Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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,QWURGXFFLyQ
Las quem aduras son lesiones que afect an a los pacient es en form a im port ant e
t ant o del punt o de v ist a de su funcionalidad ( poniendo incluso en riesgo su vida) ,
com o de la esfera psico- social por las secuelas est ét icas que pueden dej ar. Un
m anej o adecuado requiere pr im ero poder clasificar est as lesiones basados en
dist int as caract eríst icas que son necesar ias para adopt ar las m edidas t erapéut icas
requeridas. En est e capít ulo se abordar an aspect os fundam ent ales en la
clasificación de est e t ipo de heridas, siendo com plem ent ado en relación al enfoque
t erapéut ico en ot r o capít ulo de est e m ism o t ext o.
Los punt os a desarrollar serán los siguient es:
1. Ext ensión
2. Profundidad
3. Í ndice de gravedad
4. Agent e causal
([WHQVLyQ
Para señalar la ext ensión del com pr om iso cut áneo se r ealiza el cálculo de la
super ficie corporal quem ada ( SCQ) . Est e cálculo es im port ant e porque es un
det erm inant e de gravedad en la m ay or ía de las quem aduras ( except o las causadas
por elect r icidad) y det erm ina cuant o aport e de volum en se debe adm inist rar
durant e los pr im eros días de m anej o.
La form a m ás fácil de r ealizar lo en adult os es m ediant e el uso de la UHJODGHORV.
Est e m ét odo divide el cuerpo en segm ent os m últ iplos de 9: cabeza 9% ;
ext r em idades super ior es 9% cada una; t órax , abdom en y dorso 36% ;
ext r em idades infer ior es 18% cada una y per iné 1% .
Ot ra form a de realizar el cálculo es ut ilizar la m ano ext endida del pacient e
incluy endo los dedos. Est a m edida cor responde a 1% de la superficie corporal t ot al.
Hay que recordar que las personas m enor es de 15 años las proporciones corporales
son dist int as a las de los adult os, t eniendo un m ay or porcent aj e dado por la
cabeza. Así que en est e grupo no es aplicable la regla de los nueves; para est im ar
la superficie afect ada se puede ut ilizar la t abla de Lund y Br owder .
3URIXQGLGDG
Se r efier e a cuant as capas de la piel han sido dañadas por el agent e nociocept iv o.
Su im port ancia radica en est im ar la sobrev ida y ev ent uales secuelas est ét icas y
funcionales. A m ayor profundidad m enor es la posibilidad de cicat rización
espont ánea y m ay or la posibilidad de r equer ir inj ert os.
Depende de var ios fact ores:
• Tem perat ura alcanzada
• Duración del cont act o
• I rrigación sanguínea
• Gr osor de la piel. Est a var ía en dist int as part es del cuerpo. Adem ás en los
grupos et arios ext r em os es m ás delgada.
Ex ist en var ias clasificaciones que t ienen corr elat o ent re ellas:
1. 4XHPDGXUDV$VXSHUILFLDOHVGHSULPHUJUDGR
Est a afect ada sólo la epiderm is. Son quem aduras en que la piel est a er it em at osa,
dolorosa y con m ínim as flict enas. Su curación es espont ánea, sin secuelas en un
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plazo de alrededor de una sem ana. Su ej em plo m ás habit ual es la quem adura por
exposición al sol.
2. 4XHPDGXUD$%LQWHUPHGLDGHVHJXQGRJUDGR
En est os casos est án com prom et idas la epiderm is y la derm is. Son m uy dolorosas,
hay edem a, la piel t iene un aspect o húm edo incluso puede ser ev ident e ex udación
en form a de pequeñas got it as. Hay coloración roj iza o m ot eada. Hay flict enas.
Est e gr upo a la vez se subdiv ide en:
4XHPDGXUD $%$ LQWHUPHGLD VXSHUILFLDO GH VHJXQGR JUDGR VXSHUILFLDO:
com prom iso de la der m is papilar. Se puede esperar curación en alrededor de 15
días con secuelas est ét icas.
4XHPDGXUD$%%LQWHUPHGLDSURIXQGDGHVHJXQGRJUDGRSURIXQGD: est a
afect ada la der m is papilar y r et icular . Est as lesiones habit ualm ent e r equieren
inj ert os. Frecuent e secuela funcional y est ét ica.
3. 4XHPDGXUD%HVSHVRUWRWDOWHUFHUJUDGR
Com prom et e la t ot alidad de la piel e incluso t ej idos m ás profundos com o m úsculos
y huesos ( denom inados quem aduras de cuart o grado) . Se aprecia una piel oscura,
m ot eada, blanca o t ranslúcida. Al t act o se asem ej a al cuero. Es una lesión indolora
ya que se han dest ruido las t erm inales nerv iosas cut áneas. Es m anej ado con
escarect om ía, inj ert o o colgaj os. Si hay com prom iso de est ruct uras nerv iosas u
óseas en ext rem idades r equerirá de am put ación. Siem pr e hay secuela funcional y
est ét ica.
La det erm inación de la profundidad t iene difer encias ent re dist int os observador es,
siendo a la larga im port ant e la exper iencia que est e t enga en que su est im ación sea
cercana a la r ealidad. Se han desar r ollado sist em as com o la ut ilización de una señal
doppler para obj et ivar de form a m ás pr ecisa la profundidad pero aún no hay un
sist em a acept ado univ ersalm ent e.
ËQGLFHGHJUDYHGDG,*
Es un sist em a de punt uación que t om a en consideración 1) la edad, 2) ext ensión y
3) profundidad de la quem adura. Tiene una im port ancia especial en Chile ya que
det erm ina si un pacient e t iene cobert ura GES, siendo el crit er io de inclusión t ener
m ás de 70 punt os.
Ë*GH*DUFpVDGXOWRV(GDG6&4$[6&4$%[6&4
%[
El r esult ado de est e cálculo es pr edict or de m ort alidad
21 a 40
Lev e. Sin r iesgo v it al.
41 a 70
Moderado. Sin r iesgo v it al, except o si pacient e present a
com plicaciones.
71 a 100
Grave. Mort alidad < 30% .
101 a 150 Crít ico. Mor t alidad hast a 50% .
> 150
Sobr ev ida excepcional. Mort alidad > 50% .
Algunos pacient es sin llegar a t ener m ás de 70 punt os deben ser incluidos en las
cat egor ías de grav es y m ás para efect os del GES por pr esent ar m ay or m ort alidad.
Est os son los que present an:
•
•
Com prom iso de v ía aérea.
Polit raum at ism o asociado a quem adura
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•
•
•
•
Mayores de 65 años con quem aduras AB o B que com pr om et en 10% o m ás
de su superficie corporal.
Quem adura eléct r ica de alt o v olt aj e.
Quem aduras int erm edias o de espesor t ot al en zonas especiales ( cara,
m anos, periné, pies) .
Pat ología asociada gr av e.
$JHQWHFDXVDO
La lesión puede ser generada por m uchos m ecanism os. Así t enem os quem aduras
por exposición a: llam as, obj et os o líquidos calient es, agent es quím icos, radiación o
corr ient e eléct r ica.
Com o ya fue m encionado ant er iorm ent e, la cuant ía de la quem adura no sólo
dependerá del agent e, per o si pueden pr esent arse caract er íst icas propias a cada
uno de ellos.
7pUPLFR
Una quem adura t érm ica puede ser causada por el cont act o con fuego, líquidos u
obj et os calient es.
Sobr e los 45° C hay daño celular por desnat uralización de las pr ot eínas. En la
quem adura se pueden ident ificar t res zonas:
1) Zona de coagulación: el t ej ido est a dest ruido de form a per m anent e con
t rom bosis de los capilar es sanguíneos.
2) Zona de est asia: hay dism inución del fluj o en la m icrocirculación. Est a es la
zona en que la r esucit ación adecuada puede revert ir el proceso de hipox ia e
isquem ia que llevar ía a est a a la necr osis aum ent ando el t am año de la quem adura.
3) Zona de hiper em ia: aquí hay aum ent o del fluj o sanguíneo, con poco daño celular
y pr obable recuperación en form a ínt egra.
(OpFWULFD
La corr ient e eléct r ica es el m ov im ient o de una carga eléct rica ent r e dos punt os que
present en una difer encia de pot encial. Est e pot encial es m edido en volt ios ( V)
m ient ras que el fluj o de corr ient e ( I ) es m edido en am peres. El m at er ial por el cual
se desplaza una corr ient e eléct rica present a resist encia ( R) al fluj o, la cual es
m edida en ohm s. Est os parám et ros est án relacionados por la Ley de Ohm :
V = I x R.
Modificando est a form ula para conocer el fluj o de corr ient e t endrem os:
I = V/ R
Es im port ant e t ener claro que lo que genera el daño en los t ej idos es la cor r ient e
que pasa por ellos, sin em bargo, es difícil conocer a cuant os am per es se est uv o
expuest o, per o el v olt aj e es m ás fácil de conocer y est e será proporcional a cuant a
corr ient e se est uv o expuest o. Est o t am bién explica el porque en ciert as
circunst ancias, com o t ener la piel m oj ada ( lo que dism inuy e la resist encia) un
volt aj e relat ivam ent e baj o causa m ás daño que el esperado ya que aum ent a el fluj o
de corr ient e por el cuer po.
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Ot r o fact or a considerar para com pr ender el daño generado por est e t ipo de t raum a
es que los dist int os t ej idos del cuerpo t ienen dist int as resist encias siendo el hueso
el de m ay or y el ner vio el de m enor. La resist encia en conj unt o con la cor r ient e
t ienen que ver con la generación de calor ( dado por la Ley de Joule: Energía = I 2 x
R x t iem po) . Así al est ar expuest o a una cor r ient e eléct rica el t ej ido óseo generará
calor el cual dañará por cont inuidad el t ej ido circundant e a él ( m úsculos, ner v ios,
et c.) Est o explica porque las lesiones que pr esent an est os pacient es son m ucho
m ayores de las que uno puede observar.
Adem ás, en la exposición a alt o v olt aj e pr oduce por os en las m em branas celulares,
fenóm eno conocido com o elect roporación, que lleva a la m uert e celular.
Los accident es que inv olucran elect r icidad generalm ent e se dan o en un cont ext o
dom iciliar io o com o un accident e laboral. En Chile, la red eléct r ica dom iciliar ia es de
220 V y en la m ay oría de los recint os indust riales es de 380 V.
Por consenso se ha definido com o lesión por alt o v olt aj e cuando se ha est ado en
cont act o con r edes eléct ricas de 1000 V o m ás. Sin em bargo, ya con volt aj es
super iores a 600 V es esperable enfr ent arse a lesiones grav es y m ort alidad
aum ent ada.
La m ayor ía de las v eces se puede encont rar un sit io de ent rada de la elect r icidad,
generalm ent e en ext rem idades super ior es o cabeza y sit io de salida, m ás frecuent e
en ext rem idades inferior es. Se debe insist ir que el t am año de est as her idas es
inm ensam ent e m enor que el daño int erno generado por la corr ient e eléct rica.
El com pr om iso cut áneo puede est ar dado por 3 sit uaciones:
•
•
•
Quem adura por cont act o: Ex ist e un cont act o dir ect o con la fuent e
elect r ificada y la corrient e pasa por el cuerpo causando una lesión cut ánea
de ent rada y salida.
Arco eléct r ico: No hay cont act o dir ect o. La corr ient e pasa ext ernam ent e
ent re 2 obj et os con difer encia de pot encial eléct rico. Es fr ecuent e que se
generen llam as en la r opa, si est o ocurr e hay com binación de lesión t érm ica
y eléct rica.
Fogonazo: Hay cont act o ent r e 2 conduct ores con difer encia de pot encial que
causa la apar ición de una llam a. Est a es una lesión exclusivam ent e WpUPLFD
ya que HQQLQJ~QPRPHQWR el cuerpo t iene cont act o con la elect ricidad.
4XtPLFD
La posibilidad de exposición quím ica est a present e perm anent em ent e en la v ida de
las personas. Ex ist e posibilidad de un accident e quím ico en el hogar , el t rabaj o o el
cent r o de est udios.
El cont act o con un quím ico puede causar una quem adura, derm at it is, r eacción
alérgica o int ox icación sist ém ica.
Para t odos los quím icos el daño que puedan causar depender á de los siguient es
fact ores:
• Concent ración del agent e.
• Form a del cont act o.
• Cant idad del agent e.
• Duración del cont act o.
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•
Mecanism o de acción.
Tam bién es r elevant e la absorción del quím ico. Hay sit uaciones en las cuales se
espera m ay or absorción com o son:
• Caract er íst icas de la piel: Zonas de piel m ás delgada ( cara, genit ales) o
edades que pr esent an piel m ás delgada ( niños, adult os m ayor es) .
I nt egr idad de la piel ( heridas, erosiones, et c.)
• Nat uraleza del quím ico: solubilidad en lípidos.
Si bien ex ist en m uchos com puest os quím icos los m ás habit uales son los ácidos y
álcalis. En t érm inos generales, a m ism o v olum en y concent ración los álcalis t ienen
m ayor pot encial de daño ya que causan necr osis por liquefacción lo que perm it e
que la sust ancia siga penet rando m ás pr ofundam ent e, m ient ras que los ácidos
causan necr osis por coagulación lo que crea una barrera que cont iene parcialm ent e
a la sust ancia.
%LEOLRJUDItD
- Lesiones por Quem aduras y por Exposición al Fr ío. En: Com it é de Traum a del
Colegio Am ericano de Ciruj anos. Program a Avanzado de Apoy o Vit al en Traum a
para Médicos ( ATLS) . 7ª edición. Chicago. 2004. 237- 49.
- Sociedad Chilena de Quem aduras. Soport e Vit al Avanzado en el Tr at am ient o del
Quem ado ( ABLS) . Sant iago. 2000.
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- Schwart z LR, Balak rishnan C. Term al Bur ns. En: Tint inalli J, Gabor K, St apczynsk i
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2000. 1281- 6.
- Harchelr oad FP, Ballest er JM. Chem ical Burns. En: Tint inalli J, Gabor K,
St apczynsk i JS. Em ergency Medicine: A Com prehensiv e St udy Guide. 5 t h Edit ion.
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- Chinnins AS, William s JM, Treat KN. Elect rical I nj uries. En: Tint inalli J, Gabor K,
St apczynsk i JS. Em ergency Medicine: A Com prehensiv e St udy Guide. 5 t h Edit ion.
New York . 2000. 1292- 7.
35(*817$6
1. En r elación a los agent es causales de quem aduras:
a) No t endrá im port ancia si est a es por un agent e t érm ico, quím ico o eléct rico.
b) Una quem adura eléct rica de alt o v olt aj e es aquella que se pr oduce con m ás
de 220 V.
F $O HQIUHQWDU XQD TXHPDGXUD TXtPLFD ODV GRV SULPHUDV DFFLRQHV D
WRPDU VRQ SURWHJHU DO HTXLSR GH VDOXG \ ODYDU DO SDFLHQWH FRQ
DEXQGDQWHDJXDFRUULHQWH
d) Por lo general una quem adura por ácido produce el m ism o daño que una por
álcalis.
e) Las quem aduras t érm icas com prenden sólo aquellas generadas por llam as.
Just ificación
&RUUHFWD & Ant e un pacient e que present a una quem adura quím ica es
fundam ent al que el elem ent o quím ico no afect e al equipo de salud que debe usar
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t odas las m edidas de prot ección com o son ant iparras, guant es, pecheras con
m anga larga, et c. La m edida inicial a inst aurar es elim inar el quím ico usando
abundant e agua corr ient e hast a que el pacient e no pr esent e sensación de ardor.
I ncorr ect a A: El agent e causal de la quem adura es im port ant e ya que exist en
aspect os específicos del m anej o y lesiones que difieren si es que la quem adura fue
causada por fuego, elect ricidad o un elem ent o quím ico.
I ncorr ect a B: Por conv ención se considera com o quem adura eléct r ica de alt o v olt aj e
aquella pr oducida por redes con m ás de 1000 V
I ncorr ect a D: Los álcalis al causar necr osis por liquefacción cont inúan causando
daño en el t iem po a difer encia de los ácidos que pr oducen una barr era por necrosis
por coagulación que dism inuye la v elocidad de progresión del daño.
I ncorr ect a E: Las quem aduras t érm icas com prenden aquellas causadas por llam as,
cont act o con líquidos calient es y super ficies calient es.
2. Cual de las siguient es es corr ect a:
D (O ËQGLFH GH *UDYHGDG GH *DUFpV WRPD HQ FRQVLGHUDFLyQ OD HGDG
VXSHUILFLH\SURIXQGLGDGGHODVTXHPDGXUDV
b) La r egla de los 9 se puede aplicar a pacient es de cualquier edad.
c) Para ser incluido en el GES de gran quem ado se debe t ener un Í ndice de
Gravedad m ayor a 100.
d) Una m anera sim ple de est im ar la superficie afect ada es ut ilizando la m ano
ext endida del exam inador lo que cor r esponde a un 1% .
e) Una quem adura pr ofunda del pie puede ser m anej ada en form a am bulat or ia
en un consult or io de at ención pr im ar ia.
Just ificación
&RUUHFWD $ Dent r o del cálculo del Í ndice de Gravedad de Garcés las var iables a
considerar son la edad del pacient e, la ext ensión de la quem adura y la profundidad
de est a.
I ncorr ect a B: La r egla de los nueve es aplicable a m ayores de 15 años, ya que en
edades m enores a est a las proporciones corporales son dist int as t eniendo m ay or
porcent aj e la cabeza.
I ncorr ect a C: Las guías clínicas de m anej o del gran quem ado GES explicit an que el
crit er io de inclusión basado en el índice de gravedad es t ener un punt aj e m ay or a
70.
I ncorr ect a D: La est im ación de la superficie corporal quem ada es con la m ano
ext endida del pacient e no del exam inador.
I ncorr ect a E: Una quem adura profunda de los pies, al igual que de las m anos, cara,
grandes art iculaciones, per iné y genit ales deben ser evaluados en un cent ro
especializado y su m anej o inicial es hospit alizado.
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