P A R T E V I I I TEMAS ESPECIALES

PARTE VIII
TEMAS ESPECIALES
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SHOCK EN OBSTETRICIA
CONCEPTOS
Es un estado de perfusión hística inadecuada con disfunción celular para
la utilización de los sustratos -necesarios en la fosforilación oxidativa, la producción de enlaces de alta energía y la integración y función celular- que
produce trastornos de la hemostasia, circulatorios, metabólicos, bioquímicos
y celulares que a menudo terminan con la muerte.
Hoy en día se habla de la llamada respuesta inflamatoria sistémica como
un síndrome general motivado por diferentes causas, pero que tiene una
fisiopatología común, con falla en múltiples órganos de la economía. En nuestra
especialidad, se puede llegar generalmente a este estado por dos caminos:
pérdida masiva de sangre (shock hipovolémico) o por infección generalizada
(shock séptico).
También debemos recordar los cambios hematológicos que ocurren en el
embarazo:
1. El volumen sanguíneo ha aumentado entre el 20 y el 25 %.
2. La resistencia vascular periférica total está disminuida por la acción de la
progesterona, de los metabolitos de la prostaglandina y del óxido nítrico,
así como por el desarrollo de derivaciones o cortocircuitos arteriovenosos
de la placenta.
3. El 25 % del gasto cardíaco va a la placenta (500 mL/min).
4. La madre está preparada para una pérdida de sangre que algunos consideran de 1 000 a 1 500 mL y que puede no ser reflejada por hipotensión
ni por taquicardia.
SHOCK HIPOVOLEMICO
Es el síndrome caracterizado por una reducción aguda de la perfusión
capilar hística.
El shock hipovolémico se caracteriza por la pérdida de volumen, ya sea
de sangre o de líquidos y electrólitos. Mientras que en la clínica general con
frecuencia se observa la pérdida de los segundos como causa de shock, esto
es raro en Obstetricia. Puede estar presente en alguna circunstancia o ser más
bien un terreno favorecedor para el shock, tal como ocurre en la preeclampsia
durante el embarazo o con la deshidratación y el trabajo de parto prolongado
durante el parto.
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La causa más común de shock hipovolémico en nuestra especialidad es la
pérdida de sangre. Ha sido en todos las épocas y lugares una de las causas
más frecuentes de muerte materna; probablemente lo es hoy, aun en los países
desarrollados, a pesar de los avances en la técnica obstétrica y la disponibilidad de tratamiento.
En ocasiones puede prevenirse si se identifican las «candidatas a sangrar». A veces lo apresurado y devastador del proceso no deja lugar para una
acción eficaz.
CAUSAS
Primer trimestre
1. Aborto.
2. Neoplasia trofoblástica gestacional.
3. Embarazo ectópico.
Segundo y tercer trimestres
1. Placenta previa.
2. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada.
3. Rotura del seno marginal.
4. Vasos previos.
5. Placenta circunvalada.
6. Gran multiparidad.
7. Polihidramnios.
8. Trabajo de parto precipitado.
9. Trabajo de parto prolongado .
10. Macrosomía.
11. Estado de retención (feto muerto).
12. Rotura uterina.
13. Atonía uterina.
14. Retención de restos placentarios.
15. Acretismo placentario.
16. Laceraciones del canal genital.
17. Inversión uterina.
18. Varicosidades rotas.
19. Erosión y pólipos cervicales.
20. Tumores genitales.
21. Infección.
22. Coagulopatías.
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DIAGNÓSTICO
Como resultado de los cambios fisiológicos citados, pueden no aparecer
signos clínicos de hipovolemia en la grávida hasta que se ha perdido del 30 al
35 % de su volemia, pero el shock puede ser anunciado antes de que se haga
evidente todo el cuadro de colapso vascular. El sistema nervioso simpático
reacciona con rapidez a la hipovolemia mediante vasoconstricción, lo cual
disminuye la caída brusca de la presión arterial periférica que se puede hacer
evidente más tarde. Sin embargo, la frecuencia del pulso aumenta y aparece
un síndrome con predominio inicial del simpático (vasoconstricción, midriasis
y taquisfigmia) para después hacerse vagal (sudoresis y bradicardia).
Síntomas y signos
1. Debilidad general.
2. Piel pálida, fría, sudorosa, a veces caliente.
3. Llenado capilar lento. Se halla aumentado por encima de 2 seg. (normalmente es menor 1 seg).
4. Pulso rápido, débil o ausente. La taquisfigmia puede ser un signo de shock
inminente.
5. Ansiedad.
6. Sed.
7. Disnea, polipnea compensadora de la acidosis metobólica y eliminadora
de CO2H. Evolutivamente puede presentarse una insuficiencia pulmonar
con polipnea superficial y hasta un paro respiratorio.
8. Presión arterial. No es el parámetro más seguro para documentar el diagnóstico: puede ser normal, pero habitualmente está baja (presión sistólica
40 mmHg por debajo del nivel basal previo).
9. Oliguria. Es un signo mayor de shock moderado. El volumen urinario por
hora da una idea del flujo visceral y de la perfusión celular. Se considera
normal por encima de 30 mL/h. Es una expresión de la vasoconstricción
al nivel de la corteza renal con déficit de irrigación glomerular. Puede llegar hasta el daño renal.
10. Sensorio. La paciente puede estar agitada o somnolienta; la inquietud, la
agitación y la confusión son signos de reducción de la perfusión cerebral.
El coma es la expresión de un cuadro extremadamente grave y casi siempre irreversible.
PREVENCIÓN
1. Identificación de la paciente con riesgo de sangramiento o "candidatas
a sangrar".
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2. Corrección de cualquier tipo de anemia antes del parto.
3. En pacientes ingresadas por afecciones sangrantes coordinar la disponibilidad de sangre homóloga o de sus sustitutos, así como de expansores del
plasma.
4. Las pacientes con preeclampsia-eclampsia son hipovolémicas y su riesgo
ante discretas pérdidas de sangre es elevado.
5. Evitar o combatir la hipoglicemia y la deshidratación durante el trabajo de
parto.
6. El trabajo de parto prolongado será evitado.
7. Colocación de un trócar No. 16 que asegure durante el parto una vía permanente en caso de riesgo.
8. Las intervenciones obstétricas serán realizadas con indicaciones precisas
y la técnica más cuidadosa.
9. El alumbramiento será realizado según las reglas.
10. Se practicará la sutura cuidadosa de los desgarros y de la episiotomía, y
un control permanente de la retracción uterina y de las pérdidas de sangre.
11. Vigilar el sangramiento lento y continuo que puede, en ocasiones, llevar
al shock.
TRATAMIENTO
Ante un sangramiento las medidas a tomar han de ser al unísono y en lo
posible el personal más calificado será el responsable del caso y quien dé las
orientaciones.
Medidas generales
1. Posición supina horizontal, con los pies ligeramente elevados. La posición
de Trendelenburg puede dificultar la respiración.
2. Canalizar dos venas profundas con trócar o aguja gruesa.
3. Retirar cosméticos y pintura de uñas.
4. Mantener a la enferma cómodamente, con temperatura agradable (usar
cobertores). El calor externo produce vasodilatación periférica.
5. Controlar la aprensión y el temor de la paciente. Los narcóticos están
contraindicados.
6. Cateterizar vejiga para medir diuresis horaria.
7. Presión venosa central.
8. Signos vitales cada 15 min al inicio, después según la evolución. Los signos vitales normales no excluyen un shock hipovolémico inminente.
9. Química sanguínea.
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10. Estudio de la sangre para establecer el estado de la coagulación. La prueba más simple es la observación del coágulo. Los defectos de la coagulación deben considerarse en todos los casos de hemorragia obstétrica inusual.
11. Gasometría.
12. Ionograma.
13. Electrocardiograma.
14. Radiografía de tórax (con equipo portátil).
Medidas específicas
Oxigenación
1. Asegurarse que la ventilación pulmonar no esté obstruida.
2. Administrar oxígeno de 3 a 5 L/min mediante catéter nasal, mascarilla o
sonda endotraqueal.
3. Si las vías respiratorias no están permeables o el volumen corriente es
insuficiente, debe practicarse la intubación endotraqueal y aplicación de
ventilación asistida con presión positiva (VPP) para obtener una oxigenación adecuada.
4. La duración de la hipoxia hística relativa es importante en la acumulación
de productos dañinos del metabolismo anaerobio. Impedir la hipoxia es el
objetivo fundamental.
Reposición de volumen
La única forma de tratar la hemorragia (con shock o sin él) es interrumpir
el sangramiento y reponer volumen.
La regla más importante para tratar la hemorragia es restituir el volumen tan pronto como se ha perdido (por lo menos el 50 % en la primera
hora). La hemorragia debe contenerse de manera que el volumen restituido
no se pierda tan pronto como se ponga.
La presión venosa central (PVC) normalmente es de 8 a 12 cm de agua y
la auscultación advierte los peligros de la sobrecarga. Los parámetros que se
deben evaluar en la reposición son:
1. PVC.
2. Excreción urinaria.
3. Hematócrito.
Ante una paciente con sangramiento y necesidad de que se le reponga
volumen es importante tener en cuenta qué necesita desde el punto de vista
funcional:
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1. Garantizar un adecuado volumen circulatorio.
2. Garantizar una transportación de oxígeno óptima.
3. Que exista una hemostasia adecuada.
En el primer y segundo aspectos la reposición será con cristaloides,
coloides y glóbulos preferiblemente en ese orden; en el tercer aspecto se valorará el aporte de plaquetas, fibronectina y factores de la coagulación con
plasma fresco y homólogo, concentrado de plaquetas y crioprecipitado.
Existen varias fórmulas para calcular el volumen sanguíneo total. Desde
el punto de vista práctico describiremos dos formas.
En la primera, el volumen sanguíneo total en litros se calcula multiplicando el peso en kilogramos por 0,07.
En la segunda, el volumen sanguíneo total en mililitros se calcula:
1. Peso en kilogramos por 60, si la paciente es obesa o de complexión débil.
2. Peso en kilogramos por 70, si la paciente es de constitución normal.
3. Peso en kilogramos por 80, si la paciente es de complexión atlética o es
una gestante en el tercer trimestre.
Después de calcular el volumen sanguíneo total, se evaluará si las pérdidas han sido moderadas, severas o masivas y se seguirá la conducta siguiente.
Se considera que las pérdidas han sido moderadas cuando están alrededor del 20 % del volumen sanguíneo total (750 a 1000 mL). En tales casos,
hay pérdida del conocimiento al sentarse la paciente, que se recupera al colocarse en decúbito supino. En estos casos, el volumen a reponer será,
cristaloides (suero fisiológico, dextrosa o ringer) 1 600 mL. No se administrarán hemoderivados.
Existe pérdida severa cuando lo perdido constituye entre el 25 y el 40 %
del volumen sanguíneo total, o sea, de 1,5 a 3 L aproximadamente .
En estos casos la clínica aportará una tensión arterial sistólica inferior a
90 mm Hg y superior a 50 mm Hg, y un pulso superior a 100/min e inferior a
130/min.
En tales casos el volumen a administrar será:
Cristaloides.... de 2 000 a 4 000 mL.
Coloides......... de 500 a 1 000 mL.
Glóbulos........ de 500 a 1 000 mL.
Se habla de pérdida masiva cuando el volumen perdido supera el 40 %
del volumen sanguíneo total (cuando supera los 3 L).
En estos casos la tensión arterial sistólica será 50 mm Hg o menos y el
pulso será de 130 lat/min o más. El volumen a transfundir superará los 5,2 L.,
distribuidos de la forma siguiente:
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Cristaloides... de 3 000 a 5 000 mL.
Coloides....... de 1 000 a 1 500 mL.
Glóbulos....... de 1 000 a 2 500 mL.
Además de garantizar la expansión de volumen y la transportación de
oxígeno, es importante garantizar una hemostasia adecuada. Para ello, se debe
valorar en aquellas pacientes con pérdidas severas y masivas de sangre, el
aporte de los factores que garanticen una correcta hemostasia. Es importante
señalar que la presencia de un estudio de la coagulación sanguínea garantizará mejor el uso de estos hemoderivados. A continuación, exponemos el modo
de administrarlos.
1. Plasma fresco. Contiene todos los factores de la coagulación, incluyendo
los lábiles (V y VII).
2. Plasma homólogo. No contiene los factores lábiles de la coagulación.
Ambos se calculan a 10 mL/kg/día.
3. Crioprecipitado. contiene fibrinógeno , fibronectina y los factores VII y
XIII de la coagulación. Se calcula igual que el plasma.
4. Concentrado de plaquetas. Una unidad aporta 0,5 x 1011 plaquetas. Se
calcula una unidad por cada 10 kg de peso, hasta elevar el número de
plaquetas al valor deseado.
Otras medidas terapéuticas
1. Corrección de la acidosis. Se mide el pH sanguíneo y se tratan las discrepancias con bicarbonato de sodio al 4 %, por vía endovenosa, a razón de
44 mE por cada 4 unidades de sangre. Si tenemos gasometría, se utilizará
con pH inferior a 7,20 y exceso de base inferior a -10. El bicarbonato de
sodio al 4% a pasar es igual a: EB x 0,3 x kilogramos de peso; se administra la mitad, y el resto según la próxima gasometría a la media hora.
2. Vasopresores. No se emplean en el shock hemorrágico.
3. Fármacos inotrópicos. La dopamina tiene un efecto benéfico sobre la función hemodinámica. Se utilizará, si es necesario, a dosis renal.
4. Corticoides. Algunos recomiendan su empleo utilizando 500 mg de
hidrocortisona en 1 000 mL de ringer-lactato por cada 3 ó 4 unidades de
sangre transfundida.
Si es necesario mantener el calor, debe limitarse al abrigo con frazadas.
No es aconsejable la aplicación de otras fuentes de calor.
Evaluación del tratamiento
Realizada la oxigenación y la expansión de volumen vascular, se evalúa
a la paciente:
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1. Valoración seriada de los signos vitales.
2. Velocidad urinaria horaria.
3. Estado ácido-básico.
4. Química sanguínea.
5. Estado de la coagulación.
6. PVC.
Solución del problema básico
1. La cirugía puede realizarse una vez identificado el tipo de sangre e
instauradas las medidas de reanimación.
2. En el período preparto no debe iniciarse una cesárea por sufrimiento fetal
hasta estabilizar la situación del cuadro de la madre.
3. Si continúa la hemorragia puerperal, después de una exploración cuidadosa del canal del parto y del útero, buscando una retención de los productos
de la concepción o laceraciones, se procederá a la cirugía definitiva.
4. Reparación de laceraciones .
5. Frente a la hemorragia uterina se realizará la histerectomía total o subtotal,
lo que dependerá del estado de gravedad de la paciente y del tipo de lesión.
6. La ligadura de las arterias hipogástricas constituye otro recurso, obligado
en las pacientes que han presentado cuadros hemorrágicos importantes
con trastornos de la coagulación.
SHOCK SÉPTICO
Es una forma grave de manifestarse el organismo ante una agresión, generalmente por infección.
El shock séptico obstétrico generalmente es el resultado de una infección
(originada durante el embarazo, el parto o el puerperio) o de sangramientos
profusos que condicionan el terreno para su desarrollo.
Antes de que el shock séptico aparezca, la paciente ha de presentar signos y síntomas clínicos de una infección localizada o un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hará por los antecedentes, el cuadro clínico y los complementarios.
Es importante tener en cuenta los antecedentes siguientes:
1. Rotura prematura de las membranas.
2. Trabajo de parto prolongado.
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3. Politactos.
4. Instrumentaciones.
5. Vaginosis bacteriana.
6. Infección ovular.
7. Inmunodepresión.
8. Sangramiento profuso durante el parto y el pueperio.
9. Procesos infecciosos en otros sistemas en el momento del parto y el puerperio.
10. Desnutrición, anemia e hipoproteinemia.
11. Retención de tejido placentario.
12. Aborto.
13. Otros.
Manifestaciones clínicas
Cardiovascular
1. Pre shock: vasodilatación (hiperdinámico):
a) Taquipnea.
b) Alcalosis respiratoria (PCO2 menor que 30 mmHg).
c) Gasto cardíaco aumentado.
d) Resistencia vascular periférica disminuida.
e) Pocos cambios en la presión arterial.
f) Buena respuesta a los expansores de volumen.
2. Shock temprano: vasodilatación (hiperdinámica marcada):
a) Gasto cardíaco aumentado.
b) Resistencia vascular periférica muy disminuida.
c) Hipotensión (TA sistólica menor que 60 mmHg).
d) Poca respuesta a los expansores de volumen.
3. Shock tardío: vasoconstricción:
a) Índice cardíaco disminuido.
b) Disfunción del ventrículo izquierdo.
c) Resistencia vascular periférica muy aumentada.
d) Riego hístico inadecuado: necesidad de uso de sustancias inotrópicas
vasoactivas para mantener la presión arterial. También pueden haber
hipoxemia y acidosis metabólica.
Respiratorias
1. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
2. Infiltrado difuso bilateral.
3. Hipoxemia y edema pulmonar:
a) Permeabilidad capilar pulmonar aumentada.
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b) Aumento de la salida del agua pulmonar extrasvacular.
c) Ensanchamiento del gradiente tensional de oxígeno.
d) Líquido intraalveolar y distensibilidad pulmonar disminuidos.
Renales
1. Oliguria-anuria.
2. Necrosis tubular aguda.
3. Glomerulonefritis proliferativa difusa.
Hematológicas
1.
2.
3.
4.
Coagulación intravascular diseminada (CID).
Activación del factor de Hageman por endotoxinas.
Lesión endotelial directa.
Generación de procoagulantes por sistema monocitomacrófago, neutrofilia
intensa o leucopenia (signo de mal pronóstico).
Del sistema nervioso central
1.
2.
3.
4.
5.
Cambios psíquicos.
Somnolencia.
Combatividad (rara).
Flujo cerebral disminuido por la hipoxia.
Fiebre (más de 38 ºC) por el efecto endotóxico del factor de necrosis
«tisular» (FNT).
Complementarios
1. Hematometría completa con recuento de plaquetas y estudio diferencial
de leucocitos.
2. Electrólitos.
3. Glucosa.
4. Gasometría en sangre arterial.
5. Ácido úrico y creatinina.
6. Parcial de orina.
7. Coagulograma completo.
8. Lactato en suero.
9. Cultivos y antibiogramas antes de iniciar el tratamiento. Muestras de:
a) Hemocultivos (al menos dos muestras).
b) Urocultivos.
c) Material endometrial.
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d) Secreciones intrabdominales, de heridas quirúrgicas u otras.
e) Otros sitios (materiales obtenidos por drenajes, esputos, etcétera).
10. Radiografía de tórax.
11. Radiografía de abdomen (3 vistas) de pie y acostada.
TRATAMIENTO
Vigilancia y terapia intensiva para asegurar conservación y estabilidad
de funciones vitales
El shock séptico obstétrico en cualesquiera de sus fases es de una gravedad extrema, y simultáneamente con la aplicación de las medidas iniciales se
impone una evaluación del caso para conocer y erradicar de inmediato el foco
infeccioso (útero generalmente). La histerectomía debe ir acompañada, en
estos casos, de anexectomía bilateral. En el seguimiento ulterior se debe buscar apoyo de una sala de cuidados intensivos (UCI) y:
1. Conservar la oxigenación, a lo que puede ayudar la ventilación asistida.
2. Expansión volumétrica con vigilancia hemodinámica, se recomienda
cateterismo de arteria pulmonar con catéter de Swan-Gantz, o en su defecto cateterismo venoso profundo con catéter en aurícula derecha para medir PVC como guía en el uso de expansores volumétricos.
3. Administración de inotrópicos-vasopresores para mejorar la función cardíaca.
Fármacos activos e inotrópicos comunes
1. Dopamina..........1 a 3 µg/kg/min (límite dopaminérgico)5 a 10 µg/kg/min
(límite betaadrenérgico)más de 20 µg/kg/min (efecto alfaadrenérgico)
2. Isoproterenol......1 a 4 µg/min
3. Dobutamina.......2 a 20 µg/kg/min
4. Noradrenalina...0,05 a 0,03 mg/kg/min
5. Fenilefrina.........0,15 a 0,5 mg/kg/min
Antibioticoterapia dirigida
Al seleccionar el antibiótico es imprescindible considerar los aspectos
siguientes:
1. Imposibilidad de usar antibióticos específicos por:
a) La coloración de Gram no permite caracterización de gérmenes.
b) Alta mortalidad de gérmenes durante la extracción y traslado de las
muestras.
507
c) Demora en la comprobación de la sensibilidad, después de obtenido el
crecimiento.
d) Dificultades técnicas en el aislamiento de algunos gérmenes
(anaerobios).
e) Desconocimiento de concentraciones de antibióticos en el lugar de la
infección.
2. Carácter polimicrobiano de las infeciones:
a) Los más frecuentes y peligrosos son los gramnegativos productores
de endotoxinas y especialmente Escherichia coli.
b) El segundo lugar en importancia lo tienen los anaerobios.
c) El resto de los gérmenes ocupan una tercera posición.
3. Sensibilidad antibiótica.
4. Disponibilidad y costo de los antimicrobianas.
Por todo esto se comprende lo imprescindible del uso de combinaciones
de antimicrobianos que cubran el mayor espectro posible y, fundamentalmente,
los gramnegativos aerobios y los anaerobios.
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HEMOTERAPIA EN OBSTETRICIA
H
an sido muchos los progresos alcanzados en los últimos años en lo
que se refiere al procesamiento y empleo de los hemoderivados; es
por esto que hemos querido hacer algunas consideraciones en lo que
respecta a las características particulares de la paciente obstétrica.
SANGRE TOTAL O COMPLETA
Es la sangre del donante, mezclada con anticoagulante y de la cual no se
ha retirado ningún componente.
Si tiene hasta 4 h de extraída, se le denomina sangre total fresca. Se llama
sangre total conservada cuando se almacena a 4 ºC más de 4 horas. En la sangre que no es fresca, los factores de la coagulación, las plaquetas y los
leucocitos pierden su efectividad. Sólo está indicada en casos en que no existan los componentes sanguíneos separados.
GLÓBULOS ROJOS
Los glóbulos rojos se presentan en 3 formas:
1. Concentrados de hematíes.
2. Concentrados de hematíes lavados.
3. Concentrados de hematíes congelados.
Los 3 tipos contienen de 70 a 80 g de Hb por unidad. Los hematíes lavados deben utilizarse dentro de las 6 h que siguen a su preparación. Los concentrados de hematíes congelados pueden ser conservados varios años.
El efecto fisiológico de los 3 es el mismo: restablecer el transporte de
oxígeno.
Es difícil fijar una cifra límite de hematíes a partir de la cual es necesario
una transfusión . La indicación debe ser clínica y estará respaldada, si es posible, por medios de laboratorio.
INDICACIONES
El aporte eritrocitario está indicado para establecer la masa globular circulante.
El volumen globular de la paciente se calcula multiplicando la superficie
corporal en metros cuadrados por 800.
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Otras indicaciones:
1. Pacientes que después de haber sufrido una hemorragia mantienen síntomas clínicos de hipoxia y descompensación cardiovascular.
2. Pacientes con anemia que debe eliminarse en un plazo que no da tiempo a
realizar tratamiento específico (parto y operación).
3. Paciente con anemia ferropénica severa con intolerancia al hierro por la
vía oral o inyectable.
4. Pacientes con ciertas formas especiales de anemia que no tienen un tratamiento específico (anemias hemoglobinurias, ciertas anemias hemolíticas
u otras).
Estas transfusiones se administrarán de acuerdo con los valores seriados
de la hemoglobina y del hematócrito.
Se deben recordar que 1 mL de glóbulos contiene 1 mg de hierro, aproximadamente.
Se deben administrar tantos mililitros de glóbulos como miligramos de
hierro necesite la paciente para tener una cifra aceptable de hemoglobina.
Estas cantidades deben dividirse en varias transfusiones pequeñas. Existe el
riesgo de sensibilización a anticuerpos eritrocitarios frente a hepatitis y
citomegalovirus (que es menor que el de la sangre completa) y el de una
posible contaminación (que es más reducida que el de la sangre total).
Estos 2 últimos peligros son mínimos en los concentrados de hematíes congelados.
PLASMA
El plasma es el componente líquido que queda al extraerle los elementos
formes a la sangre. Cuando está recién extraída la sangre, el plasma contiene
todos los factores de la hemostasia (I,II,V,VII,VIII,IX y X). El plasma fresco
es separadoantes de 4 h de extraída la sangre y puede utilizarse inmediatamente
o conservarse congelado.
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) A UNA TEMPERATURA
-18 Y -40 ºC
ENTRE
La admininistración de PFC por indicación hemostática debe llevarse a
cabo a las 2 h que siguen a su total descongelación. Una vez descongelado si
no se utiliza en pocas horas, se considera plasma no fresco. También se conserva por liofilización.
La duración para su uso es de 1 año para el plasma congelado y de varios
años para el liofilizado. Puede ser considerado como un producto de remplazo
510
en la lucha contra el shock o como un factor de aporte de proteínas
hemostáticas durante los trastornos de la coagulación con déficit global de
los factores. El PFC está indicado en todos los accidentes hemorrágicos, salvo en aquéllos secundarios a una trombopenia o a una trombopatía aislada.
El riesgo de trasmisión de hepatitis B utilizando PFC es reducido y similar al
de la sangre completa, ya que cada unidad del PFC se obtiene a partir de un
solo donante.
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS
En el caso de un shock hipovolémico que requiere un aporte masivo de
transfusiones puede ser preciso transfundir concentrado plaquetario. La indicación puede ser por: síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID)
asociada, hemodilución o deplesión secundaria a una transfusión masiva (el
aporte plaquetario sería parte del tratamiento).
Es indispensable su uso en el tratamiento anticoagulante si la trombopenia
es inferior a 50 000 /mL. Al contrario que el fibrinógeno, las plaquetas no han
sido nunca responsables de agravar la CID.
La transfusión de plaquetas se requiere, a veces, incluso como el tratamiento de urgencia en sangramientos abundantes por la púrpura
trombocitopénica idiopática.
FRACCIONES PLASMÁTICAS
Las más empleadas son derivados proteicos que se utilizan por su acción
hemostática, oncótica y difusiva. Su uso es frecuente en la clínica en general.
Enumeraremos a un representante de cada acción, los que tienen gran interés
práctico:
1. Fracción plasmática de acción hemostática (fibrinógeno). La utilización
fue amplia años atrás, actualmente sus indicaciones son excepcionales.
En los síndromes de desfibrinación (CID) está contraindicado, dado que la
perfusión de proteínas coagulantes concentradas puede agravarlos. Debemos recordar que el tratamiento de la CID es etiológico, y se acompaña
eventualmente de la administración de plaquetas y de heparina. La prescripción de esta última debe ser cuidadosamente estudiada en todos los
casos, ya que el tratamiento puede implicar más riesgos que beneficios.
Recordemos que un tratamiento anticoagulante con heparina no es justificable, a menos que se mantenga la cifra de plaquetas por encima de
50 000 a 70 000/mL.
2. Fracción plasmática de acción oncótica (albúmina). Es una fracción
plasmática y contiene menos cantidad de sodio y potasio. No tiene
isoaglutininas y no trasmite la hepatitis. Entre sus inconvenientes están la
511
posibilidad de producir reacciones alérgicas y provocar vasodilatación e
hipotensión, por la presencia de bradiquininas. Puede utilizarse para restaurar la presión oncótica (expansor del volumen sanguíneo) o los niveles
de proteína. Debe tenerse en cuenta el riesgo de producir hipervolemia en
pacientes cardiópatas e hipertensas.
3. Fracciones plasmáticas de acción defensiva.Por su extraordinaria importancia merece especial atención la inmunoglobulina Anti D, para la profilaxis de la isoinmunización Rh (ver capítulo 34).
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN
No obstante los avances en la manipulación de la sangre y en el desarrollo de la hematoinmunología y su aplicación rigurosa, la transfusión implica
riesgos que no se han podido evitar y que es necesario considerar antes de su
utilización.Unos se derivan de la diversidad antigénica del donante y del receptor, y de la posibilidad de trasmisión de enfermedades no detectables; otros,
de modificaciones ocurridas durante el almacenamiento. Tampoco es fácil
acabar con los errores humanos.
Los efectos adversos pueden aparecer durante el acto de la transfusión o
manifestarse algún tiempo después.
EFECTOS INMEDIATOS
1.
2.
3.
4.
Reacciones hemolíticas por conflicto antígeno-anticuerpo eritrocitario.
Reacciones hemolíticas por la administración de sangre contaminada.
Reacciones hemolíticas por la administración de sangre hemolisada.
Reacciones por conflictos antígeno-anticuerpo, leucocitario, plaquetario
o por proteínas plasmáticas (reacciones febriles, alérgicas y anafilácticas).
5. Reacciones de base circulatoria:
a) Sobrecarga circulatoria.
b) Microembolismo por coágulos o aire.
c) Hipotermia por venoclisis de sangre fría.
6. Reacciones por alteraciones metabólicas.
a) Hiperpotasemia.
b) Hipocalcemia por citrato.
c) Sangre sobrecalentada.
7. Por defectos funcionales:
a) Hipocoagulabilidad (venoclisis masiva de sangre conservada).
b) Trombopenia por hemodilución (transfusiones repetidas).
c) Hipoxia (alteración funcional de la hemoglobina, hipertransfusión de
sangre conservada).
512
EFECTOS TARDÍOS
1. Reacciones hemolíticas tardías.
2. Trasmisión de enfermedades:
a) Hepatitis B y C.
b) Sífilis.
c) Paludismo.
d) Citomegalovirus.
e) SIDA.
SÍNTOMAS DE LAS REACCIONES INMEDIATAS
Son muy variados: escalofríos, fiebre, sudoresis, vómitos, dolor lumbar,
prurito, rubor, cianosis, palpitaciones, taquicardia, diátesis hemorrágica, shock,
insuficiencia renal y otros.
CONDUCTA A SEGUIR
1. Suspender inmediatamente la transfusión.
2. Tomar muestra de la sangre de la paciente para determinar:
a) Hemoglobina.
b) Hematócrito.
c) Coagulación.
d) Ionograma.
e) Incompatibilidad donante-receptor.
3. Exploración de la paciente. Pulso, presión arterial y diuresis.
4. Enviar al banco de sangre el recipiente con el contenido del producto sanguíneo causante de la reacción.
5. Interconsulta con el internista y, si es posible, con el hematólogo.
MEDIDAS A TOMAR
1. Mantener canalizada la vena con solución salina y tratar las complicaciones, ya que pueden presentarse shock, insuficiencia renal y CID.
2. Si hay sospecha de infección se deben indicar hemocultivo y antibioticoterapia.
3. Si hay reacción alérgica; se deben administrar antihistamínicos e
inmunosupresores (hidrocortisona).
4. Si hay fiebre; se usarán antipiréticos (dipirona) y antihistamínicos.
513
82
TRASTORNOS DEL MECANISMO
HEMOSTÁTICO EN LAS COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
CONCEPTOS
En el embarazo normal se producen cambios en el mecanismo hemostático
que, ante estímulos que en otra situación serían adecuadamente controlados
por el organismo, provocan la activación de este sistema biológico y la presencia de un estado de hipercoagulabilidad. En el desarrollo de este estado
protrombótico participan elementos esenciales del mecanismo hemostático
como son: el sistema de la coagulación, las plaquetas y el mecanismo
fibrinolítico.
Los cambios fundamentales en el mecanismo de la coagulación, que ocurren durante el embarazo, son los siguientes:
1. Aumento del fibrinógeno.
2. Aumento de los factores VII, VIII, IX y Von Willebrand.
3. Aumento de los complejos solubles de fibrina.
4. Aumento de los complejos trombina-antitrombina III.
5. Aumento de la proteína C activada.
6. Disminución del inhibidor de la proteína C activada.
La presencia de los complejos solubles de fibrina y la de los complejos
trombina-antitrombina III son expresión de la existencia de una activación de
la coagulación. Las plaquetas también tienen un importante papel en la tendencia trombótica que ocurre durante el embarazo.
Se ha encontrado que durante la gestación se produce:
1. Aumento de la coagulación plaquetaria.
2. Disminución de la sensibilidad plaquetaria a la prostaciclina.
3. Disminución de la formación de adenosin-monofosfato cíclico (AMPc).
Estos cambios plaquetarios demuestran la presencia de una activación
plaquetaria in vivo.
En el embarazo se ha comprobado una disminución de la activación del
sistema fibrinogenolítico que contribuye de manera decisiva al estado de
hipercoagulabilidad que se observa durante la gestación. Esta hipofibrinólisis
es causada fundamentalmente por:
514
1. Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1).
2. Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 2 (PAI-2).
3. Disminución del activador hístico del plasminógeno.
Tanto el PAI-1 y, en particular, el PAI-2 aumentan progresivamente durante el embarazo hasta alcanzar niveles altos al final de la gestación.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA EN LAS COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
Un número importante de accidentes obstétricos presentan trastornos de
la hemostasia. Los más frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
5.
Preeclampsia-eclampsia.
Muerte fetal intrauterina.
Aborto séptico.
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Embolismo de líquido amniótico.
En este capítulo nos vamos a referir, específicamente, a los aspectos relacionados con los trastornos hemostáticos de cada una de estas complicaciones, ya que el enfoque obstétrico integral se trata profundamente en otros
capítulos.
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Además de las manifestaciones clínicas de este trastorno, se han encontrado tanto episodios hemorrágicos como trombóticos y elementos clínicos
que caracterizan la coagulación intravascular diseminada (CID).
En el estudio de la hemostasia de estas enfermas se ha observado la presencia de alteraciones en la coagulación, la fibrinólisis y las plaquetas, entre
lasque se destacan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hiperfibrinogenemia.
Trombocitopenia.
Aumento de los monómeros de fibrina.
Aumento del fibrinopéptido A.
Aumento de complejos trombina-antitrombina III.
Disminución de antitrombina III.
Disminución de la proteína C.
515
8. Aumento del PAI.
9. Aumento de los productos de degradación de la fibrina (PDF).
10. Aumento de la betatromboglobulina.
11. Disminución del AMPc.
12. Aumento del calcio intraplaquetario.
El aumento de la betatromboglobulina y del calcio intraplaquetario, y la
disminución del AMPc reflejan una activación plaquetaria importante. Estos
hallazgos han sustentado el criterio bastante generalizado de que la aspirina
en dosis entre 60 y 100 mg diarios entre las 13 y las 18 sem de gestación es
eficaz en la prevención y el tratamiento de la preeclampsia.
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
La muerte fetal intrauterina es una complicación del embarazo donde en
determinadas condiciones ocurren cambios hemostáticos que pueden llevar a
la CID. Es necesario enfatizar que los trastornos de la hemostasia aparecen a
partir de la quinta semana de la muerte fetal. Estas alteraciones de la coagulación que se presentan después de la muerte intrauterina, se deben a la entrada en la circulación materna de tejido necrótico fetal, que provoca alteración
de la coagulación, CID y deposición intravascular de fibrina. Esta complicación ha sido llamada también síndrome de feto muerto retenido.
Las alteraciones de la hemostasia más frecuentemente observadas son:
1. Trombocitopenia.
2. Disminución de los factores de la coagulación.
3. Aumento de monómeros de fibrina.
4. Aumento de los PDF.
5. Aumento del fibrinopéptido A.
6. Disminución de la antitrombina III.
No obstante, desde el punto de vista práctico, los parámetros de mayor
valor clínico son: la disminución del fibrinógeno y de las plaquetas, y el aumento de los PDF.
El tratamiento de estos casos es la evacuación inmediata del útero, con lo
cual se logra la rápida normalización de las alteraciones de la coagulación.
En los casos con CID y manifestaciones hemorrágicas importantes se indicará además de la evacuación del útero, el tratamiento sustitutivo con plasma
fresco congelado.
ABORTO SÉPTICO
La infección es una complicación del aborto que cuando se produce tiene
un peso importante en la mortalidad materna. Se ha comprobado que en un
516
numeroso grupo de pacientes con aborto séptico se presenta septicemia y shock
endotóxico con presencia de CID, por lo que los hallazgos de laboratorio, en
estos casos, corresponden a los que se observan en esta última:
1. Trombocitopenia.
2. Disminución de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
3. Aumento de los monómeros de fibrina.
4. Aumento de los PDF.
5. Aumento del dímero D.
6. Aumento del fibrinopéptido A.
7. Disminución de la antitrombina III.
Se han encontrado, también, otros marcadores de la activación plaquetaria
como los complejos trombina-antitrombina III, péptidos de activación del factor 10 y fragmentos 1 y 2 de la protrombina.
El tratamiento del aborto séptico con CID se basará en las medidas
siguientes:
1. Medidas generales de sostén:
a) Tratamiento del shock.
b) Remplazo de volumen.
c) Tratamiento de la disfunción orgánica.
2. Eliminación del agente desencadenante:
a) Evacuación del útero.
b) Antibioticoterapia específica.
3. Detención de la coagulación intravascular:
a) Heparina de 7,5 a 12 U/kg/h en venoclisis continua.
4. Tratamiento de remplazo:
a) Plasma fresco.
b) Crioprecipitado.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
En el desprendimiento prematuro de la placenta los trastornos de la coagulación se presentan con relativa frecuencia y están relacionados con la presencia de CID, que se ha encontrado entre el 10 y el 20 % de los casos.
La CID se debe probablemente a la entrada en la circulación materna de
una cantidad importante de sustancias procoagulantes que incluyen material
similar al factor «tisular», con la subsiguiente activación de la coagulación.
En las pacientes con CID el tratamiento estaría dirigido a la administración de líquido y hemoderivados, y a la evacuación del útero lo antes posible.
En cuanto al tratamiento anticoagulante, como en la mayoría de los accidentes obstétricos no es necesario su uso, las medidas obstétricas indicadas en
estos casos serán suficientes para detener el proceso de la CID.
517
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
El embolismo de líquido amniótico es una de las complicaciones más graves del parto y el puerperio inmediato, por su rápida aparición y alta mortalidad materna. Este trastorno se produce como consecuencia de la entrada de
líquido amniótico en la circulación de la paciente, lo que provoca una oclusión extensa de la microcirculación pulmonar con cor pulmonale agudo,
hipoxia, colapso circulatorio, shock y CID. Los trastornos de la coagulación
que se establecen de inmediato son consecuencia de la presencia en el líquido
amniótico de algunas sustancias procoagulantes que activan al factor X y de
otros que tienen una acción inhibidora sobre el mecanismo fibrinolítico por
el aumento de los niveles de PAI-1 y PAI-2, y por la disminución del activador
hístico del plasminógeno.
El tratamiento está dirigido a la instauración de medidas terapéuticas para
mejorar las manifestaciones cardiorrespiratorias, así como para detener el
proceso de la coagulación. En este último caso está indicado el uso inmediato
de heparina en dosis similares a la utilizada en otros casos de CID. De igual
forma se usarán los mismos criterios antes expresados para el uso de tratamiento sustitutivo con plasma fresco o crioprecipitados.
518
83
INDICACIONES Y TÉCNICAS
DE LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
La interrupción del embarazo puede obedecer a indicaciones médicas o
de tipo social y referirse a la madre, al producto o a ambos.
INDICACIONES MATERNAS DE ORDEN MÉDICO
Son motivadas por la existencia de una enfermedad que pone en peligro
la vida materna, al ser agravada por la gestación. Dentro de ellas tenemos:
1. Cardiopatías.
2. En la enfermedad vascular hipertensiva:
a) Dilatación cardíaca y cambios electrocardiográficos.
b) Insuficiencia renal marcada.
c) Cifras de tensión sistólica y diastólica superiores a 200 y 120, respectivamente.
d) Exudados retinianos antiguos o hemorragias frecuentes.
3. Coartación de la aorta.
4. Asma bronquial severa o status asmático.
5. Diabetes mellitus con síndrome de Kimmestiel Wilson.
6. Formas graves de glomerulonefritis difusa aguda.
7. Glomerulonefritis difusa crónica con hipertensión arterial y grave daño
renal.
8. Enfermedad del riñón único.
9. Riñon poliquístico.
10. Colitis ulcerativa idiopática.
11. Várices esofágicas sangrantes.
12. Lupus eritematoso diseminado.
13. Corea de Sydenham.
14. Esclerosis múltiple.
15. Aracnoiditis.
16. Cáncer y embarazo.
17. Leucosis crónica en tratamiento.
18. Enfermedad de Hodgkin.
19. Melanomas.
20. Retardo mental profundo.
21. Depresión psicótica.
519
INDICACIONES MATERNAS DE ORDEN SOCIAL
1. Violación.
2. Incesto.
3. Gestación no deseada por diferentes causas.
INDICACIONES MATERNOFETALES
Son motivadas por un factor hereditario o por la existencia en la madre de
otras circunstancias que pueden provocar la muerte del feto o poner en peligro su vida al nacimiento. Dentro de ellas tenemos:
1. Isoinmunización Rh con resultados letales previos.
2. Enfermedad de Tay Sachs.
3. Corea de Huntington.
4. Miastenia congénita.
5. Distrofia muscular pseudodistrófica.
6. Síndrome de Hurler.
7. Osteogénisis imperfecta.
8. Ictiosis.
9. Síndrome de Rendu-Weber-Osler.
10. Síndrome de Down.
11. Síndrome de Klinefelter.
12. Síndrome de Turner.
13. Ataxia de Frederich.
14. Displejía cerebral simétrica.
15. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl.
16. Enfermedad de Von-Recklinghausen.
17. Enfermedad de Nieman-Pick.
18. Fibrosis quística del páncreas.
19. Anemia por hematíes falciformes.
Existen otros padecimientos que se deben tener en cuenta, como:
1.
2.
3.
4.
5.
Hemofilia.
Fenilcetonuria.
Acondroplasia.
Status epiléptico.
Otras enfermedades hereditarias.
INDICACIONES FETALES
Están motivadas por una enfermedad o circunstancia que determina una
afección del producto, que incluye las malformaciones congénitas:
520
1. Viropatías (especialmente la rubéola).
2. Radiaciones ionizantes.
3. Drogas teratogénicas cuando se administran en el período organogénico.
De las indicaciones anteriormente citadas algunas son absolutas y otras
relativas. Si se suman varias relativas, definen con mayor razón la indicación
de la interrupción de la gestación, aunque la práctica de ésta requiere el consentimiento de la paciente.
Pueden existir otras indicaciones que requieran un estudio individual.
TÉCNICAS DE INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO
LEGRADO INSTRUMENTAL
1. Se realizará en embarazos de entre 6 y 10 sem a partir del primer día de la
última menstruación; debe brindarse atención especializada y diferenciada a las adolescentes.
2. Cuidados preoperatorios. Indicar pruebas de hemoglobina y hematócrito,
serología, factor Rh y exudado vaginal para coloración de Gram, así como
el examen por el anestesiólogo.
Si existiera una enfermedad en la embarazada, ésta deberá ser examinada
por el internista antes de la interrupción y se evaluarán los exámenes complementarios.
3. Debe estar en ayunas de más de 6 h y haberse puesto un enema evacuante
con anterioridad al inicio del legrado.
4. Colocación de la paciente en posición ginecológica.
5. Tacto bimanual.
6. Anestesia general por vía endovenosa o por inhalación.
7. Embrocación genital con solución antiséptica.
8. Colocación de las valvas se Sims o de un espéculo apropiado.
9. Tracción cervical con pinza de cuello de 2 ó 4 dientes o de Allis largas y
embrocación del canal cervical con una solución antiséptica (preferiblemente yodada).
10. Histerometría.
11. Permeabilización del canal cervical, preferiblemente con bujías de Hegar
hasta el número 8 o el 10.
12. Legrado, con cureta con filo, de las caras anterior y posterior; borde derecho e izquierdo y fondo uterino. Revisión de los cuernos con una cureta
más pequeña si es necesario.
13. Si existe indicación y deseo de la paciente, se puede colocar un dispositivo intrauterino (DIU) en el mismo acto quirúrgico.
14. No es necesario el uso posoperatorio de oxitócico ni de antibióticos.
521
15. En las pacientes previamente sometidas a cesárea, debe extremarse el cuidado y el legrado será realizado por el personal más calificado.
MÉTODOS TRANSCERVICAL DE ASPIRACIÓN AL VACÍO (DE ELECCCIÓN)
Se utiliza en embarazos de 6 a 10 sem. No es necesario combinarlo con el
legrado de la cavidad uterina.
Equipos
Una bomba de vacío capaz de producir presión negativa de -0,6 a - 1 kg/cm3, dos
bujías huecas, cuyo extremo distal es multifestrenado o cortado en pico de
flauta de 20 a 30 cm de longitud, cuyos diámetros oscilan entre 5, 8 y 12 mm.
Técnica
Se cumplirán los puntos del 1 al 10 descritos en la técnica del legrado
instrumental, y se continúa con:
1. Dilatación del canal cervical que puede hacerse con las bujías de Hegar.
2. Aspiración del contenido y de los restos ovulares adheridos a las paredes y
el fondo del útero.
Se tendrán en cuenta los aspectos señalados en los puntos 13, 14 y 15 de
la técnica del legrado instrumental.
Ventajas del procedimiento
1. Es más rápido.
2. No hay daño de la capa basal de la mucosa uterina ni del miometrio, por ser
las bujías romas.
3. Reducción considerable del tiempo anestésico y del riesgo de infección y
de perforación.
MÉTODOS INTRAUTERINOS-EXTRAAMNIÓTICOS
Método de rivanol
Se utiliza en embarazos entre 16 y 19 sem. Como todos los métodos de
interrupción de embarazo del segundo trimestre debe ser autorizado por la
dirección del hospital o por el personal autorizado.
522
Técnica
Se visualiza el cuello con un espéculo. Se aplica una solución antiséptica
en la vagina y el cérvix. Se pinza el labio anterior del cuello y se introduce
una sonda de Nelaton de 14 ó 16 mm entre las membranas y la pared uterina,
lo más alto posible, cerca del fondo del útero.
Por la sonda se instilan lentamente 50 mL de la solución de acridina al
0,1 %, se cierra el extremo distal de la sonda con un hilo para evitar que la
solución salga al exterior y se coloca una gasa en la vagina para evitar que la
sonda se deslice por el cuello; se debe garantizar que no refluya la solución
inyectada. Si refluye el líquido es porque la sonda, se flexionó sin alcanzar el
fondo uterino o las membranas están decoladas.
Se administrará, una vez iniciado el método, una venoclisis de oxitocina
(20 U en 500 mL a pasar en 8 h). No manipular a la paciente hasta transcurridas de 24 a 36 h. Si al cabo de este tiempo no se precisa la expulsión del feto,
se valorará repetir el método y/o asociarlo al método de Loudon.
Desde el comienzo del método, se deberá llevar hoja de balance
hidromineral.
Método de Loudon
Consiste en la administración de oxitocina en venoclisis por vía
endovenosa, en dosis pesadas. Se emplean 20 U de oxitocina en 1 000 mL de
solución glucofisiológica a 20 gotas por minuto: se agregan 10 U de oxitocina
cada vez que se administren 100 mL. Si la venoclisis de oxitocina no diera los
resultados apetecidos, se esperan 24 h y se repite la venoclisis, si las membranas estuvieran sanas pero introduciendo por el cuello uterino la sonda semirrígida de Kraus.
La utilización de este método implica el seguimiento con hoja de balance
hidromineral.
Método de Krause
Se utiliza en embarazos de más de 14 sem.
Previa asepsia del cuello y la vagina se coloca una sonda semirrígida o
rectal gruesa a través del cuello, entre la pared uterina y las membranas
ovulares, para decolarlas. Se practica el taponamiento vaginal para evitar la
caída de la sonda.
Se completa el método al estimular la actividad uterina con solución concentrada de oxitocina por vía endovenosa.
Como complicaciones se señalan la infección, la perforación del útero y
el embolismo de líquido amniótico. Actualmente, está casi en desuso.
523
Método de las prostaglandinas
En la actualidad, existen varias prostaglandinas capaces de inducir el
aborto con buenos resultados, tanto en el primer trimestre como en el segundo.
Existen varias formas de administrar la dosis necesaria para inducir la
expulsión, que están en dependencia de la vía de utilización y la dosificación
de que se disponga.
RU 486
Esta droga es una antagonista de la progesterona que compite con ella a
nivel de los receptores hormonales y que asociada a las prostaglandinas ha
demostrado una alta eficacia en lograr el aborto completo.
Puede ser utilizada en dosis única (600 mg) o fraccionada. Generalmente,
se recomienda que a las 48 ó 72 h de administrada se complementó con un
supositorio vaginal de prostaglandinas. Debe vigilarse el sangramiento.
Se ha utilizado satisfactoriamente en embarazos menores de 10 sem y
para facilitar la dilatación cervical en embarazos entre 10 y 12 sem para ayudar a la aspiración por vacío.
Contraindicaciones: las de las prostaglandinas.
Método de regulación menstrual
Se emplea en pacientes con retraso menstrual de hasta 45 días de duración, contando a partir del primer día de la última menstruación. Es un proceder que puede realizarse ambulatoriamente.
Técnicas
1.
2.
3.
4.
Se coloca a la paciente en posición ginecológica.
Se realiza tacto vaginal.
Se coloca espéculo y se realiza embrocación con solución antiséptica.
Se pinza el cuello, se realiza embrocación del canal cervical con solución
antiséptica y se pasa a través del istmo una cánula de 3 a 5 mm de diámetro, la cual se conecta a un equipo de vacío con una presión negativa de
-0,6 a -0,8 kg/cm3. Se aspira por un periodo de 90 seg, rotando la cánula
aproximadamante 360 º. Se extrae ésta y se comprueba la salida del material intrauterino, se reinserta la cánula y se repite la operación durante el
mismo tiempo.
524
84
ESTERILIZACIÓN PUERPERAL
CONCEPTOS
Bajo este término se reúne una serie de técnicas anticonceptivas que se
realizan durante el posparto y que tienen como objetivo la prevención definitiva y eficaz de futuras gestaciones.
La esterilización puerperal tiene evidentes vetajas al aprovechar el ingreso hospitalario, que se prolongará solamente unos días.
La ligadura tubárica puerperal por minilaparotomía se lleva a cabo fácilmente en el puerperio inmediato y requiere menos experiencia que otras técnicas: tiene la ventaja de no depender de la existencia y conservación de un
equipo más o menos complicado y costoso.
La mujer que necesite su esterilización la solicitará explícitamente por
escrito al director del hospital o a la persona que éste haya designado al efecto. Puede dirigirse, también, al obstetra responsable del área donde reside, en
su policlínico o al consultorio del médico de la familia donde recibe su atención prenatal.
En la solicitud afirmará que conoce las características de la operación y
que ha sido advertida de las posibles contingencias.
En caso de que la paciente esté incapacitada legalmente o que sea notoria
su deficiencia mental, la solicitud deberá estar suscrita por los padres, tutor o
familiar consanguíneo.
No hay referencia a la esterilización compulsiva en el Código de Defensa
Social de Cuba.
La persona que solicite la esterilización y su cónyuge deben ser informados del carácter de esta operación, especialmente acerca de lo siguiente:
1. La intervención es irreversible, pues los intentos de anastomosis de los
extremos tubarios seccionados raramente logran con ulterioridad resultados satisfactorios.
2. Existe posibilidad de embarazo accidental por fracaso de la operación.
3. Los posibles inconvenientes y las contingencias desagradables deben ser
expuestos de manera que la paciente y su esposo tengan una idea clara de
la situación e información suficiente.
4. Son factores decisivos que se deben considerar: la edad de los cónyuges,
la estabilidad de la unión, la madurez funcional de la pareja, y el número,
estado de salud y sexo de los hijos.
5. En caso de una solicitud fundamentada con motivos socioeconómicos y de
planificación familiar, deben considerarse como requisitos la edad mínima
de 28 años en la mujer y tener 3 hijos vivos, o 30 años y teñer 2 hijos vivos.
525
6. En los casos de indicación médica en los que un próximo embarazo comporte un serio riesgo para la salud y la vida de la mujer, ni la edad ni el
número de hijos invalidarán esta situación.
INDICACIONES MÉDICAS
1. Afecciones de naturaleza hereditaria aparecidas en algún hijo del matrimonio actual o de algunos de los esposos en una alianza anterior, entre ellas:
a) Corea de Huntington.
b) Condrodistrofia.
c) Ataxia de Friedreich.
d) Enfermedad de Schilder.
e) Gargolismo.
f) Fenilpiruvia y fenilcetonuria.
g) Idiocia amaurótica familiar.
h) Síndrome de Laurence-Moon-Biedl.
i) Enfermedad de Von Recklinghausen.
j) Enfermedad de Nieman-Pick.
k) Displejia cerebral simétrica.
l) Fibrosis quística del páncreas.
m) Isoinmunización Rh ó ABO con resultados letales previos y esposo
homocigótico.
2. Condiciones de la madre que puedan ser agravadas por embarazos repetidos, tales como:
a) Enfermedad vascular hipertensiva crónica grave.
b) Cambios cardíacos avanzados.
c) Insuficiencia venosa periférica severa.
d) Nefropatías.
e) Toxemia a repetición.
3. Padecimientos psiquiátricos o defectos físicos.
4. Grandes multíparas.
5. Después de una tercera cesárea.
6. Después de la segunda cesárea, si las condiciones del útero no permitieran
un nuevo embarazo o existiera alguna de las condiciones antes mencionadas.
7. Después de una cesárea primitiva en pacientes que cumplan los requisitos
mencionados.
Para la esterilización por los padecimientos señalados en los apartados 2 y 3, debe tenerse la recomendación del especialista por escrito.
526
CONDICIONES Y REQUISITOS OPERATORIOS
1. La esterilización debe realizarse preferentemente dentro de las 24 h siguientes al parto, y en todo caso siempre antes de las 48 h. La difusión
bacteriana no aconseja la operación en los días inmediatos posteriores.
2. Si por alguna razón no se hubiera podido realizar la esterilización definitiva en las primeras 48 h del puerperio, ésta se podrá realizar al terminar
éste en los casos que tengan la indicación y se hayan cumplido los requisitos previos.
3. Debe realizarse una historia clínica completa a la paciente con los exámenes complementarios que están establecidos para toda intervención quirúrgica ginecológica.
4. La paciente debe tener cifras de hemoglobina aceptables, para una buena
oxigenación.
5. La evolución del puerperio debe ser normal.
6. Debe guardarse un ayuno de 12 h antes de la operación.
7. Es indispensable el rasurado del área operatoria y su asepsia.
8. Se ordenará un enema evacuante 12 h antes de la operación.
9. La salpingectomía parcial bilateral es la técnica de esterilización quirúrgica puerperal de elección. Debe evitarse traumatizar los tejidos de la trompa con la utilización de pinzas de hemostasia. No debe emplearse suturas
no reabsorbibles en la ligadura de las trompas.
10. La ligadura y sección de una asa de la trompa (técnica de Pomeroy) es el
proceder más simple.
11. Siempre se enviarán los fragmentos de tejido para su examen histológico.
12. El director del hospital o la persona que él designe al efecto, debe establecer un control administrativo completo, desde la presentación de la solicitud hasta el alta de la paciente.
527