introducción a la historia de la epidemiología

CAPÍTULO
INTRODUCCIÓN A LA HISTORIA
DE LA EPIDEMIOLOGÍA
1
Dr. Alejandro Sanín B.
El interés del hombre sobre la salud ha existido
desde épocas antiguas. Ya para el año 400 antes
de Cristo, Hipócrates mostró preocupación por
documentar las diferencias en la distribución de
las enfermedades según las estaciones, la edad
de los afectados, los diferentes climas, los hábitos
que las personas tuvieran o la constitución física
de ellas. Incluso acuñó el término "epidemion",
que significa enfermedad que visita la comunidad,
y del cual se origina la palabra Epidemiología.
Hoy en día la Epidemiología tiene aún el
mismo interés: el conocimiento de las causas y la
distribución de las enfermedades en las poblaciones y la evaluación de medidas de control para
disminuir su presencia.
La Epidemiología como disciplina organizada
es relativamente reciente en la historia de la humanidad. Fue tan sólo a finales del Siglo XVIII, con el
impulso que el Renacimiento le dio al conocimiento humano, que se comenzó a realizar una actividad sistemática para reconocer las causas de la
enfermedad en las comunidades, y a llevar registros sistemáticos de las causas de las enfermedades y las razones por las cuales la gente moría.
De las épocas iniciales de la Epidemiología
pueden mencionarse ejemplos notables, como la
actuación de John Snow en Londres hacia 1850
sobre la aparición del cólera, observaciones y
acciones que apoyaron el desarrollo de la teoría
de la contagiosidad de las enfermedades. Esta
demostración de que la enfermedad se propagaba
mediante la existencia de una materia mórbida
(hoy claramente identificado como el Vibrio Cóle-
ra), apoyó la importancia de un agente causal y
orientó el desarrollo de la Epidemiología hacia la
importancia de la observación sistemática de los
fenómenos para comprender el desarrollo de los
mismos. La interrupción de un brote de cólera
mediante la aplicación de una medida de intervención, como fue el retirar la manija de la bomba de
agua en una fuente pública, llevó a la demostración empírica de la eficacia de las intervenciones
de la Salud Pública.
La preocupación sobre la salud, más que la
enfermedad, reconociendo en la primera una condición más extensa que simplemente la ausencia
de la segunda, hace que hoy se defina la Epidemiología como "el estudio de la distribución y de
los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control
de los problemas sanitarios (Last, Diccionario de
Epidemiología, Oxford University Press, 1988).
El campo de conocimiento de la Epidemiología
cubre todos los aspectos que tengan que ver con
la salud humana, ya sea como factor causal o
como efecto o resultado de la combinación de
esos factores causales.
Las técnicas y métodos que utiliza la Epidemiología para adelantar su trabajo comenzaron a
desarrollarse, como ya se mencionó, a finales del
Siglo XVIII y surgieron con la búsqueda de una
causa única que explicara la aparición de cada
enfermedad. Este modelo unicausal resulta luego
de muchos siglos en los que los miasmas o los
humores, el castigo divino o la culpabilidad por
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eventos pasados fueron las explicaciones al fenómeno de pérdida de la salud.
Para finales del Siglo XVIII la aparición de la
teoría microbiológica (Robert Koch) y de la teoría
de la deficiencia de micronutrientes como causa
de la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron un
modelo intelectual para la explicación unicausal
de las patologías predominantes hacia finales del
siglo pasado. La idea de una causa específica y
única prevaleció, y la investigación avanzó
importantemente en la consecución de esa causa
específica para cada enfermedad. Esta explicación, sin embargo, fue rápidamente rechazada
como completa, pues desde 1840 Louis Villermé
en Francia, Rudolph Virchow en Alemania y William
Farr en Inglaterra habían observado y documentado diferencias notorias en la presencia de las
enfermedades y de la expectativa de vida entre
diferentes poblaciones, concluyendo que no sólo
la presencia de un agente causal específico sino
también las desigualdades sociales en el modo de
vida urbano industrializado y la degradación del
medio ambiente contribuían importantemente en
la generación de las enfermedades. Con esto
sentaron las bases para la moderna Epidemiología
social que se fundamenta en la multicausalidad
para los eventos de salud.
El desarrollo subsecuente de la investigación
epidemiológica se mantuvo lento hasta el Siglo
XX. Sin importar que no se hubieran hecho grandes adelantos en la investigación epidemiológica
y que no se contara con tratamientos específicos,
las grandes epidemias del Siglo XX cedieron levemente: tuberculosis, difteria, cólera y fiebre tifoidea.
La búsqueda por un factor único que explicara
cada enfermedad se intensificó, y en el campo de
la Salud Pública, buscando intervenciones para
mejorar la condición de salud de las comunidades,
se hizo énfasis en la búsqueda de vacunas y de
soluciones mágicas instantáneas para las enfermedades infecciosas, en contraposición con las
acciones orientadas al mejoramiento del medio
ambiente.
Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar
estas soluciones mostró que el fenómeno de la
salud-enfermedad era más complejo y se desarrolló el paradigma etiológico con sus tres componentes: agente, huésped y medio ambiente. Tres
elementos que en interacción introducían mayor
complejidad a la explicación del fenómeno (Figura
1-1).
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AGENTE
CAUSAL
Enfermedad
Huésped
Medio ambiente
Figura 1-1. Tríada ecológica de la enfermedad.
Este nuevo modelo permitió comprender mejor la forma en la cual se presentaban patologías
como el paludismo, en el cual la presencia de un
agente etiológico específico conocido (el Plasmodium en cualquiera de sus formas) no explicaba
por sí mismo la ausencia o presencia de la enfermedad. Se requería de condiciones medioambientales y personales para explicar la presencia
o ausencia de enfermedad tanto en los individuos
como en las comunidades.
Con las acciones realizadas en el mejoramiento del medio ambiente para la población humana y con la aparición de tratamientos antibióticos para combatir las enfermedades infecciosas,
las enfermedades no infecciosas fueron ganando
terreno en el panorama epidemiológico de las
comunidades. Los factores socio-ambientales se
hicieron más evidentes en la explicación del fenómeno y se desarrolló el concepto de factores de
riesgo específicos: condiciones que modifican la
posibilidad de ocurrencia de un fenómeno de
salud.
A mediados de este siglo Leavel y Clarck
propusieron un modelo explicativo para la aparición de enfermedades llamado la Historia Natural
de la Enfermedad. Este modelo facilita la comprensión de variadas causas actuando simultáneamente, al tiempo que define tres niveles de
intervención, todos fundamentados en una actitud
de prevención: nivel primario de prevención, aplicado a las personas sanas antes de que las
patologías se presenten mediante la protección
específica (vacunas) y la promoción de la salud
(educación, intervenciones en el medio ambiente); nivel secundario de prevención a través de la
atención a los enfermos mediante la búsqueda
temprana de los diagnósticos y la implantación de
una terapia adecuada y oportuna, y el nivel terciario de prevención cuando ya la patología establece
secuelas a través de la rehabilitación temprana y
eficaz (Figura 1-2).
En la búsqueda de los factores de riesgo
existentes para las enfermedades hacia la década
de 1950 se comenzaron grandes estudios de
cohortes (seguimiento en el tiempo de grupos de
población expuestos a diferentes factores de riesgo) en los Estados Unidos y en Inglaterra para
explicar el riesgo de padecer cáncer y para la
aparición de enfermedad cardiovascular. En E.U.A.
la metodología para el estudio de cohorte se refinó
y se logró cuantificar la importancia de variados
factores de riesgo para la aparición de las enfermedades.
Para esta época el seguimiento de grupos
específicos de trabajadores expuestos de manera
intensa a factores de riesgo específicos facilitó el
esclarecimiento de la asociación causal, haciendo
que la Epidemiología ocupacional marcara muchos de los adelantos en este campo. Posteriormente se desarrolló la metodología de los estudios
de casos y controles, especialmente útil para el
estudio de las patologías no infecciosas.
Para la década de los 60 en los Estados
Unidos floreció de manera importante la Epidemiología de las enfermedades no infecciosas: se
aclararon los conceptos de interacción, afirmando
la importancia de reconocer varias circunstancias
coexistentes en compleja interacción para la explicación de la ocurrencia de una enfermedad y se
trabajó intensamente en herramientas para poder
separar los factores de confusión y los sesgos,
situaciones que confunden la comprensión de la
causalidad de los eventos. La estadística hizo
aportes importantísimos para este fin con el desarrollo de herramientas como las técnicas de aná-
PERÍODO
PREPATOGÉNICO
Nivel de
prevención
Primario
Acciones a
emprender
- Promoción de la salud
- Protección específica
Horizonte clínico
EVOLUCIÓN DE
LA ENFERMEDAD
lisis multivariado para el manejo de complejas
bases de datos, mediante las cuales se puede
establecer el peso relativo que cada uno de los
múltiples eventos considerados aporta al fenómeno bajo estudio.
El modelo aceptado para la explicación causal
de las enfermedades no infecciosas se fundamenta en factores de riesgo actuando simultáneamente y de manera aditiva, potencializadora o posiblemente interactiva, teniendo su base conceptual en
el paradigma cartesiano: mecanístico, lineal. Este
modelo busca encontrar para cada factor de riesgo una medida de su capacidad intrínseca de
producir alteraciones en la salud, asumiendo además que esta medida es constante en las diferentes poblaciones.
Un modelo como éste ignora el contexto
ecológico en el cual los agentes que intervienen en
la causalidad coexisten en la realidad. Contrastando con este modelo reduccionista del fenómeno
que adolece de una concepción que integre las
realidades históricas, geográficas, culturales y
ambientales de las diferentes poblaciones, han
surgido nuevas propuestas que consideran esos
factores y desarrollan una red de causalidad para
el proceso salud-enfermedad con su propia dinámica histórica, social, cultural y ambiental. Entre
estos movimientos se encuentra la Epidemiología
social desarrollada en Latinoamérica y la Epidemiología cualitativa.
Geoffrey Rose, teniendo en cuenta estas consideraciones, había expresado hacia la mitad de la
década del 80 que los factores que tienen que ver
con la ocurrencia de casos de enfermedad en una
población determinada son diferentes a los factores que explicarían la diferencia en la aparición de
las enfermedades entre distintas poblaciones. Por
múltiples razones, en los estudios analíticos puede no encontrarse una relación a nivel de indivi-
PERÍODO
PATOGÉNICO
Secundario
-
Diagnóstico precoz
Tratamiento oportuno
SECUELAS
Terciario
- Rehabilitación
temprana
Figura 1-2. Historia natural de la enfermedad.
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duos entre los niveles de ingesta de sal o de grasa
y la hipertensión o el cáncer de mama, respectivamente. Sin embargo, parece claro que en los
análisis poblacionales, y apoyándose en teorías
biológicas, estos factores intervienen de manera
importante en la incidencia de estas enfermedades en las poblaciones.
Hoy la comprensión del fenómeno salud-enfermedad se acepta entonces como el resultado de una intrincada red de factores dentro de un
marco ecológico, a los cuales la Epidemiología se
acerca tratando de encontrar una explicación causal, pero siempre con la dificultad de desentrañar
todas las asociaciones existentes.
El final del Siglo XX presiona a los epidemiólogos a expandir su base conceptual y metodológica
para responder a horizontes de Salud Pública más
amplios. Hay nuevos desafíos tecnológicos para
enfrentar, entre otros, el desarrollo de métodos
cuantitativos de evaluación de riesgo con el fin de
ayudar más eficientemente a la Salud Pública en
el desarrollo de políticas y normas; el desarrollo
del meta-análisis con el fin de poder combinar
información de múltiples estudios, especialmente
sobre efectos no muy intensos pero de importancia; la forma de utilizar mediciones moleculares en
la investigación para mejorar la resolución en la
medición de la exposición o el efecto y así precisar
la causalidad, y el desarrollo de una "Epidemiología
genética".
Han aparecido también nuevas categorías de
enfermedades: enfermedades infecciosas nuevas o el resurgimiento de patologías infecciosas
existentes pobremente comprendidas en sus mecanismos de interacción con la especie humana.
Adicionalmente, a medida que las expectativas
por la cobertura de las contingencias de la salud
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por parte de la sociedad se incrementa y los costos
de la atención en salud también lo hacen, el asunto
de la eficiencia de las medidas emprendidas (prevención, tamización, tratamiento, rehabilitación)
se vuelve un tópico prioritario.
Al mismo tiempo, a gran escala, la Epidemiología se enfrenta a preguntas de gran envergadura en el aporte que hace a la dinámica de las
enfermedades: las relaciones políticas, económicas y sociales entre regiones o países y el impacto
global que la actividad humana tiene sobre los
sistemas naturales de la biosfera, qué tanto y en
qué forma determinan la evolución del proceso
salud-enfermedad.
Son retos cambiantes que representan el avance del conocimiento pero que no modifican el
objeto fundamental de la Epidemiología: la comprensión del fenómeno salud-enfermedad en las
comunidades.
LECTURAS RECOMENDADAS
Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T: Basic
Epidemiology. World Health Organization.
1993: 175.
Lilienfeld Abraham M, Lilienfeld David E: Fundamentos de Epidemiología. Addison Wesley
Iberoamericana. 1987: 341.
Greenberg Raymond S: Epidemiología médica.
Editorial El Manual Moderno S.A. de CV. 1995:
212.
Colimón Kahl Martin: Fundamentos de Epidemiología, 2 Ed. Ediciones Díaz de Santos S.A.
1990: 339.
Guerrero Rodrigo, González Carlos Luis,
Medina Ernesto: Epidemiología. Fondo Educativo Interamericano S.A. 1981: 218.