Actualización Eritema nudoso

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Eritema nudoso
C. García-Porrúa, J.A. Miranda-Filloy y M.A. González-Gay
Sección de Reumatología. Hospital Xeral-Calde. Lugo. España.
Puntos clave
• El eritema nudoso es la forma más frecuente de
paniculitis septal y se caracteriza por lesiones
nodulares dolorosas, eritematosas, de predominio
en las extremidades inferiores.
• Las lesiones del eritema nudoso típicamente no se
ulceran ni supuran.
• El diagnóstico definitivo de eritema nudoso se
establece mediante biopsia cutánea.
• Puede estar asociado a un amplio grupo de
enfermedades sistémicas, aunque en alrededor
de un 40% de los casos no se encuentra
ninguna etiología.
• El pronóstico es benigno y en la mayoría de los
casos se resuelve espontáneamente.
• En caso de eritema nudoso secundario,
el tratamiento debe ir dirigido a su enfermedad
de base.
¿Qué es el eritema nudoso?
El eritema nudoso (EN) se caracteriza por el inicio súbito de
múltiples nódulos eritematosos, dolorosos de predominio en
ambas piernas (fig. 1) y, con menor frecuencia, los muslos y
los antebrazos. Es la forma más frecuente de paniculitis septal. Su mayor incidencia se da en adultos jóvenes, con un pico
entre los 20 y los 40 años. Su tamaño es muy variable y puede
situarse entre 1 y 15 cm de diámetro. Las lesiones no suelen
ulcerarse ni supurar, y habitualmente se resuelven espontáneamente sin dejar cicatriz ni atrofia en 3 a 6 semanas.
El diagnóstico diferencial se plantea con la vasculitis nodular, la poliarteritis nudosa cutánea, el eritema indurado de Bazin o el linfoma subcutáneo. El eritema nudoso puede ser idiopático o estar asociado a un amplio grupo de enfermedades
sistémicas, infecciones, medicamentos, embarazo y, excepcionalmente, neoplasias1-7.
Figura 1. Lesiones del eritema nudoso en las extremidades
inferiores.
Incidencia
Por su carácter benigno y autolimitado es dificil conocer su incidencia real. En el Reino Unido se ha comunicado una incidencia hospitalaria de alrededor del 0,5%5. Las diferencias raciales y geográficas, y la prevalencia de ciertas enfermedades
modifican su incidencia. El promedio anual de incidencia de
EN confirmado mediante biopsia en el área de Lugo, entre
1988-1997, para una población de 14 años de edad o mayor,
fue de 51,93 casos por millón de habitantes (intervalo de confianza [IC] del 95%, 42,05-61,82); en varones fue de 24,02 caJANO 3-9 FEBRERO 2006. N.º 1.593
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sos/millón (IC del 95%, 14,41-33,64), y en mujeres, de 78,69
casos/millón8 (IC del 95%, 61,66-95,71).
Varios estudios muestran una incidencia similar entre sexos
antes de la pubertad. Sin embargo, en todas las series se refleja una mayor incidencia en mujeres que oscila entre 3 y 7 veces más5. En el área de Lugo, de enero de 1988 a diciembre de
1997, encontramos a 82 mujeres y 24 varones con eritema nudoso diagnosticado mediante biopsia, lo que supone una relación de 3,4:1. Clásicamente, se decía que la mayoría de los casos ocurrían durante los primeros 6 meses del año. En el área
de Lugo fue más común en invierno y primavera, diferencia
que fue claramente significativa (p < 0,001). La probabilidad
de que el EN ocurra durante estas 2 estaciones parece ser independiente de su etiología8.
Tabla I. Causas etiológicas de eritema nudoso diagnosticado
mediante biopsia en pacientes mayores de 14 años
en el área de Lugo (1988-1997)
Anatomía patológica
La biopsia cutánea muestra una paniculitis septal aguda o granulomatosa con inflamación alrededor de las venas del sistema septal formada por neutrófilos, células linfoides e histiocitos, con o sin células gigantes, formando un infiltrado inflamatorio granulomatoso que típicamente no afecta a los lobulillos,
excepto por contigüidad.
Idiopático
Secundario
Infecciones
Streptococcus betahemolítico grupo A
Tuberculosis
Clasificación del eritema nudoso
Brucelosis
Escherichia coli
El EN puede clasificarse en idiopático (primario) o secundario
a otras enfermedades. Se considera que hay EN idiopático
cuando no se encuentra ningún factor precipitante ni enfermedad subyacente. Por el contrario, se considera EN secundario cuando dicha entidad ocurre en el contexto de una enfermedad bien definida o hay un factor desencadenante en estrecha relación temporal con el inicio del EN que podría estar
implicado en la etiopagenia. En nuestra serie, la proporción de
pacientes clasificados como idiopáticos (37,7%) es ligeramente más baja que en otras, cuyo porcentaje oscila entre un 46 y
un 60% de casos5. La existencia de infecciones faríngeas estreptocócicas, incluso con títulos de ASLO normales, o no estreptocócicas asintomáticas puede ser la causa de que la proporción de que pacientes con EN clasificados como idiopáticos sea más alta.
IVRA no estreptocócicas
IVRA no estreptocócicas + medicación
Medicación
Sarcoidosis
Otras enfermedades
Síndrome de Sweet
Enfermedad de Behçet
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Neoplasia
IVRA: infección de las vías respiratorias superiores.
Nódulos subcutáneos
Biopsia de la lesión cutánea más reciente
Otros diagnósticos
Eritema nudoso
Eritema nudoso secundario
Fármacos
Úlceras
orales y
genitales
Artritis/periartritis
tobillos/
radiografía de tórax
Diarrea
Visceromegalias
Linfoadenopatías
ITRS/ASLO
elevada
Mantoux/
radiografía de tórax
Behçet
Sarcoidosis
Infección/
enfermedad
inflamatoria
intestinal
Neoplasia
Infección
viral o
estreptocócica
Tuberculosis
UTRI: infección tracto respiratorio superior
ASLO: elevación de antistreptolisina O
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Eritema nudoso idiopático
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Figura 2.
Algoritmo
diagnóstico del
eritema nudoso.
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En el 63,2% el EN estaba relacionado con alguna enfermedad subyacente, o había una historia previa de toma de medicación o de infección respiratoria de vías altas no estreptocócica. El promedio anual de incidencia para una población
de 14 años de edad o mayor de EN primario en el área de
Lugo entre 1988-1997 fue de 19,11 casos/millón (IC del 95%,
13,11-25,10); en varones, 8,01/millón (IC del 95%, 2,4613,56), y en mujeres, 29,75/millón (IC del 95%, 19,28-40,20),
y el del secundario, de 32,83 casos/millón (IC del 95%,
24,97-40,68); en varones, 16,02/millón (IC del 95%, 8,1723,86), y en mujeres, 48,94/millón 8 (IC del 95%, 35,5162,37).
Manejo práctico del eritema nudoso
Un esquema práctico de manejo diagnóstico debería incluir la
historia clínica con especial atención a las infecciones respiratorias o la diarrea previas, un examen físico con búsqueda de
sinovitis periférica, una elevación al doble de los títulos de ASLO en un período de 2-4 semanas, la existencia de un Mantoux positivo y una radiografía simple de tórax8,13. En la figura
2 se muestra el manejo del EN secundario. Cuando no existe
ningún dato de éstos, la presencia de una enfermedad subyacente en el seno de EN es improbable.
Tratamiento médico
Etiopatogenia del eritema nudoso
El EN se ha asociado a un determinado número de enfermedades. La etiología infecciosa es la causa desencadenante
más frecuente y ocupa un papel predominante la infección
por estreptococo betahemolítico del grupo A. La sarcoidosis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad de
Behçet o las enfermedades del tejido conectivo constituyen
otro gran grupo. También se ha descrito en asociacion con
el síndrome de Sweet, y ciertos fármacos, como penicilinas,
bromuro, yodo y anticonceptivos orales. Sin embargo, también existen otras entidades que, aunque más raras, también
se han descrito asociadas a EN y, entre ellas, merecen especial mención las neoplasias. No obstante, una alta proporción de pacientes con EN presenta una etiología desconocida8. En la tabla 1 mostramos las distintas causas relacionadas con el EN en el período 1988-1997 en el área de
Lugo.
El EN se considera una respuesta de hipersensibilidad tipo IV, con formación de complejos inmunes y depósito en
las vénulas dérmicas y alrededor de ellas. Se han descrito
anticuerpos circulantes y la activación del complemento en
biopsias realizadas en estadios tempranos de la lesión. Los
inmunocomplejos formados son presumiblemente pequeños
y difunden a través de las paredes vasculares, que origina la
característica lesión nodular. Cuando el estímulo antigénico
cesa, los inmunocomplejos son fagocitados por los macrófagos, lo que lleva a una desaparición total de la lesión.
Con el fin de identificar características diferenciadoras entre el EN primario y el secundario, nuestro grupo ha encontrado una menor incidencia de pacientes portadores de HLADRB1*04 en el grupo de EN idiopático con respecto al grupo
de enfermos control. Entre los pacientes con EN secundario,
el subgrupo de pacientes con sarcoidosis mostraba una mayor
proporción de enfermos con HLA-DRB1*13. Por tanto, los pacientes con EN idiopático y algunos grupos de EN secundario
muestran diferentes asociaciones con el HLA-DRB1. Estas diferencias pueden tener valor pronóstico para la identificación
de pacientes en función de las diferentes enfermedades asociadas9.
Por otra parte, nosotros hemos encontrado que los pacientes con el alelo C en la posición +561 del gen de la E-selectina
estaban relacionados con un menor riesgo de desarrollo de
sarcoidosis10. Sin embargo, la presencia del alelo C 173 del
factor inhibidor de los macrófagos está asociado con un mayor
riesgo de desarrollo de sarcoidosis11. Finalmente, nuestro grupo no ha encontrado asociación entre polimorfismo del gen
del ICAM-1 y el EN12.
El tratamiento del EN debe ir dirigido al tratamiento de la enfermedad subyacente. Generalmente, el reposo en cama es suficiente para la regresión de las lesiones nodulares subcutáneas.
En determinados casos, la asociación de un antiinflamatorio no
esteroideo ayuda a una más rápida resolución del cuadro. Si las
lesiones persisten de una forma más duradera podemos usar
yoduro potásico en una dosis de 400 a 900 mg/día. Es necesario
recordar que el uso de yoduro potásico está contraindicado en
las pacientes embarazadas por el riesgo de producir bocio en el
feto. Finalmente, sólo casos excepcionales requieren un tratamiento con una pauta corta a dosis bajas de esteroides.
Pronóstico
El pronóstico es generalmente excelente; sin embargo, la presencia de una enfermedad subyacente será el factor condicionante
más importante, entidad que siempre debemos descartar. J
Bibliografía
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C. García-Porrúa, J.A. Miranda Filloy y M.A. González-Gay
13. González-Gay MA, García-Porrúa C, Pujol RM, Salvarani C. Erythema nodosum: a clinical approach. Clin Exp Rheumatol.
2001;19:365-8.
Bibliografía comentada
Amoli MM, Donn RP, Thomson W, Hajeer AH, García-Porrúa C,
Lueiro M, et al. Macrophage migration inhibitory factor gene
polymorphism is associated with sarcoidosis in biopsy proven
erythema nodosum. J Rheumatol. 2002;29:1671-3.
En este estudio encontramos que los pacientes con EN y
presencia del alelo C 173 del factor inhibidor de los macrófagos
tienen mayor riesgo de desarrollo de sarcoidosis.
Amoli MM, Thomson W, Hajeer AH, García-Porrúa C, Lueiro M,
Ollier WE, et al. HLA-DRB1 associations in biopsy proven
erythema nodosum. J Rheumatol. 2001;28:2660-2.
La búsqueda de características genéticas diferenciadoras
entre EN primario y secundario es esencial para su abordaje
clínico. Ante hipótesis, nuestro grupo ha encontrado una menor
incidencia de pacientes portadores de HLA-DRB1*04 en el
grupo de EN idiopático con respecto a la población control.
Además, los pacientes con EN asociado a sarcoidosis
presentaban una mayor proporción de HLA-DRB1*13.
J
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García-Porrúa C, González-Gay MA, Vázquez-Caruncho M,
López-Lázaro L, Lueiro M, Fernández ML, et al. Erythema
nodosum: etiologic and predictive factors in a defined
population. Arthritis Rheum. 2000;43:584-92.
Nuestro grupo evalúa la frecuencia y los factores etiológicos
asociados al EN. Asimismo, identifica los marcadores clínicos
o analíticos que pudieran ser predictores de EN secundario. La
sarcoidosis y las infecciones respiratorias superiores no
estreptocócicas son las causas más frecuentes asociadas a
EN secundario. Un esquema práctico de abordaje diagnóstico
y predictivo de EN secundario debería incluir la historia clínica
con especial atención a las infecciones respiratorias o la
diarrea previas, un examen físico con búsqueda de sinovitis
periférica, una elevación al doble de los títulos de ASLO en un
período de 2-4 semanas, la existencia de un Mantoux positivo
y una radiografía simple de tórax.
González-Gay MA, García-Porrúa C, Pujol RM, Salvarani C.
Erythema nodosum: a clinical approach. Clin Exp Rheumatol.
2001;19:365-8.
Editorial donde se presenta un esquema básico para el
abordaje clínico del EN con especial interés en los datos
clínicos y analíticos básicos que nos permiten una mejor
clasificación de la enfermedad y, por tanto, una mejor opción
terapéutica.
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