6.1. Rigideces articulares - Universitat Rovira i Virgili

Secuelas
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
6.1. Rigideces articulares
La rigidez de las articulaciones es la disminución de sus movimientos que
puede darse en diverso grado y para diverso rango del movimiento,
pudiendo estar la articulación en flexión, en extensión, en varo o valgo o en
rotación. Tiene multitud de etiologías, siendo las más frecuentes las
congénitas, las inflamatorias, las postraumáticas y las que se dan en las
parálisis.
En la India el 50% de los gravemente discapacitados (1,8% de la población)
son del aparato locomotor y todos ellos tienen algún tipo de rigidez articular
con una gran diferencia entre las zonas rurales, en que hay más, de las
zonas urbanas que tienen mejor acceso y medios al tratamiento.
La pérdida del movimiento y la retracción de partes blandas acostumbran a
colocar la articulación en desalineación con el eje de la extremidad lo que
provoca una dismetría aparente. Si esto ocurre durante el crecimiento la
dismetría es real. Todo ello lleva a una pérdida de la funcionalidad del
segmento y de la extremidad.
La disminución del rango articular puede tener origen dentro de la
articulación (intrarticulares) o en los tejidos que la rodean como ligamento,
músculos, tendones y piel (extrarticulares), pero finalmente acostumbran a
ser mixtas.
Entre las enfermedades congénitas,
todas las que provocan agenesias
longitudinales se acompañan de una sustitución del tejido óseo por
estructuras fibrosas no extensibles lo que provoca retracción, desviaciones y
rigideces extrarticulares: agenesia de tibia o peroné, agenesia de cúbito o
radio. De forma inmediata se altera el crecimiento del esqueleto y aparecen
desalineaciones desde el momento de nacer, que progresan rápidamente y
que se deben corregir en cuanto se diagnostican.
El pie equino-varo grave se acompaña de fibrosis muscular y atrofia de la
pantorrilla. La artrogriposis provoca fibrosis en los grupos musculares de
todo un segmento (extremidades inferiores más frecuentemente) dejando
las articulaciones sin movimiento y con deformidad permanente.
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Las enfermedades infecciosa, sean artritis u osteomielitis, van a alterar
rápidamente el perfil articular con destrucción y rigidez. La osteomielitis
involucra las partes blandas, junto con las fístulas y provoca graves fibrosis
de músculos, tendones, aponeurosis y tejido subcutáneo.
La piomiositis (infección grave intramuscular) llega a dejar las articulaciones
próximas completamente rígidas y posteriormente afecta el perfil articular.
La enfermedad inflamatoria crónica es por definición la inflamación de los
tejidos articulares y frecuentemente con destrucción articular y de los
sistemas estabilizadores, calcificación o deposito de sales de pirofosfatos.
Las de tipo degenerativo provocan laminación del cartílago, irritación de la
sinovial, derrame y aparición de osteofitos.
La parálisis es una afectación neuromuscular con pérdida de la función
motora,
desequilibrio
articular,
retracción
de
cápsula
y
ligamentos,
existiendo también laxitud si la parálisis es importante. Si ocurren durante
el crecimiento (poliomielitis) provocará, además, alteración del crecimiento
óseo.
Las articulaciones paralizadas deben mantenerse con todo su rango de
movilidad en espera de la recuperación nerviosa o de la cirugía reparadora o
reconstructiva (sutura o injerto nervioso o transplante tendinoso).
El traumatismo tanto de partes blandas como el osteoarticular tiene dos
vertientes. Por un lado la propia lesión, alteración de la continuidad
muscular o fracturas, y por otro la subsiguiente inmovilización a que se
debe someter el segmento para su cicatrización o la formación del callo
óseo. En ambos casos la rigidez está asegurada llegando a ser mixta con
mucha frecuencia.
La luxación representa la ruptura de cápsula y ligamentos de la articulación.
Tanto la cicatrización como la inmovilización, siempre superior a las tres
semanas, deja alguna pérdida de movimiento. La fractura luxación es más
grave ya que la lesión ósea que le acompaña y el tiempo que requiere su
consolidación (superior a la curación de los ligamentos) llega siempre a una
rigidez que puede llegar a ser incapacitante.
La inmovilización produce proliferación del tejido conectivo intrarticular
favoreciendo
la
formación
de
adherencias.
La
carga
durante
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la
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inmovilización provoca lesiones compresivas del cartílago acelerando los
procesos degenerativos.
La inmovilización también afectará la estructura muscular que participará
como causa secundaria en la rigidez articular. Mientras que los cambios
histológicos de los tejidos articulares son linealmente progresivos, los
cambios musculares son marcados durante las primeras semanas pero
posteriormente se estabilizan. Una lesión muscular da una cicatriz fibrosa
interna, que disminuye la capacidad contráctil del músculo y su longitud,
favoreciendo la rigidez segmentaria.
Es mucho mayor el tiempo necesario para la recuperación que para la
producción de la lesión.
Evolución y repercusión de la rigidez
El momento de aparición y el tipo de lesión marcará el futuro de la rigidez.
En el caso de una rigidez de tipo congénito, como el pie equino-varo o la
artrogriposis, la repercusión sobre el crecimiento del esqueleto es inmediata
y progresiva provocando graves desalineaciones.
Si aparece durante el crecimiento la repercusión ósea será menor,
dependiendo de la edad, pero pueden ser graves como en las artritis y la
osteomielitis. Un traumatismo grave de partes blandas, lesiones articulares
como fracturas pueden dejar rigideces propias de la lesión y del tiempo de
inmovilización.
Cuando finaliza el crecimiento la repercusión es menor pero depende del
mecanismo. Una quemadura en el dorso de la mano puede dejar
incapacitada la flexión de los dedos de forma permanente.
Es evidente que en cualquier caso la gravedad, extensión y profundidad de
la lesión será decisiva en cuanto a las secuelas que provocan.
La mejor forma de tratar las secuelas es evitarlas.
Una vez detectadas la posición funcional de las articulaciones es importante
para mantener el equilibrio músculo-tendinoso y el recorrido articular.
Puede ser necesario desde el primer momento, para lograr una posición
aceptable, el efectuar grandes movilizaciones, e incluso liberaciones
musculares. Lo más habitual es comenzar con ortésis y fisioterapia intensa.
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Prevención y tratamiento
La prevención se basa en minimizar los efectos nocivos de la inmovilización.
La biomecánica articular requiere que las articulaciones se mantengan tan
móviles como sea posible durante el periodo de tratamiento. Las estructuras
musculoesqueléticas están a menudo intactas
por lo que el programa de
tratamiento se centrará en ejercicios para recuperar el rango de movilidad
articular y el uso de yesos o férulas funcionales. Cada vez más se disminuye
el tiempo y el grado de inmovilización mediante yeso.
Hombro
Tras un periodo de inmovilización el movimiento más limitado del hombro
es el de la rotación externa, seguido de la
abducción y de la rotación
interna. La porción inferior y anterior de la cápsula está más acortada
limitando los movimientos hacia abajo y hacia delante de la cabeza humeral
durante los movimientos de abducción y rotación externa. El estiramiento
manual mantenido de la cápsula es particularmente efectivo.
La artritis del hombro en el niño es una lesión que como mínimo deja
rigidez e incluso se produce la destrucción total de la articulación.
La ruptura del tendón supraespinoso no tratada, o tratada tardíamente deja
una rigidez por capsulitas adhesiva.
La capsulitis se caracteriza por una progresiva e insidiosa pérdida de
movilidad activa y pasiva de la gleno-humeral debido al plegamiento de la
capsula inferior. Los síntomas se desarrollan durante seis meses, se
mantienen durante dos años aproximadamente y remiten progresivamente
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de forma espontánea. Existen situaciones
que predisponen como la diabetes y la
hemiplejía.
La parálisis de los músculos del hombro,
como la lesión obstétrica, la parálisis
poliomielítica o el traumatismo del plexo
braquial del adulto y las
fracturas y
luxaciones del hombro también produce
rigidez, así como la necrosis de la cabeza del húmero.
Codo
La rigidez es una secuela frecuente de la articulación del codo. El principal
movimiento limitado es la flexión más que la extensión y con afectación de
la pronosupinación solo en los casos más graves.
La afectación articular como las infecciones o la artrosis pueden provocan la
rigidez, así como la osificación heterotópica.
La limitación de la movilidad del
codo afectará a las tareas de
aproximación y alejamiento de la
mano del cuerpo. Se necesitan de
30º a 130º de flexión del codo
para realizar las actividades de la
vida diaria y 100º de pronosupinación, aunque algunas actividades precisen mayor demanda en una
dirección que en la otra. La rigidez de codo es incapacitante ya que dificulta
la colocación de la mano en el espacio.
La artroplastia por interposición es una buena indicación en caso de
anquilosis pero debe ser seguida de una intensa fisioterapia.
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Limitación de la pronosupinación
La fractura de los huesos del antebrazo
provoca la limitación de la pronosupinación
debido al traumatismo óseo, lesión de la
membrana
interósea
o
por
falta
de
reducción perfecta de las desviaciones.
La secuela de la fractura de Colles con desviación dorsal y radial provoca
una incongruencia en la articulación radiocubital distal y limitación en la
pronosupinación. La operación de Darrach (extirpación de extremo distal del
cúbito) o la de Sauvé Kapandji permiten mejorar la movilidad pero deja una
inestabilidad del extremo distal del cúbito que generalmente se desplaza
hacia el dorso.
La rigidez que se establece en el síndrome compartamental es muy
importante y de difícil solución. Puede mejorar con tratamiento de
fisioterapia y despegando los músculos flexo-pronadores de la epitróclea,
del antebrazo y de la membrana interósea.
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Rigidez del carpo
Las fracturas y
luxaciones provocan
frecuentes rigideces
tanto por su lesión como
por la inmovilización, lo
mismo que la
seudartrosis de
escafoides, las lesiones ligamentosas y la necrosis del semilunar. La
consecuencia de estas lesiones es la artrosis, con desalineación del carpo y
rigidez, frecuentemente dolorosa.
Tanto la flexión dorsal como la palmar están igualmente limitadas.
La rápida organización del edema dará una inmediata restricción de la
movilidad.
Rigidez de los dedos
A nivel de los dedos
es más frecuente la
limitación en flexión
de las interfalágnicas
y
MTCF
extensión.
que
en
Las
fracturas y luxaciones de los dedos dejan cicatrices con adherencias de los
sistemas tendinosos al plano óseo. Por eso las reducciones deben ser
precisas, las inmovilizaciones en posición funcional y de la menor duración
posible. Se debe evitar el edema persistente y realizar una movilización
analítica de forma precoz.
Cualquier artritis crónica puede provocar rigidez de las articulaciones de los
dedos. Las tenosinovitis supuradas provocan la destrucción de los sistemas
flexores y la afectación articular con pérdida del movimiento. La artrosis de
la interfalángica distal provoca destrucción articular con desviación y
rigidez.
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La contractura de las interfalángicas proximales requiere habitualmente
artrodesis o artroplastias que mejoran la función de la mano.
Cadera
Los motivos más frecuentes de rigidez de la cadera son la artritis infecciosa,
las fracturas y luxaciones, la necrosis y la artrosis.
Las secuelas de fracturas y luxaciones que provocan rigidez son las
fracturas a nivel de la pelvis y del cotilo que no tienen indicación quirúrgica
o que se tratan inadecuadamente. Las fracturas articulares proximales de
fémur (intracapsulares) como tienen un tratamiento quirúrgico muy eficaz
no acostumbran a dar problemas, salvo que ocurra un fallo de la
osteosíntesis y se pierda la reducción.
Con las fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas sucede lo mismo, no
acostumbrando a dar rigidez si se tratan mediante osteosíntesis. En cambio
las luxaciones y especialmente la fractura-luxación de cadera siempre dejan
algún tipo de rigidez.
En la artrosis la rigidez progresiva forma parte también de la propia
patología. En los alargamientos de fémur puede quedar algún tipo de
rigidez.
La rigidez puede dejar una buena alineación con lo que postura no se verá
comprometida y no se establecen grandes compensaciones para mantener
los ejes. Las tres grandes desviaciones son la cadera en aducción, en
abducción y en flexo. Las dos primeras comprometen la alineación en el
plano frontal y la última en el plano sagital.
La
cadera
en
aducción
se
compensa
para
mantener
los
hombros
horizontales y la cabeza vertical. Se provoca una báscula de pelvis y un
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acortamiento aparente que al ponerse en bipedestación sobrecarga la rodilla
que se compensa valguizandose, descendiendo la pelvis y con escoliosis
hacia el lado afecto.
La cadera en abducción provoca un alargamiento aparente del lado afecto
pero se compensa flexionando la rodilla con lo que se provoca una artrosis
femoropatelar.
El flexo de cadera pasa desapercibido ya que se compensa con la
hiperlordosis, lo que provoca una artrosis con clínica de dolor articular. Para
valorar el verdadero flexo se debe realizar la maniobra de Thomas.
El tratamiento es la reducción y estabilización correcta de las lesiones y la
fisioterapia precoz. En casos de rigidez importante la artrolisis puede estar
indicada.
La rigidez o anquilosis de la cadera repercute sobre la columna, la rodilla del
mismo lado y la cadera y rodilla contralateral, dependiendo del grado de
movimiento restante.
Si el grado de anquilosis es grande y la postura en que ha quedado es
incompatible con la marcha está indicada la osteotomía subtrocantérea de
alineación y de forma excepcional, o en pacientes muy jóvenes, la
artrodesis.
Puede ser muy útil la distracción articular mediante fijador
externo realizando en el momento de la cirugía una separación de 5 mm. El
fijador debe permitir la flexión, la extensión y la movilidad en abd-add. Se
mantendrá durante 6-10 semanas realizando fisioterapia progresiva e
intensa.
Rodilla
La anquilosis de rodilla, tanto la de origen intrarticular como extrarticular,
adopta tres posturas más frecuentes, en flexión o en extensión, o en flexión
y valgo-rotación externa.
La rigidez de origen intrarticular se debe a infecciones o secuela de
traumatismo tanto óseos como ligamentosos o sus cirugías, especialmente
la reconstrucción del cruzado anterior.
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Cuando es extrarticular acostumbra haber un cierto grado de movimiento y
el aspecto radiográfico del espacio articular es aparentemente normal. La
anquilosis en extensión es frecuentemente debida a fracturas de fémur o
graves traumatismos en el cuadriceps que provocan una fibrosis cicatricial
importante. Se deben a la fibrosis del vasto intermedio, a la fijación de la
rótula a los cóndilos, a fibrosis y acortamiento de la aleta rotuliana interna y
acortamiento del recto femoral.
En la piomiositis de la musculatura del muslo se produce una rigidez grave
en extensión y la artroplastia por interposición puede solucionarlo.
Las parálisis no tratadas, o no recuperadas (poliomielitis), dejan graves
contracturas en flexión.
El tratamiento consiste en realizar una liberación de la musculatura del
fémur, cuadriceplastia, pudiendo añadir una liberación articular. Cuando no
está afectado el recto anterior se obtienen mejores resultados.
La anquilosis extrarticular en flexión es mucho más común que la anquilosis
en extensión y se complica con la presencia de una subluxación y rotación
externa de la tibia debido a la acción de los isquiotibiales. Todos los tejidos
de la zona poplítea están fibrosados.
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La contractura en flexión se trata inicialmente de forma conservadora
mediante tracción y ortesis fijas o dinámicas antes de la cirugía.
Tobillo y pie
El
motivo
más
frecuente son las
escuelas
traumáticas, sean
fracturas
o
luxaciones
tanto
del
como
tobillo
de los huesos del
pie,
por
la
propia
fractura
o
por
los
propios
procedimientos
de
inmovilización, especialmente el vendaje enyesado.
Con
una
mucho
frecuencia
menor
producto
artrosis,
de
la
es
la
necrosis
del astrágalo o de los
huesos del pie, al pie
equinovaro
o
las
parálisis. La tumefacción postraumática persistente del pie es un grave
riesgo de rigidez, lo mismo que una inmovilización muy prolongada en las
fracturas de tibia.
Las infecciones de partes blandas u óseas, especialmente aquellas en las
que no son habituales (tuberculosis, micosis) dan graves rigideces.
En el pie equinovaro no corregido o corregido de forma insuficiente la
rigidez del pie es importante en incapacitante.
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