguirse sobre la base de las proteínas de la superficie celular que sirven como marcadores celulares y son las moléculas CD4, CD 8, CD 3. Se pensaba que el linfocito T supresor era un CD8 (+) exclusivamente, pero se vio que también puede ser un CD4 (+); hoy se sabe que la función de supresión depende del tipo de citoquinas que produce el linfocito para regular. Categorías de función de las citoquinas en el curso de la enfermedad infecciosa Mediadoras de la inflamación. Reguladoras de activación, crecimiento y diferenciación de linfocitos. Reguladoras de la inflamación y de la respuesta inmune. Estimulación de crecimiento y diferenciación para otras células,eosinófilos, mastocitos. Las interleuquinas son los principales efectores de la Inmunidad celular El factor de necrosis tumoral es responsable de la fiebre, inflamación, aumento del catabolismo y coagulación intravascular lo producen también astrocitos fibroblastos y células endotelilales Los interferones son sustancias líticas especialmente involucradas en infecciones virales Los LT se originan en la médula ósea pero es en el timo en donde (se maduran) para salir a cumplir su función (vigilar) en el ámbito periférico. La regulación mediada por los citoquinas es mucho más compleja aún de lo que creíamos. Veamos ejemplos de esa regulación Inmunidad humoral y su vinculación con las células TH. Estimula y activa al macrófago para que fagocite o destruya Estimula al LB para hacer el cambio de clase de inmunoglobulinas Suprime al LT La combinación entre IL4, IL5 E IL6 da el mensaje para acción y producción de IGA IGM, IGE O IGG. Recientemente se han definido mas las CD4 en los subgrupos o subpoblaciones TH1 y TH2 con perfiles únicos de producción de y función efectora. Los CD4, mediante la Il3 asociada a la Il4, realizan función supresora. Por ello, podemos decir que en los linfocitos T, la modalidad de secreción de citoquinas,más que identificar un tipo de linfocito, identifica un momento en el actuar de los mismos: . 138 Desde el punto de vista de la Inmunidad celular tenemos lo siguiente. Eliminan a célula infectada y Antígenos virales Tienen receptores y células efectoras Destruyen y presentan memoria La respuesta se inicia cuando los macrófagos ingieren, procesan y se expresan Son estas células junto a las células dendríticas las principales presentadoras de Ag. La célula presentadora puede ser también un linfocito T o B que a través de sus lg de superficie capta el Ag., la introduce, lo procesa y lo expresa junto con el HLA Otro tipo de célula presentadora de Ag. es la célula dendrítica, la cual tiene un origen común con el macrófago pero en vez de circular se hace residente en las zonas ricas en linfocitos T de los ganglios y el bazo. En la piel también se encuentran y extienden brazos o dendritas para aumentar su superficie de interacción. Las células dendríticas son extremadamente eficientes para presentar Ag. a los linfocitos T Cuando hay fallas en cualquiera de los sistemas analizados hay una respuesta alterada o ineficiente, Inmunodeficiencia.Para analizarlas consideramos importante el uso de la siguiente CLASIFICACIÓN DE INMUNODEFICIENCIAS Congénitas primarias Déficit de Inmunidad celular. Déficit de Inmunidad humoral. Déficit selectivo de inmunoglobulinas, fagocitosis, complementa opsoninas. Mixtas Adquiridas. Neutropenia. Diabetes. Insuficiencia hepática o renal, uremia. Esplenectomizado. Desnutrido. Uso de drogas. Leucosis y linfoma. Estrés. Infección por HIV y Sida. Locales. Alteraciones del epitelio respiratorio en fumadores. Alteraciones del flujo laminar. CONGENITAS Congénitas primarias Inmunidad celular: son poco frecuentes las fallas inmunológicas que tiene su causa en lesiones de timo o linfocitos timo dependiente. Aparecen en lactantes, siendo su expresión clínica, cuadros infecciosos repetidos. Puede también constatarse la existencia de atrofia de timo, como consecuencia de una desnutrición intrauterina. Esta se traduce por una marcada disminución mixta de la Inmunidad T actividad de los linfocitos B, lo que se asocia a una reducción de la capacidad bactericida de los fagocitos. Déficit de Inmunidad humoral: puede ser total o parcial siendo la más frecuente hipa gamaglobulinemias. El déficit de IgG se manifiesta por infecciones respiratorias altas y bajas, caries dentales y tendencias a las infecciones como meningitis y sepsis. Las hipo gamaglobulinemias pueden asociarse a enfermedades autoinmunes como anemia hemolítica, artritis, diarrea secretora, Hepatitis crónica, Parotiditis. Déficit de IgA: este déficit se manifiesta por atopía, infecciones respiratorias: Sinusitis crónicas y enfermedades autoinmunes y/o tumorales. Inmunodeficiencias combinadas Imunodeficiencias predominantes de anticuerpos que se manifiestan cuando desaparece la protección materna y empiezan estos pacientes a presentar infecciones Mixtas: puede asociarse al déficit de Ac con: 139 Déficit de linfocitos timo – dependientes: que se acompaña de linfopenia, patologías neurológicas y malignas. Defecto de la fagocitosis: que se manifiesta por falla de la adherencia quimiotaxis y opsonización. Dentro de las más comunes encontradas se cita que en el albinismo hay una falta de la fibronectina por lo que no se produce la muerte Intracelular de los microorganismos causando infecciones graves. Fallas del complemento C2. C3, C4: cuya función es promover la fagocitosis, opsonización y lisis de las paredes y cápsulas bacterianas determinando la aparición de infecciones como: bacteriemias, endocarditis. La carencia de opsoninas: que promueven la destrucción de bacteria gram (-) tiene como consecuencias fallas múltiples y tendencias al shock. Inmunodeficiencias asociadas a otras anomalías bien definidas. Síndrome de Wiskott – Aldrich es una enfermedad recesiva y ligado al cromosoma x donde existe una mala regulación celular. Se manifiesta por púrpuras ya desde los primeros meses, eczemas severos muy pruriginosas e infecciones recurrentes que comienzan en el 1r año de vida. Síndrome de Ataxia Telangiectasias esta patologías es antosómica recesiva, con compromiso sistémico. Generalmente advierten los padres que los niños caminan mal, aumentando su base de sustentación debido a una ataxia cerebelosa progresiva. Estos pacientes desarrollan telangiectasias, sobretodo en los ojos. En lo inmunológico tienen disminución IgA y una función disminuida de las células T. Las infecciones respiratorias son frecuentes. Síndrome de Di George estos pacientes presentan alteraciones importantes visibles, estéticamente, hablando tienen orejas de implantación baja, micrognatia, hipertelorismo, además de alteraciones importantes para su sobrevida como hipocalcemia, cardiopatía, y atresia de esófago. En lo inmunológico tienen bajo el n° de linfocitosT es una inmunodeficiencia celular primaria por ello ya desde su nacimiento comienzan con problemas de infecciones debido a un timo defectuoso o aplásico. Inmunodeficiencia de fagocitosis se presenta en estos niños, reiteradas infecciones pulmonares debidas a o patógenos como estafilococos, hay adenomegalias importantes, compromiso hepático, una cicatrización deficiente y granulomas. Inmunodeficiencia de complemento que se comporta como si fueran enfermos de Lupus, pero no siendo una colagenopatía no diagnosticarlos y tratarlos como una enfermedad autoinmune es muy perjudicial para ellos. Síndrome de hiper lgE estos pacientes se comportan como alérgicos extremos son una patología autosómica recesiva donde predominan los cuadros de eczemas complejos, asociados infecciones severas por estafilococo y cándida, en el laboratorio se comprueba que hay aumento de eosinófilos y doble aumento de lgE. Hechos clínicos y análisis de las Imunodeficiencias primarias Son enfermedades raras y poco frecuentes pero hay que conocerlas para poderlas diagnosticar y derivar correctamente. Desde el punto de vista de la atención primaria de salud, hay elementos a tener en cuenta, que ayudan a la sospecha y el diagnóstico presuntivo Fenotipo sobre la base de los signos que se resienten en los pacientes podemos sospechar patologías como un Wiskott – Aldrich o un síndrome de hiper lgE. Enfermedad. Asociadas los defectos moleculares que producen inmunodeficiencias, suelen asociarse a otros cuadros como trastornos neurológicos o plaquetopenia. Herencia el interrogatorio especialmente patologías previas en la familia materna o en los hermanos del paciente y es algo fundamental por ello podrá deducir si es: 1.1-Herencias por mutación espontánea. 1.2-Herencia ligada al sexo 1.3-Autosómica recesiva. Consanguinidad es importante Hay que interrogar también sobre los trastornos que sufrió la madre durante el embarazo como la desnutrición y el momento en que desaparece la ganancia del peso del paciente, la edad en que comenzaron los síntomas o los problemas. 140 Si hay por ejemplo un Sindrome de mala absorción se puede sospechar de una disminución anticuerpos. Cuadros clínicos previos indican que; si siempre se interna por el mismo problema podemos encontrarnos con otros trastornos como malformaciones pulmonares, reflujo gastroesofágico u otras que debe diferenciarse de una inmunodepresión. Si las infecciones son todas por el mismo germen es un detalle importante a tener en cuenta sobre todo en capsulados. Cuando se comprueba que tuvo varios episodios por ejemplo Meningococo, se debe sospechar un déficit de complemento pues requiere opsonización. Si son siempre infecciones por estafilococo sospechar deficiencia de fagocitosis. Pero si tuvo varias infecciones por gérmenes diferentes como estafilococo, neumococo, gran (-),que son patógenos habituales debemos inclinarnos a un déficit de inmunoglobulinas investigar IgG, lgE e IgA. En lgE cuando son pacientes muy alérgicos, que ante hechos banales como picaduras de insectos hacen grandes lesiones eczematosas o pápulo vesiculosas que parecen varicela con bastante halo y fiebre. INMUNO DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS Aparecen en personas previamente sanas que por distintas causas pierden la capacidad de reacción correcta ante las agresiones. Neutropenia: es la alteración del recuento absoluto de Neutrofilos y se diagnostica cuando se constatan cifras de PMN de 500 a 1000 por mm3. Por ello el paciente tiene muy disminuida su capacidad de fagocitosis. Cuando el número absoluto desciende a menos 500 hay un alto riesgo de vida ,si se contraen infecciones bacterianas Las infecciones se producen rápidamente y son generalmente por gérmenes de la flora normal y Cándidas. Cuando la cifra es menor de 100 la infección es fulminante. La causa más frecuente de neutropenia es la inmunodepresión de los que reciben quimioterapia o terapia radiante por enfermedades malignas. Este hecho se produce entre la primera y segunda semana posteriores a dicho tratamiento. Diabéticos, uremicos, insuficiencia hepática, renal y síndrome nefrotico: en estos enfermos el déficit de Neutrofilos activos se debe a disminución de su formación, déficit de su función y aumento de su destrucción. Se suma a ello pérdida proteinas y el déficit de su producción como así también de anticuerpos. Esplenectomizados: las pacientes pierden su capacidad de destruir gérmenes capsulados y por ello, tienden a hacer bacteriemias, cuadros de sepsis de evolución grave por gérmenes como neumococos, HIB y Meningococos. Desnutridos: la desnutrición severa se acompaña de una disminución marcada de tejido linfático, pudiendo llegarse a una atrofia secundaria, con déficit en la Inmunidad celular y humoral de allí la conjunción de enfermedades como desnutrición y tuberculosis. Tienen también una respuesta alterada en la producción de inmunoglobulinas con disminución de las células B,de lisis bacterianas y posterior alteración de complemento. Como consecuencia en estos enfermos no se localiza las infecciones que tienden generalizarse y ser graves. Uso de drogas: el uso indiscriminado de antibióticos produce una Disbacteriosis con una posterior colonización de hongos o gérmenes intrahospitalarios. El uso de corticoides e inmunosupresores disminuyen la producción general de células del sistema inmune y por consiguiente la respuesta inmune, siendo en ellos más afectada la Inmunidad celular que la humoral Leucosis y linfomas: estas patologías actúan provocando disfunción,alterando a las células inmunes en su maduración y función, hecho que lleva a la aparición de patologías que deben considerarse también marcadoras y de sospecha en adultos previamente sanos. 141 La tuberculosis recurrencial debe controlarse con medicación ininterrumpida si fuera necesario. Estrés: durante el estrés y la angustia hay un alto nivel de producción de hormonas cortico - suprarrenales y se demostró que la angustia y el estrés deprimen niveles funcionales e inmunitario y que agrava él pronostico de las enfermedades infecciosas y del cáncer. Otras patologías a considerar son quemados, transplantados y politransfundidos, Pueden expresarse como Fallas de fagocitosis con aumento de las infecciones bacterianas Sistema del complemento que es indispensable en la lisis de bacterias y proteínas virales La falta de respuesta inflamatoria, lleva a una falla de la fagocitosis. Complemento: ante una activación del complejo se produce ataque a las membranas celulares. Las enfermedades autoinmunes En realidad hay un problema de reconocimiento y tolerancia entre lo propio y lo ajeno, consumen y forman complejos inmunes siendo un ejemplo de ello la Tiroiditis autoinmune, donde se destruye a la glándula tiroides. Estas son enfermedades cada vez más frecuente en estos tiempos de permanente exigencia personal Las células T seleccionan lo propio y no propio ante la presentación de un antígeno. Estas células en el curso del desarrollo embrionario, interaccionan y se diferencian en sus funciones. Quedan teóricamente solamente en una persona sana,T capaces de reaccionar con lo no propio. En las enfermedades Auto inmunes hay una falla de este mecanismo, puede ser un componente genético de la presentación antigénica. Sobre esto hay un factor desencadenante 1-Del medio ambiente, tóxicos o enfermedades infecciosas. 2-Estrés y factores hormonales siendo más frecuente entre las mujeres. Es importante comprobar que en ellas se encontraron fallas como: Antígenos secuestrados que no constatan con linfocitos Una insuficiente presentación de antígenos por fallas de señales y en la expresión Células B o B autoreactivas, con fallas de comunicación entre células y ausencia de control de la respuesta inmune. HIB/ SIDA : Es una infección adquirida debida al virus de inmundo deficiencia humana HIV. Puede expresarse como Infección aguda asintomática Sintomática con enfermedades oportunistas Encefalopatía aguda clínica o subclínica. La primera más frecuente entre los adultos y la segunda entre el RN La enfermedad neurológica suele presentarse más tarde. Tumores a)La acción patógena se debe a que HIV ataca el sistema inmune de los infectados. Los virus destuyen las células defensivas y se reproducen en ellas después de invadirlas. Para poder penetrar, en las mismas el HIV, se adhiere a una proteina de la superficie de estos linfocitos, que de esta manera facilita su entrada es El Factor CCR5, este fija el virus permitiendo su penetración en las células. Trabajos de Magnano y Bologna, afirman que el gen CCL3L11, bloquea el mecanismo de fijación, siendo por ello de mayor riesgo de enfermar, las personas que tienen menos copias de este gen. (Predominantemente lesiona a Linfocitos CD4). Los defectos de esta Proteina evitan su fijación y penetración y esto explica la presencia de portadores detectados en Bancos de sangre de Israel y entre poblaciones de prostitutas. 142 Científicos del Instituto nacional de Medicina de Londres encontraron una alteraciónen de un gen (Trim 5-alfa), que bloquea la infección en el mono, evitando la multiplicación viral.Este trabajo se inicio al comprobar lo dificil que resultaba infectar al Macaco Rhesus Esto da una esperanza en la terapia genética,que introduciendo el gen modificado Impediria la progresión de la enfermedad.000 Investigadores del Instituto Pasteur de Paris y de Esrasburgo trabajando en forma conjunta crearon una vacuna que actuando en mecanismo celular de fijación puede impedir la enfermedad La vacuna posibilita la formación de anticuerpos de tipo IgG que impedirían la infección de nuevas células Se ha llegado a la fase III se deben esperar nuevos los resultados. b)Como consecuencia de la destrucción numérica progresiva,de células inmunes se produce en el paciente ,un defecto profundo de la Inmunidad celular, con reducción de linfocitos CD4+, debido a que el virus tiene un tropismo específico hacia esta célula. Pueden también infectarse las células dendríticas y los macrófagos, las que no sufren una importante destrucción y llegan a constituise en reservorios. Los defectos neurológicos se deben a la infección de la microglia. c) Se altera la función de eliminación de patógenos dando como reusltado una mayor susceptibilidad a sufrir de infecciones, en directa relación con la disminución paralela del número de poblaciones activas CD4. Las células infectadas pueden ser destruidas por el virus, hacerse susceptibles a células citotóxicas; y deterioran sus funciones específicas. f) Hay una activación policlonal e inmadurez de las células B con aumento de IgG subclase 1 y 3 disminución de IgG subclase 2 y 4. g) Esto especialmente en pacientes pediátricos que los lleva a una disfunción de la actividad inmune combinada. Se ha demostrado que productos genéticos de otros virus como los del Grupo Herpes, y otros anticuerpos exógenos de infecciones ETS o parasitarias, pueden potenciar la replicación viral La desnutrición y acción de algunos fármacos, potencian estos desequilibrios agudizando los riesgos. Recordemos que loslinfocitos T presentan dos subpoblaciones en equilibrio. -Th1 Inmunidad mediada por anticuerpos -Th2 humoral con proliferación celular regulación de lgE y autoanticuerpos. Esta autorregulación se pierde en los pacientes HIV (+) - La producción de ck citoquinas Th1, que son necesarias para la destrucción de parásitos se altera y hay infecciones por Toxoplasmas y Pneumocystis. - interleuquinas l2 que estimulan también las neuronas de los niños en crecimiento, estando mal reguladas hacen que sea mayor la frecuencia de encefalopatías y atrofia cerebral en ellos. -La población NK al principio está aumentada en número y en función Luego cuando se destruyen los CD4 también los NK son en parte responsable de esta caída, en la etapa de la infección por HIV. Al caer también al final,la población NK junto con los CD 4 y los CD8 (+), surgen los tumores linfomas, sarcoma de Kaposi e infecciones virales. FACTORES DE RIESGO En el adulto está en forma frecuente, asociada la transmisión del virus a El uso de drogas EV La promiscuidad sexual Profesiones de riesgo donde es habitual el contacto con sangre o productos derivados de la sangre En los niños como es frecuentemente una infección vertical Influyen en la fácil transmisión Tamaño del inóculo Factores genéticos Actividad de las células T Hay algo a tener en cuenta que en cada nueva infección se van a estimular a los linfocitos CD4 (+) y esto a ayudará, a que se diseminen más los viriones del HIV. 143 Influye también en la determinación el tipo de contacto y la fase de infección que puede ser antes de la seroconversión o cursando como enfermedad progresivaLesiones de los pacientes adultos Periodo de incubación largo hasta la seroconversión después de 4 a 6 meses de la infección. Grupo l Comienzan por una enfermedad transitoria Hay síntomas inespecíficos como cefalea y fatiga,atropatías, linfoadenopatías Grupo ll Progresan hacia una infección asintomática después de varias semanas con una aparente curación (si es que no fueron detectados) que tiene un tiempo variable de duración según los factores genéticos y de transmisión Grupo lll Asintomáticos Linfoadenopatías generalizada persistente. Complejo relacionado con Sida. Pérdida de peso, diarrea fiebre, lesiones en la boca, dermatitis seborreica, herpes. SIDA Manifestaciones clínicas principales del enfermo HIV Neurológicas Meningoencefalitis, Tuberculomas, Abscesos por Toxoplasmosis, linfomas. Pulmonares Neumonías o Neumonitis por Pcarinii, Micobacterias, CMV Cutáneas micosis moluscum herpes. Gastrointestinales Isosporas, Criptosporidios, Giardias, Cándidas CMV o Salmonellas Tumorales linfomas, Kaposi. EPIDEMIOLOGÍA La ONU advierte en el DIA MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA que hay en el mundo en el año 2004 39,4 millones de infectados y 37.2 millones son persons con edades de entre 15 y 49 años Se detectaron en este último año 4.9 millones más, en todo el planeta. Las tasas aumentaron en un 50% en el este de Asia y China, hay además más de 1.7 millones en América Latina, de los cuales 130 mil son Argentinos concentrandose el mayor número en las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe En nuestra provincia de Tucumán, se encuentran 334 pacientes bajo control del Programa Nacional,el 60% son de sexo masculino con mecanismos predominantes de contagio por transmisión sexual especialmente grave en varones usuarios de drogas EV. El Sida afecta muy severamente al 50 % de las mujeres de Africa subsahariana y del Caribe. La ONU ha puesto como prioridades en su Declaracion del milenio combatir el HIV/ Sida asi también como la Tuberculosis y Malaria, para tratar de revertir el avance de estas enfermedades. La OMS aspira conseguir tratamiento antiretroviral, para nuevos casos de infecciones,buscando recurso mediante una campaña organizada por la fundación Tides que trabaja en comunidades de base, aplicando programas sanitarios. Todas las obras sociales del país, tienen la obligacion de dar cobretura médica de diagnóstico y tratamiento, a los infectados y enfermos. SI LO ENFOCAMOS DESDE EL PUNTO DE VISTA SIDA PEDIÁTRICO Los mecanismos de contagio,pueden ser Transmitida por la madre no tratada correctamente, o que desconoce su situación. Debemos insistir que en la mayor parte de los casos, puede prevenirse con el correcto tratamiento materno. Puede nacer de una mamá HIV (+), un niño sano o enfermo y este ultimo con o sin síntomas Las posibilidades son : 1)Nace con un síndrome de Storch Microcefalia, facie triangular y pequeño, pestañas largas y al hacer TAC es frecuente encontrar atrofia cerebral. Candidiasis congénita (en madres con DIU o tratamiento con Corticoides.) 144 2) Niño de apariencia normal En ambos casos, el sistema inmune estos niños, se comportan desde el punto de vista inmunológico como inmunodeprimidos celulares y posteriormente van a tener infecciones repetidas, una piel seborreica, muguet, exantemas y cuando tienen diarrea se hace crónica y muy difícil de erradicarla Hasta aquí podemos decir que su comportamiento es similar a los inmunodeprimidos celulares primarios o congénitos Sin embargo, la gran diferencia con los pacientes primarios y HIV es la presencia de adenopatías, visceromegalias y parotiditis recurrente. Un dato más que investigar al hacer dosaje de inmunoglobulinas es que encontramos: Que los niños infectados o enfermos HIV (+) tienen mayor IgM e IgA. Los que van a evolucionar en forma rápida tienen linfopenia. Los niños HIV (+) tienen 1000 linfocitos o menos. Un niño normal, al nacer tiene unos 9000 glóbulos blancos de los que 4000 o más que son linfocitos. Hallazgos inmunológicos en el HIV Hay disminución de CD4 (+) con aumento de CD8 (+)en realidad es un aumento relativo, porque los linfocitos CD8 (+) también disminuyen, al no tener el estímulo de los CD4(+) Relación Cd4 / Cd8 normal es 2 a 1 (40% / 20%) en el paciente HIV (+) esto se invierte pues disminuyen los linfocitos CD4 Al medir su respuesta inmune no reconocen Ag. Las células memoria son, en ese sentido afectadas. El adulto que ya tiene vacunas y contactos con gérmenes, tiene más células de memoria que los niños y por esta razón, sostiene más su respuesta de anticuerpos. Tambien se altera la función de los linfocitos CD4(+). La que está disminuida en la etapa de proliferación y esa es la causa de su mal comportamiento frente a las infecciones. En los niños, las infecciones son diferentes a las del adulto que enferman por los mismos patógenos que los pacientes con déficit de inmunoglobulinas En cambio los niños pequeños aunque tengan una hiper globulimenia tienen una disfunción inmune como consecuencia de alteraciones del linfocito B estimulado por el HIV Cuando en ellos es mayor la lgE que IgG hay eczemas muy severos y seborrea. Tienen algunos pacientes, manifestaciones similares de colagenopatía, pues hay también un gran aumento de los autoanticuerpos, causada por la desviada actividad Helper hacia el TH2: y falla la regulación. Inmunidad celular Cada uno tiene además dentro de ellas otras subpoblaciones llamados Helper 1, Hellper 2. Hay una primera etapa donde producen este tipo de células y después llega un momento en que la respuesta se frena. Los Cd4 para destruir y actuar necesita de la presencia de Interferon (FFNY) eIinterleuquinas Se altera posteriormente la respuesta inmune humoral que llega al núcleo del LB y producción de IgG. Cuando ello se combina se modifica la lectura de otras como lgE, IgA CD8+ se estimula cuando entra un antígeno ligado a molécula de clase 1 Hay un 5% de células mononucleares que son las células natural Killer y obedecen órdenes en forma ciega pues no tienen receptores específicos para reconocer Ag. Los NK son responsables de la eliminación de células neoplásicas y células infectadas con virus. OTRAS INMUNO DEFICIENCIAS DEBIDAS ALTERACIONES LOCALES A) PULMONAR CRONICO Las sustancias inhaladas en forma permanente provocan, alteraciones del epitelio respiratorio, tanto en fumadores como en las personas que viven o trabajan en regiones o ambientes contaminados. Se depositan las partículas que en los macrófagos alveolares y quedan retenidas dañando paulatinamente el parénquima. 145 Producen opacidades nodulares cuando son importantes sus cantidades, provocando una respuesta de tipo granulomatoso y activación de anticuerpos lgE. Inflamación e hipereactividad son los componentes principales de este cuadro clínico. El humo del tabaco daña el epitelio bronquial, alterando la permeabilidad así como la función de las cilias. , Por ello son susceptibles de infecciones repetidas y crónicas que lo llevan a las posteriores fibrosis. B) ALTERACIONES DEBIDAS A MALFORMACIONES U OTRA CAUSA QUE ALTERA EL FLUJO LAMINAR Las alteraciones de los movimientos peristálticos renales o intestinales llevan a y éxtasis permiten el acúmulo de gérmenes su ascensión y proliferación en lugares donde no existen naturalmente, hecho muy importante durante un ilio en el intestino y por causas de rémora en los uréteres y vejiga. Las infecciones reiteradas por malformaciones en niños pequeños, determinan lesiones renales progresivas que llevan al posterior deterioro la necesidad de trasplantes renales. HIPERSENSIBILIDAD E INMUNOPATOLOGIAS Hipersensibilidad es una reacción inmunitaria específica que se traduce por un daño tisular Se caracterizan estos pacientes porque hay en ellos una respuesta exagerada y mal regulada ante antígenos diversos, noxas, bacterianos, vírales, toxinas, hongos, y parásitos se clasifican en TIPO I ALERGIA En ella intervienen las células cebadas, mastocitos, eosinófilos basófilos e Inmunoglobulina lgE. Se fijan en las células sensibilizadas, provocando degranulación y liberación de histamina, y sustancias vasoactivas proinflamatorias. Es inmediata, llega al máximo en los primeros 15 minutos y su gravedad puede ser extrema en algunos casos de anafilaxia. Los efectos clínicos pueden expresarse como lesiones en piel, broncoespasmos y shock. TIPO II. CITOTÓXICA, Hay destrcción citolítica- con intervención de anticuerpos IgM e IgG Complemento y Células Killer se lisan las células. Su blanco es una célula, a la que destruyen siendo algunos ejemplos : Anemias hemolíticas posterior a enfermedades eruptivas y por EBV. Rechazo de trasplantes. Tiroiditis Plaquetopenia y síndromes hemorrágicos. Posteriores a enfermedades virales como Sarampión, Rubeola Mononucleosis y Varicela. TIPO III. INMUNOCOMPLEJOS Los mismos se depositan en órganos alterando su función pudiendo citarse ejemplos frecuentes Glomerulonefritis post estreptocóccica. Enfermedad del suero Enfermedad pulmonar de los granjeros por hongos. Lupus Eritematoso. TIPO IV INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA. Reacción retardada mediada por células T. Con liberación de Linfoquinas tipo TBC Lepra Linfogranuloma venéreo. Esquistosomiasis. Hepatitis granulomatosa por medicamentos, Toxocaras y otros parásitos Brucelosis Leishmaniosis su evolución hacia formas cutaneomucosas está relacionada con la ausencia de respuesta inmune para controlar al parásito. La respuesta está en relación con las células presentadoras de antígenos especialmente las células dendríticas La mayor o menor respuesta y posterior determina la forma clínica de la enfermedad 146 PATOGENIA En todos los individuos hay un conjunto de moléculas llamadas clones, que se activan ante la presencia de moléculas específicas. El 80 a 90 % de las poblaciones responden por ellas autolimitando los cuadros infecciosos aunque Existe un porcentaje variable de individuos que, por trastornos genéticos no lo hacen de esta manera y sus anticuerpos siguen actuando lesionando sus propios tejidos. La magnitud de una respuesta depende de su adecuada presentación y de la expresión para citotoxicidad que les permite ser una buena diana. Se puede medir el riesgo relativo hacia esta evolución alterada, usando antígenos marcados capaces de indicar la susceptibilidad a enfermar ligados al complejo mayor de histocompatibilidad. Son algunos ejemplos de ello los casos donde Se fracasa en la función del sistema inmune. No se reconocen adecuadamente a las noxas No se autolimitan las respuestas a noxas e infecciones apareciendo fenómenos indeseables Están las formas de presentación realcionadas con la presencia de genes Son algunos ejemplos B27 Sindrome de Reiter Artritis reactiva post infecciosa, poliartritis, iridociclitis,conjuntivitis no gonocóccica, pudiendo ser desencadenada por infecciones entéricas por Shigella Salmonella, Yersinea y Campylobacter B8 es responsable de la evolución hacia Hepatitis autoinmunes y Lepra tuberculoide Hla 11 en la mayor parte de los infectados se autolimitan las infecciones por el EBV Si no hay una buena diana, prolifera el linfoma de Burkit B 18 es responsable de una evolución hacia formas paralíticas de poliomielitis. .La susceptibilidad Artritis reumatoidea depende de la conformación de MHC de clase ll y agentes infecciosos víricos asociados como Rubeola EBV Parvovirus y otros como antígenos bacterianos, Proteus , Micobacterias y Micoplasmas con fuerte o débil asociación y defectuoso control de parte del sistema inmune acompañándose con títulos muy altos de anticuerpos Hepatitis B Un 90% de pacientes infectados por el virus autolimitan su infección mediante sus mecanismos de Inmunidad mixtos. Un 10% no lo realizan debido a un déficit de interferones, por reducida expresión Hla 1 para la acción de células citotóxicas y fracasa el aclaramiento viral con la consecutiva persistencia Como el virus comparte un receptor con los hepatocitos del huésped, facilita sé lisen por los autoanticuerpos. Hay inadecuada concentración de interferones, Alteraciones de reconocimiento de células T citotóxicas Defectos de síntesis de anticuerpos alteraciones vasculares por inmunocomplejos. Nefritis membranosas proliferativas. Crioglobulinemia Para la Hepatitis C Por mecanismos similares la alteración tiene a veces evolución hacia cirrosis, que es sinónimo de destrucción y muerte de numerosas poblaciones celulares especialmente de hepatocitos. Adenovirus 12 y Enfermedad Celíaca La secuencia de aminoácidos de la gliadina tiene considerable homología con la algunos virus y la activación de células T por la infección,causa lesiones epiteliales de las células intestinales que lo llevan a la atrofia de ese parénquima y consecuente síndrome de intolerancia y mala absorción.. Enfermedad de Crohn, se encuentra títulos muy altos contra E coli y Bacteroides con presencia de hipersensibilidad, mediada por células. Encefalitis post infecciosas Pueden presentarse después de enfermedades eruptivas, Gripe o Fiebre Urliana. Se citan la conjunción de mecanismos Reacción mediada por células. Inmunocomplejos Se piensa implicadas en ella a las células T4 supresoras. TCD 4 y 8. 147 Sindrome de Guillain Barre se puede encontrar en pacientes previamente sensibilizados a mielina y posteriores algunas vacunas. Pueden encontrarse implicados el Campylobacter yeyuni y algunos virus. ALTERACIONES DE LA RESPUESTA DE ANTICUERPOS SEGÚN EDAD Prematuro tiene IgG disminuida lo mismo que las funciones de sus polimorfonucleados neutrófilos comportándose como un neutropénico, este déficit de función se extiende en algunos niños durante el primer mes de vida. A los 2 meses antes del nacimiento y cuando nace el niño presenta niveles altos de IgG esto es debido al pasaje a través de la placenta y esta se mantiene hasta los 9 meses. En esta edad ya hay capacidad de formarlos. Los anticuerpos IgM y la IgA, IgG son inmunoglobulinas cuya producción depende de estímulos y comienzan a producirse los mismos por los contactos con el medio a partir del nacimiento. La IgG lo hace en menor cantidad y en algún momento se cruza su curva con la transmitida al niño por su madre. Entre los 9 meses y los 2 años puede constatarse en algunos niños una inmunodeficiencia transitoria, que pocas veces se transforma en déficit grave dando en ellos cuadros severos como sepsis, neumonías recurrentes, etc.. Debe ser tratado con inmunoglobulinas a dosis adecuadas y por no más de 6 meses. También pueden ser útiles Inmunoreguladores y vacunas Si estos están inmunodeprimidos no se debe dar vacunas c/virus o bacterias vivas debiendo controlar su evolución Niños con hipogamaglobulinemia se usa la vacuna Salk Niños con HIV (+) no debe darse BCG Vacuna para neumococo se da 1° dosis a 2 meses 2° dosis a 4 meses 3° dosis a 6 meses 4° dosis a 18 meses los cd4 se encuentran en mayor proporción que los cd8 Un Hemograma común Durante la adolescencia el estímulo de crecimiento hormonal puede contribuir a la disminución de respuestas ante las infecciones especialmente mediadas por inmunidad celular como TBC o Leishmaniosis Ancianos También con la edad a partir de los 55 años comienzan a disminuir su capacidad de vigilancia inmune las células tanto productoras de anticuerpos como timo dependientes de allí la gran susceptibilidad de los ancianos a contraer infecciones y neoplasias. USO DE VACUNAS Y MECANISMOS TENDIENTES A MEJORAR LA INMUNIDAD. El futuro de la medicina está en aumentar el frente defensivo e inmunológico mediante nuevas vacunas para gérmenes resistentes, el uso de probióticos u otros medios estimulantes de las defensas evitando así, la aparición de cuadros graves. Los estafilococos aureus y epidermidis, constituyen un importante problema. Este último es responsable sobre todo de infecciones instrumentales y por catéter y prótesis. Su efectividad está en relación con la capacidad de opsonización de los anticuerpos. Otros mecanismos se relacionan con los anticuerpos antitóxicos y la inmunidad mediada por células. Algunas vacunas tienen su blanco, sobre los conjugados proteicos de los polisacáridos capsulares, proteinas de superficie con afinidad al colágeno, fibrinógeno, antígenos de superficie del tipo de carbohidratos y lipopolisacáridos de Gram negativos LP3. Su objetivo es mejorar la capacidad de respuesta inmune en anticuerpos, complemento y fagocitos. En otras en cambio se busca la capacidad de respuesta a toxinas. Los diversos tejidos que se pueden afectar y los gérmenes, condicionan los efectores y dificultan una preparación estandarizada y efectiva. En S epidermidis, el polisacárido capsular PS/A es el mediador de la adhesión, sintetizándose la adhesina molecular RP62A y mostrándose capaz de evitar esta acción patógena, pero no desarrollando protección contra sepsis y endocarditis. 148 Las proteinas codificadas por el gen ica, detectables en todas las cepas de estafilococos, PNSG son el blanco de las vacunas. Puede ser utilizado para S aureus y epidermidis. En la comunicación realizada por G Pier de la Universidad de Harvard se evitó el desarrollo de infección renal entre los pacientes vacunados utilizando cepas resistentes Vancomicina. BIBLIOGRAFIA 6. .Brostoff, J y colaboradores. Inmunología Clínica, Harofarma SA 1994 España. 7. : Salvat. Diccionario Enciclopédico, España 1998. 8. Nuevo Espesa Ilustrado 2000.Diccionario Enciclopédico. Espasa Calpe SA, España. 9. Antoni S, Raimondo O Enfermedades Infecciosas, El graduado 1998.Tucumán. 10. .David B, Bacterial Architecture in Microbiology. Philadelphia Lapincott 1990 8 Dia mundial del Sida 1 de Diciembre de 2004.Informe de ONU, Desenfrenada Propagación. 9 Magnano A Bologna R Identificación del riesgo de adquirir infección HIV, CONICEF, Información general la Gaceta Enero 2005.Pag 11. 149 CAPITULO VII USO DE GAMMA GLOBULINAS Y SUEROS EN PROFILAXIS Y TRATAMIENTOS Silvia Antoni de Jogna Prat. Isabel Haro _____________________________________________________________________ _________ CONCEPTO La Microbiología nace con Pasteur en 1857, exponiendo sus teorías científicas sobre gérmenes análisis bacteriológicos y químicos. Crea la Vacuna antirrábica y comienza la terapéutica científica aplicando los conceptos básicos de esta especialidad médica. SUEROS El empleo de sueros es una vieja práctica de la medicina tradicional, para las enfermedades provocadas por toxinas, como las de Venenos animales o las producidas por infecciones, donde el papel patógeno principal se debe a las mismas. Son ejemplos de ellos el uso de sueros Antidiftérico, Antitetánico Antiofídico, y Antigangrenoso, anteriores a toda otra terapéutica actual y en algunos casos como en Difteria aún no sustituidos. Se preparan inyectando el antígeno generalmente en caballos, los que producen anticuerpos, que luego son procesados, purificados y usados con fines específicos En otras oportunidades como en La Fiebre Hemorrágica Argentina el empleo de sueros de convalecientes es la única terapéutica SE LO EMPLEA COMO UN PORTADOR PASIVO DE ANTICUERPOS Estas proteínas pueden ser homólogas como en estos casos o heterólogas Debido a ello a veces provocan reacciones adversas especialmente descritas como Enfermedad del Suero Esta es una respuesta inmune de Tipo III con lesiones sistémicas localizadas en ganglios, piel, bazo, hígado y riñón. GAMMA GLOBULINAS La industria farmacéutica con sus progresos, logra posteriormente aislar y utilizar la gamma globulina humana, para fines de profilaxis y terapéutica. Todas las inmunoglobulinas elaboradas con plasma humano, potencialmente pueden transmitir un agente infeccioso viral. Este riesgo se reduce, seleccionando a los donantes mediante test, los que sirven para identificar la presencia de los mismos en las muestras. Los métodos empleados para eliminar este riesgo son: Inactivación de virus por tratamientos térmicos. Uso de detergentes o solventes. MECANISMOS DE ACCION TERAPEUTICA. NEUTRALIZANDO Es un mecanismo por el cual la gamma globulina inyectada, o el suero específico, neutraliza la acción de toxinas, causantes de la enfermedad Difteria, Ofidismo Escorpionismo, Tétanos, Botulismo. SUSTITUYENDO EL DEFICIT En Hipo o Agamma globulinemias INTERFERENCIA 150 De la función Fc y regulando la producción de anticuerpos a través de interacciones con el Fc.Bloquendo la respuesta exagerada del paciente con las altas concentraciones de anticuerpos Guillén Barré Landry, ALTERANDO Modifica la funcionalidad T y subpoblaciones.Enfermedades Autoinmunes INHIBIENDO. La acción de citoquinas y medidores inflamatorios. La citolisis mediada por complementos. SOLUBILIZANDO Actúa en este sentido sobre los complejos inmunes REGULANDO Y RESTABLECIENDO AUTOIDIOTIPOS Enfermedades autoinmunes EVITANDO LA APARICIÓN DEL CUADRO CLÍNICO :En inmunodeprimidos o enfermos de riesgo, que no tuvieron contacto con una enfermedad infecciosa,colocado hasta 5 días después del contacto , evita la aparición del cuadro clínico.( sarampuón, varicela, hepatitis A) Como el antiígeno fue neutralizado no se produce respuesta inmune y se deben vacunar pasados 40 dias para adquirir inmunidad PARA ALARGAR EL PERIODO DE INCUBACION. Pacientes mordidos por perros rabiosos , que no recibieron vacunas,consultando en forma tardía, pueden utilizar Gamma globulina o Sueros antirrábicos con este fin. El mismo criterio se usa con los que tienen accidentes y no recibieron vacuna antitetánica, recordando que ellos deben recibir un refuerzo mas de vacuna . CONSERVACION DE LAS INMUNOGLOBULINAS Todos estos productos para uso médico se deben Conservar entre 2 a 8°. Deben mantenerse en heladeras sin congelar. No usar las puertas porque la temperatura es inestable. Monitorear la temperatura y controlar posibles oscilaciones de la misma. Mantener el cierre hermético controlando los burletes. CONTRAINDICACIONES No debe administrarse en pacientes con déficit de IGA; en los casos de enfermos con disminución de IGA sérica hay mayor riesgo que los demás de desarrollar anticuerpos IGA y reacciones anafiláctico a nuevas exposiciones Si presentan en su historia clínica antecedentes anafilácticos: fiebre y escalofrío, nauseas, urticarias exantemas, fatiga, cefalea, prurito, broncoespasmos, angioedemas, rinitis, vómitos e hipotensión transitoria TIPOS DE INMUNOGLOBULINAS UTILIZADOS 3 GAMMAGLOBULINA HUMANA POLIVALENTE 4 Contiene inmunoglobulinas IgG Presentación Intra Venosas en Frascos. de 0.5 g, 2.5g, 5g y 10 g IGG. Indicaciones especiales en huésped competente. Lactantes de bajo peso Sepsis. Guillen Barre. Anemia aplásicas. Infecciones bacterianas y virales en RN. 151 Aborto expontáneo recurrente. Son indicaciones absolutas: Tratamiento de las inmunodeficiencias primarias con IgG endovenosa Agammaglobulinemia ligada al sexo (XLA) Inmunodeficiencia común variable (CVII) Deficiencia de inmunoglobulinas con IGM aumentada (HGM) Inmunodeficiencia Combinada Severa. Síndrome de Wiskott – Aldrich. Ataxia Telangiectasia. Síndrome de Wiskott – Aldrich. Ataxia Telangiectasia Síndrome linfoproliferativo ligado a sexo. Indicaciones relativas Deficiencia selectiva de subclase IgG,2,3,4. Selectiva de anticuerpos con IgG normal. Hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia Anomalía de Di George Hipogammaglobulinemia E. Indicación transitoria. Neutropenia autoinmune Inmunodeficiencias secundarias Infecciones en niños HIV. Tumores a células B Trasplantes de médula DOSIFICACIÓN RECOMENDADA Dosis óptima: 2g/Kg/ dosis, fraccionada en dos a cinco días. En algunas patologías, es necesario instaurar ciclos mensuales (cuatro a seis) para evitar las recidivas. MECANISMOS DE ACCIÓN Interferencia con las funciones. DOWN – Regulación de la producción de anticuerpos a través de la interacción con el fe. Alteraciones en la funcionalidad “T” y de subpoblaciones. Inhibición de citoquinas y mediadores inflamatorios. Solubilización de complejos inmunes. Restablecimiento de la regulación auto-idiotipo. Fijándose en los gérmenes para su opsonización, en el cuerso de enfermedades infecciosas ENFERMEDADES AUTOINMUNES Citopenias Púrpuras,Anemias Vasculitis ,Hemolíticas Coagulopatìas inmunes,Artritis reumatoidea,Dermatomiositis, desórdenes Neurológicos Inmunes,Miastenia, Enfermedades Intestinales crónicas,Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crhon Uveítis, Está demostrado que la IGIV contiene anticuerpos anti - idiotípicos reactivos contra anticuerpos naturales. Contiene anticuerpos reactivos contra la región idiotípica de un N° de anticuerpos: anti – factor VIII, anti – tiroglobulina, anti – ANCA, anti – receptor de acetilcolina, anti – células endotelilales. ç Cual es el posible mecanismo a través del cual la IVIG puede inducir la supresión de la producción de auto Acs por períodos prolongados? 152 Existen datos que prueban el aumento de IgM luego de la IVIG y que los Acs – anti – idiotipo parecen estar estimulados. Ej.: Hashimoto y vasculitis ANCA +. LES Posible mecanismo: pegado de componente biológicamente activos de complemento (C3b) por altos niveles de IVIG, esto previene la unión de C3 a las células y el daño tisular. Otro mecanismo sería la solubilización de CI y disminución de activación del C’. Esto se demostró en GMN membranosa, con remisión de ¾ pacientes, visto en biopsias too. In vitro: agregados de gama (CI) estimulan la formación de IFNalfa, II .6 y activan C’. IVIG inhibe la expresión marcadores de activación como las moléculas de adhesión ELAM – 1 e ICAM. 1, al inhibir a IL –1. Igual para Kawasaki. No hubo mejoría en pacientes con daño renal e incluso peoría en un caso con Scholein. VASCULITIS Wegener: la aparición en suero de anti – idiotipo – Acs anti –AMNCA es un buen predictor de remisión. Las preparaciones de IVIG contienen anti – ANCA y pueden inhibir la activación de neutrófilos en vitro mediada por Acs – ANCA. ESTÁN CONTRAINDICADAS EN Reacciones adversas inmunes Déficit selectivo de IgA Reacciones pirógenas con fiebre elevada. Sistémicas Disnea, dolor torácico, anafilaxia, colapso, sudoración, rubor, escalofríos. 2- GAMMA GLOBULINA IgG no específica. Para uso Intramuscular. Presentación Solución de IGG al 16.5% en ampollas de 2 y 5 ml. Indicaciones. Hepatitis A: Individuos susceptibles expuestos, dentro de los 14 días de la exposición. Dosis: 0,02 ml/kg. Vía IM Hepatitis C: Personas con exposición percutánea, especialmente personal de salud. Dosis: 0,006 ml/Kg (máximo 15 ml) vía IM. En inmunosuprimidos. Sarampión: Individuos expuestos, susceptibles, dentro de los seis días posteriores a la exposición. Dosis: 0,25 ml/Kg (máximo 15 ml) vía IM. En inmunosuprimidos: 0,5 ml/Kg. Otras Varicela. Herpes virus. Coqueluche Rubeola. Poliomielitis. Varicela, CMV, Hepatitis B: ante la imposibilidad de conseguir la Ig específica. Indicación: pacientes susceptibles y/o inmunocomprometidos. Dosis: 500 mg/Kg/dosis vía EV. No protege de Hepatitis B y HIV 3 ANTITETÁNICA HUMANA, IgG anticuerpos antitetánicos 153 Presentación :en solución de 250 UI y 500 UI, con 75 UI de toxoide tetánico + hidróxido de aluminio. Indicaciones Se usa en Pacientes no vacunados, con esquemas incompletos o que hayan pasado más de 10 años de la última dosis. Acompañada de una dosis de Vacuna y luego completar el esquema según criterio individual. Heridas múltiples. Abortos sépticos Previa cirugía se indica en adultos , mal vacunados, o que hace más de 10 años que recibieron la última dosis de vacuna. 4 ANTIHEPATITIS B Contiene gamma globulina específica Presentación Ampollas de 3 ml 600 UI. Ampolla de 5 ml que contienen 1000 UI. Indicaciones Contado con sangre, suero o plasma de enfermos o infectados Exposición parenteral por pinchazo accidental. Ingestión por pipetas de materiales Ag. HBs. Convivientes y parejas de infectados, no vacunados. Contacto directo con mucosas y salpicaduras accidentales. 5 INMUNOGLOBULINA SECRETORIA HUMANA A Presentación Uso nasal o peribucal en aerosol .Uso oral en comprimidos A 115 – 125 mg Indicación : para inmunización respiratoria local Su uso no está universalmente aceptado, para deficit selectivos de IgA secretoria. 6 ANTICITOMEGALOVIRUS Contiene IGA e IGM específicas. Presentación frasco ampolla 2500 mg-500 de Inmunoglobulina específica. Es una inmunoglobulina hiperinmune humana inactivando con solventes detergentes el virus Se usa por vía intravenosa: Indicaciones En enfermos donde se asocia la infección con el transplante renal Receptores seronegativos. Receptores de donantes seropositivos. Vias de administración Endovenosas amp. De 50 y 100 ml 7 INMUNOGLOBULINA RHO (D) HUMANA Presentación 100 U y 250 u = 2 ml 300 mg de Rho en jeringa prellenada Indicaciones f) Madre negativa no sensibilizada con hijo positivo y prueba antiglobulina directa negativa. Administrar dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento. g) Cuando se administra antes del parto debe recibir una nueva dosis si el hijo es positivo. h) Madres que han padecido un aborto espontáneo, ruptura de trompa o embarazo ectópico, amniocentesis o que recibieron sangre no controlada. Administrar dentro de las 72 horas posteriores 154 i) j) Se usa para prevenir la sensibilización de los niños RH negativos y la enfermedad hemolítica de los RN. Púrpuras Idiopáticas crónicas y autoinmune, tratando de bloquear el antígeno D. 8 INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA Composición Inmunoglobulina IgG antirrábica humana Presentación: Jeringa prellenada por 2 ml con por lo menos 300 U.I antirrábicas. Indicaciones: Indicada para la inmunización pasiva inmediata ante la sospecha de exposición a la Rabia en especial cualquier mordedura menor o grave de un animal conocido o desconocido, con rabia declarada o sospechada a excepción de las personas con niveles de anticuerpos adquiridos por la vacunación, las cuales recibirán solamente el tratamiento con vacuna. Indicada para la administración conjunta o para complementar la inmunización activa por vacuna. Es indicada para sujetos que se suponen haber estado expuestos al virus de la rabia, especialmente en casos de mayor exposición, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. La posología de es de 20 unidades internacionales (U.I) por kilo de peso del sujeto a ser protegido. Vía de administración.: La inyección es aplicada por única vez, por vía intramuscular. También se recomienda toda vez que sea posible, administrar la mitad por infiltración alrededor de la herida y el resto en forma intramuscular en diferentes sitios de preferencia en la región glútea 9 PROFILAXIS DE RECHAZOS DE TRASPLANTES a)INMUNOGLOBULINA DE CABALLO. ANTITIMOCITOS HUMANOS Presentaciones: Frasco ampolla por 5 ml. Vías de administración: Profilaxis de rechazos: 1 frasco/10kg/24 hs durante 1 a 3 semanas. Indicaciones Trasplantes Se puede interrumpir el tratamiento sin una disminución progresiva previa de la posología. Tratamiento de crisis de rechazo y de reacciones agudas del injerto contra el huésped: 1 a 2 frascos710kg/24 hs. ( la duración estará en función de la evolución). Anemia aplásica: 1 a 2 frascos/10kg/24hs durante 5 días. Esquema Perfusión por vía intravenosa, en una vena voluminosa de gran caudal, una vez diluido el producto en suero fisiológico. Para prevenir las reacciones de tipo anafiláctico, se administrará un antihistamínico de síntesis, una hora antes de la perfusión de LINFOGLOBULINA y un corticoide. b)INMUNOGLOBULINA DE CONEJO. ANTITIMOCITOS HUMANOS. 155 Presentaciones: 1 frasco ampolla de liofilizado (25 mg) + 1 frasco ampolla de 5 ml de solvente. 10 frascos ampolla de 5 ml de solvente Indicaciones: Transplantes de órganos: Prevención o tratamiento del rechazo en transplantes de riñón, corazón, páncreas o hígado y médula ósea. Hematología: Tratamiento de la anemia aplásica. Propuesta para el tratamiento de la reacción injerto contra huésped. En las respuestas hiperérgica de pacientes tratados por enfermedades autoinmunes Vía de administración: Administrar por infusión intravenosa, a través de una vena de gran calibre y alto flujo, previo disolución en el solvente y dilución en una solución isotónica salina o glucosada (generalmente 50 ml por frasco de y un corticoide. No debe infundirse el producto en menos de 4 hs. Esquema Profilaxis de rechazo: Entre 1.25 y 2.5 mg/kg/día durante 1 a 3 semanas tras un transplante de riñón, de páncreas o de hígado, y durante 3 a 10 días después de un transplante cardíaco. El tratamiento puede interrumpirse sin disminuir paulatinamente la dosis. Tratamiento de las crisis de rechazo y de la reacción aguda injerto contra huésped: entre 2,5 y 5 mg/kg/día (la duración depende la evolución) Anemia plásica: entre 2,5 y 5 mg/kg/día durante 5 días. OTRAS GAMMAS ESPECIFICAS NO PRESENTES EN EL MEDIO SON. a)Anticoqueluchosa indicada en RN y menores de 2 meses. B) Indicadas antes del 5° dia de contacto para pacientes de riesgo: Antisarampionosa. Antivaricelosa. Anti Rubeola. Anti Parotiditis 10 GAMMAS GLOBULINAS ASOCIADAS Contiene a) Gamma globulina humana 12 mg. B) Histamina 0,00015 mg. Indicaciones Bloqueo de la respuesta inmune En enfermedades alérgicos mantenidos. Rinitis con poliposis. Urticaria pruriginosa. Picaduras de insectos con procesos eczematosos secundarios 11 ANTICUERPOS MONOCLONALES Composición Rituximab es un anticuerpo monoclonal murino, humano que se une específicamente al antígeno de membrana CD20, que se encuentra en los Linfocitos B maduros y Pre B. No ubicándose en ningunas otras células hematopoyéticas, ni en tejidos normales. Se expresan en los Linfoma no Hodking de células B. Se mantiene útil después de 12 meses de finalizado el tratamiento. Indicaciones Linfoma folicular Grado bajo positivo ACD20 de células B no Hodking. Recaídas. Resistentes a otras, Administración 156 Endovenosas 375mg/ m En cuatro dosis según el criterio del hematólogo entre 1 por semana a 1 cada 3 semanas. Adversas. Son raros en los pacientes recién tratados Fiebre y escalofríos Náuseas Urticarias Exantemas Fatiga Cefalea, Prurito, broncoespasmos, Angioedema. Rinitis Vómitos e Hipotensión transitoria 12 USO DE SUEROS COMO TRATAMIENTO. SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE Composición :Inmunoglobulinas equinas liofilizadas neutralizantes para: Crótalos durissius 4mg Bothrops altenatus 12,5 mg. Bothrops neuwiedii 12,5 mg Indicaciones Mordeduras de estos ofidios, 3 frascos, antes de las 12 horas del accidente que son capaces de neutralizar el total calculado de toxinas No se calcula por el peso del paciente sino por la potencia del veneno, inyectado. En cada región del mundo hay otros tipos de sueros y su uso está relacionado con la existencia de distintas especies de serpientes: Brasil, Australia, desiertos de América del norte o de Asia y Africa. SUEROS DE ARÁCNIDOS Y ESCORPIONES. Composición Son inmunoglobulinas específicas para cada tipo de arácnido, preparadas en suero equino. Generalmente en cada región se utilizan las de mayor necesidad local siendo variables en cada región. SUERO ANTIDIFTERICO. Suero hiperinmune equino Presentación Ampollas de 10.000 y 20.000 UI Administración Enfermos con Difteria Se aconseja colocar antes un corticoide de acción retardada. Dosis Entre 80.000 y 200.000 UI según las formas clínicas. BIBLIOGRAFIA 1.ESID – Sociedad Europea de Inmunodeficiencias. 2.Gonzales J. Vademecum Vallory 2001 32 edición 2001. 3.Lepori R y colaboradores PR Vademecum Argentina 2001 4. PAGID – Grupo panamericano de Inmunodeficiencias. 5. Servicio de información sobre Vacunación Aventis Pasteur. 2000. 157 CAPITULO VIII OPORTUNIDADES DE VACUNACION Silvia Antoni de Jogna Prat Alejandro Fuentes Verónica Firpo ____________________________________________________________________ CONCEPTO Conceptos generales LAS VACUNAS Son sustancias orgánicas, que contienen componentes de agentes patógenos, muertos o atenuados, toxoides o partículas antigénicas, capaces de despertar una repuesta inmune, sin provocar una enfermedad y confiriendo una Inmunidad duradera hacia una determinada enfermedadAl preparar una vacuna se debe: identificar el antígeno asegurando su especificidad y calidad su inocuidad, conservando su capacidad inmunógena, perdiendo su acción patógena, evitando que produzca fenómenos colaterales y adversosSe determina siempre antes de lanzarla al mercado: Si promueve una respuesta valedera y protectora. El tiempo de duración de la misma Son aceptados como tales 10 años con antígenos vivos atenuados y toxoides 5 años de protección, para vacunas preparadas con bacterias muertas o sus componentes modificados. En inmuno deprimidosla protección se prolonga por lo menos alrededor de 3 años Son los fines de una vacunación lograr una 1)- Protección individual que evite la enfermedad. 2)- Inmunidad comunitaria que corta las cadenas de contagio cuando existe una alta cobertura superior a 90% 3)- Erradicación de una enfermedad.Mediante programas continuos de vacunación programada. La República Argentina crea el sistema de fármaco- vigilancia en 1993 que establece el Monitoreo de drogas en 1999. Su Control y fiscalización. La Vigilancia aplicada, mediante la evaluación y organización de los Departamentos idoneos Todo ello nos da garantías de que las vacunas son siempre controladas y seguras. Al administrar las vacunas, se busca crear los mecanismos inmunes de protección individual y con ellos actuar sobre la población susceptible, ya que con una buena cobertura general, se evita la circulación de patógenos El impacto de una vacunación se mide, por el efecto sobre una población, que provoca la caída franca, del número de casos nuevos. La cobertura se determina, por el porcentaje de población que ha sido vacunada, que para ser eficaz en una comunidad, no debe ser menor del 90% Una vacuna debe ser segura y capaz de despertar una repuesta inmune, sin provocar la enfermedad, confiriendo Inmunidad duradera hacia una determinada patologíaAl administrar una vacuna el profesional debe: a) Identificar el antígeno que contiene, asegurando su especificidad, calidad e inocuidad. b) Conocer antes de administrar, si el preparado mantiene su capacidad inmunógena, por una adecuada conservación, su fecha de vencimiento, preparación y todo lo que le pueda hacer perder su potencia. 158 c) Indicarla en forma correcta, evitando que produzca fenómenos colaterales y adversos. d) Tiene una larga cadena comercial hasta llegar al paciente, el pediatra debe velar para que realmente cumpla la cadena de frio cuando así lo requiere dicha vacuna para que promueva una respuesta protectora. Se determina siempre que se cumplan estos principios, en la industria antes de lanzarla al mercado., Al indicar cada Vacuna el médico debe informar a la madre o a los pacientes el tiempo de duración de la protección. Es importante saber como fueron elaboradas las vacunas 1-Las que contienen componentes de agentes patógenos muertos, o partículas antigénicas y/o toxoides se pueden administrar en cualquier tipo de pacientes: Iinmuno deprimidos e inmunocompetentes y embarazadas Lo mismo sucede con las vacunas preparadas actualmente, de componentes inmunógenos denominadas Vacunas acelulares, que contienen partículas antigénicas específicas,. Para dicho fin son separadas de las bacterias, algunas proteínas, sustancias químicas, genes o partículas inmunógenas, que tienen una acción estimulante de la inmunidad pero evitando las acciones adversas de otros componentes del soma bacteriano. Son algunos ejemplos las que se usan para la preparación de algunas nuevas vacunas - Hemaglutinina filamentosa y Proteina kd, para la de Coqueluche Acelular - Parcelas del antígeno de superficie para Hepatitis B. - Neuramimidasa y Hemaglutinina para Influenza A y B. - Lipopolisacáridos de bacterias para vacunas Hemofilus, Meningococos Neumococos Otras que se preparan basándose en modificaciones genéticas, muchas aún están en experimentación y etapas de pruebas 2- Las vacunas que contienen agentes vivos atenuados, pueden solamente ser indicadas y recibidas por peronas inmunocompetentes Debe asegurarse que las mujeres de edad fértil no se encuentren embarazada a) Gérmenes muertos y Vacunas celulares CELULARES Se indican en la prevención de enfermedades como Coqueluche, Cólera, algunas de las Antitifica, y para Leptospirosis. Se utiliza el cuerpo bacteriano completo por ello además de los efectos inmunes pueden dar fenómenos indeseables Estos son menos intensos antes de los 5 años y es por ello que después están contraindicadas. ACELULARES Componentes inmunógenos y Vacunas acelulares son preparaciones que contienen partículas antigénicas específicas, separadas del soma bacteriano, como sustancias químicas, genes o partículas inmunógenas, que tienen acción estimulante de la inmunidad pero evitan las acciones adversas Otras Vacunas basándose en modificaciones genéticas, aún en preparación y etapas de pruebas Virus muertos Están compuestas de un número limitado de partículas antigénicas, cada cual de ellas, adecuada a las necesidades de cada enfermedad, con el fin de lograr la inmunidad0deseada.: son ejemplos de este tipo de vacunas: Antipoliomielítica tipo Salk, Influenza, Antirrábica, Hepatitis A Se administran todas por vía parenteral 159 b)Virus o Gérmenes vivos atenuados Se usan solamente en inmunocompetentes y provocan una enfermedad controlada autolimitada.c La primera vacuna con Virus, fue realizada por Jener para la Viruela. Utilizaba el Coxpot que es el virus responsable de la enfermedad localizada en los vacunos, realizando la inoculación a humanos.Les provocó una lesión local y evitó la enfermedad generalizada humana Por ser una enfermedad de los vacunos lse denominó “Vacuna”. Tiene la posibilidad de producir la aparición de anticuerpos comunes y cruzados para Vacuna y Viruela Es la primera forma eficaz de protección para una grave enfermedad sistémica Los Virus atenuados Cumplen un ciclo biológico similar al del virus salvaje, pero habiendo perdido su poder patógeno,conservan su poder antigénico son ejemplos : Antipolio tipo Sabin oral y las usadas para prevenir Sarampión, Rubeola, Parotiditis ,Varicela , Fiebre Amarilla, Fiebre Hemorrágica Argentina. Para bacterias la primera vacuna usada fue la de prevención de Tuberculosis se administra a RN la vacuna BCG cuyos componentes son gérmenes atenuados, modificados mediante pases en cultivos de papa biliada, glicerinada y realizada por los investigadores Calmette Gueren Otras vacunas de este tipo son Antitifica oral para Salmonellosis y la usada en animales y humanos para prevenir el Carbunclo. Toxinas modificadas por calor o formol son denominados toxoides los que conservan su antigenicidad y no son patógenos Son ejemplos las preparaciones con toxoides tetánico, diftérico, botulínico y algunos componentes de vacunas acelulares pertussis. MODO DE APLICACIÓN Y USOS No siempre se conocen adecuadamente las indicaciones de las vacunas y por ello se originan pérdidas de oportunidades en la prevención y en la erradicación de una enfermedad infecciosa. Se debe tener en cuenta que la mala técnica de vacunación desprestigia una buena vacuna En el caso de vacuna BCG hacerla profunda o con mayor cantidad de dosis, lleva a que muchos pediatras tengan temor a indicarla En niños pequeños, mal colocada provoca una infección benigna, persistente con participación de piel y ganglios regionales, denominada Becegeitis, a veces se manifiesta por supuraciones prolongadas, lesiones extensas y reacciones ganglionares En lo posible todo recién nacido debe salir vacunado de las maternidades, dado el creciente número de casos de TBC en el mundo,especialmete entre países afectados por el HIV. Hay siempre RBC con valores altos de prevalencia en las provincias del NOA El lugar de su colocación es también importante ya que las vacunas mal colocadas pueden determinar en niños pequeños neuritis química, cuando se inyectan, sobre el tracto de un nervio lo cual los lleva a parálisis periférica. En muchos casos, la vacuna que debía ser aplicada intramuscular se hizo subcutánea; esto puede determinar la producción de abscesos fríos por cristalización del soporte. Dado que hubo numerosos accidentes sobre todo en niños menores de 15 meses, las normas de las SAP modificaron el lugar de la inyección. En los menores de 15 meses indican actualmente la región anterolateral del muslo, que no presenta de raíces nerviosas importantes. Para mayores de 15 meses la región deltoides. Es muy importante respetar la colocación adecuada con que fue diseñado el fármaco, porque es lo que garantiza su efectividad e inocuidad. Pierde potencia una vacuna,cuando se usó sin haber respetado la cadena del frío. En la aplicación de vacunas y programas de vacunación debe designarse a una persona responsable que debe tener conocer perfectamente las normas básicas de uso como Conservación y potencia de una vacuna Por algunas fallas de transporte y otros imprevistos una vacuna puede perder su capacidad antigénica. 160 .Para evitar una temperatura no adecuada se debe poner el termómetro en un lugar visible dentro de la heladera, para verificar las temperaturas sobre todo si se producen frecuentes cortes eléctricos Por eventuales cortes de luz se deben colocar paquetes de hielo en la puerta Cuando se usan conservadoras para su transporte.en campañas masivas y se saque de la heladera por un tiempo, mayor de entre uno o dos pacientes, la vacuna puede perder potencia. Nunca debe congelarse, sí por error encontramos vacunas mal conservadas no deben administrarse y se debe denunciar a las autoridades para que estas verifiquen su potencia. Si no conservamos la cadena de frío la vacuna reduce su acción antigénica. Es importante conocer los lapsos indicados para cada una y no anticiparse a la fecha de colocación, porque puede existir por ello una competencia o interferencia. Indicar correctamente las vías para cada una de las vacunas Subcutánea en las siguientes vacunas Antisarampionosa, Varicela, Leptospirosis, Parotiditis, Rubeola Meningoencefalitis, Fiebre Amarilla, en estos casos la absorción del antígeno se hace en forma más lenta y la producción de anticuerpos es de mayor persistencia y antigenicidad Intramuscular Hepatitis B, Antitetánica, Antidiftérica, Doble y Antirrábica. Casos especiales a tener en cuenta son: Cuando se administró sangre o Hemoderivados estos pueden interferir la acción de las vacunas y se debe esperar alrededor de 3 meses TIPOS DE VACUNAS Cuando se indica una vacuna podemos usar, vacunas simples diluidas en soluciones cuyas partículas dispersas tienen rápido contacto y están especialmente indicadas cuando se desea lograr una respuesta inmediata. Las vacunas precipitadas cuyas partículas están aglutinadas en alúmina y se liberan lentamente, se usan para programas de vacunación porque confieren una Inmunidad más duradera Se denominan Monovalentes, únicas a las vacunas que contienen un solo componente antigénico y Compuestas las que combinan adecuadamente, varios antígenos que no se interfieren entre sí y simplifican la aplicación de varias vacunas juntas especialmente útiles en niños pequeños evitando el número de inyecciones, o en aquellos que inician en forma tardía la vacunación Oportunidades perdidas de vacunación Especialmente se deben a falta de información sobre las contraindicaciones, el uso de horarios restrictivos en los centros de vacunación, falta de vacunas y una mala educación sanitaria de la población. Esto es altamente perjudicial para las poblaciones de riesgo No debe contraindicarse la vacunación por enfermedades banales y debemos considerar que la mayor parte de los niños las toleran bien y raramente dan reacciones indeseables Muchos niños han perdido la oportunidad de vacunarse, debido a falsos conceptos No está contraindicada en situaciones de Lactancia materna. Patologías menores. Fiebre. Porque es un niño vomitador, en realidad, este debe medicarse y esperar 20 minutos para vacunar cuando se trata de Sabín oral. Vacunarse adecuadamente al desnutrido recordando que es un paciente especial con el que los cuidados deben ser mayores y entre ellos la buena prevención de enfermedades transmisibles. Para ello se debe tener presente la hipereactividad personal y familiar como así también que las técnicas de vacunación sean adecuadas a la vía indicada IM o SC, verificar no se hagan con mayor cantidad de la prevista, sobre todo si se extraen de frascos multidosis. Las reacciones como eritema, dolor induración local no contraindican su uso 161 Debe en algunos casos advertirse que puede presentarse fiebre de 24 o 48 hs. según el tipo de vacunas usadas Algunas vacunas especialmente las que previenen las enfermedades eruptivas pueden presentar después de 5 días, exantemas y más raramente púrpuras y poliartritis Se debe valorar y vacunar y/ o medicar sí fuera necesario a pacientes con: Alergia al huevo o alergia familiar y los alérgicos a penicilina. En los prematuros de bajo peso es muy importante, el estado del tejido celular subcutaneo del brazo, donde se hace BCG para evitar que se la coloque profunda provocando un absceso. Deben controlarse y vacunar a niños convalecientes y hospitalizados al ser dado de alta sí presentaban al ingreso esquemas incompletos. A los que tengan antecedentes familiares de muerte súbita. Los que presenten antecedentes de convulsiones. Pacientes con enfermedades crónicas respiratorias. Los pacientes con inmunodeficiencia deben vacunarse con las vacunas adecuadas y nunca con componentes vivos y recién en el momento que se recupera la celularidad Indicado para cada una de ellas 1) No deben recibir vacunas vivas atenuadas, ni tampoco sus conviventes. 2) Debe administrarse las mismas cuando el cuadro mejore. 3) Los esplenectomizados deben recibir Vacuna para gérmenes capsulados: como HIB Neumococos y Meningococos. 4) Los pacientes solamente con numero de CD4 aceptable pueden vacunarse cuando presenten patologías como Anemia Drepanocitica, Sindrome nefrotico, Transplante de medula, Inmuno comprometidos HIV Esquema de vacunación de Inmunocomprometidos 1 mes - Hepatitis B 2,4,6 meses - DPT, HIB, Salk. 6 meses -3° dosis de Hepatitis B. 7y 8 meses - Influenza. 12 meses HIB- Triple viral. 18 meses - Refuerzos DPT y Salk 24 meses - Neumocóccica 23 serotipos. La duración de las vacunas es de 3 años en inmunocomprometidos LA ENFERMEDAD DEL SUERO Raramente se complica una vacunación con esta patología inmune,pero se debe tener en cuenta que a veces puede presentarse siendo causadas por Hipersensibilidad a los componentes. Que no se tuvo en cuenta antecedente de reacciones severas en vacunaciones previas a) Período de Incubación Se caracteriza por tener un período de incubación de 10 días posteriores a la colocación de la vacuna, sueros o gamma globulinas b) Período de estado. Comienza con fiebre alta, exantemas poliartritis ,adenomegalias veces una glomerulonefritis con Hematuria , hipertensión y edemas c) Debe hacerse el Diagnóstico Diferencial con las otras enfermedades por inmunocomplejos CONTRAINDICACIONES Solo se contraindica una vacunación cuando aparecen entre los antecedentes personales episodios de hipertermia, shock, meningismo encefalopatía, convulsiones Son mucho menos frecuentes hoy y se asocian a una incorrecta indicación, donde no se hizo una correcta valoración de los pacientes en la mayoría de los casos Las oportunidades de vacunar nuevamente a quienes perdieron sus esquemas pueden encontrarse en Los controles de niños con:patologías leves currentes a nuevos controles o al ser dados de alta de hospitales con: Esquemas incompletos Lo importante en ellos es completar él numero total de dosis Se debe continuar desde donde se abandono 162 Si nunca fue vacunado se debe iniciar la vacunación En niños menores de 5 años pueden usarse vacunas compuestas para ir completando, los esquemas en los tiempos convencionales. Si el paciente es mayor de 6 años, se deben usar vacunas acelulares y el resto del esquema debe completarse. Las vacunas pueden administrarse en forma simultanea La duración de la Inmunidad 10 años, para vacunas vivas y toxoides y cinco años para vacunas menos inmunogenas 3 años en inmunocomprometidos. Se debe revacunar siempre que se use las vacunas preparadas con polisacáridos ya que los anticuerpos aumentan pero es escasa la respuesta tipo memoria necesitando siempre un carrier. Si se usan vacunas simultaneas se aplican en lugares diferentes. VACUNAS COMPUESTAS. Las vacunas múltiples están siendo una tendencia cada vez mayor en la prevención programada.1)Doble.DT (niños y adultos) (Hepatitis A y B) 2) Triple.DPT (bacteriana) (Triple acelular ) (Triple Viral) 3) Cuádruple.(DPT y HIB) 6) Quíntuple.(DPT, HIB, HBV)----(DPT, HIB, Polio) 7) Con 6 componentes si se agrega a la anterior Hepatitis B Cuando se inicia tardíamente una vacunación es preferible el uso de vacunas de 4, 5 y 6 componentes El tratamiento con antibiótico no la contraindica el uso de vacunas Siendo posible usar las consultas por patologías poco importantes para completarlos, o al dar alta a los pacientes enfermos o inmunodeprimidos. Al ingreso escolar, ya en el jardín de infantes o el secundario donde generalmente se producen cambios a otros establecimientos escolares. El ingreso a trabajos especialmente en personas de riesgo y trabajadores de salud, debe ser otra oportunidad aprovechada para patologías como Hepatitis, tuberculosis, tétanos y otras vacunas según las patologías pasadas por el sujeto o la epidemiología del medio También cuando se emite o renueva el carnet de manejo debe valorarse las doble adultos y el uso de refuerzos con vacunas acelulares. Un hecho importante que contribuye a tener altas coberturas es nunca dar certificados por pedidos de favor. TODAS LAS VACUNAS SE DEBEN UTILIZAR ANTES DE LA FECHA DE VENCIMIENTO VACUNA BCG Composición Bacilos atenuados, de la cepa Calmette Guerin liofilizados para ser reconstituidos. Debe conservarse en la heladera utilizar solamente hasta la fecha de vencimiento y una vez preparada usarla de inmediato, debe desecharse después de 4 horas. Se aplica una décima de centímetro usando las jeringas de Mantoux. ,la mitad de esta dosis en menores de 1 año y RN vía intradérmica Actúa contra la infección tuberculosa usada especialmente en países de alta prevalencia, porque previene las diseminaciones. Indicaciones RN antes de que se retire de la maternidad, por vía intradérmica únicamente. Es importante en los niños de bajo peso valorar la oportunidad de hacerlo, es mejor cuando se puede visualizar el TCS ya que se corre el riesgo de que al colocarla, la misma se realice profunda, intramuscular, por lo pequeño de los brazos. RN de madres infectadas HIV deben esperar hasta los 14 meses debido al pasaje de IgG materna y evaluar su uso con el equipo pediátrico tratante. Al ingreso escolar En Menores de 15 años, cuando viven en regiones de alta prevalencia sin cicatriz debe valorarse, la ocasión propicia para aplicarla como el pedido de certificación comprobando la no-existencia de una cicatriz de BCG 163 A empleados de Servicios de Infecciosas en contacto con enfermos de riesgo sin cicatriz de BCG. No está contraindicada en infectados seropositivos asintomáticos VIH pero, es prudente esperar su recuperación Recordamos que a esta vacuna la contraindican en Infectados HIV sintomáticos Pretermino de bajo peso Inmunodepresión. Afecciones proliferativas. Uso de drogas inmuno supresoras. Lesiones de piel como Pénfigo y Eczema importante o impetiginizado. SABIN ORAL Composición Cada dosis de vacuna es de o, 5 ml y contiene virus poliomielíticos de cepas I, II, y III. ;vivos atenuados en cultivos de Células VERO. Presentación Individual: Una dosis en frasco ampolla de 0,5 ml Multidosis Frascos ampollas de 20 dosis con gotero administrar 2 gotas. Se conserva en la heladera entre 2 y 8 grados dura y una vez preparada, como máximo 6 meses Indicaciones La dosis inmunizante se obtiene después de 3 aplicaciones Debe darse según los esquemas de control infantil; a los 2; 4; 6 y Refuerzo a los 18 meses directamente en la boca o sobre azúcar Como las cepas vacunantes tienen el ciclo viral similar del virus salvaje, respetar el lapso de 2 meses si se adelantan las fechas se pierde oportunidad de la implantación en células del intestino.que inducen la formación de los anticuerpos neutralizantes en sangre y secretorios en mucosas. Si el niño es vacunando sin dejar un margen de 6 semanas, se encuentran las células ocupadas por el virus de la vacuna anterior y hay interferencia. Se puede vacunar medicando al que vomita. No la contraindican enfermedades leves ni lactancia materna. No se vacuna actualmente a las embarazadas En el curso de una enfermedad infecciosa aguda febril. No se interfiere su acción aplicada conjuntamente con las otras vacunas. Ante una sobredosis se debe comunicar al Centro de Toxicología del Hospital Posadas o Ricardo Gutiérrez. . VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA INACTIVADA Composición Virus inactivados, Tipos I, II, y III, en cantidad necesaria para satisfacer las normas internacionales de antigenicidad (1 x10a la séptima DICC/50) Presentación Ampollas de 1 dosis de 0,5 ml Inducen a la producción de anticuerpos neutralizante para los tres virus con tres dosis y de IgA en faringe reduciendo su excreción. Indicaciones A partir de los dos meses de edad puede usarse con otras vacunas o también los dos tipos de vacunas para poliomielitis, en esquemas combinados alternando.Se pueden indicar las vacunas que contienen 5 0 6 componentes Las vacunas desarrolladas han disminuido y erradicado la Poliomielitis en el mundo. SU USO EN INMUNODEPRIMIDOS 6-12 meses después de un transplante. 3 meses posteriores a quimioterapia 1 mes después corticoterapia. 1 mes después radioterapia. La administración de inmunoglobulina, después de 3 meses no interfiere la respuesta de la vacuna. Precauciones No debe administrarse cuando se cursa cuadros infecciosos febriles importantes Solamente se usa por vías IM o Subcutáneas. 164 Si presentara una reacción sistémica o anafiláctica se usa adrenalina 1:1000 ID Pueden haber reacciones en los alérgicos por trazas de antibióticos. A veces se presenta fiebre moderada y reacción local. TRIPLE BACTERIANA CELULAR Composición Toxoides Tetánico, Diftérico y bacilos muertos de Bordetella pertussis en hidróxido de aluminio. Presentación Individual Ampollas de 0,5 ml Multidosis de 10 dosis. Indicaciones Se aplican a los 2,4, 6 meses Refuerzos a los 18 meses y al ingreso al Jardín de infantes Cuando se usa la vacuna celular se debe verificar que sea menor de 6 años, para evitar reacciones adversas Aplicar especialmente a los que ingresen primer grado si no la recibieron. VACUNA TRIPLE BACTERIANA ACELULAR Composición: La composición de una dosis inmunizante de Vacuna conjugada posee componentes Antipertúsicos, (Fimbrias, Pertactina,Hemaglutinina filamentosa y Toxoides Pertusico) Toxoides Diftérico y Tetánico Absorbidos, es una suspensión homogénea, en fosfatos de aluminio y Combinada con HaemóphilusB, suspendidos. La vacuna es liofilizada a reconstituir Presentación: 1 dosis de liofilizado de Vacuna en 0,5 ml Indicaciones: Vacunación primaria infantil, a partir de los dos meses de edad como mínimo y consiste en 3 dosis administradas con un intervalo de uno o dos meses seguido por una dosis de refuerzo administrada un año después de la tercera dosis. Edad 2,4,6,meses y 18 Refuerzo Refuerzo al ingreso escolar Esta vacuna se puede aplicar en personas mayores. Hay circulación de bacterias entre adultos no vacunados. Se debe comenzar a vacunar a niños y adolescentes mayores de 6 años porque se supone han perdido su protección DOBLE ADULTOS Composición Toxoides tetánico y diftérico este último en dosis de 2 UI Presentación en frasco Multidosis por 10 y 20 ml Cada dosis corresponde a 0,5 ml Indicaciones Vacunación de refuerzo Primo vacunación de mayores. Exposición a riesgo Ocasiones como la administración de CARNET DE MANEJO. Se debe usar esta vacuna porque previene la acción de las toxinas Tetánica y Diftérica. Como no actúa sobre la circulación del gérmen en la comunidad, las bajas coberturas crean riesgos Si pasan más de 10 años sin recibir el refuerzo los adultos y jóvenes pueden enfermar de Tétanos y Difteria. VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B Composición: polisacárido Haemophilus influenzae tipo b conjugado con proteína tetánica equivalente a: 10 mcg de polisacárido Después de reconstituida cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna. Presentación: Liofilizado inyectable, con una dosis y una jeringa con 0,5 ml de solvente. Indicaciones: 165 Está indicada en menores de 5 años para la inmunización de rutina contra las infecciones invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo B: Meningitis Epiglotitis, Septicemia, Otras como celulitis, artritis, neumonía, frecuentes en niños de más de dos meses de edad. Para completar esquemas en niños que recibieron la vacuna triple sin la protección de HIB En mayores de 5 años se usa siempre acelulares Con enfermedades crónicas. Esplenectomizadas. Transplantados. Enfermos de cáncer. Enfermedad Invasiva. Cuando se usa otras vacunas, aplicar en sitio diferente. Entre el grupo familiar de menores de 4 años asistentes a guarderías. Niñosmenores de 4 años no vacunados o con vacunación incompleta. VACUNA ACELULAR PERTUSIS Existen actualmente las vacunas Acelulares SON IMPORTANTES EN LA VACUNACIÓN DE MAYORES DE 5 AÑOS La fiebre provocada por la vacuna Pertussis no es razón para evitar la prosecución de los programas de vacunación. Una reacción local importante puede deberse a mala técnica de colocación y debe valorarse este hecho y no ser una contraindicación. Puede vacunarse desde los dos meses y también a mayores de 6 años SON COMPLICACIONES: Si el paciente sufrió colapso al colocar la vacuna . CONVULSION AFEBRIL. TEMPERATURA MAYOR DE 40 SARAMPION Composición: Virus vivos atenuados cepa Schwarz en albúmina humana. Indicaciones Se la recomienda colocar a niños mayores de 12 meses la primera dosis; con una dosis de refuerzo a los 6 años. En madres que no tuvieron sarampión y recibieron vacunas, la enfermedad puede aparecer antes por lo que sus hijos pueden recibirla a partir de los 6 meses En estos casos especiales los niños debe recibir una segunda dosis de refuerzo al año. La inmunidad con una sola dosis se puede garantizar en infantes a partir de los 12 a 15 meses. A los niños que viven en zonas donde se presentaron casos nuevos, los pediatras de las distintas regiones evaluarán los riesgos. Dentro de las 72 has del contagio a susceptibles, de cualquier edad. No esta contraindicado en mayores susceptibles. Debe revacunarse al personal de salud. Fuerzas de seguridad. Personas con mas de 10 años de la última dosis. En vacunación de bloqueo Presentación 1 dosis de 0,5 por ampolla individual En los niños que recibieron la primera dosis de vacuna antisarampionosa antes del año realizar el refuerzo con triple viral(parotiditis; Rubeola; Sarampión) PAROTIDITIS Composición: virus de Parotiditis vivo atenuado (cepa URABE AM-9), dosis infectante en cultivo celular/50%. 166 Indicaciones: Prevención de Parotiditis a partir a partir de los 12 meses de edad.Refuerzo a los 10 años En los niños que viven en colectividad,de riesgo este límite puede bajarse a 9 meses, para aplicar Un refuerzo a los 15 meses usando La vacuna triple viral. Prepúberes susceptibles Presentación: Frasco por 1 dosis + solvente (0,5 ml) en jeringa prellenada. RUBEOLA Composición: Virus de Rubeola vivo atenuado contra la Rubeola Cepa Wistar RA 27/3-M, dosis infecciosa 50% en cultivo de tejido sensible de virus de Rubeola vivo atenuado. Indicaciones: Indicada a los 12 meses No perder la oportunidad de realizarlo Al ingreso escolar en que no han recibido vacunación. Después de 10 años si se comprueba baja de anticuerpos. 3 meses después de haber recibido Hemoderivados Hemodiálisis. La prevención de rubéola congénita debe llevar a la inmunización contra la rubéola en el postparto a embarazadas susceptibles, evitando el embarazo durante los 3 meses subsiguientes. Se puede controlar a grupos de alto riesgo, especialmente a inmigrantes, donde pueden existir grupos de reservorios. Presentación: Frasco de 1 dosis de vacuna liofilizada. 10 frascos con 1 dosis de vacuna liofilizada 10 frascos con 10 dosis de vacuna liofilizada. TRIPLE VIRAL Las tres anteriores en una vacuna para aplicar a los 15 meses Composición: Virus vivo hiperatenuado del sarampión (cepa Schwarz). Virus vivo atenuado de la parotiditis ( cepa Urabe AM-99 Virus vivo atenuado de la rubéola (cepa Wistar RA27/3 M) Estabilizante albúmina humana. Presentación: 1 dosis de 0,5 ml de vacuna. 10 dosis de vacunas de 0,5 ml Indicaciones: Está indicada para la prevención conjunta de sarampión, rubéola y paperas a partir de los 12 meses de edad en los niños de ambos sexos. No perder la oportunidad de realizarlo: Al ingreso escolar en que no han recibido vacunación. Después de 10 años si se comprueba baja de anticuerpos. 3 meses después de haber recibido hemoderivados hemodiálisis. Presentación: Frasco de 1 dosis de vacuna liofilizada. 10 frascos con 1 dosis de vacuna liofilizada En mujeres no embarazadas susceptibles, advertir que si la reciben , deben cuidarse durante 3 meses de no quedar embarazadas . Si padecieron alguna enfermedad incluidas en ella, se debe usar revacunación con vacunas monovalentes. Si se aplica con otras vacunas simultaneas, usar distinto lugar y jeringa. No debe administrarse a embarazadas. HEPATITIS B Composición Partículas no infecciosas purificadas de antígeno de superficie. Vacunas recombinantes, derivadas del HBSAG purificadas, con conservantes y excipientes. Conservar sin congelar en la heladera. Indicaciones Para prevenir la infección del virus de HepatitisB 167 Puede realizarse en todas las edades, en riesgo y RN Se incluye en el calendario la segundfa dosis al 2ª mes y un refuerzo a los 6 meses y 11 años Acá se inicia la vacunación si no recibió el esquema. No perder la oportunidad de vacunar al ingreso de instituciones para: Discapacitados. Instituciones como cárceles. Internados en colegios. Instituciones militares. Asilos. Hospedajes de menores en riesgo. Personal que trabaja en salud. Portadores - drogadictos. Dosis dia 0 dia 30 dia 180 10 ug en 0,5 ml - hasta los 15 años 20 ug en 1ml en el deltoides IM 40 ug en 2 cm para inmunodeprimidos y dializados Revacunar Cada 5 años Especialmente deben controlarse a poblaciones de riesgo Inmunodeprimidos dializados y trabajadores de salud Las embarazadas no deben vacunarse y su aplicación excepcional debe ser valorada por el especialista HEPATITIS A Composición Suspención estéril de virus inactivados, en suspención con excipientes y conservantes. Dosis adulto 1440 eiu. en 1 ml Dosis pediátrica 720 eiu en 0,5 ml Se repite la dosis a los 6 meses. Indicaciones solamente por vía intramuscular. Inmunización contra Hepatitis a en mayores de 1 año. Protección en personas que viven en areas de riesgo Para no perder oportunidades Se identificará los grupos de riesgo. Bloqueo en zonas epidémicas Viajeros. Trabajadores de salud. Personal de seguridad. Personal de guarderías. Trabajadores de sistemas cloacales. Realizar serología para detectar anticuerpos. Especialmente en regiones de alta prevalencia como en 80/100.000 en Tucumán. VARICELA ZOSTER. Composición Vacuna a virus vivo atenuado cepa OKA en dosis de 1000 U preparada con Excipientes y conservantes para ser diluida en agua destilada, conservada fuera de la luz y a menos de 5° sin congelar. Indicaciones Subcutánea en el brazo Debe ser administrada a partir de los 12 meses A personas susceptibles que conviven con personas de riesgo A niños que comparten asilos ,o internados En inmunodeprimidos debe ser administrada en remisiones con número suficiente de respuesta inmune celular En mujeres embarazadas está contraindicada y en mujeres de edad fértil prevención con uso de anticonceptivos por 3 meses posteriores a la colocación. Personas susceptibles que viven en comunidades cerradas. 168 Si recibieron gamma globulina o sangre y preparados hemáticos se deben esperar 3 meses, para vacunar. Si después de vacunados reciben transfusiones , gamma o derivados deben revacunarse a los 3 meses. Presentación 1 dosis de 0,5 ml Se usa Subcutánea VACUNAS CONTRA GRIPE Existen varios tipos 1)Cepas recomendadas por la OMS 97, 98 , 99.Excipientes y conservantes Dosis SC o IM - Niños a partir de los 3 años y hasta 8: 0,5 ml - Mayores de 9 y adultos 1ml Indicaciones: Prevención de la gripe. Está recomendada para los siguientes grupos: Pacientes diabéticos y/o con patologías crónicas cardiovasculares, pulmonares o renales o bajo tratamiento inmunosupresor. Adultos de 65 años o más. Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), Inmunocomprometidos (renal crónico, HIV(+), transplantados, hemoglobinopatías). Niños o adolescentes que están en terapia prolongada con ácido acetilsalícilico (aspirina) Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo:médicos, enfermeras y aquellas que en hospitales o cuidados domiciliarios tienen contacto con grupo de alto riesgo. Empleados de geriátricos y entidades de cuidados crónicos que tienen contacto con pacientes. Personas que ocupan funciones críticas en casos de epidemia (servicio de seguridad, escuela, etc.). Contacto con pacientes inmunosuprimidos. Embarazadas: solo ante situaciones de alto riesgo. Presentaciones: 1 dosis de vacuna de 0,5 ml. Frasco Multidosis de 5 ml conteniendo 10 dosis de vacuna. Frasco Multidosis de 10 ml conteniendo 20 dosis de vacuna. Frasco Multidosis de 25 ml conteniendo 50 dosis de vacuna. 2) INFLUENZA TIPO AY B Deben prepararse según las recomendaciones de la OMS que surgen de estudios multidisciplinarias mundiales, debido a las periódicas variaciones del virus. Subvirión inactivado y purificado Antígenos de hemaglutininas Antígenos de neuramidasa Excipientes y solución tampón, residuos de neomicina. Indicaciones subcutánea Puede aplicarse a partir de los 6 a 36 meses de edad en dosis de 0,25 ml- 3ª 8 años 0,5 ml A partir de los 9 años 1 ml. En los niños se puede hacer una segunda dosis al mes. Prevención de infecciones por neumococos 3) VACUNAS PREPARADAS EN BASE A Polisacáridos capsulares de las cepas más frecuentes de infecciones invasivas altamente purificados. Nomenclatura danesa: 1 a 15, 17 a19, 23, 33 Nomenclatura eeuu: 1,2,3,5,8,9,14,12,14,19,20,23,26,34,43,54,56,57,70. Indicaciones Puede realizarse a partir de los 2 años subcutánea o intramuscular. Pacientes con disfunción esplénica. Anemia drepanocítica Fumadores Enfermos pulmonares crónicos En pacientes oncológicos antes de 15 días de tratamientos Inmunosupresores Neumococos y antigripal. Se deben hacer juntas en: Mayores de 65 años personas de riesgo insuficiencia renal. ,alcoholismo, esplenectomizados transplantados. Inmunodeprimidos compensados. 169 ENFERMEDADES INVASIVAS MENINGOCOCCICAS Composición Haytress tipos distintos de vacunas Para meningococos A y C. Para meningococos B Para Meningococos tipo C Su uso depende de la epidemiología de los países donde se aplican A los 2,4, y 6 meses para Meningococos tipo C --Indicada a partir de los 18 meses años para A,C A los 4 años para tipo B porque antes la respuesta inmune es menor del 50% Por ello la indicación será evaluada por los pediatras No perder la oportunidad para eliminar el estado de portador en campos militares. Asilos de niños. --Internados escolares. Mayores de 2 años. Niños Conviventes. En zonas de riesgo con aumento progresivo de casos nuevos Que se encuentran en comunidades cerradas Riesgo de Epidemias. --Niños Conviventes del foco, compañeros de curso o familiares.Bloqueo del area de riesgo. Presentaciones: frasco con 1 dosis, frasco por 50 dosis, y frasco por 10 dosis. VACUNA PARA MENINGOCOCO B Composición Polisacárido purificado, excipientes y conservantes Dosis Se recomienda a partir de los -- 4 años por tener una buena respuesta en esta edad --En niños menores las tasas de protección son bajas. --Se recomienda a los pacientes de riesgos similares a la AC pero cuando el Meningococo en cuestión sea el B. En personas mayores de 15 años generalmente ya hubo contacto con el gérmen y existen tasas de protección no siendo -Polisacarido tipo conjugado Para Menigococos C colocando a los 2, 4 y 6 meses Dosis 0, 5 ml. VACUNA ANTIRRABICA. 1) En cultivos de células Composición: con Virus antirrábico inactivados 1 dosis. Maltosa 1 dosis, albúmina humana, 1 dosis, cloruro de sodio 2,0 mg. Indicaciones: Prevención de la rabia en los sujetos expuestos a riesgo de contaminación. Tratamiento después de la contaminación comprobada o posible con el virus de la rabia. Presentación. 1 dosis de vacuna liofilizada. Esquema de vacunación: A. Vacunación preventiva, 2 inyecciones Día 0 y Día 28 al año y años después. Vacunación para personas que trabajan con animales presuntamente enfermos según recomendaciones de la OMS, 3 inyecciones D0,D7,D28.Revacunar al año y a luego c 3 años. B. Vacunación post-exposición, sujetos no vacunados, 5 inyecciones Día 0,D2,S7,D14 Y D30. Mordidos por perros desconocidos o enfermos de rabia Días 0-2-7-14-30 Mordidos por perros conocidos aunque estén vacunados en cara cuello manos y cabeza zonas peligrosas por su proximidad al SNC 3 dosis y proseguir la vacunación si el perro está con rabia, si no se encuentra el virus el sujeto queda vacunado y se debe re vacunar al año y luego cada 3 años Mordidos en zonas no peligrosas observar al perro durante 10 días y proceder según el resultado: si está sano no vacunar o realizar la vacunación preventiva, si se comprueba que el animal está enfermo el paciente debe realizar vacunación completa. 170 Niños menores de 4 años que conviven con animales que resultan positivos y pueden haber sido lamidos por los animales, realizar una vacunación completa. Cuando se consulta tardíamente, iniciar con gamma globulina antirrábica y realizar simultáneamente la vacunación completa En este caso es necesario también hacer un refuerzo a los 90 días 2) La vacuna Fuenzalida Palacios preparada en tejidos nerviosos de ratón lactante tiene una indicación similar a, la anterior con un esquema diario de 7 dosis y 2 refuerzos Es conveniente vacunar con ella por ser distribuida gratuitamente por el Programa Nacional aunque puede dar algunas reacciones adversas de tipo local. ---Perro muerto o desconocido vacunación completa ---Mordido e zonas de riesgo · dosis y observar el animal para proseguir o no la vacunación ---Zonas no peligrtosas observación del animal y se vacuna ante animal enfermo. ---CONSULTA TARDIA USO DE GAMMA GLOBULINA Y SE HACE UN REFUERZO MAS PARA PREVENIR NEUMOCOCOS INVASIVOS Composición: polisacárido purificados de Streptococcus pneumoniae, 0,025 mg de lo 23 serotipos que producen infecciones respiratorias e invasivas. Indicaciones: Prevención de infecciones neumocóccicas, especialmente del tracto respiratorio en pacientes mayores de 2 años que presentan mayor riesgo. Presentación: 1 dosis de 0, 5 ml de vacuna. Esta vacuna se aplica a los siguientes grupos de riesgo: Pacientes inmunocompetentes Personas mayores de 65 años. Personas con enfermedad cardíaca, pulmonar, alcoholismo, cirrosis o escape de LCR por fístula de derivación. Adultos o niños antes de ser sometidos a esplectomía selectiva. Pacientes inmunosuprimidos Pacientes con difusión esplénica, asplenia anatómica, enfermedad de Hodgkin, Linfoma, Mieloma, Mieloma múltiple, leucemia linfocítica, diabetes mellitus, síndrome nefrótico, disfunción renal. Pacientes receptores de transplantes de órganos. Pacientes que recibirán quimioterapia o inmunoterapia por neoplasias. Pacientes que presentan deficiencias de inmunoglobulinas. Pacientes infectados por el virus de inmunodeficincia humana (HIV), adultos o niños mayores de 2 años con o sin síntomas. VACUNA ANTINEUMOCOCCICA PEDIATRICA DE 7 o 9 CEPAS Composición; Cepas seleccionadas de estudios multicéntricos de enfermedades invasivas pediátricas incluidas las de la República Argentina Indicaciones Niños a partir de los 2 meses. Especialmente indicada en poblaciones de riesgo Conviventes de padres Fumadores, Bronquíticos crónicos y EPOC. Niños internados en asilos , que concurren a guarderías. Dosis : a los 2, 4, 6 meses CALENDARIO DE VACUNACION DEL NIÑO. RN. BCG. Hepatitis B y Gamma globulinas a los hijos de madres seropositivos. 2M Refuerzo HEPATITIS B 2M CUADRUPLE (DPT +HIB) + SABIN ORAL EN ID (DPT+HIB+SALK) 4M Y 6 M SE REPITE EL ESQUEMA A LOS VACUNADOS -Polisacarido tipo conjugado Para Menigococos C colocando a los 2, 4 y 6 meses Dosis 0, 5 ml. EN NIÑOS QUE RECIBIERON VACUNAS PARA HEPATITIS B HACER EL REFUERZO A PARTIR DEL SEXTO MES EN ZONAS DE ALTO RIESGO PUEDE HACER LA VACUNA ANTISARAMPIONOSA PARA REPETIR A LOS 15 MESES 171 12 MESES ANTISARAMPIONOSA.O PUEDE HACER TRIPLE VIRAL. LAS VACUNAS PARA CEPAS DE NEUMOCOCOS PEDIATRICAS PUEDEN ADMINISTRARSE A LOS 2, 4, 6 MESES Al año un refuerzo De neumococos VACUNAS COMPUESTAS Doble: Dt Niños Y Adultos Triple : Dpt Celular Y Acelular Cuádruple: Dpt - Hib Celular Y Acelular Quíntuple : Dpt- Hib- Salk Dpt – Hib - Hepatitis B Hexavalente: Dpt Acelular – Hib - Hepatitis B - Salk REFUERZOS SABIN ORAL -TRIPLE VIRAL Y TRIPLE BACTERIANA ACELULAR A LOS 6 AÑOS. A PARTIR DE 6 AÑOS No se puede usar la vacuna celular porque da reacciones adversas Solamente se usa la ACELULAR inclusive en adultos para evitar la circulación de la enfermedad. 11 AÑOS HEPATITIS B TRIPLE VIRAL. 16 AÑOS DOBLE BACTERIANA. POST ABORTO O PUERPERIO DOBLE VIRAL MENINGOCOCOS AC A PARTIR DE LOS 2 AÑOS ANTIGRIPAL A PARTIR DE LOS 3 AÑOS HEPATITIS A ; a PARTIR DE 1 AÑO. MENINGO B A PARTIR DE LOS 4 AÑOS HEPATITIS B A LOS 5 AÑOS ANTISARAMPIONOSA A LOS 6 AÑOS EN ADULTOS 1 DOSIS. NIÑOS QUE NO RECIBIERON EL ESQUEMA PUEDEN USAR VACUNAS ESPECÍFICAS , RUBEOLA, PAROTIDITIS COQUELUCHE para completarlos ZONAS DE RIESGO EPIDÉMICO PROGAMAS Los programas de prevención y educación para la salud, deben dar prioridad a la prevención y el uso de vacunas en: Ingresos a universidad, colegios primarios y secundarios. Pedagogos. Personal sanitario no suficientemente preparado. Caps y Centros de Salud. Radiodifusión con programas educativos. Infraestructura medios y vacunas que sea controlado Periódicamente. Programas específicos de educación para adultos y ancianos. Programas para cárceles y otras instituciones. Las oportunidades de vacunar a los niños se pierden por distintas causas. Temor a reacciones adversas por falta de correcta información, por ellos es necesario recalcar que son pocas las contraindicaciones absolutas y están en relación con problemas graves de salud. VACUNAS RECOMBINANTES No tienen contraindicaciones Son anticuerpos monoclonales específicos proteínas que excitan la producción de anticuerpos. El uso de vacuna con ADN provocan Una infección celular sin la presencia del virus esta vacuna es actualmente de uso en veterinaria. Y se usan administradas en solución fisiológica. PROGRAMAS NACIONALES DE ERRADICACIÓN Poliomielitis cumplida en agosto de 1995, sigue en vigilancia 172 Sarampión se encuentra vigente en 2000.deben denunciarse los casos y enviar los sueros al instituto Malbrán y ponerse en contacto con los responsables del mismo en cada lugar COMPLICACIONES A ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS Leves Induración local Dolor, prurito, Eritema calor. Generales Malestar general o febrícula de las 24 hs siguientes Nauseas Vómitos Graves Anafilaxia Si el paciente sufrió al colocar la vacuna cola Convulsión afebril Temperatura mayor de 40° PRECAUCIONES No administrar vacunas con componentes atenuados vivos a Embarazadas e Inmunodeprimidos Esperar ante enfermedades graves se mejoren los enfermos. Evaluar correctamente a los pacientes alérgicos y convulsivos BIBLIOGRAFIA. 1.PR VADEMECUM, Argentina 2001. Octava Edición ECSA Gráfica Bs. As, Edición 8. 2.AVENTIS PASTEUR INFORMACION SOBRE VACUNAS Instituto Merieux Argentina 2000. 7. Bouza S. Endocarditis infecciosas. Medicine 27:31/48 1995 8. García SM y colaboradores Infecciones por Salmonellas Farrera, Rosman Medicina interna vol. II 1997 9. Inmunización para la Rubeola durante el postparto SEMANAS PEDIATRIA Anejo Producciones SRL Año 9 N° 44 Octubre 2000 10. Sidney, E Inmunofarmacología, Farmacología Básica y Clínica, Cap. 57,1007/28 1994. 7-CALENDARIO DE VACUNACION NACIONAL 2003.
