Autorización para el uso o la divulgación de

Autorización para el uso
o la divulgación de información sobre la salud
A. Utilice este formulario para autorizar a Blue Shield of California, a Blue Shield
of California Life & Health Insurance Company y a sus socios comerciales (en
conjunto, “Blue Shield”) a usar o divulgar información sobre su salud a otra
persona u organización.
1. Persona cuya información será divulgada (el “Miembro”).
Nombre y dirección del Miembro:
N.º de identificación del suscriptor:
Fecha de nacimiento:
2. ¿A quién se autoriza para recibir información sobre el Miembro (el “Destinatario”)?
Nombre y dirección del Destinatario:
Vínculo del Destinatario con el Miembro:
3. ¿Qué información se puede divulgar al Destinatario? (Marque una opción)
c C
ualquier o toda la información que conserva Blue Shield. Esto puede
incluir información relacionada con la atención médica, el diagnóstico,
los proveedores, los pagos/las reclamaciones de beneficios o de seguro,
o la información financiera/sobre facturación del Miembro. Esto excluye la
Información confidencial, salvo que se autorice expresamente a continuación.
c S
olo la Información detallada a continuación, o los tipos de Información, que
conserva Blue Shield (especifique):
4. El Destinatario ¿está autorizado a recibir Información confidencial?
c N
O: CONTINÚE CON LA SECCIÓN 5
c S
Í: complete (a) o (b) a continuación. No puede seleccionar ambas opciones.
Autorizo expresamente al Destinatario a recibir lo siguiente:
a. c N
otas de psicoterapia: Si marca esta casilla, no podrá marcar ninguna de
las otras casillas en la sección b. a continuación. No se puede combinar
una Autorización para la divulgación de notas de psicoterapia con una
Autorización para la divulgación de cualquier otro tipo de información.
CONTINÚE CON LA SECCIÓN 5.
H0504_13_133 06252013
A46163 (6/13)
S2468_13_133 06252013
1
b. c C
omplete esta sección, SIEMPRE Y CUANDO no haya marcado la
casilla 4(a) arriba y si desea autorizar la divulgación de alguno de los
siguientes tipos de Información confidencial (marque todas las casillas
que correspondan):
c A
borto
c A
buso de alcohol/
sustancias adictivas
c Información
genética
c V
IH/SIDA
c S alud mental
c E
mbarazo
c A
buso mental, físico o sexual
c Enfermedad de transmisión de sexual
Nota para los padres/tutores legales de menores de edad de 12 años o más:
Es posible que no pueda obtener ni autorizar el uso o la divulgación de ciertos
tipos de Información confidencial sobre el menor de edad sin la autorización por
escrito de dicho menor. Esto puede incluir los tipos de Información confidencial
detallados anteriormente, así como la información referida a enfermedades
contagiosas, violación/agresión sexual y ciertos servicios de asesoramiento/
tratamientos de salud mental para pacientes ambulatorios. Si el menor de
edad tiene 17 años o más, la divulgación de la información relacionada
con la violencia doméstica y las donaciones de sangre también requieren la
autorización del menor.
5. ¿Cuál es el propósito de solicitar el uso o la divulgación de la Información?
c L a Información trata sobre mí y se usará o se divulgará a solicitud mía.
c P
ara resolver una apelación o un conflicto por reclamación.
c O
tro (especifique):
B. Vencimiento y revocación
Esta Autorización permanecerá en vigencia durante
un año desde la fecha de la firma (abajo), a menos
que se especifique una fecha diferente aquí:
______/_______/__________
Tiene derecho a revocar esta Autorización en cualquier momento mediante
un aviso por escrito a Blue Shield. Revocar esta Autorización no afectará
la información que usemos o divulguemos antes de recibir su solicitud de
revocación. Si un padre/una madre o un tutor legal otorga esta Autorización
en nombre de un menor de edad, esta vencerá cuando el menor cumpla
18 años.
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C. Firma
He leído este formulario y entiendo y acepto los términos. Autorizo a Blue Shield
of California a usar o a divulgar la Información al Destinatario nombrado, según
se indicó anteriormente. Entiendo que la Información sobre mí que se divulgue
podría ser divulgada nuevamente por el Destinatario y posiblemente ya no esté
protegida por las leyes de privacidad, incluida la Ley Federal de Transferibilidad
y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA).
Además, comprendo que Blue Shield no me exige que firme esta Autorización
con el fin de recibir un pago, inscribirme en un plan de salud o reunir los
requisitos para obtener beneficios.
Firma
Fecha
Nombre en letra de imprenta
Si el presente formulario está firmado por una persona que no sea el Miembro ni
el padre/la madre de un menor, como por ejemplo un representante personal/
legal, tutor o albacea, debe presentar también documentación legal que
demuestre su autoridad para actuar en nombre del Miembro (o del patrimonio
del Miembro) a fin de autorizar el uso o la divulgación de la Información sobre
la salud del Miembro. Dicha documentación debe incluir, por ejemplo: 1) un
poder notarial permanente para atención médica; 2) documentación válida
actual de la tutela por orden judicial; u 3) otra documentación legal válida que
demuestre su autoridad para actuar en nombre del Miembro (o del patrimonio
del Miembro).
Complete también la siguiente información:
Nombre del representante (en letra de imprenta):
Vínculo con el Miembro:
Tipo de documentación presentada:
Conserve una copia de esta Autorización.
Envíe la Autorización completa y firmada a la siguiente dirección:
Blue Shield of California Customer Service
P.O. Box 272540
Chico, CA 95927-2540
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An independent member of the Blue Shield Association A46163 (6/13)
D. Tutores o representantes legales o personales