Impresiones preliminares
Anuncio
Fundamentos de impresiones de trabajo en prótesis totales Dr. Carlos Gandolfi C. 2009 Las impresiones en PPR tienen por objetivo obtener una copia en negativo de las estructuras orales para un determinado fin que se determina como tratantes. Se puede manejar muchas opciones de técnicas de impresión o de materiales a utilizar, que va a depender de lo que se desee reproducir o del momento del tratamiento en que se realice la impresión. El estado de la mucosa es ineludible, hay características físicas y fisiológicas que son propias de cada paciente. Normalmente el hueso se encuentra en condiciones desmejoradas, por lo que la técnica de impresión es demasiado importante. Esta definición probablemente no presente nada nuevo; impresión es un proceso de registro de los tejidos bucales y sus estructuras en negativo, mediante uno o más materiales de impresión, valiéndose de una cubeta ad-hoc. La reproducción en positivo recibe el nombre de modelo o troquel. Obviamente se requiere de un material de impresión y un porta material de impresión, que será la cubeta, la que tiene que tener ciertas características, para dar contención a éste material de impresión. El análisis de las estructuras que recubren los maxilares es crítico, ya que esto irá inserto en el resultado protésico. En el resultado protésico interfieren muchos factores, pero el análisis de lo que son las estructuras de soporte es fundamental en el éxito protésico, es fundamental también en lo que significa el postoperatorio. Si nosotros tomamos impresiones de mala calidad, que no cubran las estructuras de soporte o que deformen estas estructuras, vamos a tener postoperatorios largos, muchas veces incorporando desgastes en la parte adaptada de la prótesis, lo que va a significar desajuste y pobres resultados desde el punto de vista clínico. Esta atrofia de los maxilares puede tener múltiples factores, hay factores anatómicos, en los cuáles el volumen óseo y la altura ósea es determinante en la atrofia. Hay fenómenos de reabsorción que es resistido cuando los maxilares tienen una conformación determinada, básicamente de grandes volúmenes que resisten a ésta acción de atrofia de los maxilares. También hay factores funcionales y protésicos, es distinto que una mucosa residual esté en contacto con alimento, en contacto con el roce que genera la lengua, a que esté en contacto con una prótesis que permanentemente está presionando, obviamente esa mucosa y ese hueso reaccionarán de forma distinta. Es un consenso que la mucosa y el hueso que subyace no está preparado para recibir presiones y en el funcionar de la prótesis, básicamente esa es la acción que se ejerce sobre los maxilares. Lo que se quiere es deformar al máximo con éste tipo de técnica nuestros maxilares y a su vez que estos desplazamientos, estas presiones que se generan en la prótesis sean lo menos significativos posibles. La mucosa también reacciona de una manera distinta, esta mucosa masticatoria que recubre las áreas de soporte puede tener un grado distinto de queratinización, puede sufrir procesos de atrofia o procesos de hipertrofia y estos procesos de hipertrofia muchas veces son compensatorios a diferentes grados de reabsorción del hueso y si nosotros al palpar, al observar nuestro reborde vemos ésta hipertrofia de la mucosa que se despega de este hueso que subyace, obviamente dificulta ostensiblemente nuestra impresión. Clasificación general de las impresiones según objeto 1. 2. 3. 4. Impresiones para modelos preliminares Impresiones para modelos antagonistas Impresiones para modelos de trabajo o funcionales Impresiones para modelos de registro o de archivo Impresiones preliminares Son complemento del diagnóstico y dan inicio al trabajo clínico Dan referencia de las condiciones de trabajo Detectan reflejos Como es un acto invasivo, permite evaluar la actitud sicológica del paciente, muchas veces en este momento se descubren temores y fobias que el paciente arrastra desde hace mucho tiempo Reconocer topografía, lo que nos permitirá relacionarlo en el articulador. Esto es lo que ustedes deberán hacer en sus pacientes parcialmente dentados o en los pacientes dentados. Explicar al paciente sus condiciones y cuál va a ser la planificación del tratamiento Preparación de cubetas individuales Esto nos dará una pauta de las dificultades a las que nos enfrentaremos durante el tratamiento. Radiografia panoramica, examen complementario. Montaje en articulador de modelos preliminares. Diferentes tipos de clasificaciones generales Según maxilar: Superior Inferior Según posición mandibular: Con boca abierta, esta es la que se ocupa la mayoría de las veces Con boca cerrada Según extensión: Sobreextendidas, en general las que tomamos con cubetas de stock Delimitadas, las tomamos con cubeta individual o con la prótesis del pcte Según maniobras de la cubeta: Simples Complejas Tiene que ver con los tiempos operatorios del de material que utilicemos Según participación del paciente: Activas Pasivas Según exigencia con relación a la futura prótesis: Secundarias Primarias Según comportamiento de la mucosa de soporte: No compresivas, muco estáticas Compresiva o mucodinámica Presión selectiva Autogenerada La impresión autogenerada es el paciente quien determina y genera la zona marginal, es una especie de impresión activa. En cuánto a participación del paciente existen técnicas de impresión en las cuáles le damos ciertas instrucciones al paciente, que son controladas por nosotros, por ejemplo que realice ciertos movimientos con los músculos de la mímica para impresionar o dejar la impronta en el margen de la impresión y así gestar delimitaciones funcionales de la impresión ( impresión activa) y en otras somos nosotros los que gestamos los movimientos en forma manual para delimitar la impresión, esta del punto de vista del paciente son pasivas. Es preferible no ocupar el término impresión anatómica, para distinguir de las funcionales o secundarias, ya que éstas también son anatómicas y a su vez, no ocupar el término funcional ya que ¿Qué significa funcional? Si es someter a carga o deformación de la mucosa es una situación que no quisiéramos que ocurriese, por lo tanto no nos parece la mejor expresión. Según la intencionalidad de esta impresión se puede clasificar en: Preliminar o de estudio. Presenta los siguientes objetivos: - Archivo - Diagnóstico del paciente, hacer una evaluación previa de éste, análisis de modelos, análisis de tangenciógrafo. - Planificación del tratamiento, para la demostración y también para la confección de la cubeta. Impresión preliminar con alginato. Secundaria, definitiva o de trabajo. El principal objetivo es para confeccionar la prótesis, por lo que los modelos deben representar una reproducción anatómica y funcional según lo que se requiera, y para eso vamos a utilizar distintas técnicas. La intención de este tipo de impresión va a ir en relación a la vía de carga (dentaria, dentomucosa o mucosa). Analizaremos en esta clase en forma separada, los conceptos de soporte, retención y estabilidad Impresión definitiva Pasta zinquenolica como material definitivo de impresión. prótesis terminada. Siliconas. Polieteres. Acondicionadores de tejido.. Modelos ¿Qué es un modelo? Se le define como una copia exacta y detallada de las estructuras originales y se obtiene mediante una impresión. MODELO. Tipos: De estudio o diagnostico. De trabajo. De vitrina. Cubetas Siguiendo con los tipos de cubetas, nosotros distinguimos básicamente 2 tipos de cubetas 1- Una para parcialmente desdentados o para pacientes dentados, que tiene características: fondo plano flancos altos rodete o reborde de retención marginal al interior del flanco PARTES: Mango. Cuerpo: Flancos Fondo o Canaleta TIPOS: Universales- Estándar- Stock. Perforadas – No perforadas. Metálicas – Plásticas. De acuerdo a marca comercial Cubetas no perforadas y perforadas. Esta cubeta ya nos está significando cierta deformación en lo que significa la impresión, en primer lugar por ser una cubeta absolutamente cerrada genera una impresión que por característica va a ser compresiva. Es para dentados o parcialmente desdentados porque al tener sus flancos altos genera una sobreextención de la impresión. Existen también cubetas plásticas, perforadas, que para el caso particular de las impresiones con alginato son bastante inadecuadas porque por el tamaño de las perforaciones no son capaces de retener suficientemente el material de impresión y si el material de impresión se despega de la cubeta, por definición no es una impresión que nos dé exactitud, que nos dé fidelidad. Existen también cubetas de aluminio o cubetas metálicas con múltiples perforaciones, que son bastante más adecuadas para la retención del alginato. 2- Una para desdentados totales, que en su conformación de la cubeta es distinta, para responder a los diferentes aspectos que asume la anatomía del reborde. flancos bajos fondo redondeado borde retentivo externo a la cubeta, esto es comprensible desde el punto de vista anatómico del reborde, si la retención estuviese por dentro actuaría como elemento deformante de la impresión Existen en diferentes tamaños y formas, para adecuarse a las formas que adoptan los maxilares. REQUISITOS DE UNA IMPRESIÓN Requisitos físicos Requisitos funcionales Conceptos : Retención Soporte Estabilidad Todos estos elementos, trabajando juntos, le van a otorgar a la prótesis lo que es la estética, la salud y el confort. Siempre trabajan unidos, nunca separados, pero con fines didácticos, yo los voy a separar, pero cuando la prótesis funciona, están todos funcionando. Estabilidad Retención Estética Salud Confort Soporte Funciones del sistema estomatognático El sistema estomatognático, desde el punto de vista fisiológico, tiene ciertas funciones, aquí tenemos algunas... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Hablar, Masticar nuestros alimentos Silbar Tragar Beber Besar Bostezar Chupar, cuando somos bebés Reír Respirar Biomecánica, como concepto y definición general Comportamiento mecánico de un cuerpo sólido (prótesis), en relación a todos los tejidos biológicos SOPORTE Es la capacidad que tiene la prótesis para resistir las fuerzas de intrusión sin desplazarse, quiere decir que estamos haciendo fuerza con nuestra prótesis hacia la mucosa y hacia, finalmente el tejido óseo. Intervienen en el soporte Estructuras que se oponen a las fuerzas de intrusión Eficacia funcional Compuesto por la Base protésica, la Mucosa que reviste al tejido óseo y por supuesto, al Hueso Soporte biológico y soporte protésico, Desde el punto de definición, podemos distinguir dos tipos de soporte. Soporte Biológico, que es el natural Soporte con fines protésicos, porque nosotros vamos a delimitar nuestro soporte con nuestra toma de impresión definitiva SOPORTE BIOLÓGICO Mucosa masticatoria Tejido óseo Tejido blando SOPORTE PROTESICO Capacidad de resistir fuerzas de esta zona Capacidad de mantener remanente óseo Se considera el tejido blando cuando existe algún tipo de lesiones y de reabsorciones exageradas en nuestro tejido óseo Dentro de lo que es soporte, cuando estudiamos varios de acá, se nos enseñó que existen zonas principales de soporte y zonas secundarias de soporte. Ahora en el año 1983, Krol y Jacobson publicaron, que no eran las zonas de soporte las que se decían hasta ese momento, en que la zona de soporte primario o principal era el reborde alveolar residual de un lado hacia otro, ellos, investigadores, llegaron a otra conclusión... Teoría de T.E. Jacobson y J.Krol Vieron que existen zonas de tensión y de presión y ellos postularon que en las zonas de presión había reabsorción, eran todas aquellas zonas en que la prótesis ajustada al reborde alveolar , había reabsorción y no se conservaba el tejido. También observaron que en las zonas de tensión, eran las zonas donde estaban insertadas las fibras musculares, las fibras de Sharpey que están íntimamente vinculadas con el tejido óseo y observaron que en esa zona, no se producía reabsorción, porque esta tensión estimulaba al tejido óseo a que no se reabsorviera Ellos postularon a tres cosas En cada individuo hay un factor óseo, en donde hay zonas de tejido compacto y medular Cada individuo tiene un factor óseo intrínseco, aquí empiezan a asociarse los factores sistémicos, metabólicos, endocrinos, etc Tejido óseo cercano o en relación a inserciones musculares, había tensión, por ende no había reabsorción ósea Ellos dijeron que las zonas primarias de soporte, en que no se producía reabsorción, lo que se conservaba, a nivel maxilar, era la zona de la bóbeda palatina, a excepción de la zona del rafe medio que es una zona de alivio. Y las zonas secundarias de soporte, eran las zonas del reborde alveolar residual, porque ahí se reabsorbía y ahí había presión A nivel mandibular, ellos postulan que la zona primaria de soporte es una zona que se denomina, meseta bucal, en que por un lado, la inserción del músculo buccinador y por otro lado va como la pared externa de nuestro reborde alveolar residual. Como es una zona de inserción muscular, donde hay tensión se conserva y hay un tejido óseo compacto y también la zona de las papilas piriformes, porque en esta zona, a nivel posterior, llegan las inserciones del ligamento pterigomandibular, el temporal y el constrictor superior de la faringe, estas serían las zonas primarias de soporte. Las zonas secundarias de soporte sería la zona del reborde alveolar residual Requisitos funcionales del soporte Capacidad de transmitir fuerzas Buena delimitación, lo que la logramos con nuestra cubeta individual Zonas de alivio, a) a nivel maxilar, el rafe medio, zonas de ptorus maxilar y emergencia y salida de algunos vasos b) a nivel mandibular, la emergencia del nervio mentoniano, exostosis y frenillos y a veces, línea oblicua interna Extensión Fidelidad Factores que influyen en el soporte Biotipo del paciente Tipo de oclusión que le vamos a otorgar a la prótesis Topografía de los maxilares, si son más extensos, tenemos mejor soporte, porque tenemos zonas mayores de cubrir nuestra prótesis Hábitos alimenticios, porque hay personas que se alimentan con alimentos mucho más duros, por lo que van a provocar mayor cantidad de presión a los rebordes, entonces el desgaste va a ser mayor, es decir, habrá una mayor reabsorción ósea. Tipos de bases duras o blandas, las bases pueden ser de acrílico, de termopolimerización o bases blandas en base a algún tipo de resina resiliente o silicona resiliente, que pueden ser utilizadas en el laboratorio o directamente en la clínica odontológica Tipo y calidad de impresión, debemos tener mucha precaución en la calidad de la impresión y el tipo, existen impresiones especiales para pacientes que tienen rebordes bien grandes, con buena adhesión y otros pacientes que tienen reborde flotante, en que necesitamos otra técnica de impresión RETENCIÓN Capacidad de la prótesis para conservarse en su lugar al resistir fuerzas de extrusión o tracción Mantiene a la prótesis en su lugar Se produce entre la Mucosa y la base Retención pasiva o física, aquí confluyen todos los factores físicos de adhesión, cohesión, capilaridad, tensión superficial Retención activa o clínica que es la educación funcional del paciente. La podemos obtener también con implantes oseointegrados, a través de imanes, polvos adhesivos Saliva, Antes de hablar de los factores físicos, hablaremos de saliva, ya que sin ella, se pierden estos factores físicos Es el elemento acuoso más importante del medio oral. Está constituida por el fluido secretado por las glándulas salivales mayores y menores, el fluido del crevice gingival (cuando existen piezas dentarias), bacterias y restos alimenticios En 1 litro de saliva encontramos,a groso modo 994 gr. de agua, es su mayor constituyente 1 gr. De sólidos en suspensión 2 gr. De materia inorgánica 3 gr. De materia orgánica Funciones de la saliva Inicia todo el proceso digestivo Protege los tejidos duros (piezas dentarias) a través del flúor, el sistema buffer y tejidos blandos Facilita la fonoarticulación Cumple funciones orgánicas Función excretora En los últimos estudios a nivel científico se ha encontrado que también la saliva tiene una acción antimicótica, antivírica y se están haciendo investigaciones con el VIH. Flujo salival Se estima en 1 a 1,5 litros diarios de saliva 47% glándulas salivales mayores Tiene un ciclo circadiano en que la máxima producción de saliva es entre las 12 y las 18 horas Hay ciertas edades en que hay mayor producción de saliva, es más abundante entre los 6 y 14 años Sobre los 60 años las personas producen aproximadamente un cuarto de lo que es la producción normal de saliva, por la involución de tejido graso dentro de las glándulas salivales y es de 0,025 a 0,030 ml/min de producción de saliva Hombres secretan más que mujeres, son más babosos Varía con estímulos (pensar, masticar chicle) y masticación Factores de disminución del flujo salival Emociones, ansiedad y stress Neurosis y cuadros psiquiátricos Drogadicción Traumatismos y secuelas neuroquirúrgicas Tumores cerebrales Otros factores Deshidratación, cuando ustedes corren Diabetes Síndrome de Sjögren, hay una xeroftalmia, xerostomía en otras glándulas exocrinas del organismo Post menopausia Alcoholismo Hipotiroidismo Fármacos Desnutrición Enfermedad de Mikulicz, es una forma atenuada del S de Sjögren Cirrosis hepática Edad Anticolinérgicos Antihistamínicos Fármacos que producen Xerostomía Antidepresivos Antineoplásicos Antihipertensivos Diuréticos Broncodilatadores Anfetaminas Fenotiazinas Ansiolíticos Por esto es relevante que pregunten a sus pacientes en la clínica, qué fármacos están ingiriendo, ya que esto está en íntima relación con los factores físicos de la retención Factores físicos Adhesión: atracción molecular entre dos cuerpos de distinta naturaleza, como el experimento de las locetas con una gota de agua Cohesión: atracción física entre moléculas de igual naturaleza, podemos pensar que la saliva tiene cohesión Capilaridad: fuerza que permite escurrir a un líquido entre dos superficies en contacto, cuando la prótesis está en contacto con la mucosa y la saliva tiene la capacidad de fluir entre medio de estos elementos Tensión superficial: resistencia a separarse que posee una película líquida entre dos superficies adaptadas, como experimento es poner una gota de agua sobre una loceta de vidrio, la demos vuelta y veamos que esa gota no caiga, sino que se mantenga en la loceta Presión atmosférica: fenómeno de diferencias de presiones que existe entre la cavidad bucal y el área cubierta por la base de la prótesis. Existe dentro de la cavidad bucal una diferencia de presiones que, tenemos la cámara virtual que es nuestra boca y la prótesis, entonces éstas diferencias de presiones es la que nos está manteniendo la prótesis en su lugar. Todos estos factores están íntimamente vinculados y trabajados también con el soporte y con la estabilidad Factores anatómicos- factores químicos, en retención FACTORES ANATÓMICOS FACTORES QUÍMICOS Topografía de los maxilares Polvos adhesivos Resiliencia de la mucosa Acondicionador de tejido Actividad de músculos y frenillos Los factores químicos los ocupamos para mejorar la retención Factores mecánicos Ataches, elementos mecanicos que le incorporas a una pieza dentaria, para obtener mayor retención Implantes Cámara de succión, la mucosa masticatoria hacía una especie de sopapo Rebasados Confección del sellado periférico de la impresión, que sería nuestro segundo nivel de funcionalidad, el primero sería el soporte Las prótesis antiguamente tenían principalmente una función estética, el sistema que tenian era mediante resortes, lo que provocaba graves problemas disfuncionales ESTABILIDAD Capacidad de no desplazarse (la prótesis) en el tiempo y durante la función Tenemos elementos mecánicos y biológicos MECÁNICOS Oclusión (las fuerzas deben ser estabilizadoras) Configuración de los flancos protésicos vestibulares BIOLÓGICOS Componente neuromuscular Composición de la saliva Los flancos tienen una cierta anatomía, tienen algún componente morfológico también, en que hay un adosamiento de la musculatura en la zona de los flancos de la prótesis y además los flancos no son todos iguales FUNCIONALIDAD Distinta actividad secuencial y predeterminada (presión y movimiento) dada por el operador en áreas biológicas, destinada a obtener ciertos requisitos en una impresión. La actividad que dio la impresión preliminar no fue planificada. De acuerdo a esto se habla de niveles de funcionalidad, se han descrito cuatro, pero el cuarto no está muy bien definido. PRIMER NIVEL: Impresión Zona de Soporte SOPORTE: maniobras que se hacen para obtener soporte. El Soporte depende de dos cosas: * Fidelidad y * Extensión del Área Maxilar Se obtiene en la Impresión Preliminar. Por ejemplo, cuando en una impresión preliminar queda una zona irregular, la cubeta quedará desadaptada en esa zona, no se arreglará con el material de impresión que se le coloque a la cubeta individual, ya que al colocar el material puede haber más sobrecompresión de un lado que del otro debido a esa irregularidad. Por esto, la impresión debe ser fiel. SEGUNDO NIVEL: Impresión Zona de Sellado Periférico RETENCIÓN: para que exista este segundo nivel en una prótesis debe haberse logrado primero el primer nivel de funcionalidad. Se obtiene con: * Bordes Funcionales * Post Damming precisos En el primer nivel, cuando se toma una buena impresión hay retención, pero esto es por un fenómeno físico de adhesión y presión negativa, no es una retención funcional, y estamos hablando de niveles dce funcionalidad. TERCER NIVEL: Impresión Zona de Flancos * Grosor y * Contorno por actividad neuromuscular paraprotética. Todo esto para dar: ESTABILIDAD: se deben adaptar los flancos de las prótesis a la función de la lengua y mejillas. Aquí se encuentran las técnicas de impresión miofuncionales. Los flancos son una zona que generalmente hacen los laboratoristas, quienes por definición saben que el flanco en la zona lingual debe ser cóncavo, y en la zona vestibular convexa. La idea del tercer nivel de funcionalidad es adaptar los flancos de las prótesis a la función de la lengua y mejillas, lo cual se logra con las impresiones miofuncionales, que pueden ser tomadas con acondicionador de tejidos o con cera y silicona o piezografía. (La piezografía se hace con una impresión funcional que va aimpresionar la actividad por ejemplo hablando, y va a dar un arco que generalmente es más ancho que el que nosotros usamos, la piezografía es para ubicar los dientes, es decir, la zona neutra en los dientes), (la zona neutra está entre la actividad muscular externa e interna mejilla-lengua, fuerzas centrípetas del buccinador y fuerzas centrífugas de la lengua, es una zona virtual, con la línea guía de montaje en el centro y zona más alta del reborde del canino a la papila). Todo es para buscar estabilidad y tratar de mejorar la función de la prótesis. “La impresión sin planificar no genera ninguna función específica en los tejidos” La Impresión es una reproducción estática determinada por el momento del fin de la actividad útil del material de impresión. Esta posición es sólo una de las múltiples que los tejidos pueden adoptar al estar en función. Se habla mucho de impresiones funcionales, las cuales estarían reproduciendo los actos o movimientos que hace el paciente en su vida diaria. De los materiales de impresión, los que tienen mayor tiempo de trabajo son los mercaptanos (14 a 15 minutos), una impresión aún de esta duración no permite registrar los movimientos normales del paciente (con y sin presión, cuando succiona, al hablar, abrir la boca, beber, etc.), y no lo permite porque tienen un período de duración muy corto. Lo que se toma finalmente es el momento en que el material cesó su período plástico. Por ejemplo, cuando se toma una impresión con alginato y justo cuando éste va a gelificar le pedimos al paciente que saque la lengua, como resultado los flancos se acortan y queda corta la impresión. La mucosa del reborde residual alveolar, paladar y vestíbulo, no fueron estructuradas originalmente para soportar una prótesis. Para mantener el remanente biológico y la salud de nuestros pacientes, se deben usar técnicas basadas en el conocimiento actual. Teniendo siempre presente que la presión ejercida de mala forma sobre el hueso produce una reabsorción irreversible. Por lo tanto, ¿De qué depende la función? Depende de muchos factores: (Al planificar la impresión o la cubeta, va variando la función). 1. Trabajo del Mucoperiostio 2. Dirección y acción de las fuerzas musculares 3. Actividad 4. Relación al tipo de cubeta 5. Tipo de material a utilizar 6. Selección de la cubeta individual 7. Mango de la cubeta 8. Borde de la cubeta Individual Función en relación a: 1. TRABAJO DEL MUCOPERIOSTIO: Tres tipos de Impresión Lo primero es evaluar es la función en relación al trabajo del mucoperiostio, ya que no es sólo el hueso el que actúa, por intermedio del mucoperiostio llega la carga al hueso. Habría tres tipos de impresión: - Compresivas: Se basan en la más perfecta adhesión que se logra entre los tejidos y el material duro que va desplazar y que haría una presión similar a la de la masticación. Un ejemplo es cuando se hacen con dientes y a boca cerrada, pero estas impresiones no se hacen. - No Compresivas: Se basan en fenómenos que no existen, de líquidos en un recipiente y al ejercer una presión, ésta se iguala en todas las paredes del recipiente. Pero no sucede lo mismo en la mucosa del reborde, debido a la resiliencia, ya que al comprimir un punto de la mucosa, el líquido bajo ella tiende a desplazarse, es por esto que ese concepto no se puede aplicar. Para lograr tomar una impresión no compresiva hay varias cosas que se pueden hacer: espaciamiento de la cubeta, perforaciones, los flancos más cortos y los bordes en filo de cuchillo (los flancos y los bordes de la cubeta tienen mucho que ver con la presión, porque los flancos y el borde están sellando la zona donde se va a tomar la impresión, y al dejarlos más cortos y en filo de cuchillo el material fluirá más fácilmente). De esta manera no se comprime. - Presión selectiva. Es mejor que decir “a presión controlada”, ya que uno no controla nada. La sobrecompresión o presión mal efectuada puede provocar reabsorción del reborde, por lo tanto, lo mejor es la presión selectiva (o “controlada”), que tendría ciertos elementos de la impresión compresiva y de la no compresiva. Por ejemplo, se logra haciendo perforaciones en la zona donde se quiera que la presión sea menor, como el rafe medio, zona donde estaba el tercer molar o zona del tercio medio de la papila, ya que es hueso cicatrizal que se reabsorbe. Características Ideales: Anatómicas, Histológicas y Funcionales que deben poseer los tejidos para soportar las fuerzas de presión: Teoría de Kroll y Jacobson: Soporte Biológico Ideal: - Tejido Óseo Compacto, bien corticalizado, para resistir presiones que puedan provocar reabsorción. Es más resistente que el esponjoso y el medular. - - Tejidos Blandos firmemente unidos al periostio y asociado a fibras e inserciones musculares o tendinosas, que producen tensión sobre el hueso. (Sobre el reborde residual no llegan inserciones que vayan a producir tensión ósea, por eso esa zona no sirve para soportar grandes presiones) Submucosa resiliente de grosor suficiente, con tejido conjuntivo fibroso que puede presentar algunas glándulas y tejido adiposo. Mucosa masticatoria revestida por epitelio plano pluriestratificado queratinizado. En los desdentados totales esta queratinización se va perdiendo, sobre todo con el uso de prótesis. Entonces, los rebordes desdentados no son zona principal de soporte porque no cumple con ninguno de esos requisitos. Maxilares ideales: extensos, amplios, altos, y con sus flancos ligeramente convergentes. El hueso corticalizado estaría: En el Maxilar Superior, en el paladar duro, formado por la porción horizontal del palatino y el maxilar. El hueso compacto, la parte media del rafe es la más delgada con la mucosa mucho más fina. Por lo tanto, las zonas más aptas para recibir presiones son los flancos laterales internos del reborde que van hacia la porción horizontal del hueso (donde la resiliencia es mayor), el reborde residual sería zona secundaria de soporte. Mandíbula: La Papila Piriforme (en sus dos tercios superiores que es hueso compacto) es la zona principal de soporte. La porción posterior de la papila piriforme se forma a partir del borde anterior de la rama mandibular que se bifurca en línea oblicua interna y externa, formando una entidad llamada “trígono retromolar” que es tejido óseo compacto, el cual se mantiene en el tiempo en el dentado, y la papila piriforme se presenta en el desdentado. La papila no se va a reabsorber, pero no siempre se va a poder comprimir como zona principal de soporte. Es tejido óseo compacto. El comprimirla o no dependerá de si es bamboleante, etc. No es sinónimo zona principal de soporte con compresión, depende de la mucosa que tenga encima. Adopta diferentes formas o posiciones porque se reabsorbe la zona que está por delante. La línea oblicua externa a nivel de molares y premolares forma una meseta, se puede palpar dura, (se inserta el buccinador) y que está en condiciones de soportar fuerzas, por lo tanto, si lo permite la fisiología de la musculatura del paciente, se debe tratar de extender la prótesis en esta zona tanto en longitud como en grosor. El reborde residual, por concepto, es zona secundaria de soporte. La apófisis geni es zona secundaria de soporte, y como tal, al ser hueso compacto y tener inserciones musculares poderosas, se podría cubrir (sin presionar), así se gana retención al extenderse en una zona donde la lengua genera movimientos de desalojo. Recordar que las prótesis inferiores se mantienen en su lugar gracias al sellado que da la lengua, especialmente cuando se encuentra en una posición más adelantada por detrás de las piezas anteroinferiores. Cuando una lengua está retruída se dificulta más la retención de la prótesis inferior. Función en relación a: 2. DIRECCIÓN Y ACCIÓN DE LAS FUERZAS MUSCULARES Esto es “predeterminado” porque es uno el que lo está determinando. De acuerdo a la dirección y acción de las fuerzas musculares, se puede tomar la impresión: - A boca abierta (se falsea mucho la función real del paciente) - A boca cerrada (se toma con los dientes puestos) - Combinación Función en relación a: 3. GENERACIÓN DE ACTIVIDAD Hecha por: - Operador - Paciente La mejor impresión con generación de actividad es la que hace el paciente, pero a veces los adultos mayores no coordinan y no pueden hacerla. No es bueno hacer movimientos extremos como sacar la lengua al máximo, o el operador hacerlos extremos porque las prótesis trabajan en movimientos habituales. Todo esto también debe estar predeterminado. Función en relación a: 4. SELECCIÓN DE LA CUBETA - Universal - Individual Selección de cubeta Universal: * Perforadas * No Perforadas Aunque ahora se postula que la perforación no influye en que el material haga más o menos presión, pero sí en la retención. Con la cubeta universal sólo se obtiene el primer nivel de funcionalidad. Función en relación a: 5. MATERIAL A UTILIZAR Depende de la planificación y examen y el diagnóstico. - Fluido o liviano - Viscosos o pesados: se puede sobrecomprimir en el hueso basal (reborde negativo o plano) el que es sólo hueso compacto, y al comprimirlo no se reabsorbe tanto como el hueso alveolar residual. - Viscoelásticos (ADT) En una impresión preliminar, de un reborde inferior negativo en que la lengua se mete en los flancos posteriores, se puede tomar perfectamente con compuesto de modelar, e incluso al tomar la impresión se puede ir moldeando con los dedos pues es la única forma de desplazar la lengua. Los materiales ejercen presión y desplazan los tejidos de acuerdo a su consistencia o fluidez, confinamiento y presión de fuerza aplicada. Si no se tiene compuesto de modelar, se puede usar silicona masilla o alginato de consistencia dura, y ambos igualmente hacen presión. Si lo que se busca es fidelidad, se usa silicona, si se quiere extensión máxima según la funxión: viscoelásticos. Por lo tanto, el material no sólo da compresión sino que también puede dar fidelidad. Función en relación a: 6. SELECCIÓN DE LA CUBETA INDIVIDUAL - Adaptada - Espaciada No existe la cubeta “aliviada”, ésta es una cubeta adaptada que tiene ciertas zonas aliviadas. Cuando se quiere hacer un alivio, es mejor hacerlo uno mismo, pues el laboratorio generalmente no sabe hacerlo, ya que a veces separan todo el borde funcional. Para alginato, el espaciamiento debe ser de por lo menos dos láminas de cera. Función en relación a: 7. MANGO DE LA CUBETA INDIVIDUAL: - Vertical acrílico (para técnica a boca abierta), debe ser de una longitud que permita maniobrar. - Rodete plástico de cera (a boca cerrada), ya no se hace. - Dientes de acrílico (a boca cerrada, con los modelos ya montados en relación miocéntrica y con los dientes articulados, para impresión miofuncional). El mango debe ser vertical, del tamaño de los dientes, cóncavo para los dos lados para tomarlo mejor. Función en relación a: 8. BORDE DE LA CUBETA INDIVIDUAL: - Grosor: Generalmente es de 2 mm (moneda de 100 pesos), pero varía según el paciente. Más grueso en zona de molares y más delgado en zona anterior. Esto se puede pedir al laboratorio. La cubeta debe estar calibrada, esto se debe planificar. - Forma: no puede ser en filo porque los materiales escurren, debe ser plano o redondeado. - Relación con la línea 0: se debe dejar espacio para el material, 2 mm para el compuesto de modelar y 1 mm para silicona liviana o pasta zinquenólica. (Línea cero o anatómica: mucosa masticatoria y de revestimiento, línea cero funcional: está más apical). El borde de la cubeta va a depender del material a usar, ya que depende del grosor de material que se necesite: en la técnica de pasta zinquenólica y compuesto de modelar se deja más o menos en la línea cero anatómica porque el compuesto de modelar necesita 2 mm de grosor.