Malformación arteriovenosa occipital manifestada por hematoma

Malformación arteriovenosa occipital manifestada por
hematoma subdural agudo de la convexidad hemisférica
R. D. Lobato; M. Castañeda; 1. Ortega; J. Domínguez
Servicio de Neurocirugía. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Resumen
como para requerir evacuación quirúrgica de urgencia. En las series más extensas de MAV publicadas hasSe presenta un caso de hematoma subdural agudo
ta la actualidad no se mencionan casos en los cuales
producido por una malformación arteriovenosa occipiel curso clínico se viera complicado por la formación
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tal paramedial.
La presentación
clínica inicial fue suges- el 17/11/2016.
de hematoma subdural agudo.
tiva de rotura de aneurisma carotideo. Sin embargo, la
Reportamos el caso de una paciente con una MAV
tomografía axial computarizada demostró la presencia
occipital paramedial que al sangrar produjo un hemadel hematoma subdural y de la malformación vascular
toma subdurallocalizado en la convexidad hemisféricausante. Se comentan la rareza de este modo de preca ipsilateral, que a su vez causó un rápido deterioro
sentación clínica y los mecanismos de formación de un
neurológico. El curso clínico inicial, que consistió en
hematoma subdural a partir de una malformación vascefalea
brusca seguida de paresia del lIT par y síndrocular sangrante.
me meningeo fue sugestivo de rotura de aneurisma caPALABRAS CLAVE: Malformación arteriovenosa, Hemarotideo. Una TAC practicada al ingreso en nuestro
toma subdural, Hemorragia, Angiografía cerebral, Tomohospital dio la clave para el manejo de la paciente en
grafía axial computarizada.
la que una punción lumbar diagnóstica podría haber
resultado perjudicial.
Summary
Caso clínico
A case of large subdural hematoma of the cerebral
convexity caused by a paramedian occipital arteriovenous
malformation (AVM) is descr.bed. The initial clinical
presentation was suggestive of a ruptured saccular
aneurysm of the internal carotid artery but computed
tomography revealed both the subdural hematoma and
an occipital intraparenchymal hematoma caused by the
ruptured AVM. The rarity and the mechanisms of formation of subdural hematoma from AVMs are discussed.
KEY WüRDS: AV malformation, Subdural hematoma, Hemorrhage,.Cerebral angiography, Computed tomography.
Introducción
Es excepcional que las malformaciones arteriovenosas (MAVs) sangrantes produzcan un acúmulo de
sangre en el espacio subdural de volumen suficiente
Esta mujer de 19 años con historia previa de migraña aquejó el día del ingreso cefalea brusca frontal
seguida de vómitos y descenso del nivel de conciencia. Al ser explorada en un hospital comarcal estaba
obnubilada y mostraba claros signos meningeos, ptosis del párpado izquierdo y midriasis del mismo lado.
Tras contacto telefónico, en el cual se acordó no practicar punción lumbar diagnóstica, la paciente se trasladó a nuestro hospital con el diagnóstico provisional
de aneurisma carotideo roto. En la TACpracticada a
su ingreso se observó una lesión hiperdensa en ellóbulo occipital izquierdo y un hematoma subdural sobre la convexidad hemisférica del mismo lado que
producía desplazamiento de la línea media; (Fig. 1);
asimismo se apreció colección hemorrágica subdural
laminar a nivel occipital medial y basal. El estudio tras
la inyección de contraste intravenoso mostró un encendido de los espacios subaracnoideos de la base
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Neurocirugía
Discusión
El sangrado procedente de las MAVs rotas usualmente se localiza a nivel parenquimatoso y subaracnoideo, con o sin extensión intraventricular. (22) En los
casos en los que se produce sangrado subaracnoideo
se pueden encontrar pequeñas cantidades de sangre en
el espacio subdural, pero la formación de hematoma
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Fig. l.-Parte superior. TAC sin contraste que demuestra una lesión hiperdensa en e11óbulo occipital izquierdo y un hematoma subdural de la
convexidad cerebral ipsilateral que causa desplazamiento de línea media.
Parte inferior. La TAC tras la inyección de contraste intravenoso muestra
encendido difuso cisternal sin cambios apreciables en la apariencia de la
lesión occipital.
sin cambios apreciables en la lesión occipital parenquimatosa.
Tras la evacuación del hematoma subdural la
paciente recuperó un nivel de conciencia normal y
desapareció la oftalmoplegia del lIT par. Una angiografía cerebral practicada al día siguiente del
ingreso demostró la existencia de una MAV occipital
paramedial nutrida por la arteria cerebral posterior
con drenaje a través de la vena occipital basal hacia
el seno transverso y de una vena occipital paramedial al seno longitudinal superior, (Fig. 2). Un estudio oftalmológico detectó una hemianopsia homónima derecha. Siete días después del ingreso se
extirpó la MAV que asentaba en la corteza calcarina,
junto con el hematoma parenquimatoso y subdural basal
residuales. En el momento del alta no se detectaba déficit neurológico apreciable. El estudio histopatológico demostró que la lesión correspondía a una MAV
típica.
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Fig. 2.-Angiogratia veltebrobasi1ar que demuestra una malformación arteriovenosa occipital paramedia1 nutrida por la arteria cerebral posterior
con drenaje a los senos longitudinal superior y transverso.
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Neurocirugía
fuente de sangrado o bien a distancia, como ocurrió
subdural de tamaño relevante es rara. En las series más
en nuestra paciente.
extensas de MAV no se mencionan casos similares al
nuestro. En la serie de Pia(16) seis de 124 pacientes
Las MAV durales, que disponen de drenaje venoso
cortical
directo,(3) son más pronas a causar hemacon MAV intracraneal mostraron hematoma subdural
toma subdural que las MAV parenquimatosas o
acompañante, pero el autor no proporciona detalles sopiales. (10. 12) Aproximadamente un tercio de las MAV
bre la entidad de estos hematomas y no aclara si tuvieron que ser evacuados. Nuestro caso es único, en
durales de la fosa anterior reportadas en la literatura
y tres de la fosa posterior causaron hematoma subduuna serie de 127 malformaciones vasculares intracraral
de entidad importante. (2. 5. 7. 9. 10. 12.13.17. 19.21) Dependienneales sangrantes y hemos encontrado tan sólo cinco
casos más de hematoma subdural agudo clínicamente
do de la relación anatómica entre el punto de rotura
sintomático secundario a MAV sangrante. (4.15.18.20) En
y la membrana aracnoidea el hematoma resultante puede ser fundamentalmente parenquimatoso, subaracnoiestos casos el hematoma se localizaba sobre el cortex
deo o subdural.
parietotemporal donde asentaba la MAV. En el caso
de Voris (20) y en uno de los dos casos de Rengachary
Actualmente la TAC sigue siendo la exploración
y Szymanski Documento
(18) existía
historia
previa
de
trauma
crade
elección
en la evaluación urgente de la hemorragia
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intracraneal. Nuestro caso ilustra la utilidad de este méneal que pudo ser responsable de la formación del hetodo diagnóstico en el manejo de un paciente cuya prematoma subdural; por otra parte no existió
sentación clínica era sugestiva de otro diagnóstico y
documentación neuropatológica en estos casos. Por
contra, en los casos de Norlen (15) y Clarke y Walton (4)
advierte sobre el riesgo de practicar punción lumbar
sin realizar previamente una TAC en el paciente con
existió verificación quirúrgica y necrópsica, respectivamente.
hemorragia intracraneal espontánea. En la mayor parte
de los casos de hematoma subdural causado por aneuSe han descrito hematomas subdurales no traumárisma roto o sangrado «espontáneo» de arteria cortical
ticos secundarios a rotura de aneurisma sacular (l. 4. 8. 20)
se hizo inicialmente el diagnóstico de hemorragia suo micótico,(lI) a rotura espontánea de arterias corticabaracnoidea primaria. (6. 14. 18) Como la TAC no deterles, (6. 14. 18) tumor cerebral, coagulopatía y más raramina con certeza la fuente del sangrado en estos casos,
mente, MAV sangrante. El lugar del sangrado en
la angiografía es imprescindible en los casos de hemanuestra paciente y en los casos reportados con antetoma subdural sin historia previa de trauma craneal;
rioridad no se pudo determinar, pero probablemente
la indicación de angiografía es clara cuando la TAC
asentó en el lado venoso de la malformación. La asovisualiza estructuras vasculares anormales, el propio
ciación con hematoma intraparenquimatoso en nuesnido de la MAV, o como ocurría en nuestro caso, un
tro caso y en los de Norlen (15) y Clarke y Walton(4)
hematoma intraparenquimatoso asociado, pero puede
sugiere que la rotura asentó en la región proximal de
ser omitida en casos de hematoma subdural causado
los drenajes venosos dilatados y que la colección de
por MAV dural que es mucho más difícil de evidensangre subdural accedió a este espacio virtual a través
ciar con la TAC que la MAV. La RM hubiera mosde un desgarro en la aracnoides causado por la pretrado en nuestra paciente no sólo el hematoma sudural
sión brusca de la sangre extravasada. En los restantes
sino también la malformación causante. Sin embargo,
casos reportados, en los que no existió hemorragia pala
practica de RM con carácter de urgencia puede rerenquimatosa acompañante, el mecanismo más probasultar difícil y por otra parte la angiografía sigue sienble de formación del hematoma subdural parece haber
do necesaria para plantear el ataque quirúrgico sobre
sido la rotura de una vena de drenaje distal al nido anuna MAV.
giomatosa.
El sangrado de las malformaciones vasculares dentro del espacio su~dural puede ocurrir directamente,
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