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Tratamiento del dolor perineal crónico causado por
neuralgia del nervio pudendo mediante radiofrecuencia
pulsada.
Poster no.:
S-0963
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. Horneros Torres, M. Tenesa Bordas, R. Pérez Andres, D.
Samper Bernal, G. A. Tovar Felice, J. Bechini Bernat; Badalona/
ES
Palabras clave:
Inflamación, Procedimientos de ablación, TC, Genital / Aparato
reproductor femenino, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2014/S-0963
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Objetivo docente
Identificar el escenario clínico en el que se presenta dicha afectación.
Reconocer la anatomía del nervio pudendo y las posibles causas de compresión.
Saber la técnica de acceso percutáneo al nervio pudendo guiada mediante TC.
Aprender el test diagnóstico percutáneo mediante inyección de anestésico local.
Conocer la técnica terapéutica percutánea de radiofrecuencia con onda pulsada.
Revisión del tema
La neuralgia del nervio pudendo es un dolor neuropático del dermatoma al que inerva,
con una incidencia en la población general del 1/100.000. La compresión del nervio
pudendo es una causa demostrada de dicha entidad, aunque también puede estar
causada por la elongación o lesión mecánica del mismo.
Los pacientes con neuralgia del nervio pudendo relatan un dolor pélvico crónico intenso
(de tipo quemazón perineal), con episodios de hiperalgesia cutánea, parestesias y
entumecimiento de las estructuras a las que inerva. Los principales motivos de consulta
son:
•
•
•
•
Dolor pélvico crónico.
Dolor perineal, rectal o en el área del clítoris/pene (uni o bilateral).
Disfunción sexual.
Dificultad en la micción/defecación.
La característica típica de esta neuralgia es que se agrava en sedestación, mientras
que disminuye, casi hasta desaparecer, cuando el paciente deambula o está en
bipedestación, hecho que lo convierte en un diagnóstico clínico.
Existen otras patologías que pueden simular los mismos síntomas, tales como la cistitis
intersticial, vulvodinia o la neuralgia de otros nervios pélvicos. Por ello, el manejo y
tratamiento de los pacientes con dolor pélvico crónico por atrapamiento del nervio
pudendo es complejo. En la mayoría de ocasiones se convierte en un diagnóstico
de exclusión tras haber pasado por varios especialistas y haber recibido distintos
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tratamientos orientados a tratar otras patologías que pueden simular la misma clínica.
El diagnóstico por imagen es esencial para excluir otras causas que puedan ocasionar
dolor anoperineal.
Recientemente, la radiofrecuencia de onda pulsada ha cobrado un papel importante
en el manejo y tratamiento del dolor pélvico crónico que no responde al tratamiento
convencional. Es un método rápido, seguro y accesible, que puede ofrecer un alivio
significativo de los síntomas.
En este trabajo se repasa la anatomía del nervio pudendo, recordando las principales
estructuras a las que inerva, se detalla la técnica de acceso percutáneo guiada por
TC y se describen los procedimientos del test diagnóstico y del tratamiento mediante
radiofrecuencia.
ANATOMIA DEL NERVIO PUDENDO:
El nervio pudendo se origina de las ramas anteriores de los segmentos medulares sacros
S2, S3 y S4 y distribuye ramas motoras y sensitivas hacia la región perineal y a los
órganos genitales externos. Inerva a los músculos esfínter externo del ano y de la uretra,
bulboesponjoso e isquiocavernoso y parte del elevador del ano, además de la piel de
esta región, tales como la del pene, prepucio y escroto en el hombre y los labios mayores
y clítoris en las mujeres. Así, este nervio tiene una gran importancia funcional en la
micción, defecación, erección, eyaculación y en el parto.
A lo largo de su trayecto, el nervio pudendo pasa sucesivamente por la cavidad pélvica,
la región glútea y la región perineal, donde se divide en dos ramas terminales: el nervio
dorsal del pene (o clítoris) y el nervio perineal.
El nervio pudendo sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, inferior al músculo
piriforme, para dirigirse a la región glútea (Fig. 1) donde rodea la espina ciática, cubierto
por el ligamento sacrotuberoso y, a través de la escotadura ciática menor, inicia su
trayecto perineal, situándose lateral a la fosa isquiorectal. En este punto, se coloca en la
parte interna de la tuberosidad isquiática, se envuelve con los vasos pudendos (arteria y
vena) y forma el paquete neurovascular pudendo, hasta alcanzar un canal denominado
conducto de Alcock. Este canal está formado por el desdoblamiento de la aponeurosis
del músculo obturador interno. Su trayecto dentro de la fosa isquiorectal es corto y, a su
paso por el canal de Alcock, da lugar al nervio rectal inferior o anal inferior, que se dirige
hacia el canal anal y el esfínter anal externo y finalmente se divide en sus dos ramas
terminales: el nervio dorsal del pene (o clítoris) y el nervio perineal (Fig. 2).
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Existen dos zonas anatómicas donde la probabilidad de producirse una compresión del
nervio es mayor:
•
•
En la región glútea, a su paso por la espina isquiática, puede quedar
atrapado entre la inserción del ligamento sacroespinoso y el ligamento
sacrotuberoso (que es más grueso en esta localización) (Fig. 3).
En el trayecto perineal del nervio, a la altura del canal de Alcock (Fig. 4).
El engrosamiento de la fascia aponeurótica del músculo obturador interno
puede contribuir a esta compresión.
TÉCNICA DE ACCESO PERCUTÁNEO GUIADA POR TC:
El paciente se sitúa en la mesa de la TC, en posición decúbito prono, con los pies hacia
el gantry y se colocan unos marcadores metálicos en la superficie cutánea del área de
interés para localizar el punto de entrada (Fig. 5).
Se obtiene una TC pélvica basal con los siguientes parámetros (120 kV, 350 mA, FOV
de 395 x 731 mm y un grosor de corte de 2 mm) en ventana de partes blandas. Una vez
definido el punto de entrada, se adquieren cortes desde el techo acetabular a la sínfisis
púbica. Las imágenes obtenidas sirven como base anatómica para poder identificar
con claridad la localización de la espina isquiática, de los ligamentos sacroespinoso y
sacrotuberoso y del paquete vasculonervioso del nervio pudendo (Fig. 6).
Esta técnica permite una localización precisa de la aguja en los puntos anatómicos de
interés, que garantiza la validez del test diagnóstico y la efectividad del tratamiento.
TEST DIAGNÓSTICO MEDIANTE EL BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO:
Para seleccionar a aquellos pacientes que una vez remitidos desde la Clínica del
Dolor puedan beneficiarse del tratamiento mediante radiofrecuencia de onda pulsada,
se realiza un test diagnóstico basado en el bloqueo del nervio pudendo mediante la
instilación de anestésico local.
El bloqueo del nervio pudendo se realiza inyectando 2 cc de anestésico local (lidocaína
al 2%) en el canal de Alcock o adyacente a la espina isquiática mediante una aguja de
punción lumbar de 22 G guiado por TC que se introduce hasta el plano graso localizado
a lo largo de la fascia del músculo obturador interno (Figs. 7 y 8). La lidocaína produce
una reacción cutánea anestésica del territorio del nervio pudendo y confirma así una
correcta respuesta al bloqueo nervioso.
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Este procedimiento diagnóstico se realiza en dos ocasiones, repitiéndose a los 15 días
con las mismas características. Si se produce una reducción del dolor del 30%, el test
se considera positivo y se practica el bloqueo del nervio mediante radiofrecuencia de
onda pulsada guiado por TC.
No se han descrito complicaciones importantes secundarias a este procedimiento,
aunque sí complicaciones menores, como el hematoma en el lugar de la inyección,
empeoramiento transitorio del dolor, que dura unos pocos días, y el bloqueo transitorio
del nervio ciático, que puede durar unas pocas horas.
RADIOFRECUENCIA DE ONDA PULSADA GUIADA POR TC:
El tratamiento mediante pulsos de radiofrecuencia guiado por TC consta de dos sesiones
separadas por 15 días en las que se realiza el mismo procedimiento. Por lo general
la técnica es bilateral aunque en algunos pacientes con síntomas unilaterales, sólo se
realiza en el lado sintomático.
En caso de afectación bilateral, el tiempo del procedimiento se puede acortar si se realiza
de forma simultánea por dos radiólogos y se utiliza TC-fluoroscopia como técnica guía
(Fig. 9).
Tras obtener las primeras imágenes anatómicas y haber precisado el punto de entrada y
trayecto de la aguja, se desinfecta el área de interés y se instilan de 1-3 cc. de lidocaína
hidroclohrídica al 2%.
Utilizando la técnica de acceso percutáneo guiado por TC se introduce una aguja de
punción lumbar de calibre 22 G dirigida hacia el paquete neurovascular del pudendo de
cada lado (Fig. 10) y se comprueba su correcta situación con imagen de TC.
A continuación, se coloca la aguja de radiofrecuencia de 10 cm de longitud, con un calibre
de 20 G y una punta activa de 5 mm (Fig. 11), adyacente a la aguja de punción lumbar
mediante la técnica de tándem (Fig. 12). Mediante TC se verifica que la punta de la aguja
se encuentra en el interior del canal de Alcock.
Se genera una estimulación sensorial a 50 Hz con una tensión de 0.1 a 0.5 V,
produciendo parestesias en el área sensitiva del nervio pudendo para confirmar que la
aguja está correctamente posicionada.
Una vez comprobada la correcta ubicación de la punta de la aguja, se realizan los pulsos
de RF utilizando 1200 pulsos a un voltaje de 45 V durante 8 minutos en cada lado (Fig.
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13) (alcanzando una temperatura que no exceda los 40º C), para no producir daños
irreversibles (Figs. 14 y 15).
Al final del procedimiento, se realiza otro escáner con los mismos parámetros que
el inicial para descartar posibles complicaciones. Los pacientes pasan unas horas en
observación y son dados de alta si no surgen complicaciones.
Images for this section:
Fig. 1: Anatomía esquemática de una disección profunda de la región glútea (el músculo
glúteo mayor, medio y parte del ligamento sacrotuberoso se han eliminado). El nervio
pudendo sale de la región pélvica por debajo del músculo piriforme para dirigirse a la
región glútea donde se sitúa entre el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso, medial
al nervio ciático. Después de este recorrido vuelve a entrar en la pelvis.
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Fig. 2: A) Anatomía esquemática del nervio pudendo donde se observa como emerge
de las raíces nerviosas sacras S2-S4 y sale de la pelvis a la región glútea por la parte
inferior del agujero ciático mayor y vuelve a entrar posteriormente en la pelvis a través
de agujero ciático menor. El nervio pudendo da lugar al nervio inferior del recto, nervio
perineal y nervio dorsal del pene (o clítoris). B) Anatomía del nervio pudendo en el canal
de Alcock. El nervio inferior del recto sale del nervio pudendo antes de que éste entre en
el canal. Se observa la localización del proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso,
que es un posible lugar de atrapamiento del nervio.
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Fig. 3: A y B. Imagen anatómica y de TC donde se muestra la zona anatómica de posible
atrapamiento del nervio pudendo a su paso por la espina isquiática (flecha roja).
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Fig. 4: A y B. Imagen anatómica y de TC donde se muestra la zona anatómica de posible
atrapamiento del nervio pudendo a su paso por el canal de Alcock (flecha roja).
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Fig. 5: A) Preparación del paciente en la mesa de la TC, en posición decúbito prono,
con los pies hacia el gantry y colocación de marcadores metálicos en el área de interés.
B) Imagen axial de TC en ventana de partes blandas donde se observa la disposición
de los marcadores metálicos encima del área de interés.
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Fig. 6: A) Imagen axial de TC a la altura de la espina isquiática, observándose el
ligamento sacrotuberoso (flecha larga) y sacroespinoso (flecha corta). La cabeza de
flecha señala el paquete neurovascular del pudendo. B) Imagen axial a la altura del canal
de Alcock, visualizándose la arteria pudenda calcificada (cabeza de flecha) que marca el
lugar del paquete vasculonervioso del pudendo y el plano graso entre éste y el músculo
obturador interno (flecha negra).
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Fig. 7: A y B. Imágenes obtenidas durante el momento de la introducción de las agujas
de punción lumbar hacia el canal de Alcock (A), y el resultado de su colocación antes
de la instilación del anestésico local (B).
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Fig. 8: Imagen axial de TC que muestra el procedimiento de bloqueo del nervio pudendo,
con la colocación de dos agujas de punción lumbar (22 G) en el canal de Alcock y la
posterior inyección de anestésico local.
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Fig. 9: Procedimiento bilateral realizado de forma simultánea por dos radiólogos y guiado
por TC-fluoroscopia.
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Fig. 10: Imagen axial de TC que muestra la punta de la aguja adyacente a la espina
isquiática.
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Fig. 11: Material: Aguja de punción lumbar (22 G). Aguja intramuscular y jeringa de 10
cc para infiltración de anestésico local. Aguja de RF de 10 cm de longitud, calibre de 20
G y punta activa de 5 mm.
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Fig. 12: Imagen que muestra la colocación de la aguja lumbar y justo adyacente a la
misma, la aguja de radiofrecuencia, siguiendo la metodología del sistema tándem.
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Fig. 13: Aparato de radiofrecuencia de onda pulsada. Se realizan los pulsos de RF
utilizando 1200 pulsos a un voltaje de 45 V durante 8 minutos en cada lado (alcanzando
una temperatura que no exceda los 40ºC), para no producir daños irreversibles.
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Fig. 14: A y B. Posición final de las agujas controlada mediante (A) imagen axial de TC
en MIP y (B) "volum rendering" (vista axial).
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Fig. 15: A y B. Posición final de las agujas controlada mediante imagen de "volum
rendering" en (A) vista sagital y (B) vista coronal.
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Conclusiones
El dolor crónico perineal causado por neuralgia del nervio pudendo es una patología
incapacitante de difícil diagnóstico. Mediante técnicas percutáneas se puede llegar tanto
al diagnóstico como al tratamiento
La ablación percutánea mediante radiofrecuencia con onda pulsada es un procedimiento
rápido, seguro y sencillo que puede ofrecer un alivio importante de los síntomas y mejorar
la calidad de vida de los pacientes.
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