Application for Admission June 2015

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Application for
ADMISSION
A US $50.00 non-refundable application fee must accompany this application
Un arancel no reembolsable de US $50.00 por trámites debe acompañar esta solicitud
Student Information
Información del Estudiante
Complete Name:
Nombre Completo:
Address:
Dirección:
City:
Ciudad:
State:
Country:
Zip Code:
Depto:
País:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono: (
Cellular Phone:
)
Home (Residencia)
(
)
Teléfono Celular:
Work (Trabajo)
Email address:
Correo electrónico:
High School:
Secundaria:
School Address: City, State, Country:
Dirección: Ciudad, Depto., País:
High School Graduation Date (Month/Year):
Fecha de Graduación de Secundaria (Mes/Año):
List high school and community activities in which you participated and honors you have received:
Anote las actividades en que ha participado en su comunidad, secundaria y honores recibidos:
List any college or university that you have aended in the past:
Anote las universidades a las que has asistido en el pasada:
University/ Universidades
Date of aendece/ Fechas
How did you hear about Keiser University Latin American Campus? / ¿Cómo se enteró de Keiser University Latin American Campus?
High school presentation/Presentación escolar
Family or friends/Familia o amigos
Magazine or Newspaper/Revista o periódico
Facebook
Language Institute/Instituto de idiomas
Brochure
Website/Sitio web
Billboard/Valla publicitaria
Radio
World Wide Web/Internet
Other (Please name)/Otro (Favor nombrar)_________________________________________________
The following information will be used for institutional research and federal reports only. It will in no way affect the applicant's eligibility for
admission to Keiser University Latin American Campus.
La siguiente información se utilizará para investigación institucional e informes federales únicamente. De ninguna manera afectará la elegibilidad del
solicitante para ser admitido en Keiser University Latin American Campus.
Date of Birth:
Fecha de Nacimiento:
Sex:
Month (Mes)
Day (Día)
Year (Año)
Sexo: M
F
Place of Birth:
Lugar de Nacimiento:
Native-English speaker: Yes/Sí
No
Marital Status:
Single:
Married:
Divorced:
Estado Civil:
Soltero:
Casado:
Divorciado:
Country of citizenship (List all if you have more than one):
Ciudadanía (Indique s tiene más de una):
Are you a U.S. citizen or resident? / ¿Es usted ciudadano o residente estadounidense?:
Yes / Sí
Religious Preference (optional)
Semester you plan to enter:
Religión:
Semestre en que solicita ingreso:
No
Major or Degree of choice
Carrera o programa académico de su preferencia:
Are you planning to live on campus? / ¿Internado? Yes / Sí
No
Parent(s)' Information (optional)
Información de los Padres
Father's Name:
Occupation:
Nombre del Padre:
Ocupación:
Address (If different from above):
Dirección (si es otra):
City:
State:
Country:
Zip Code:
Ciudad:
Depto:
País:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono: (
E-mail:
)
Mother's Name:
Home (Residencia)
(
)
Cell Phone (Celular)
Correo Electrónico:
Occupation:
Nombre de la Madre:
Ocupación:
Address (If different from above):
Dirección (si es otra):
City:
State:
Country:
Zip Code:
Ciudad:
Depto:
País:
Código Postal:
Telephone:
Teléfono: (
E-mail:
)
Home (Residencia)
(
)
Cellphone (Celular)
Correo Electrónico:
I am fully aware that Keiser University Latin American Campus expects a high standard of performance from each of its students in both academic
and personal conduct. I am in agreement with these principles and, if accepted for admission, I promise to abide by all rules and regulations of the
University. I understand that if any information on this form is found to be inaccurate or incomplete, it will be sufficient cause for my rejection or
dismissal.
Keiser University Latin American Campus espera un alto rendimiento académico y buena conducta del estudiante. Estoy de acuerdo con estos principios y sí soy aceptado
prometo obedecer el reglamento de la universidad. Entiendo que si alguna información en esta solicitud es incorrecta o incompleta será suficiente motivo para ser
rechazado(a) o expulsado(a).
Date:
Your signature:
Fecha:
Su Firma:
Credit Card #:
Expiration:
# de Tarjeta de Crédito:
Fecha de Vencimiento:
For University use only
Receipt:
No.
Date: