application supplement personal confidential financial statement

APPLICATION SUPPLEMENT
PERSONAL CONFIDENTIAL FINANCIAL STATEMENT
To be Completed by the Proposed Insured
Name of Proposed Insured _________________________________________________________________________________
File No. ________________________________________________________________________________________________
Each of the undersigned: Declares that all answers in this Application Supplement are true to the best of their knowledge and belief,
and understands that: (a) all answers in this Application Supplement will be relied upon to determine insurability and issue the policy:
and (b) a material misrepresentation may void the policy during the contestable period.
Financial Statement Date __________________________________________________________________________________
ASSETS
LIABILITES
Cash in Banks
US $
Notes Payable to Banks
US $
Accounts Receivable
US $
Notes Payable to Others
US $
Cash Values Life Insurance
US $
Accounts Payable
US $
Real Estate
US $
Loans on Life Insurance
US $
Business Interest
US $
Taxes and Interest Due
US $
Stock and Bonds
(Not included above)
US $
Mortgage Loans
US $
Personal Property
(Auto, Furniture, etc.)
US $
Real Estate Loans
US $
Other Assets (Describe)
US $
Other Liabilities (Describe)
US $
Total Assets
US $
Total Liabilities
US $
Net Worth US $
INCOME STATEMENT
Income
Last Year
Prior Year
Annual Salary
US $ _______________________
US $ _______________________
Dividends, etc.
US $ _______________________
US $ _______________________
Other Income (Describe)
US $ _______________________
US $ _______________________
Total
US $ _______________________
US $ _______________________
Undistributed Profits
US $ _______________________
US $ _______________________
There are no suits pending nor judgments against me at this time except: _____________________________________________
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Has your financial statement had any recent substantial change? ___________________________________________________
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Do you anticipate any substantial change in your financial statement? _______________________________________________
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What is the primary purpose of this policy? (i.e. estate planning, family protection, business insurance, etc.) __________________
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Additional Remarks (Include Other Assets Here): ________________________________________________________________
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Proposed Insured Signature _________________________________________
SU-6584es.Rev.10.07
Date______________________________________
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SUPLEMENTO A LA SOLICITUD ESTADO
FINANCIERO PERSONAL Y CONFIDENCIAL
Completado por el Propuesto Asegurado
Nombre del Propuesto Asegurado ____________________________________________________________________________
No. de Archivo
__________________________________________________________________________________________
Cada uno de los abajo firmantes declara que todas las respuestas en este Suplemento a la Solicitud son verdaderas a su mejor saber
y entender, y comprenden que: (a) todas las respuestas en este Suplemento a la Solicitud serán utilizadas para determinar la
asegurabilidad y la emisión de la póliza; y (b) una falsificación o tergirversación podría anular la póliza durante el periodo de
contestabilidad.
Fecha del Estado Financiero _______________________________________________________________________________
ACTIVOS
PASIVOS
Efectivo en Banco
US $
Notas por Pagar a Bancos
US $
Cuentas por Cobrar
US $
Notas por Pagar a Otros
US $
Valores Acumulados en Seguros de Vida
US $
Cuentas por Pagar
US $
Bienes Raíces
US $
Préstamos sobre Seguro de Vida
US $
Capital en Negocios
US $
Impuestos e Intereses por Pagar
US $
Acciones y Bonos
(No incluidas antes)
US $
Hipotecas
US $
Propiedad Personal
(Autos, muebles, etc.)
US $
Obligaciones sobre bienes raíces
US $
Otros Activos (Describir)
US $
Otros Pasivos (Describir)
US $
Total de Activos
US $
Total de Pasivos
US $
Patrimonio Personal US $
DECLARACION DE INGRESOS
Ingresos
Año Pasado
Año Antepasado
Salario Anual
US $________________________
US $________________________
Dividendos, etc.
US $________________________
US $________________________
Otros Ingresos (Describir)
US $________________________
US $________________________
Total
US $________________________
US $________________________
Ganancias No Distribuidas
US $________________________
US $________________________
No existen demandas pendientes ni juicios contra mi en este momento excepto: _______________________________________
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¿Ha sufrido su estado financiero cambios recientemente? _________________________________________________________
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¿Anticipa usted algún cambio sustancial en su estado financiero? __________________________________________________
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Favor explicar el propósito principal de esta póliza solicitada (e.j.: plan de jubilación, protección para su familia, seguro de negocios,
etc.) ___________________________________________________________________________________________________
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Observaciones adicionales (incluya otros activos aqui): ___________________________________________________________
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Firma de Asegurado Propuesto ______________________________________
SU-6584es.Rev.10.07
Fecha ____________________________________
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