Y0067_S_Rx_MbrTransLtr_0615 CMS Accepted 06/25/2015

TexanPlus® HMO/HMO-POS
<Return Address>
<Date>
<MEMBER NAME>
<ADDRESS>
<CITY, STATE ZIP>
Estimado <Member Name>:
Esta carta es para informarle que TexanPlus HMO/HMO-POS le ha dado un suministro [Insert
<temporal> for temporary or <limitado> for limited] de los siguientes medicamentos: <list medication
here>.
Este medicamento ya sea no está incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos (nuestro
formulario) o está incluido en el formulario pero está sujetos a ciertos límites, como se describe en
detalle más abajo. Nuestros expedientes indican que usted es un [Insert one <nuevo miembro> for
new member or <miembro actual> for current member] afectado por los cambios en el formulario
implementados este año por TexanPlus HMO/HMO-POS y que usted está dentro de los primeros 90
días de cobertura para este año del plan. [Insert for members who do not reside in an LTC facility: Por
ello, en el entorno ambulatorio, TexanPlus HMO/HMO-POS debe darle un máximo de 30 días de
suministro de medicamento. Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples repeticiones hasta
un máximo de 30 días de suministro de medicamento. [Insert for members who reside in an LTC facility:
Por ello, para un residente de una institución de cuidados a largo plazo, TexanPlus HMO/HMO-POS
debe darle un máximo de 98 días de suministro de medicamento. Si su receta es por menos días,
permitiremos múltiples repeticiones hasta un máximo de 98 días de suministro de medicamento.
(Note que la farmacia de cuidados a largo plazo podría ofrecer el medicamento en menores cantidades
a la vez para prevenir el desperdicio).
Es importante que usted entienda que este es un suministro [Insert one <temporal> for temporary or
<limitado> for limited] de este medicamento. Mucho antes de que el suministro se termine, usted
debería hablar con TexanPlus HMO/HMO-POS y con su médico para determinar si usted debería
cambiar los medicamentos que usted toma actualmente o para solicitar una excepción de TexanPlus
HMO/HMO-POS para continuar la cobertura de este medicamento. Usted no debe asumir que una
excepción que usted ha solicitado o apelado ha sido aprobada sólo porque usted obtiene más
repeticiones de un medicamento. Cuando TexanPlus HMO/HMO-POS apruebe las excepciones, le
enviaremos un aviso por escrito.
Si usted necesita ayuda para solicitar una excepción o si desea obtener más información sobre nuestra
política de transición, llame al Servicio al Miembro, al <member service number>, <de 8:00 a.m. a 8:00
p.m. en su hora local. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) De octubre a febrero, los 7 días de la
semana, y de marzo a septiembre, de lunes a viernes. Las instrucciones sobre cómo cambiar su receta
actual, solicitar una excepción y apelar un rechazo se incluyen al final de la carta.
La siguiente es una explicación de por qué su medicamento no está cubierto o está limitado de acuerdo
a TexanPlus HMO/HMO-POS.
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[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento no está en nuestro formulario. No seguiremos
pagando por este medicamento después de que usted haya recibido el máximo de <XX> días de
suministro que estamos obligados a cubrir a menos que usted obtenga una excepción al formulario de
TexanPlus HMO/HMO-POS.]
[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento no está en nuestro formulario. Adicionalmente, no
pudimos darle toda la cantidad recetada porque limitamos la cantidad de este medicamento que
despachamos cada vez. Esto se conoce como límites de cantidad e imponemos dichos límites por
razones de seguridad. Además de imponer límites de cantidad en el despacho del medicamento por
razones de seguridad, no seguiremos pagando por este medicamento después de que usted haya
recibido el máximo de <XX> días de suministro que estamos obligados a cubrir a menos que usted
obtenga una excepción al formulario de TexanPlus HMO/HMO-POS.]
[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento está en nuestro formulario pero requiere que su
médico u otro profesional que recetó el medicamento satisfaga ciertos requisitos antes de que
paguemos por este medicamento. Esto se conoce como autorización previa. A menos que usted
obtenga una autorización previa de TexanPlus HMO/HMO-POS, no seguiremos pagando por este
medicamento después de que usted haya recibido el máximo de <XX> días de suministro que estamos
obligados a cubrir.]
[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento está en nuestro formulario. Sin embargo, sólo
pagaremos por este medicamento si usted prueba primero otros medicamentos, específicamente
<Step drug(s) will be entered here>, como parte de lo que llamamos un programa de terapia por pasos.
La terapia por pasos es la práctica de comenzar la terapia de medicamentos con lo que nosotros
consideramos un medicamento eficaz y de menor costo, antes de pasar a otro medicamento más
costoso. A menos que usted pruebe otros medicamentos en nuestro formulario primero o que usted
obtenga una excepción al requisito de la terapia por pasos de TexanPlus HMO/HMO-POS, no
seguiremos pagando por este medicamento después de que usted haya recibido el máximo de <XX>
días de suministro que estamos obligados a cubrir.]
[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento está en nuestro formulario. Sin embargo, sólo
pagaremos por este medicamento si usted prueba primero una versión TexanPlus HMO/HMO-POS de
este medicamento. A menos que usted pruebe un medicamento genérico en nuestro formulario
primero o que usted obtenga una excepción de TexanPlus HMO/HMO-POS, no seguiremos pagando
por este medicamento después de que usted haya recibido el máximo de <XX> días de suministro que
estamos obligados a cubrir.]
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[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento está en nuestro formulario. Sin embargo, no podemos
despachar la cantidad total recetada debido a límites de cantidad en el plan. No le ofreceremos más de
lo que nuestros límites de cantidad permitan, lo cual es <QL will be entered here> a menos que usted
obtenga una excepción de TexanPlus HMO/HMO-POS. Comuníquese con TexanPlus HMO/HMO-POS
para discutir el proceso de excepción. Nuestra información de contacto se encuentra abajo.]
[Nombre del medicamento: name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento no está en nuestro formulario. Cubriremos este
medicamento para un suministro de <34 días> mientras usted busca obtener una excepción del
formulario de TexanPlus HMO/HMO-POS. Si usted está en proceso de buscar una excepción,
consideraremos permitir la cobertura continua hasta que se tome una decisión. Comuníquese con
TexanPlus HMO/HMO-POS para obtener más información sobre nuestro proceso de excepción.
Nuestra información de contacto se encuentra abajo.]
[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento está en nuestro formulario y requiere de autorización
previa. Cubriremos este medicamento para un suministro de <34 días> mientras usted busca obtener
una excepción a la autorización previa de TexanPlus HMO/HMO-POS. Comuníquese con TexanPlus
HMO/HMO-POS para discutir el proceso de exención. Nuestra información de contacto se encuentra
abajo.]
[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de despacho: <date filled>
Razón para la notificación: Este medicamento está en nuestro formulario, pero será cubierto sólo si
usted prueba primero otros medicamentos, como parte de lo que llamamos programa de terapia por
pasos. La terapia por pasos es la práctica de comenzar la terapia de medicamentos con lo que nosotros
consideramos un medicamento eficaz y de menor costo, antes de pasar a otro medicamento más
costoso. Cubriremos este medicamento para un suministro de 30 días mientras usted busca obtener
una excepción a la autorización previa de TexanPlus HMO/HMO-POS. Comuníquese con TexanPlus
HMO/HMO-POS para discutir el proceso de excepción. Nuestra información de contacto se encuentra
abajo.]
¿Cómo cambio mi receta?
Si su medicamento no está en nuestro formulario o si está en el formulario pero tenemos requisitos de
autorización previa, terapia por pasos o límites de cantidad, usted puede pedirnos que cubramos otro
medicamento usado para tratar su condición médica. Si cubrimos otro medicamento para su
condición, le animamos a que pregunte a su médico si estos medicamentos que cubrimos podrían ser
una opción para usted. Si su médico le dice que ninguno de los medicamentos que cubrimos para
tratar su condición es médicamente apropiado, usted tiene el derecho de solicitar una excepción de
nosotros para cubrir el medicamento originalmente recetado. Usted también tiene el derecho de
solicitar una excepción si su médico le dice que el requisito de autorización previa, límites de cantidad
u otros límites impuestos por nosotros en un medicamento que usted está tomando no es
médicamente apropiado para tratar su condición.
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¿Cómo solicito una excepción?
El primer paso para solicitar una excepción a nuestras reglas de cobertura es pedirle a su médico que
se comunique con nosotros. Usted puede comunicarse con nosotros o enviar su solicitud por correo a:
CVS P.O. Box 52000 Phoenix, AZ 85072-2000, 1-855-344-0930, TTY: 1-866-236-1069, Fax: 1-855-633-7673.
Su médico debe presentar una relación que apoye su solicitud. Podría ser útil llevar este aviso consigo
al médico o enviarlo a su consultorio. La declaración del médico debe indicar que el medicamento
solicitado es médicamente necesario para tratar su condición porque ninguno de los medicamentos en
nuestro formulario sería tan eficaz como el medicamento solicitado o tendría efectos adversos sobre
usted. Si la solicitud de excepción implica una autorización previa, límites de cantidad u otro límite
impuesto por nosotros sobre un medicamento del formulario, la declaración del médico debe indicar
que dicha autorización previa o límite no sería apropiado dada su condición o tendría efectos adversos
para usted.
Una vez que se haya presentado la declaración del médico, debemos notificarle sobre nuestra decisión,
a más tardar 24 horas después si la solicitud es urgente o a más tardar 72 horas después si se trata de
una solicitud estándar. Su solicitud será urgente si determinamos o si su médico nos informa que su
vida, salud o capacidad para recobrar su funcionamiento máximo podría estar en peligro como
resultado de la espera en una solicitud estándar.
¿Qué pasa si mi solicitud es denegada?
Si su solicitud es denegada, usted tiene el derecho de apelar solicitando una revisión de la decisión
previa. Usted debe solicitar esta apelación dentro de los 60 días calendarios siguientes a la fecha de
nuestra primera decisión. Aceptamos solicitudes estándar por teléfono y por escrito. Aceptamos
solicitudes urgentes por teléfono y por escrito. Usted puede comunicarse con nosotros o enviar su
solicitud por correo a: CVS P.O. Box 52000 Phoenix, AZ 85072-2000, 1-855-344-0930, TTY: 1-866236-1069, Fax: 1-855-633-7673.
Si usted necesita asistencia para solicitar una excepción o para más información sobre nuestra política
de transición (incluyendo formatos o idiomas alternos de esta política), comuníquese con TexanPlus
HMO/HMO-POS al <member service number> <de 8:00am a 8:00pm en su hora local (los usuarios de
TTY deben llamar al 711) de octubre a febrero, los 7 días de la semana, y de marzo a septiembre, de
lunes a viernes>, o visite <insert web address>.
Atentamente,
TexanPlus HMO/HMO-POS
This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at
<member service number>, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. in your local time zone (TTY users call 711) 7 days a
week.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro Servicio al Miembro
al <member service number>, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. en su hora local (los usuarios de TTY deben
llamar al 711) los 7 días de la semana.
TexanPlus HMO/HMO-POS es un plan de Medicare Advantage con un contrato con Medicare.
La inscripción en TexanPlus HMO/HMO-POS depende de la renovación del contrato.
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