T FOR TÍTULO RMULA QUEJ O VI ARIO D AS DE
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TTÍTULO O VI FOR RMULA ARIO D DE QUEJAS FFAST se com mpromete en e asegurar a sus empleados la participación n y el gocee de sus b beneficios independientemente de su u raza, color u origen nacional en confformidad a laa Ley de Dereechos Civiles d de 1964 y ssu correspond diente enmienda. Las quejjas o demand das referentees en el Título o VI de dicha ley deben presentarse een un plazo m máximo de 180 días a partir de la fecha de la discrimiinación alegaada. N Necesitamos la informació ón solicitada aa continuació ón a fin de pooder ayudarlee a procesar ssu queja o demanda. Si rrequiere cualq quier tipo de ayuda para ccompletar estte formularioo, póngase en n contacto co on el Administtrador del P Programa Título VI llaman ndo al 707‐434‐3800. El formulario f deebe entregarrse al Administrador del Programa TTítulo VI de FA AST, Centro d de Transporte es de Fairfield d, 2000 Cadennasso Drive, FFairfield, CA 9 94533. Sección I Nombre: Dirección: Teléfono (Domicilio): Tel éfono (Trabaajo): Correo ele ectrónico: Necesita u un formato especial? Letra grande Audio TDD (para sordo os) Otros Sección II ¿Está pressentando esta reclamación n en su nomb bre? Sí* No *Si su respuesta es afirrmativa, diríjaase a la Secció ón III. En caso de ser negativaa, facilite el n nombre y pare entesco con l a por la cual pre esenta esta re eclamación: persona p Explique b brevemente las razones po or las que se ha utilizado u una tercera p persona: Confirme haber obtenido la autorización de la paarte agraviadda si entando esta reclamación por una tercera persona. está prese Sí No Sección III Considero o que he sido víctima de una discriminaación en basee a (seleccionees una de las casillas): [ ] Raza [ ] Color [ ] O rigen nacionaal Fecha de la discriminacción alegada (mes, día, año): ______________________________________ Explique ccon la mayorr claridad possible los hechos acaecidoss y el porqué cree que ha sido discriminado. Cite y desscriba a todaas las personas que estab ban implicadaas. Si fuese p posible, indique el nombre y la información de contaacto de la(ss) persona(s) que lo ha n discriminaado así como los nombres e información de contaccto de cualquiier testigo. Si necesita máss espacio, esccriba en el do orso de esta fo orma. ________ ____________ ___________ ____________ _________________________________________________ ________ ____________ ___________ ____________ _________________________________________________ Título VI Formulario de Quejas de FAST Actualizado: 1 de marzo, 2015 Sección IV ¿Ha presentado con anterioridad una queja o demanda con esta agencia conforme al Título VI? Sí No Sección V ¿Ha presentado esta queja o demanda en otras agencias federales, estatales o locales, o en un tribunal federal o estatal? [ ] Sí [ ] No Si es afirmativo, marque todas las casillas que correspondan: [ ] Agencia federal [ ] Tribunal federal [ ] Agencia estatal [ ] Tribunal estatal [ ] Agencia local Favor de facilitar a continuación los datos de una persona de contacto en la agencia/tribunal dónde se presentó la queja o demanda. Nombre: Título: Agencia: Dirección: Teléfono: Sección VI Nombre de la agencia contra quién se presenta la queja o demanda: Persona de contacto: Título o puesto: Teléfono: Puede adjuntar material escrito o cualquier otra información que considere ser relevante a su queja o demanda. Firme y escriba la fecha a continuación: Firma Página 2 de 3 Fecha Título VI Formulario de Quejas de FAST Actualizado: 1 de marzo, 2015 Preguntas relacionadas al formulario o proceso de FAST Título VI: Fairfield and Suisun Transit Administrador del Programa Título VI Teléfono: 707‐434‐3800 Fax: 707‐426‐3298 Dirección: 2000 Cadenasso Drive, Fairfield, CA 94533 Página 3 de 3 OFFICE USE ONLY DATE RECEIVED: RECEIVED BY:
