Documento 467423

ESCALAS DE VALORACION
FECHA:
1. DATOS PERSONALES DEL USUARIO:
Nombre y apellidos:
Telefono del domicilio/móvil:
Dirección:
NIF:
Correo electrónico:
2. DATOS PERSONALES DE LA PERSONA DE CONTACTO:
Nombre y apellidos:
Teléfono/móvil:
NIF:
Correo electrónico:
3. SITUACIÓN FAMILIAR:
* Unidad convivencial:
* Nº hijos:
* Viven fuera o dentro de la ciudad de residencia del usuario?
* Relación con ellos/frecuencia de las visitas.
* Tienen llaves del domicilio?
4. RELACIONES SOCIALES:
* Existe con los vecinos buena relación
* Tiene algún vecino llaves del domicilio?
* Salidas fuera del domicilio/frecuencia.
5. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA:
* Barreras arquitectónicas
* Situación
6. OTRAS OBSERVACIONES:
* Tiene TA?
* Tiene SAD?
1
Toda la documentación facilitada es propiedad de Fempsa-Camp S.L. Queda prohibida su reproducción total o parcial sin el consentimiento del propietario
7. PRESTACIONES SOLICITADAS:
*
*
8. DATOS SANITARIOS
Enfermedad preferente de la asistencia:
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Otras enfermedades prioritarias:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
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Alergias:
Medicamentos:
Alimentos:
Otras:
......................................................................
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......................................................................
......................................................................
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2
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......................................................................
Tratamiento:
Crónico:
Dosis:
......................................................................
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......................................................................
......................................................................
......................................................................
Ocasional:
......................................................................
......................................................................
Uso de pañal: Día (marca):
Noche (marca):
......................................................................
......................................................................
Centro de Salud:
Teléfono citas:
Teléfono urgencias:
Dirección:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Médico de cabecera:
Número de Seguridad Social:
......................................................................
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Seguro Privado: Empresa:
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Centro de referencia ......................................................................
Teléfono citas
......................................................................
Teléfono urgencias: ......................................................................
Nº afiliación:
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3
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Observaciones:
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9. VALORACIÓN DEL USUARIO
Apariencia
Postura:
Edad aparente:
Descuido en el vestido:
Sentidos
Deterioro de la visión:
De la audición:
Ánimo
Tristeza:
Alegría:
Llanto:
Sentimientos de culpa:
Irritabilidad:
Pensamiento
Ideas delirantes:
Obsesiones:
Orientación
Conocimiento del lugar:
De la fecha:
De la propia identidad:
Comportamiento
Movimientos anormales:
Agresividad:
Atención:
4
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Capacidad de mantener el interés centrado en un estímulo importante, desestimando los demás:
Percepción
Las alucinaciones (son percepciones sin estímulo real):
Las ilusiones (son interpretaciones erróneas de un estímulo sensorial normal):
Memoria
Tres tipos de memoria.
a) Inmediata
Reconoce los hechos recién ocurridos:
b) Reciente:
Reconoce los hechos sucedidos en el día o días previos:
c) Remota:
Reconoce los hechos acontecidos hace años:
Abstracción y juicio
Interpretación de una frase o refrán conocido:
Cálculo
Capacidad para hacer operaciones aritméticas:
Praxia
Es la capacidad de realizar en forma coordinada los movimientos para ejecutar un acto voluntario.
Ejemplo: coger un bolígrafo, abrir una puerta.
Gnosia
Es la capacidad de comprender estímulos sensoriales complejos. Ejemplo: reconocer con la mano
un lápiz teniendo los ojos cerrados.
Síntomas corporales de algunas enfermedades mentales
Insomnio:
Incontinencia:
Anorexia (falta de apetito):
Bulimia (exceso de apetito):
5
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SITUACIÓN FÍSICA – PSÍQUICA (ruedas de la dependencia y escalas)
6
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7
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INDICE DE BARTHEL
De actividades básicas de la vida diaria
Puntuar la información obtenida del cuidador principal
Ítem
Situación del paciente
Puntos
Comer
- Totalmente independiente
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.
- Dependiente
10
5
0
Lavarse
- Independiente: entra y sale solo del baño
- Dependiente
5
0
Vestirse
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los
zapatos
- Necesita ayuda
- Dependiente
10
5
0
Arreglarse
Deposiciones
(Valórese la
semana
previa)
Micción
(Valórese la
semana
previa)
- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
- Dependiente
- Continencia normal
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para
administrarse supositorios o lavativas
- Incontinencia
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta
- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de
la sonda
- Incontinencia
5
0
10
5
0
10
5
0
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa...
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
- Dependiente
10
5
0
Trasladarse
- Independiente para ir del sillón a la cama
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
- Dependiente
15
10
5
0
Deambular
- Independiente, camina solo 50 metros
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
- Dependiente
15
10
5
1
Usar el
retrete
8
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Escalones
10
5
0
- Independiente para bajar y subir escaleras
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo
- Dependiente
CATALOGACIÓN:
Total:
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
 65 ptos.:
Independiente
45 a 64 ptos.: Dependiente parcial
 44 ptos.: Dependiente total



Escala de Lawton y Brody de actividades
instrumentales de la vida diaria
La información se obtendrá de un cuidador fidedigno
Esta escala es más útil en mujeres, ya que muchos varones nunca
han realizado algunas de las actividades que se evalúan
Item
1
Aspecto a evaluar
Capacidad para usar el teléfono:
- Utiliza el teléfono por iniciativa propia
Puntos
1
9
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- Es capaz de marcar bien algunos números familiares
- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar
- No es capaz de usar el teléfono
1
1
0
2
Hacer compras:
- Realiza todas las compras necesarias independientemente
- Realiza independientemente pequeñas compras
- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra
- Totalmente incapaz de comprar
1
0
0
0
3
Preparación de la comida:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas
1
0
0
0
4
Cuidado de la casa:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa
- No participa en ninguna labor de la casa
1
1
1
1
0
5
Lavado de la ropa:
- Lava por sí solo toda su ropa
- Lava por sí solo pequeñas prendas
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro
1
1
0
6
Uso de medios de transporte:
- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche
- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte
- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona
- Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros
- No viaja
1
1
1
0
0
7
Responsabilidad respecto a su medicación:
- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta
- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente
- No es capaz de administrarse su medicación
1
0
0
8
Manejo de sus asuntos económicos:
- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo
- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos...
- Incapaz de manejar dinero
1
1
0
CATALOGACIÓN:
Total
8 ó + ptos.:
:
Independiente
10
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4 a 7 ptos.: Dependiente parcial
 3 ó - ptos.: Dependiente total
11
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