Invasión perineural del nervio facial: Hallazgos en imagen

Invasión perineural del nervio facial: Hallazgos en imagen
Poster no.:
S-1167
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. I. García Gómez Muriel, R. García Latorre, D. Lourido García,
A. Fernández Orué, C. F. Gomez Barbosa, J. Martínez San Millán;
Madrid/ES
Palabras clave:
Neurorradiología nervio periférico
DOI:
10.1594/seram2014/S-1167
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Objetivo docente
Revisar los hallazgos radiológicos de la invasión perineural tumoral que afecta al nervio
facial, así como conocer las técnicas radiológicas adecuadas para su estudio.
Realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden afectar
el VII par.
Revisión del tema
La diseminación perineural se define como la extensión de células tumorales o de otras
lesiones a través de los tejidos que conforman los nervios.
Los tumores que con mayor frecuencia presentan diseminación perineural son los
originados en las glándulas salivales.
El diagnóstico diferencial de la afectación metastásica (Figura 1 y 2) de los pares
craneales incluye:
•
•
•
•
•
Disfunción en el contexto de hipertensión intracraneal.
Compresión o invasión directa por procesos tumorales primarios o
metastásicos adyacentes.
Neuropatías por radioterapia.
Neuropatías secundarias a quimioterapia.
Lesión quirúrgica (tumores de base de cráneo, vaciamiento ganglionar
cervical en cánceres de cabeza y cuello).
El diagnóstico de diseminación perineural en los tumores de cabeza y cuello es
importante, ya que influye en la planificación del tratamiento, asocia mayor probabilidad
de recidiva local, afectación ganglionar y metástasis, que implica un peor pronóstico. El
papel de la radiología en la diseminación perineural es fundamental, ya que la valoración
clínica a veces es complicada.
El nervio facial es junto con el trigémino, el que más frecuentemente se encuentra
implicado.
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La diseminación perineural se asocia con mayor frecuencia a: carcinoma escamoso
y a carcinoma adenoide quístico, pero se ha visto también en carcinoma basocelular,
melanoma, linfoma y sarcoma.
NERVIO FACIAL
El nervio facial inerva los músculos faciales y estapedio. También recoge la sensibilidad
de parte de la oreja, conducto auditivo externo y bordes de la lengua. Por último, da lugar
a fibras autonómicas de las glándulas lacrimales, nasales y salivares.
Su origen aparente se sitúa en la parte lateral del surco bulbopontino, atraviesa la
cisterna prepontina, y alcanza la cisterna del ángulo pontocerebeloso, entra en el
conducto auditivo interno, sigue lateral hacia el canal de Falopio, y se une al ganglio
geniculado en el codo petroso anterior (cerca del canal para el nervio petroso superficial
mayor). Desde el ganglio geniculado hace una curva cerrada y se extiende en dirección
posterior, a lo largo de la pared medial de la cavidad del oído medio, justo por encima de
la ventana oval. En la parte posterior del oído medio, gira para descender por el canal
vertical y salir por el agujero estilomastoideo de la base del cráneo. A partir de ahí, el
nervio facial desciende y se introduce en la parótida, dividiéndola en su eje largo lóbulos
superficial y profundo. La mayoría de las ramas del nervio facial se originan a este nivel
(Figura 3 ).
La primera rama del nervio facial. El nervio petroso superficial mayor, sale del ganglio
geniculado y discurre a lo largo del suelo de la fosa temporal, se une al nervio petroso
y forma el nervio vidiano. En el oído medio da una rama al músculo estapedio y en el
canal vertical se origina la cuerda del tímpano, que se une al nervio lingual, en el espacio
masticador.
El facial y el trigémino se comunican directamente en tres localizaciones:
1) El ganglio esfenopalatino forma una unión entre el nervio vidiano y las ramas del
nervio maxilar.
2) La cuerda del tímpano se une directamente al nervio lingual (rama del nervio
mandibular).
3) El nervio aurículo-temporal, rama del mandibular, cruza a través de la parótida y
conecta con el nervio facial.
INVASIÓN PERINEURAL DEL NERVIO FACIAL
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El punto primario de acceso al nervio facial es en el agujero estilomastoideo. Por lo tanto,
los tumores que con más frecuencia lo infiltran son los carcinomas del conducto auditivo
externo/piel y los tumores de parótida (Figuras 4, 5 y 6).
La lesión de parótida que infiltra el nervio facial con mayor frecuencia es el carcinoma
adenoide quístico, seguido por el de células acinares y el mucoepidermoide (Figura 7
y 8).
Desde el canal del facial, el tumor puede ascender al oído medio y salir por la trompa de
Eustaquio o por el ganglio geniculado a lo largo del nervio petroso superficial mayor, que
forma más adelante el nervio vidiano. Por lo tanto, el tumor infiltra el nervio facial, puede
diseminarse a la fosa pterigopalatina o a lo largo del nervio vidiano y por consiguiente al
ganglio pterigopalatino del nervio maxilar (Figura 9 y 10).
Los tumores también pueden seguir el recorrido del facial después del ganglio geniculado
(Figura 11) hacia el canal de Falopio, alcanzar el conducto auditivo interno y la cisterna
del ángulo pontocerebeloso. Es muy raro que alcance el núcleo del nervio facial (Figura
12 y 13).
HALLAZGOS EN IMAGEN
La RM es la técnica de imagen más sensible para valorar la diseminación perineural
(útil la secuencia T1SE de alta resolución con gadolinio intravenoso). Las áreas de
invasión nerviosa pueden ser macroscópicamente discontinuas. Puede haber realce y
engrosamiento nervioso difuso. Las lesiones pueden verse como en "diana" o en "rail de
tren", ya que el realce perineural puede reflejar rotura de la barrera hematoneural. Los
signos indirectos de invasión perineural son: ensanchamiento, remodelamiento o erosión
de los agujeros o canales óseos. Estos hallazgos se valoran mejor con TC (Figura 14).
La TC y la RM son complementarias en la valoración de la diseminación perineural, pero
la resonancia magnética es la prueba de elección, debido a su capacidad de diferenciar
el tejido normal del tumoral. La sensibilidad de la resonancia magnética es del 95%.
La técnica idónea sería T1 pre/post Gd en planos axial y coronal. La supresión grasa
puede ayudar en lo casos en los que el realce de la invasión perineural ocurre dentro de
la grasa. El realce del nervio se ve mejor en supresión grasa en T1. En los casos en los
que por engrosamiento nervioso se ve un aumento de la foramina o incluso destrucción
de la misma, el TC sería la técnica de elección.
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En la diseminación perineural tumoral se observa:
1) Realce del nervio, tras la administración de contraste intravenoso, lo que representa
la ruptura de la barrera hematoneural que se produce secundariamente a la invasión
del tumor (destrucción del perineuro y aumento de la permeabilidad de los capilares
endoneurales). El realce nervioso puede verse en otras entidades como: inflamación,
desmielinización, isquemia, trauma y degeneración axonal.
2) Engrosamiento (Figura 15).
3) Extensión.
4) Lesiones parcheadas.
El engrosamiento del nervio remodela y erosiona el hueso. Sin embargo, se debe tener
precaución, ya que la asimetría entre los agujeros de la base del cráneo puede ser debida
a rotación de la cabeza del paciente o a una variante anatómica.
Cuando existe afectación de una rama motora, los músculos se atrofian. Esto se ve
en RM como hiperintensidad de señal en imágenes T2 con realce en las fases agudas
(edema por denervación) y menor volumen muscular e infiltración grasa en las fases
tardías.
Los signos directos de invasión perineural en RM consisten en engrosamiento y realce
a lo largo del recorrido del nervio facial. La sustitución de la grasa adyacente al agujero
estilo-mastoideo. Es un elemento clave en la detección de la invasión perineural, por
lo que su valoración debe formar parte de nuestra rutina en el estudio de los tumores
de cabeza y cuello. Este análisis debe hacerse extensiva a otros orificios, siempre en
función de la localización del tumor original.
Se debe tener en cuenta que el aumento de tamaño y el realce nervioso no
siempre indican infiltración tumoral, como diagnóstico diferencial en estos casos habrá
que considerar: Neuritis viral, tumor primario neural, carcinomatosis meníngea, otras
enfermedades inflamatorias como histiocitosis o sarcoidosis (Figura 16)
Un aspecto a tener en cuenta son los plexos venosos que se encuentran a lo largo
del recorrido del nervio facial, específicamente en la rodilla anterior, así como en los
segmentos timpánico y mastoideo, ya que realzan y pueden confundirse con extensión
perineural.
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Images for this section:
Fig. 1: Paciente con antecedente de carcinoma de mama que presenta metástasis
con invasión perineural del nervio facial. a)Lesión lítica en parte baja del peñasco
(flecha negra). b)Engrosamiento de la segunda porción del nervio facial (flecha negra).
c)Destrucción ósea y engrosamiento de la tercera porción del nervio facial (flecha negra).
d)Engrosamiento de la tercera porción del nervio facial con destrucción del peñasco
(flecha negra).
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Fig. 2: Paciente con antecedente de carcinoma de mama que presenta metástasis con
invasión perineural del nervio facial. a) y c) Lesión en peñasco derecho (flecha negra).
b) Afectación de la segunda porción del nervio facial (flecha negra). d) Afectación de la
tercera porción del nervio facial, el cual se encuentra rodeado por tumor (flecha negra).
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Fig. 3: Anatomía del nervio facial.
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Fig. 4: Paciente con antecedente de carcinoma ductal de parótida en paciente y
antecedente de carcinoma laríngeo. a) TC de cráneo con CIV. Masa en fosa posterior con
desplazamiento del cerebelo (flecha), masa en fosa media (cabeza flecha), ocupación
del CAI (estrella) desde anterior a posterior. Estos hallazgos deben sugerir invasión
perineural del n.facial y/o tumor. b) Ensanchamiento del CAI con destrucción de las
paredes superior e inferior (flecha). c y d) Trayecto del n.facial con ensanchamiento del
canal y destrucción parcial parcheada de sus paredes.
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Fig. 5: Paciente con adenocarcinoma ductal de parótida y antecedente de carcinoma
laríngeo. Estudio RM con gadolinio. a)y b) Corte coronal y axial respectivamente. Masa
en fosa media y ángulo pontocerebeloso con ocupación completa del CAI que engloba
los n. coclear y vestibular. Tumor a lo largo del trayecto de la segunda porción del n.facial.
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Fig. 6: Imágenes de RM que corresponden a estudio previo (2 años) del paciente
anterior, el cual no fue estudiado correctamente. a) Ocupación del CAI. b) Engrosamiento
del ganglio geniculado.
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Fig. 7: Carcinoma mucoepidermoide de parótida con crecimiento perineural. a) Muy
llamativo engrosamiento del ganglio geniculado (flecha). b)Afectación de la primera
porción del nervio facial (flecha) y masa retrotimpánica con crecimiento a lo largo de la
cuerda del tímpano (cabeza de flecha). c y d) Ensanchamiento y erosión de las paredes
del canal de la tercera porción del nervio facial (flechas).
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Fig. 8: Carcinoma mucoepidermoide de parótida con crecimiento perineural. Estudio de
RM. a)Estudio pre-adminsitración y b) post-administración de CIV, masa infratentorial
que ocupa todo el ángulo pontocerebeloso derecho, que rellena el CAI (flecha).
c)Expansión al CAI (flecha). d)Lesión en cara superior del peñasco, región que
corresponde con el ganglio geniculado.
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Fig. 9: Crecimiento perineural a lo largo del nervio vidiano izquierdo. a) Lesión que ocupa
la fosa pterigopalatina izquierda, con destrucción parcial de la pterigoides (flecha). b)
Destrucción del canal del nervio vidiano (flecha). c) Ocupación de la fosa prterigopalatina
(flecha) con extensión al canal del nervio vidiano, el cual presenta erosión de sus paredes
(cabeza flecha). d) y e) Destrucción del canal del nervio vidiano (flechas).
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Fig. 10: a) y b) Afectación del seno cavernoso. c y d) Imágenes sin y con gadolinio
intravenoso, donde se observa afectación y realce del vidiano.
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Fig. 11: Ganglio geniculado.
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Fig. 12: Paciente con antecedente de carcinoma en seno maxilar derecho. a)Afectación
del seno cavernoso y del nervio trigémino. b)Llega a la superficie del tronco afectando a
los pares craneales 7 y 8. c)Se introduce en el CAI. d)Afectación del ganglio geniculado.
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Fig. 13: Paciente con antecedente de tumor parotideo con siembra aracnoidea,
estadio final del crecimiento perineural. Se observan múltiples nódulos en distintas
localizaciones. a) Nódulo adyacente al tronco del encéfalo (flecha blanca). b) Pequeño
nódulo en hemicerebelo derecho (flecha negra). Nódulo en cisterna del ángulo
pontocerebeloso (flecha blanca). c) Nódulo adyacente al bulbo raquídeo (flecha blanca).
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Fig. 14: Hallazgos de la invasión perineural del nervio facial. a) Paciente con recidiva
local de tumor parotideo (cabeza de flecha negra). b) Cambios posquirúrgicos, con
dehiscencia casi completa del peñasco (flecha negra). c) Ensanchamiento del canal del
facial (flecha negra). d) Destrucción de partes del peñasco (flecha negra). e) Irregularidad
del canal del facial (flecha negra).
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Fig. 15: Engrosamiento (flecha blanca) en teórico trayecto intraparotideo del nervio
facial, lateral a la vena retromandibular.
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Fig. 16: Paciente con neurosarcoidosis y afectación del nervio facial. a) Realce bilateral
de la tercera porción del nervio facial (flechas negras). b) Realce de la primera porción
dentro del CAI (flechas negras) y de la segunda porción (flecha discontinua). c)
Afectación del ganglio geniculado (flechas negras).
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Conclusiones
La diseminación perineural es una forma frecuente de presentación en tumores de
cabeza y cuello. Este hallazgo se asocia a una disminución en la supervivencia y a un
alto riesgo de recidiva local y de metástasis.
Los estudios de los tumores de cabeza y cuello alto deben estar dirigidos a la búsqueda
de esta complicación (invasión perineural), ya que es difícil de valorar clinicamente, por
lo tanto es obligación nuestra valorar los signos de crecimiento perineural a lo largo
del nervio facial. El radiólogo tiene un rol imprescindible, ya que su detección temprana
permite un adecuado tratamiento y prevención de potenciales complicaciones.
Bibliografía
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