TUBERCULOSIS PULMONAR

Título: TUBERCULOSIS PULMONAR
Clasificación CIE 10
A16.0 tuberculosis del pulmón, confirmada
Problema: Infección pulmonar crónica producida por el Mycobacterium tuberculosis, caracterizada por la
formación de granulomas y caseificación. Potencial localización en otros órganos: riñón, huesos, ganglios, etc.
Se reportan 7 mil casos nuevos por año, 70% con problemas de resistencia bacteriana.
Objetivos terapéuticos:
1.
2.
3.
4.
Negativizar el esputo
Eliminar las diferentes poblaciones bacilares
Prevenir la aparición de mutantes resistentes
Quimioprofilaxis de contactos e inmunodeprimidos
Selección del esquema de elección:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
1
2HRZE/4H3R3*
+++
+++
+++
1-2-3
2
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3*
+++
+++
+++
1-2-3
* Nota: Cada esquema consta de 2 fases y se representa por una fórmula, el número inicial corresponde a la duración en
meses de la fase en cuestión. El subíndice que sigue a una letra indica el número de dosis del medicamento por semana; si no
hay ningún número en forma de subíndice, el medicamento se administra diariamente (5 días por semana). La línea oblicua
(/) señala la separación de las 2 fases de tratamiento.
Esquema de elección - condiciones de uso:
Principio activo: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S)
Presentaciones:
Isoniacida + rifampicina, tableta única de H=150 mg y R=300 mg.
Isoniacida tabletas 100 mg.
Pirazinamida, tabletas de 500 mg.
Etambutol, tabletas de 400 mg.
Estreptomicina solución inyectable de 1 g.
Posología y duración:
ESQUEMA UNO
Tratamiento corto:
2HRZE /4H3R3*
Fase inicial 2 meses:
Adultos H 300 mg + R 600 mg + Z 1.500 mg + E 1.200 mg diarios.
Niños H 5 mg/kg/día, R 10 mg/kg/día, Z 30 mg/kg/día, E 25 mg/kg/día, S 20 mg/kg/día.

La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 días x semana):
isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

Fase de consolidación 4 meses (50 dosis), se administran 3 días por semana: isoniacida y rifampicina.

-
Esta indicado para todos los casos nuevos, específicamente:
Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia +
Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia Casos nuevos con tuberculosis extra-pulmonar
Casos nuevos con tuberculosis e infección por VIH

En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se
administra en relación al peso.

El etambutol no debe administrarse a niños menores de 7 años por la dificultad para evaluar el efecto
neurotóxico visual.

El éxito del Esquema 1 de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de dosis (96), más
que en el número de meses de tratamiento.
ESQUEMA DOS
Régimen de re-tratamiento:
2HRZES/1HRZE/5H3R3E3*
La fase inicial dura aproximadamente 3 meses:
- 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 días x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida,
etambutol y estreptomicina.
- 1 mes (24 dosis), se administran diariamente (5 días x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida,
etambutol.
- La fase de consolidación dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana: isoniacida, rifampicina
y etambutol.
 Este es un esquema de tratamiento más complicado que el esquema UNO, con una menor tasa de éxito. La
mejor oportunidad para tener éxito en el tratamiento de un caso de tuberculosis es tratarlo bien desde el
principio.
 El esquema DOS está indicado para todos los casos pulmonares o extra-pulmonares antes tratados,
confirmados con baciloscopia (cultivo o histopatología), (cuando existan dudas respecto a la clasificación de
pacientes para administración del esquema DOS se debe consultar al responsable del programa de
tuberculosis), específicamente:
- Recaídas
- Abandonos recuperados
- Fracasos al esquema uno de tratamiento (descartar medicamentos con problemas de resistencia)
 El éxito del Esquema DOS de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de dosis (135),
más que en el número de meses de tratamiento.
 Los pacientes con problemas de resistencia a los fármacos antituberculosos empleados en el esquema DOS,
deben ser referidos al nivel de atención 3, para atención especializada. Los medicamentos que se emplean en
estos casos, generalmente son disponibles exclusivamente en estos centros.
Efectos indeseables:
H: hepatopatía, neuritis. R: hepatopatía, erupciones cutáneas, síndrome seudogripal. Z: erupciones cutáneas
ocasionales. S: sordera, nefropatía. E: neuritis óptica, ceguera.
Precauciones:
Los pacientes expuestos a neuropatía periférica: alcohólicos, desnutridos, diabéticos, deben recibir piridoxina
10 mg/día. En nuestro medio se recomienda su ingestión en todos los pacientes.
Determinación mensual de transaminasas séricas.
Observaciones:
* Las tres drogas básicas pueden administrarse durante el embarazo.
* El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis.
* Los contactos son las personas que forman el entorno familiar o de trabajo del paciente.
* Los pacientes inmunodeprimidos, con SIDA por ejemplo, deben recibir el mismo esquema de tratamiento.
* La fase inicial de ocho semanas del Esquema UNO, incluye cuatro agentes para cubrir las cepas resistentes de
M. tuberculosis, hasta que los resultados de los cultivos se encuentren disponibles.
* El primer esquema 2HRZE/4H3R3, se recomienda en todos los pacientes en quienes no haya certeza de
sensibilidad bacteriana a las 3 drogas primarias. En nuestro medio se recomienda aplicar este esquema a todos
los pacientes de primera vez.
* El esquema DOS 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3, se aplica en los fracasos terapéuticos con drogas no resistentes,
recaídas, abandonos.
* En la tuberculosis por bacilos sensibles no hay evidencia a favor de esquemas de más de 6 meses.
* La mayoría de recidivas en pacientes que han llegado a tener cultivos negativos durante el tratamiento,
ocurren durante los primeros 6 a 12 meses después de terminar el tratamiento.
* Multiresistencia a las drogas se refiere a M. tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina. Estos pacientes
deben ser referidos a centros especializados. En caso de tuberculosis multiresistente, no hay evidencia a favor
de un régimen o una droga en particular. Se recomienda usar asociadas las 4 drogas más eficientes en las
pruebas de sensibilidad, prefiriendo las bactericidas.
* El empleo de otras drogas antituberculosas diferentes a las cuatro drogas principales: H, R, Z y E, debe ser
realizado en centros especializados.
* Las tres drogas básicas pueden administrarse durante el embarazo.
* El tratamiento corto es igualmente aplicable a todas las formas de tuberculosis.
* El tratamiento de la tuberculosis infantil es el mismo para los esquemas UNO y DOS respectivamente,
ajustados al peso corporal del niño. En menores de 7 años, casos nuevos, se utilizará un régimen de tratamiento
que no incluye etambutol (2RHZ/4R3H3).
TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (DOTS)
RECOMENDACIONES Y SEGUIMIENTO:
El tratamiento es ambulatorio, supervisado, con observación directa de la toma de los medicamentos
(DOTS). El empleo de la supervisión obligatoria y directa produce resultados espectaculares. Estos pacientes
son de referencia obligatoria. La administración será observada en el 100% de los casos y en el 100% de las
dosis.
- La observación del tratamiento quiere decir que el personal de salud o la persona a cargo del paciente debe
observar mientras deglute cada dosis de medicamento, requisito indispensable para garantizar que los
pacientes tomen los medicamentos.
- El tratamiento debe ser totalmente ambulatorio e integrado a los servicios generales de salud (puestos de
salud, sub-centros de salud, centros de salud, hospitales y otras entidades de salud).
- El éxito del ESQUEMA UNO de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de dosis (100)
más que en el número de meses de tratamiento.
- El éxito del ESQUEMA DOS de tratamiento está basado en el cumplimiento del número total de dosis (135)
más que en el número de meses de tratamiento.
- Los pacientes que tienen otras enfermedades concomitantes y reciben tratamiento con antidiabéticos orales,
anticonvulsivantes, anticoagulantes, antirretrovirales, teofilina, bloqueadores beta y de los canales de calcio,
deben ser tratados con los esquemas estandarizados de tratamiento antituberculoso. Sin embargo, es
importante conocer que pueden presentar interacciones medicamentosas importantes con isoniacida y/o
rifampicina; por tanto, es necesario que sean evaluados antes y durante el tratamiento.
- Cuando el paciente presente reacciones adversas importantes, el personal de salud debe referirlo al médico
consultor para su manejo.
- La baciloscopia de control se realizará de manera mensual, indistintamente del esquema de tratamiento que
se administre.
- Se considera exitoso a todo paciente que ha sido registrado como “curado” y como “tratamiento
terminado”.
- Todo servicio de salud debe lograr tasas elevadas de conversión de la baciloscopia y de curación, con
cualquiera de las estrategias de observación de tratamiento adoptadas.
TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)
Consiste en administrar isoniacida 5 mg/kg/día (máximo 300 mg al día), 7 días a la semana, durante 9 meses a
los contactos menores de 5 años de pacientes con TB pulmonar BK+.
Indicaciones de TPI:
- Todo recién nacido (sin evidencia de enfermedad tuberculosa), cuya madre tiene baciloscopia positiva al
momento de su nacimiento; primero debe recibir quimioprofilaxis completa y después se lo vacunará con
BCG. Se entregará la isoniacida en forma quincenal a la madre, padre o tutor previamente educados.
- Pacientes viviendo con SIDA sin evidencia de TB. Hasta el 80% de pacientes con SIDA son tuberculosos
positivos en regiones con elevada incidencia de SIDA.
- La quimioprofilaxis tiene por objeto disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad.
- Antes de iniciar la quimioprofilaxis se debe investigar la presencia o de tuberculosis.